Projet de financement des soins de courte durée de l'Alberta

FalYAutomne 1992 Volume 5, No. 3

Projet de financement des soins de courte dur6e de I'Alberta

par Philip Jacobs, Edward M. Hall, Judith R. Lave e t Murray Glendining

En 1988, l'Alberta a cr& le Acute Care Funding Project ( A m ) , un nouveau systbme de financement des h6pitaux qui institue des redressements bud&- taires du budget global pour favoriser l'Quit4 entre les hdpitaux. En prinape, l'initiative marque un &art sigruficatif par rapport ii l'ancienne mbthode de financement. L'ACFT a subi des changements substantiels pendant le m h i s m e de dbveloppement.

L'ACFP est r6sumb et critique, et l'on insiste sur l'aspect interne de la situation. Divers elements du projet font l'objet de discussions, comme l'indicateur

de rendement hospitalier, la mesure de rendement hospitalier, le groupe amkliorb de diagnostic connexe, les facteurs de pondbration de cas, les cas typiques et limites et les mhnismes d'ktablisse- ments des coats. Depuis sa mise en oeuvre, on a ap- port6 des changements substantiels A I'ACFT; on traite de ceux-ci, de mGme que certains des problemes qui restent & rbgler.

Dans l'ensemble, le syseme offre des encouragements pour rMuire le s4jour et augmenter l'efficacite des soins internes.

outes les provinces canadiennes ont eu recours B un systeme quelconque de budget global quel- T conque pour financer les hapitaux. Cependant,

on critique de plus en plus les methodes utilis6es pour etablir ces budgets. Deux critiques fr6quemment exprim&s sont : (1) puisque les gouvernements n'ont aucune methode objective pour comparer les budgets d'un h6pital B l'autre, il n'est pas certain que les h6pitaux sont trait& equitablement.'2 De plus, parce qu'il n'y a aucun moyen objectif d'etablir ces budgets, les resultats du mecanisme de determination du budget peuvent avoir subi des influences politiques indksirables, et (2) puisque les budgets globaux ne sont pas un systeme de financement fond6 sur les intrants ou les extrants, les h6pitaux ne reqoivent pas d'encouragements appropries pour gQer leurs ressources dans l'intkrst public?-5 En reaction 9 de telles critiques, le gouvernement de l'Alberta a commence B r6viser son mkanisme global de financement des hapitaux par la creation du Acute Care Funding Project (ACFP) en 1988. Les objectifs ii long terme de ce projet sont d'elaborer un systeme qui :

traite equitablement les h6pitaux et les diverses regions de la province; lie le financement aux extrants de l'h6pital (oil les extrants comprennent le nombre et le type de patients hospitalises et les cas externes); donne des encouragements positifs aux h6pitaux; et

est responsable devant le public et favorise l'efficacite globale dans l'utilisation des ressources en soins de santk dans la province. Pour superviser l'ensemble du mecanisme, le gouver-

nement a c r S un comite directeur qui a ensuite donne lieu 21 une sene de sous-comites pour elaborer des composantes sp6cifiques au systeme. Un de ceux-ci etait le sous-comite sur la gravitk des maladies qui etait char- ge de recommander un mode de financement des services internes. Ce mode de financement a ete elabore et mis en oeuvre; et, Qepuis 1990, on a redress6 les budgets des h6pitaux pour les soins internes grace au systeme remanie. Bien qu'il en soit encore B ses premiers balbutiements, la partie hospitalisation de I'ACFP est maintenant assez etoffee pour que ses caracteristiques soient parfaitement reconnaissables. Cet article vise presenter une description et une critique de cet aspect du systeme de financement. Les forces qui motivent la reforme font l'objet d'un bref apercu. Ensuite, on decrit les mecanismes des nouvelles composantes du systeme de financement. Les modifications sont exami- nees pour constater comment elles ont transforme les encouragements offerts aux administrateurs hospitaliers. De plus, on discutera de certains des problemes qui devraient etre reg& dans le cadre du nouveau systeme. Enfin, on tirera certaines conclusions.

12 Healthcare Management FORUM

Volume 5, No. 3 FalUAutomne 1992

L'impulsion ci la rbforme Jusqu'en 1990, les hdpitaux albertains etaient finan-

&s en fonction de budgets negocies. Tous les ans, le ministere de la Santk elaborait un budget detail16 pour chaque hdpital. Des lignes directrices provinciales exis- taient pour certains des principaux intrants, c o m e les heures de wins infirmiers par jour-patient et les taux de dotation en entretien menager par pied carre d'ins- tallations. Dans le cadre de ces lignes directrices et en tenant compte des taux d'occupation prevus, les h6pi- taux negociaient alors le budget r&l avec le ministere. Apres les negociations budgetaires, le ministere de la Sant6 surveillait l'exploitation des hdpitaux et, dans certains cas (p. ex., un hdpital qui ne respectait pas les taux d'occupation etablis pendant les negociations), il redressait le budget.

Ce systeme de financement tendait h encourager les hdpitaux h accroitre la duree de s4jour et h admettre des patients moins coiiteux; simultanement, il ne favo- risait pas une utilisation efficace de l'ensemble des ressources de l'h6pital. Une &rie de rapports sur les problemes du systeme budgetaire des h6pitaux s'est sold& par une exp&ience de ccfinancement fond6 sur le volumeu dans trois h6 itaux de la province. Le rapport sur cette exp&ience, qui a pris fin en 1983, recom- mandait un financement fond6 sur les extrants.

C'est B la lumiere de cette exp6rience qu'on a Cree l'ACFP pour modifier le ccsysteme de financement glo- baln. Un comite directeur et plusieurs comites de travail ont et6 crSs pour concevoir et mettre en oeuvre le nouveau systeme de financement. Le comite directeur etait compo& de representants du ministere provincial de la Sante, de la Alberta Healthcare Association, du Council of Teaching Hospitals of Alberta et des profes- sions infirmieres et medicales (grace 9 leurs associa- tions professionnelles). L'ACFP a fix4 un objectif oh l'on a enonce que le financement des hdpitaux, interne et externe, reconnaitrait les differences de melange et de gravite des cas selon l'h6pital. Pour mettre en oeuvre cet objectif, on a cr& plusieurs comitks, tous compo&s de personnel hospitalier; il s'agissait d'un comite de travail sur la gravite des maladies, un comite des coiits fixes et variables, un comite d'information, un comite des soins ambulatoires et, ulterieurement, un comite hospitalier rural et un comite des enoncks de mandat.

Au stade preliminaire du project, le comite le plus ac- tif etait le comitb sur la gravite des maladies qui se consacrait h Yelaboration de la composante du financement interne dans le cadre de YACFP. Ce comite a rete- nu les services du Case Mix Research Institute de l'Universit6 Queen's pour elaborer un mode de financement qui tiendrait compte d'une mesure de la gravi- tC des maladies. L'institut a mis au point un mode de financement qui est ensuite devenu un element cle de

7

la premiere phase de l'ACFP.8-'0 Notre analyse porte sur ce mode de financement et sa mise en oeuvre.

L'indicateur de rendement hospitalier En vertu du nouveau systeme de financement, on a

attribue un indicateur de rendement hospitalier (IRH) qui vane selon la relation entre sa mesure du rendement hospitalier (MRH) et la MRH de tous les hdpitaux qui font partie du nouveau systeme. L'IRH a ete ecnormalise,, de telle sorte que la moyenne simple de tous les h6pitaux soit egale 100. Un IRH de 100 signifie que l'hdpital a ccperform6,, selon la moyenne de tous les h6pitaux du programme de financement. Un indicateur de plus de 100 signifie que l'hdpital a "per- formew mieux que l'hdpital moyen, et un indicateur de moins de 100 signifie qu'il a eu un rendement inferieur a l'h6pital moyen. Les budgets des hdpitaux dont l'IRH est superieur h 100 sont redresses B la hausse, alors que ceux dont l'IRH est inferieur B 100 sont rajus- tes a la baisse. rapport essentiel de l'IRH est la MRH. Cette derniere est notamment issue de trois composantes : le coiit par cas prkvu selon la gravite, les redressements en fonction du nombre de lits et de l'ccenseignementn et le coat par cas reel. Les deux premieres composantes sont utilisees pour determiner le coot par cas prkvu d'un hdpital. La MRH est ensuite calculee en divisant le coiit par cas prevu par le coat par cas reel. Nous examinons maintenant comment on Cree chaque composante, et nous les illustrons toutes griice un simple exemple numerique.

Coat par cas prCvu selon la gravite Cette mesure est egale a la somme de tous les cas

pondQ6s d'un h6pital divisee par le nombre de cas (sorties) pendant l'exercice. Pour determiner ce nombre, chaque sortie est attribuee B une des 1 100 cellules de group ameliore de diagnostic connexe ou GADC. Chaque GADC recoit un coefficient de pon- dQation qui est une estimation du montant relatif des ressources utilisees par cas ecmDyenn rattache a ce GADC. Lorsque tous les cas de l'hbpital sont pond4res et totalis&, la somme est appelk was totaux pond& res,, (parfois cccofits prevus selon la graviten). Lors- qu'on divise les cas totaux ponderes par le nombre de cas, le resultat est appele le coiit par cas prkvu selon la gravitb. Nous expliquerons brievement le systeme de classification par GADC, le systeme de ponderation des melanges de cas et nous allons ensuite montrer comment on les utilise pour klaborer une mesure des cas pondkres.

Le systeme de classification : Le GADC est un per- fectionnement du systeme GDC (groupe de diagnostic connexe).12 Le systeme GDC a 6te 6labore h l'universite Yale, et il est fond6 sur les donnees suivantes pour chaque patient : principal groupe diagnostique (p. ex. maladies de l'appareil respiratoire); le diagnostic (code

Gestion des soins de santd 13


001

001

en vertu du systeme ICD-9-CM) principal (d'entree); l'Pge du patient; la presence d'une comorbidite ou d'une complication (comme l'indiquent d'autres codes diagnostiques particuliers) et d'une intervention chi- rurgicale. Ces donnees sont ensuite verdes & un algo- rithme qui permet de classer les patients parmi 467 groupes distinct^.'^ En vertu du systeme GDC, toutes les comorbidites et les complications significatives re- coivent un traitement egal (c.-&-d. qu'un cas est class6 dans un GDC ou un autre selon la presence d'un facteur parmi une liste de complications). Le groupe de l'Universit6 Yale a ensuite perfectionnk les listes de complications et de comorbidites, et on les a clasdes par ordre de gravite selon leur relation avec l'utilisation des ressources. Cet ordre de gravite constitue le fondement du systeme GADC. Dans ce systeme, les GDC sont reunis en GDC adjacents (GDCA) par l'eli- mination de facteurs de wupturew, comme l'gge des patients et l'existence de complications ou de comorbidites. Dans la version 2.3 des listes de regroupement, il y a 317 GADC distincts dont 53 % de GADC mklicaux et 47 % de GADC chirurgicaux.

Pour cr&r les GADC, les patients de chaque GDCA sont repartis entre des niveaux de gravite selon la presence de complications ou de comorbiditbs particulieres. I1 y a trois niveaux de gravite pour les GDCA mklicaux (0 & 2) et quatre niveaux pour les GDCA chirurgicaux (0 & 3). De plus, les patients qui meurent dans les 48 heures de leur admission (dkes prematu- rks) ou qui subissent une tracheotomie temporaire sont clasds dans leurs propres groupes (les premiers parce qu'ils sont habituellement lies & une tres faible utilisation des ressources et les derniers parce qu'ils sont lies & une utilisation particulierement elev& des ressources).

Par exemple, illustrons la repartition des cas entre les GADC au moyen de l'hypertension. I1 y a plusieurs cas pour l'hypertension dans le systeme de classification ICD-9-CM. Tous les patients qui ont un de ces codes comme principal diagnostic seront class& dans un GDC ou un autre (selon qu'il y a ou non complication ou affection comorbide), mais dans un seul GADC (CADC-134) pour l'hypertension. En vertu du systeme GADC, si les patients meurent pendant les deux premieres journees d'hospitalisation, ils seront clasds dans un GADC de deces prkmatures (code 800); s'ils subissent une tracheotomie temporaire, ils seront clasds dans un GADC de trachbtomie temporaire (code goo), autrement, on leur attribuera un niveau de gravite. Si les patients ne presentent aucune comorbidite ou complication (CC), ils seront clasds dans un GADC 1340. Toutefois, en presence de CC, ils appartiendront A un GADC 1341 ou un GDC 1342, selon la nature des CC. Des diagnostics comme l'hepatite virale, les oreil- lons et la rubc!ole sont qualifies de complications de classe C, et ils donnent lieu & l'attribution d'un niveau de gravite 1; alors que des diagnostics comme la me-

I 0 0010 Craniotomie sauf pour les traumatismes

1 001 1 Craniotomie sauf pour les traumatismes sans CC

I Tableau 1 : Les GADC 114s a deux GDCA I

134 134 134

I GDCA IN::: I GADC I Description duGADC

avec CC de classe A 0 1340 Hypertension sans CC 1 1341 Hypertension avec CC de classe C 2 1342 Hvpertension avec CC de classe B

I - I I

I I avec CC de classe C 001 I 2 1 WI 2 I Craniotomie sauf pour les traumatismes

1 I I avec CC de classe B 001 I 3 1 0013 I Craniotomie sauf pour les traumatismes

I I I .'

NOTE : CC signifie complications/comorbiditbs I ningite meningococcique et le tetanos sont qualifies de complications de classe B et correspondent & un niveau de gravite 2. Les cas de chirurgie ont leurs propres listes de CC et une troisieme classe (A) de complications. Le tableau 1 illustre le systeme de classification GADC pour deux GDCA.

Facteurs de ponderation des cas : Les facteurs de ponderation sont des estimations du montant relatif de ressources (coiits) qui sont utilisees pour traiter divers cas. Afin de cr&r des coefficients de ponderation pour l'Alberta, le Case Mix Research Institute a utilid une base de donnees constituee de deux annees de sorties dans les hdpitaux albertains. Les valeurs limites rela- tives aux djours prolongks ont et6 retirks de la base de donn&s. Les cas ont et6 repartis entre les groupes mixtes de cas (GMC) et les GADC. Pour attribuer des indicateurs de coiits journaliers New York il chaque cas selon la repartition des GMC, on a utilise des cartes illustrant les GDC en fonction des GMC.I4 Pour les cas dans chaque cellule de GADC, on a ensuite calcule la moyenne du facteur de ponderation et du djour quotidiens. Le facteur de ponderation par cas de chaque GADC a et6 determine en multipliant l'indicateur journalier m o y p par le sejour moyen pour les cas du GADC en question. La principle raison pour utiliser les donnees sur les coiits de l'Etat de New York est que Yon ne peut elaborer des facteurs de ponderation des coiits il partir des donnees canadiennes parce que les hapitaux canadiens manquent &information sur les coiits ou les charges au niveau du patient.I5 Cepen- dant, tant que les coiits relatifs du traitement de chaque maladie sont les mcmes dans l'Etat de New York et en Alberta, ces coefficients de ponderation devraient Otre une approximation raisonnable de la situation reelle en Alberta. Actuellement, on manque de don- nkes pour verifier cette supposition.

de ponderation & chaque GADC. Par exemple, un cas d'hypertension de niveau 0 (GADC 1340) a un facteur de ponderation de 3,752, alors qu'un cas de niveau 1 (GADC 1341) a un facteur de ponderation de 4,679; une greffe de rein d'un niveau de gravite 2 (GADC

Ce processus a donne lieu l'attribution d'un facteur


Volume 5, No. 3 FalVAutomne 1992

GADC

I 1

Unites Facteur de

du GADC Description du GADC ponderation CAS

I Tableau 2 : Facteurs de pondbratlon de la gravitb des I GADC Facteur de

GADC ponderation DESCRIPTION DU GADC I I duGADC 1 I I I 0010 I 19,6112

001 1 I 17,2500 I Craniotomie sauf pour les traumatismes sans CC I Craniotomie sauf pour les traumatismes avec CC

3022) a un facteur de ponderation de 32,406 et un ac- couchement normal de niveau 0 (GADC 3730) a un poids de 42. Cela signifie que le traitement du cas d’hypertension moyen de niveau 1 devrait etre environ 25 % plus coiiteux que le cas d’hypertension moyen de niveau 0; et que le traitement de la greffe de rein moyenne de niveau 2 devrait coiiter environ 8,62 fois plus cher qu’un cas d’hypertension de niveau 1. Les facteurs de ponderation du systeme albertain ne sont pas corriges pour que la moyenne soit kgale & 1,OOO. Le tableau 2 donne les facteurs de ponderation d’un certain nombre de GADC.

Cas typiques et limites : Les cas attribues & chaque GADC vont correspondre & des &jours differents. Idea- lement, la repartition des cas dans un hbpital donne est telle que, meme si certains cas ont des djours de courte dur& et d’autres de longue dur&, le &jour moyen pour tous les cas sera proche du djour moyen dans ce GADC provincial. Cependant, certains cas peuvent stre tres differents du cas moyen; on utilise le terme ccvaleur limiten pour dkrire les cas dont l’utilisation des ressources (mesurk par le &jour) est excessi- vement importante par rapport au cas moyen. Si certains hbpitaux ont de nombreux cas limites, alors leurs coiits relatifs de traitement des cas dans un GDC donne seront beaucoup plus eleves que ceux suppo&s par le facteur de ponderation du GADC. De nombreux systemes de paiement et de financement des h6pitaux ont des methodes officielles pour dkfinir les valeurs limites (c.4-d. un cas qui sera trait6 comme une valeur limite lorsque le djour depasse une cclimite d’inclu- sionw design&) et pour les ponderer. Au cours des deux premieres ann&s de l’ACFP, les cas limites (cas dont le &jour dbpassait une limite &inclusion definie comme le troisieme quartile plus l’kart interquartile) ont fait l’objet d’une tres legere ponderation supple- mentaire. Pendant la troisieme ann&, on a donne aux cas limites le facteur de ponderation du GADC, plus un cr6dit journalier fond6 sur le facteur de pondera-

Tableau 3 : Coots pondbrbs des GADC

I Cofit par cas selon la pravite wevue 9,296 I

tion journalier du nombre de groupes ameliores (NGA) et un indice de coiit marginal de 30 % pour les niveaux de gravite 0 et 1 et de 70 % pour les niveaux 2 et 3.

CoQt par cas selon la graviti p r ime (une illustra- tion) : Le tableau 3 illustre comment le coiit par cas selon la gravite prevue est estime pour un hbpital qui a des cas dans cinq GADC. Cet hbpital a 60 425 cas ponder& et un coiit par cas selon la gravitk pr6vue de 9,296. Cela n’est pas une estimation du coiit reel. Ce- pendant, si nous avions deux hbpitaux oii les coats par cas selon la gravite pr6vue 6taient de 9,296 d’une part et de 7,834 d’autre part, on s’attendrait & ce que les coiits par cas pour les patients hospitalises du premier h6pital soient environ 18,6 % plus eleves que ceux du deuxieme hbpital, en fonction seulement des differences dans les types de patients trait&.

Le coat rajuste et prevu par cas : Outre les types de patients trait&, d’autres facteurs risquent d’influer sur les coiits d’un h6pital. Le coiit par cas selon la gravitk prbvue est alors rajuste pour tenir compte de l’inci- dence de deux facteurs - le nombre de lits et l’ccensei- gnemenb) - qui devraient avoir des condquences sur les coiits des soins dans tous les hbpitaux. Pour faire cette correction, le coat par cas selon la gravite prevue est multipli6 par un facteur de nombre de lits et un facteur d‘en~eignement.‘~’’~ Le produit final est qualifie de coiit par cas rajuste et prevu. Le tableau 4 illustre les facteurs utilises pour rajhster en fonction de l’enseignement et du nombre de lits. On peut apprecier que le facteur du nombre de lits est assez substantiel, dans la mesure ou il vane de 0,92343 pour les hbpitaux de 100 lits & 1,04932 pour les h6pitaux de 400 lits. I1 augmente bien plus qu‘on ne d y attendrait dans les grands h6pi- taux; en effet, il s’agit d‘un facteur qui a suscite une recherche &explications quant & sa pertinence et une recherche pour d’autres variables de rajustement. Si l’h6pital hypothetique illustre au tableau 1 avait 400 lits et six residents par 100 lits, ses facteurs de rajustement combines pour l’enseignement et le nombre de lits seraient 6gaux ii 1,0647. Le coiit par cas rajuste et prevu serait alors de (9,296 x 1,0647) ou 9,89.

CoQt d e l n par cas : Le coiit reel par cas, tel qu’utilise dans le projet albertain, est une estimation du coiit reel interne par cas. Cette mesure a deux composantes, les coiits internes estimatifs et le nombre de sorties. Le

Gestion des soins de santi 15


Centre de coots Ratio Cwts internes estids Cwts totaux

~ _ _

modele <<Evans-Barern de repartition des coiits, fond6 sur les coiits totaux par centre d'activite tels que rapport& sur la formule H S I de Statistique Canada est utilis6 pour determiner les coats internes to tau^.^^"^ Griice & ce modele, les coQts internes totaux sont d'a- bord affectes aux centres d'activite de l'hdpital. En- suite, on suit les &apes cidessous pour affecter les coiits aux soins internes. Premierement, les coiits des centres consideres comme totalement externes (p. ex., les centres de coiits non destinks aux patients, c o m e la formation et la recherche, et les centres de coiits externes, comme l'urgence, les soins & domicile et la chirurgie de jour) sont affect& aux d6penses externes. Deuxiemement, les coiits des centres qui fournissent des services internes et externes (p. ex., la radiologie et le laboratoire) sont affect& aux depenses internes en fonction de ratios qui visent & mesurer l'activite interne par rapport B l'activitk totale. Troisiemement, les ratios de depenses internes par rapport aux depenses totales (a l'exclusion des frais d'administration et des avantages sociaux) calcules jusqu'ici sont utilises pour affecter les coiits restants - les frais administratifs et les avantages sociaux - entre les secteurs de dkpenses internes et externes.

Le tableau 5 indique comment on effectuerait cette repartition des coQts dans un hdpital hypothetique. La repartition globale des coQts totaux de l'hdpital entre les secteurs internes et externes est determinee par la somme de ces affectations particulieres. Les coiits administratifs et g6nQaux sont affect& en fonction du ratio interne des autres secteurs de depenses. Apres avoir determine les coiits internes, ces derniers (13 millions de dollars) sont divises par le nombre de sorties (6 500) pour determiner le coiit r&l par cas (2 OOO $).

La MRH La MRH est calculee en divisant le coQt rajust6 et pr6-

vu par cas par le coQt r&l par cas. Dans notre exemple, le coQt rajuste et prevu par cas de l'hdpital est de 9,89. Le coQt r&l par cas est de 2 OOO $ (tableau 5). Ainsi, sa MRH est de 0,0049.

L'IRH

la MRH moyenne de tous les hdpitaux du systeme de financement. Pendant les deux premieres annees du

L'IRH est calculb en divisant la MRH de l'hbpital par

Hdpital

1

Mqen

I Tableau 5 : Affectation des coots selon i'activit6s internes I Internes et Rajustement Rajustement Facteur de

uts hsldentspar pourle pour rajustement nombre de llts I'enselgnement pour I'hbpital

loo 0 0,92343 0,98574 0,91026 2 2 0 0 2 0,96362 0,99529 0,95908

287 2.98 1 .mo 1 .ooooo 1 ,ooooo 3 3 0 0 5 1.00555 1 .W78 1.01 538 4 4 0 0 6 1,04932 1,01466 1,06470

100 llts O I Enseignement et recherche I 200000 I 0% I

Laboratoire - Salaires I 4000000 I 80% I 3 200 000

Fond6 sur une estimation directe des coOts infirmiers dans les secteurs internes *+ Fonde sur une estimation de la proportion interne d'autres secteurs

projet, on n'a pas ponder6 la moyenne; cependant, au cours de la troisieme annee, on a calcule la MRH moyenne en ponderant la MRH de chaque hdpital par sa part du total des cas dans la province. Le tableau 6 illustre comment on a calcule I'IRH de quatre hbpitaux hypo t h6t iques .

Le rajustement du financement maximum de chaque hbpital correspond & l'IRH moins 100 fois une base de financement interne, exprim6 en pourcentage. Cette base est determinee selon la somme des transferts budgetaires provinciaux aux hbpitaux (le budget global). En reprenant l'exemple de nos hdpitaux hypotheti- ques, puisque l'hbpital 1 a un IRH de 129 et une base de financement de 13 millions de dollars, le rajustement de son financement maximum serait de 3,77 millions de dollars (29 % de 13 millions de dollars). L'hbpital4, avec un budget interne provincial de 26 millions de dollars et un IRH de 66, se verrait crediter un rajustement de financement maximum de 44 % (= 100 - 66) de 26 millions de dollars ou 11 440 000 $.

En pratique, on a limit6 les redressements B une frac- tion du budget provincial (un pour cent la premiere annee et cinq pour cent par la suite). Ainsi, l'hbpital4 ne perdrait que 5 %-du total de son budget interne provincial ou 1,3 million de dollars. Les rajustements ont vise strictement la redistribution -on a redistribuk les fonds des hbpitaux sous-finances avec un IRH de plus de 100 B ceux dont l'IRH depassait 100 en fonction de la valeur de leur redressement budg6taire par rapport au sous-financement ou au surfinancement global. Dans l'exemple du tableau 6, supposons un redressement budgetaire maximum de 5 %. Jusqu'B 5 % de leurs budgets seraient alors retranches des hbpitaux 2 et 4 et redistribuks aux hbpitaux 1 et 3 selon leur ((sous- financementn.

Encouragements dans le nouveau systime de financement

La nouvelle approche envers le financement devrait influer sur le comportement des hbpitaux meme si le nombre de dollars reellement en jeu est assez modeste. Par exemple, elle devrait encourager les hbpitaux &


Volume 5. No. 3 FalVAutomne 1992

F a & de I'IRH B partlr des coots hospitaliers I I PartdB I CofitsIRH' CoDts internes provinciaux H6pital MRH

I I I 1 66 I 1 I 0,0049 I 13000000 I 0,17 2 I 0.0025 I 13000000 I 0.1 7

rauire le &jour et le coiit quotidien. Des &jours reduits vont donner lieu h une diminution des coiits rckls par cas (mais non des coiits prevus qui sont mesu- rhs en cas pondcrks). De meme, si les hbpitaux redui- sent leurs coats quotidiens, les coiits rckls par cas vont aussi baisser, mais les coiits prevus vont demeurer identiques.

Dans les deux situations, la MRH d'un hbpital va augmenter et, si la MRH de tous les autres hbpitaux demeure identique, son IRH va s'accroitre. Comme on l'a note pr&demment, si l'IRH d'un hbpital augmente, il va recevoir des fonds supplementaires (si l'IRH est su- er ieur 1 100) ou il va ccperdren moins d'argent (si l'IRH est dkjh inferieur h 100). Ces encouragements devraient inciter h une prestation plus efficace des services hospitaliers h travers la province. Le mode de financement par les valeurs limites peut aussi influer sur les politiques de sorties. Pendant les deux premieres anncks de l'ACF'P, des cr6dits tres reduits pour valeurs limites ont encourage la r6duction des jours A valeurs limites (cela n'a rien h voir avec la capacite rcklle des h6pitaux de les rauire; le mode de financement les encourageait simplement h le faire). Dans la troisieme annck, l'augmentation de credits consentis pour les valeurs limites refletait une tentative de crediter le coiit marginal des valeurs limites aux hbpitaux. Bien que cela ait certainement accru l'6quite du sys- t&me de financement pour les hbpitaux qui avaient des valeurs limites, on a aussi decourage la reduction des jours limites.

De plus, le nouveau systeme de financement devrait encourager les hbpitaux h affecter les coiits des activites internes aux activites non licks aux patients (recherche et enseignement) et aux activites extemes. Les coGts peuvent Stre reaffect& en corrigeant la structure organisationnelle (ce qui peut simplement donner lieu

une reaffectation des coiits comptables), par la modi- fication des pratiques d'etablissement des rapports ou par le transfert veritable des ressources en augmentant les tests prealables h l'admission ou la chirurgie d'un jour. La diminution des coiits internes mesures va aussi causer une augmentation de la MRH. Cependant, dans la mesure oh Yon peut rapporter discretionnaire- ment les coiits comptables entre les activites internes et autres, la MRH peut etre une mesure des prodiges comptables plutbt que du rendement economique relatif de l'h6pital.

En vertu de l'ancien systeme, on donnait certains encouragements aux hbpitaux afin de rkduire la gravite du melange de cas. En vertu du nouveau systeme, les encouragements ayant trait h la gravite des cas pourront dependre de la relation entre les facteurs de ponderation et les coiits rckls du traitement. Si les facteurs de ponderation refletaient parfaitement les coGts des ressources, alors les encouragements ayant trait h la complexit6 des cas seraient neutres. Par exemple, le GADC 2240 (interventions h l'kpaule) et le GADC 1971 (cholecystectomie totale avec complications mineures) ont des facteurs de ponderation de 3,4600 d'une part et de 6,9700 d'autre part. Si un cas de cholecystectomie remplaqait deux interventions h l'epaule, un ensemble cccorrect,> de facteurs de ponderation ferait en sorte que la situation de l'h6pital demeure inchanghe puisque le GADC 2240 a un facteur de ponderation d'environ la moitie du GADC 1971. I1 y aurait une hausse du coiit prevu par cas et du coiit reel par cas. Le premier augmenterait pour refleter la complexit6 accrue du cas; le deuxieme augmenterait parce que la cholecystectomie est plus coiiteuse. Cet exemple est fond6 sur l'hypo- these selon laquelle le coGt ccmarginalu et le coGt ecmoyen,, du traitement sont identiques. Cette conclu- sion serait modifiee dkpendamment de la relation entre le coiit moyen et le coiit marginal pour les deux GADC.

L'IRH : une critique L'ACFP remplace un systeme budgetaire oh les hbpi-

taux disposaient d'incitations importantes h prolonger le &jour des patients hospitali&s. Avant la creation de l'ACF", le gouvernement ne pouvait pas mesurer les extrants des h6pitaux, il pouvait donc difficilement determiner si les h6pitaux etaient trait& equitablement les uns par rapport aux autres en ce qui concerne leurs niveaux budgetaires. En vertu de l'ACF", le budget d'un hbpital est 6valu6 en cas ponder&, et les fonds sont reaffectes h partir d'h6pitaux qui se revelent ineffi- caces par rapport h d'autres =!on les mesures de l'IRH. En vertu de ce systeme, on encourage la reduction du &jour et l'augmentation de l'efficacite dans la prestation des soins internes. De plus, les h6pitaux peuvent etre trait& plus equitablement - si on definit l'equite comme des budgets egaux pour des hbpitaux dont le nombre de cas est comparable. Enfin, h mesure qu'on &end l'ACF" au secteur externe, il est possible de parvenir ti une utilisation plus efficace et appro- pribe des ressources globales des hbpitaux.

fois des problemes qui vont limiter la mesure dans laquelle l'ACFP pourra atteindre ses objectifs. Nous procederons maintenant h une evaluation critique des elements de la formule de l'IRH.

La composante fondamentale de l'IRH est le systeme de classification des patients. Le systeme GADC est un ccperfectionnement>> du systeme GDC dans la mesure

Dans son etat actuel, la formule de l'IRH pose toute-

Gestion des soins de santd 17

FalVAutomne 1992 Volume 5, No. 3

oh Yon peut identifier plus facilement les niveau? de complications. Le systeme GADC est utilis6 aux Etats- Unis afin de classer les patients en vue de la estion de l’utilisation et de l’evaluation de la qualit6?’2 L‘utilisation des GADC comme fondement d’un systeme de financement ou de paiement pose toutefois de graves problemes, le principal etant le grand nombre de cellules. En Alberta, lorsqu’on a affect6 deux ans de sorties aux GADC, de nombreuses cellules etaient vides et un grand nombre s’etait vu affecter quelques cas seulement. Ainsi, il est impossible d’obtenir un facteur de ponderation statistiquement valide pour de nombreux GADC. De plus, parce que le volume de cas est faible dans de nombreuses cellules, certains hbpitaux, particulierement ceux de moindre importance, peuvent su- bir de grandes variations du nombre de cas pond6r6s d’une ann& 9 l’autre. Puisque les coots marginaux et les coots moyens ne sont pas identiques, ces variations vont exagkrer les kcarts entre les MRH des hbpitaux. Des changements dans le nombre de cas pond&& chaque ann& peuvent refleter des changements r&ls dans les types de patients trait& et des changements cauks par l’attribution de differents codes aux memes types de patients. Bien que les hbpitaux aient toujours signa- 16 des codes de diagnostic sur les releves de sorties en- voyes au Hospital Medical Records Institute (HMRI), jusqu’ii rkemment on faisait tres peu d’efforts pour as- surer l’exactitude des codes. Des sommes d’argent Ctant maintenant liees aux cas class6s par GADC, le codage devrait devenir plus prkis. Une certaine augmentation va se manifester dans l’ccindice de melange de casu des hbpitaux parce qu’on accorde davantage &at- tention au codage des diagnostics secondaires. De plus, il peut y avoir une certaine reptation des melanges de cas puisque ce type de systeme de financement encourage des pratiques de codage inventives pour affecter les patients au GADC dont la ponderation est la plus elevke. Enfin, les GADC ne sont pas transferables a l’ensemble du Canada. Le GADC est un systeme amkricain, et les listes de regroupement ont ete concues pour les nonnes de codage americaines. Bien que la plupart des normes soient identiques entre YAlberta et les Btats-Unis (parce que jusqu’a recem- ment l’Alberta utilisait des services de relev6 ameri- cains), certains codes sont toujours distincts. L‘utilisation des GADC pose aussi des problemes aux administrateurs hospitaliers parce que les hbpitaux albertains rgoivent maintenant des rapports de gestion du HMRI presentes c o m e des GMC et des rapports de financement present& comme des GADC. Cela a cause beaucoup de confusion, et l’on se demande s’il est souhaitable de conserver deux systemes de classification.

Actuellement, le systeme des GMC est 9 l’etude en tant que solution de rechange pour le financement.

Le deuxieme element a examiner est le traitement des cas limites. Pendant les deux premieres annkes de

l’ACFP, on a accord6 un facteur de ponderation reduit pour les jours limites. Bien que cette politique ait beaucoup encourage les hbpitaux, en particulier ceux qui ont de nombreux cas limites, 9 reduire les skjours, elle a aussi Cree des difficult& considerables 9 certains d’entre eux. Plusieurs hbpitaux qui avaient de nombreux jours limites ne pouvaient reduire leur sejour (les limites imposbes par la loi pour les cas psychiatri- ques) ou ils ne pouvaient diriger les patients vers d’autres niveaux de fournisseurs de soins en raison de contraintes d’espace. Au cours de la troisieme annee du projet, on a modifi6 cette politique et accord6 un credit pour les jours limites, avec un credit superieur pour les cas plus graves. Cependant, par rapport aux autres systemes de financement fondes sur les melanges de cas, les facteurs de ponderation accord& pour les cas limites sont faibles.

Les facteurs de ponderation sont le troisieme 616- ment du systeme. Le Case Mix Research Institute a uti- lis6 un mecanisme complexe pour calculer les facteurs de ponderation en faisant le lien entre deux types de donnbes (les donnks albertaines sur la dur6e de sejour et les donnees de New York sur les coots) et trois diff6- rents systemes de classification (les systemes GDC, GMC et GADC). Par conkquent, on a soulev6 de nombreux doutes sur la pertinence des facteurs de ponderation pour exprimer adkpatement les differences de coats quotidiens selon le niveau de gravite. Par exemple, le coot quotidien des cas de chirurgie dans un GADC ne varie pas beaucoup par rapport au niveau de gravite. Si les facteurs de ponderation chirurgicaux sont trop bas pour les cas tres graves, alors les coats prevus relativement A la gravite seront trop modestes dans les hbpitaux qui traitent de tels cas. I1 est impossible de valider les facteurs de ponderation grsce A des donnees canadiennes parce qu’il n’existe pas de don- n6es sur les coots au niveau du patient. Cependant, on pourrait obtenir de meilleurs facteurs de ponderation en repartant de zero au moyen des donn6es am6ri- caines sur les cook ou les charges pour chaque patient.

Le quatrieme element est constitue par les facteurs de rajustement pour les coots accrus lies au nombre de lits et A l’enseignement dans un hbpital. Ces facteurs de rajustement ont fait l’objet d’une estimation statistique, et leur importance dependra de la justesse de la mesure des autres facteurs (c.4-d. le nombre de cas ponder&). Cependant, le facteur de rajustement actuel du nombre de lits est tres important et en cours de re- examen. Le probleme demeure la mesure du nombre de lits A des fins de financement. En Alberta, il y a plusieurs systemes d’hbpitaux fusionnes, et l’on se demande si le facteur du nombre substantiel de lits devrait @tre applicable au systeme dans son ensemble ou A chaque <<installation>> du systeme. Aucune solution precise n’a ete apportee 9 ce probleme, mais il s’est PO- s6 & plusieurs reprises depuis la fusion des hbpitaux.


Volume 5, No. 3 FalVAutomne 1992

Le cinquieme element est l'affectation des cotits des centres d'activite aux depenses internes. Les hbpitaux peuvent ameliorer leur MRH en affectant les coats B des centres d'activite, comme les soins ambulatoires et les fonctions qui ne touchent pas les soins aux patients. Dans de nombreux domaines (p. ex. les porteurs) on p u t ccaffecterw les resources a des domaines externes ou non lies aux patients. Ce probleme sera modere lorsque l'ACFP tiendra compte de l'activite externe, mais les secteurs de depenses non li&s aux patients seront toujours accessibles pour la repercussion des coQts. L'e- laboration d'une information comptable uniforme dans le cadre des systemes &information de gestion re- duirait le nombre des prodiges de comptabilite, mais elle ne les eliminerait pas completement. Par cons& quent, si Yon poursuit avec cette formule, il sera peut- Stre nkessaire d'avoir un systeme officiel de verification des comptes hospitaliers.

De plus, certains hbpitaux ont exprime leur inquie- tude au sujet de la relativitk du calcul de l'IRH. Le rajustement des fonds de chaque hbpital est determine par sa MRH en fonction de celle d'autres hbpitaux, ce qui signifie qu'un hbpital ne peut prevoir son IRH parce que l'indicateur varie aussi selon ce qu'ont fait les autres hbpitaux. Evidemment, cela pose un probleme dans tout systeme de redistribution.

La terminologie et un grand nombre des formules utilisks sont aussi deroutantes; par consequent, le systeme est difficile B expliquer ou B comprendre. Le coQt rajuste et prevu selon la gravite par cas n'est pas une prevision d'une somme rkelle en dollars, comme son nom le laisse entendre. De mGme, la MRH de notre h6- pita1 hypothetique est de 0,0037. Bien que ce nombre puisse &re interpret6 c o m e 3,7 unites (jours) ponde- r&s par 1 OOO $, ce concept est difficile B comprendre; par coneuent, l'IRH est difficile A saisir. Cependant, il serait possible de produire un IRH en determinant d'abord le coQt rajuste par cas pondere d'un hbpital et en le comparant avec le coQt provincial moyen par cas. Cette solution de rechange est actuellement etudiee par le Comitk technique de l'ACFP. La mise en oeuvre de l'ACFP en Alberta pose aussi plusieurs problemes. Bien que la formule soit approuv& par le comit6 sur la gravite et le comite directeur, on a men4 une bonne partie des activitks de developpement cchors province), et, apres la deuxieme am& du projet, on ne disposait que des resultats et non des methodes et des documents de travail. Par conkquent, la participation des hbpitaux n'etait pas aussi active qu'on l'avait escomp- t&, et la deception a 6te considerable dans de nombreux etablissements. Au cours de la troisieme annee du projet, le gouvernement albertain a entrepris d'ana- lyser certaines des donn&s, et il a Cree un Comite technique pour le conseiller sur l'elaboration du projet. I1 semble y avoir une amelioration de la diffusion de l'information. Depuis le debut, une participation active

des interessks, avec une meilleure collaboration locale, peut avoir rbduit certains de ces problemes.

Conclusions

dressements budgetaires relativement aux melanges de cas au budget global. Cela represente un change- ment significatif par rapport aux principes de l'ancienne methode de financement. Dans cet article, nous avons resume et critique cette initiative. Nous avons limite notre propos et nos remarques A l'aspect interne de la situation; on est aussi en train de s'interesser B l'aspect externe, mais cela va exiger un certain temps. De plus, des 6nonc6s de mandat particuliers pour des hbpitaux donnes sont en cours d'elaboration; nous n'a- vons pas insist6 sur ces questions. Bien que le nouveau systeme de financement ne soit en place que depuis quelques annees, des changements significatifs ont d6- jB eu lieu. Griice B la formule d'IRH, on a redistribue les fonds de maniere significative entre les hbpitaux. En octobre 1990, on a affect6 un total de 3,5 millions de dollars aux hbpitaux dont 1,8 millions de dollars en redistribution. En avril1991, on leur a affect6 18,3 millions de dollars dont 13 millions en redistribution. Et en mars 1992, on a redistribue 10,7 millions de dollars. Pour ces annees, le total des budgets des hbpitaux s'ele- vait A 900 millions de dollars environ. De plus, les se- jours ont diminuk considerablement, bien que nous ne puissions pas actuellement avoir la certitude que l'ACF" est le principal facteur en cause.

paux domaines oii d'autres pourront apprendre de I'expMence albertaine. D'abord, l'approche des melanges de cas semble pouvoir Gtre integree au systeme de financement canadien. Le HMRI a utilise des mesures de melanges de cas depuis quelques annees dans les etudes sur l'utilisation, et il semble maintenant que, d'une certaine facon, les mesures des melanges de cas puissent Stre utilisees dans le financement pour resou- dre les problemes lies B l'equite et aux encouragements. I1 y a davantage d'incertitude par rapport B la forme que prendront les elements individuels des nou- veaux rajustements de fonds au regard des melanges de cas. Des questions liees A des composantes specifi- ques - le systeme de classification des patients, les facteurs de ponderation et le calcul des coiits reels - vont demeurer. Dautres experiences vont sans doute porter sur ces elements dans les prochaines annees. De plus, l'importance des rajustements de fonds institues ne manquera pas de faire l'objet d'experiences. En ce qui concerne la mise en oeuvre d'un tel systeme, nous re- commandons que la participation des hbpitaux soit aussi generale que possible. Bien que le recours B des consultants exterieurs puisse &re nkcessaire, le mecanisme de mise en oeuvre devrait favoriser la participation active des hbpitaux et l'acquisition d'une expertise locale au fil de l'evolution du systeme. Par exemple, le regroupement peut @tre applique par des sous-trai-

L'Alberta est la deuxieme province B apporter des re-

Nos dernieres remarques seront axkes sur les princi-

Gestion des soins de santi 19

FalUAutomne 1992 Volume 5, No. 3

tants et on peut importer des facteurs de ponderation; un systeme ~ ~ c l h en maim releve toutefois de la fiction. C‘est-Mire qu’il n’existe aucun systeme qui s’agence exactement i3 un nouvel environnement. I1 faut l’adap- ter aux caracteristiques individuelles des environne- ments. A cette fin, les intervenants locaux doivent &re familiers avec tous les elements - le regroupement, les facteurs de ponderation et les mkanismes d’etablissement des coiits.

Rifirences et notes ete possible, quelques exceptions pres, de convert-

H. 1991. Refined DRGs. For the record. Weekly News Magazine of the Medical Record Administrators and Technicians 3 0 ) : 4-7.

groupes va varier d’une version a l’autre.

ICD-9-CM. Toronto, HMRI, sans ate. Le HMRI a blaborb les GMC, et il fournit des rapports aux hdpitaux au moyen de cette presentation. I1 a deja

13. Dans le systeme de classification, le nombre de

14. Hospital Medical Records Institute. “ICD-9 and

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ir les GMC en GDC. Des ameliorations rkentes au systeme de GMC ont rendu cette conversion quasi impossible.

Botz, C.K. et Singh, C. 1985. Calculating the cost of CMGs in a Canadian hospital. Health Care Fevrier : 53-56. _ _ _ _

Alberta Health, mars 1990. Acute Care Funding Project. Project Overview and Future Funding Framaoork for Alberta Hospitals, ronhotypk, Edmonton. Botz, C.K. 1985. CMGs and DRGs: can they further improve efficiency? Dimensions dans les services de sante‘ Septembre : 40-41. McCready, D.J. et Rahn, S. 1986. Funding human services: fixed utility versus fixed budget. - Administration in Social Work lO(4) : 23-30. McCready, D.J. et Rahn, S. 1987. Evaluation and hospital funding. Revue canadienne d’haluation de programme 2(1) : 25-32. Alberta Hospital Funding Project. Mai 1983. A Sum- mary of the Medicus Report. Pr6sente au Comite con- sultatif, Alberta Hospital Funding Project, Edmonton. Alberta Health. Mars 1990. Acute CareFunding Project. Project Overuiew and Future Funding: Framework for Alberta Hospitals, ronhotyp6, Edmonton. Greenway-Coates, A. Janvier 1990. A Description of the Severity of Illness Project. Manuscrit non publie r6dige pour le ministere de la Santk de l’Alberta, Kingston : Case Mix Research, Universite Queen’s. Alberta Health. Mars 1990. Acute Care Funding Project. Funding Framework: Inpatient Funding Mechanism Incorporating Severity of Illness, ronktyp6, Edmonton.

15. Botz, C.K. 1989. Weighting case mix groups: the fatal flaw in resource intensity weights. Forum gestion des soins desanti, 2(1) : 8-11.

Teaching Hospitals in Canadian Hospitals, Kingston : Universite Queen’s.

17. McKenzie, T.A., Willan, A.R., Cox, M. et Green, A. 1991. Indirect Costs of Teaching in Canadian hospitals. Journal de I’Association des mkdecins du Canada

16. Case Mix Research. Fevrier 1989. Indirect Costs of

144(2) : 149-152. 18. Barer, M.L. et Evans, R.G. Janvier 1980. Hospital

Costs Over Time: Approaches to Price Defation and Output Standardization, roneotype, Universith de la Colombie-Britannique.

fkvrier 1991. Detailed Calculations of Inpatient and non-inpatient expenditure proportions, roneotype, revise, Edmonton.

20. Ohio Department of Health. Janvier 1989. A Review of Severity of Illness Measures, Columbus : Office of Health Policy and Analysis.

21. Miller, M.K., Barton, M.J., Cuddeback, J.K. et coll. Janvier 1990. Severity of Illness Measures for Acute Care Hospitals, Gainesville, Fla. : Center for Health Policy Resear‘ch, Universite de la Floride.

Analysis of the Refrned DRG as a Severity of Illness Sys- tem, rapport technique, Springfield, Ill.

Philip Jacobs fa i t partie de la Faculte‘ de

19. Alberta Health, Economics and Statistics. Le 4

22. Illinois Health Cost Containment Council. 1991.

_ _ 10. case ~i~ Research. M~~~ 1990. Technical ~ , . i e f ~ ~ the me‘decine de l‘universite‘ de l’Alberta, Edmonton.

Edward M. Hall oeuvre 2 l’H8pital Royal Alexandra d’Edmonton (Alberta). Judith R. Lave enseigne 2 la Graduate School of Public Health de l’universite‘ de Pittsburgh. Muway Glendining f a i t padie du personnel de l‘H8pital Foothills Provincial General de Calgary (Alberta).

Development of the Hospital Performance Index, Kingston : Universite Queen’s.

amkliores ou NGA.

RDRGs: Refined Diagnosis Related Groups. Definitions Manual, Edition 2.3, New Haven, Conn. : Universite Yale. Pour une explication prhliminaire voir Dove,

11. Ce systeme est aussi qualifie de nombre de groupes

12. Health Systems Management Group. AoGt 1990.


Documents

Projet de financement des soins de courte durée de l'Alberta