CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Le Projet Thérapeutique

Prof D Schoevaerdts MD PhD

Médecine Gériatrique UCL

Cliniques Universitaires de Mont-Godinne

IRSS

2

IRSS

3

Introduction

le défi démographique

années %

http://statbel.fgov.be

Espérance de vie Proportion dans la population Belge

CHU Dinant Godinne | UCL Namur

Vieillissement et nombre de journées d’hospitalisation

4

Rapport Viellissement, aide et soins de santé en Belgique, Pacolet, 2004

Nombre de journées d’hospitalisation par âge, 2000-2050, Belgique

Proportion par tranche d’âge dans le nombre de journées d’hospitalisation, 2000-2050, Belgique

Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque SHERPA*

cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le suivi est complet

60544842363024181260

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

mois

SHERPA I

SHERPA II

SHERPA III

SHERPA IV * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005

Factors predicting FD 3 months after hospital disch argeFactors predicting FD 3 months after hospital disch argein 600 older patients, a screening tool (SHERPA)in 600 older patients, a screening tool (SHERPA)P. Cornette, W.P. Cornette, W. D'Hoore D'Hoore , C., C. Swine Swine IDENTIFICATION DES PATIENTS AGES HOSPITALISES A RIS QUE DE DECLINIDENTIFICATION DES PATIENTS AGES HOSPITALISES A RIS QUE DE DECLINFONCTIONNELFONCTIONNEL Revue MRevue M éédicale de Bruxelles 2002dicale de Bruxelles 2002 ;23-suppl1;23-suppl1 ::abstabst.O.397, p A181..O.397, p A181.

�� AGEAGE < 75< 75 0075-8475-84 1.51.5>85>85 33

MMS (21)MMS (21) > 15> 15 0 0 Falls (1y) noFalls (1y) no 00<14<14 2 2 Yes Yes 22

iADLiADL 6-76-7 0055 1 1 B s.p. H noB s.p. H no 00

3-4 3-4 2 2 Yes Yes 1.51.5 0-2 0-2 33

� Category % %FD OR� I Low (0-3) 36 13 1

� II Mild (3.5-4.5) 23 23 2

� III Mod.(5-6) 18 39 4

� IV High (>6) 23 62 10

Le constat initial• Réanimations ou abstentions de réanimation

inopportunes– Souhaits des patients parfois non suivis

• Sur- et sous- traitement de certaines pathologies

• Équipes de garde en détresse lors d’une situation d ’urgence

• Difficultés dans la continuité des soins

• Nécessité d’amener une réflexion éthique à propos de la proportionnalité des soins

Analyse des décès aux cliniques Universitaires de Mont-godinne

0

50

100

150

200

250

300

350

1998 2000 2001 2002 2003

HoFeTotal

Age moyen: 74 ans - 15°jour (0-150)Données Groupe Qualité UCL-Godinne, B Malhomme et al.

Enquête sur les décès 1998-2003UCL-Mont-Godinne

• Taux de décès (0.9/lit/an)

• Moins d’un patient sur deux a une mention sur son niveau de soins dans le dossier médical

• Un patient sur dix décède seul

• Décès inopinés: 16%

Données Groupe Qualité UCL-Godinne, B Malhomme et al.

Échelle de niveaux de soins:

• Niveau terminal

• Niveau palliatif

• Niveau usuel– Cas particulier de l’urgence vitale (CPR):

• Niveau 3

• Niveau 2

• Niveau 1

• Niveau avancé

PROCESSUS

Soins de phase terminale

• Soins d’hygiène générale

• Positionnement corporel confortable

• Soins de bouche

• Contrôle de l’inconfort et de la douleur

• Support émotionnel

Soins de phase palliative

• Toutes les mesures de phase terminale

• Maintien et restauration de l’intégrité cutanée– pansements, antibiotiques topiques, thérapie physique...

• Soins de la mécanique corporelle– aide à la mobilisation, position, transferts, exercices

• Nutrition et hydratation par moyens naturels

• Contrôle des symptômes spécifiques– éventuellement AB et chirurgie pour contrôler les symptômes

Soins de phase usuelle

• Mesures de phase terminale et de phase palliative

• Mesures diagnostiques usuelles et peu invasives

• Mesures thérapeutiques médicales usuelles (AB, perfusions, sonde de nutrition...)

• Mesures thérapeutiques chirurgicales usuelles (pour maintenir la capacité fonctionnelle)

Soins de phase avancée

• Toutes les mesures décrites pour la phase intermédiaire, la phase palliative et la phase terminale...

• Toutes les mesures nécessaires à la précision diagnostique

• Toutes les mesures thérapeutiques optimales y compris réanimation, soins intensifs

Échelle de niveau de soins:

• Précision à propos de:– Nécessité d’hospitaliser: unité conventionnelle,

ICU,…

– Hydratation artificielle

– Nutrition artificielle

– Antibiothérapie

– Hémodialyse, Chimiothérapie

– Pacing, Chirurgie

• Précision quand à la nature de la procédure et sa durée.

Verso de la feuille

A. Principales données qui ont été importantes pour adopter le niveau de soins précité sur l ’échelle

B. Principaux soins avancés dont il a été décidé de s ’abstenir ou de nuancer dans le plan de soin

C. Suivi et modifications importantes du plan de soins

EVALUATION auprès du patient, de sa famille,du médecin de famille, des soignants?...

REUNION MULTIDISCIPLINAIRE

ELABORATION DU PLAN ET NIVEAU DE SOIN(document dans le dossier infirmier)

REVISION PERIODIQUEEQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS

Modèle «interactif » du processus de décision médicale

MEDECIN PATIENT famille

Logistique:religieuxéthiciens

INFIRMIERESOIGNANTS

Facteurs intervenant dans la décision du niveau de soins:

• Propres au patient– Souhaits propres &

Compliance thérapeutique

– Grade de la maladie• échelles

– Co-Morbidités• score CIRS

– L’affection:• sévérité

• caractère réversible ou non

• agressivité du traitement requis

• évolution

– Statut fonctionnel

• Familles– expériences personnelles

– discussions antérieures et souhaits du malade

– valeurs propres

•Propres au médecin•EBM

• Propres aux soignants

• Equipe mobile de soinspalliatifs

Qui prend les décisions ?• Principe de l’autonomie du patient• Évaluer les possibilités de prise de décision du patient

– Possibilités de communication– Compréhension des explications données– Implications de la décision prise– Raisonnement

• La décision médicale suit ou pas (bienveillance) la décision du patient (autodétermination).

• Identifier une personne de référence

« Le groupe thérapeutique…»

Intérêts de l ’outil• Vision positive (>< au NTBR) de se qui doit être fait

– Intervention croissante

• Aide le médecin de gardeet anticipe une situation (valeur non contraignante)

• Écrit > outil de communication– Stimule les échanges et la concertation

– Langage commun

• Facilite la continuité des soins– Approche intégrée

Intérêts de l ’outil• Rassure les soignants car elle clarifie et nuance

• Augmente l’efficacité dans la prise en charge en urgence – équipe Arca –Usi-Urgences

– Evite certaines non réanimations ou l ’inverse

• Optimalise les traitements et procédures diagnostiques

• Permet une meilleure concordance entre le souhait et l ’état de santé du patient et la prise en charge proposée

Risques de l ’outil

• La remplir trop vite et la banaliser

• La mauvaise compréhension par l ’entourage

• La difficulté de récolter les informations

• Ne pas la re-évaluer régulièrement

• Absence de leader pour décider

• Croire qu’elle résout tous les problèmes

Connaissez Vous « l’échelle thérapeutique »?

Connaissez vous L'échelle? (%)

68

32

0

20

40

60

80

oui

non

« Point de vue infirmier sur l’utilisation de l’échelle thérapeutique aux Cliniques Universitaires de Mont Godinne ». 15 juillet - 15 août 2004, L Tonnoir

68

32

Formation des médecins? (%)

Le patient est-il informé de l’existence d’une réflexion si un problème aigu se présente ?

1,2

21,8

42,3

34,7

0

10

20

30

40

50

1

Le patient est il au courant? (%)

Toujours

Souvent

Rarement

Jamais

En conclusion

• Nécessité d’anticiper une situation aiguë

• Apporte une vision positive de l ’ensemble des soins

• Facilite la communication au sein d’une équipe

• Stimule les échanges et la concertation

• Facilite la continuité des soins– nécessité d ’une implémentation en long séjour

– réflexion sur la transmission des informations lors de la sortie

Survival after initial diagnosis of AD

Larson EB, Ann Intern Med 2004; 140:501-509 Table 2

Clinical course of dementia

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Temps

MM

SE

Infections

Falls

Delirium

Pressure soresFecal impaction

Hip Fractures

Poor nutritionDehydration

CV Disease

Swallowings Problems

Behavioral Symptoms

Pain

Global Deterioration Scale : GDS 7

• Perte progressivement complète des aptitudes verbales

• Perte des capacités motrices

• Perte complète de l’autonomie

• Signes neurologiques généraux et corticaux

Reisberg B, Am J Psych 1982;139(9):1136-9

Functional Assessment STaging Reisberg: Stade 7 terminal.

• Perte du langage, de la motricité et de la conscience– 7 a utilise moins que 6 mots

– 7 b plus de mots intelligibles

– 7 c immobilité

– 7 d incapacité à être assis seul

– 7 e disparition des sourires

– 7 f incapacité à maintenir la tête debout

• Difficultés dans les AVJReisberg B, Psychopharmacology Bulletin 24, 1988: 653-9

Survival in End-Stage

Dementia following

Acute Illness

Morrison RS, JAMA 2000; 284: 47-52 Figure

• High mortality rate ( 4-fold increase at 6 months)

• No differences in the type of care

• No evidence of palliative care plan

• Few consideration about limiting some interventions

• Few discussions with families about goals of care reported

• No difference in decisions to withhold R/ in patients with or without advance wishes

• dementia not viewed as a terminal dgn

Survival in End-Stage Dementia following Acute Illness

Morrison RS, JAMA 2000; 284: 47-52

• Dépendance totale AVJ 1,9

• Sexe masculin 1,9

• Maladie cancéreuse 1,7

• Insuffisance cardiaque 1,6

• Oxygène les 15 derniers J 1,6

• Dyspnée 1,5

• Mange < 25% du repas 1,5

• Maladie non stabilisée 1,5

• Incontinence fécale 1,5

• Confinement au lit 1,5

• Age > 83ans 1,4

• Pas éveillé >50% en journée 1,4

SL Mitchell et al. JAMA 2004; 291: 2734-2740

Index pronostique dans la démence avancée Patients en institution type MR MRS

TOTAL : /19

Estimation du risque de mortalité à 6 moissi le score total est de :

• 0 9%• 1 ou 2 11%• 3, 4 ou 5 23%• 6, 7 ou 8 40%• 9, 10 ou 11 57%• 12 ou plus 70%

SL Mitchell et al. JAMA 2004; 291: 2734-2740

The Mini-Suffering State Examination

Aminoff BZ et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004; 38: 123-130

Aminoff BZ et al. Age and Ageing 2006; 35: 597-601

N=252

MMSE:0

FIM:18

Dementia and hospice programs

• fewer than 2% of patients enrolled in hospice have a primary diagnosis of dementia– lack of recognition of dementia

as terminal illness

– difficulty in quantifying a prognosis of 6 months

Christakis NA, N Engl J Med 1996; 335: 172-178

Pronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaque

Courbes de survie

pour l’’’’insuffisance

cardiaque et divers

types de cancer chez

l’’’’homme et la

femme, entre 55 et

74 ans.

(Données de l’’’’étude

de Framingham et du

Norwegian Cancer

Registry, Oslo, 1980)

IC (hommes)

Cancer de la prostate

IC (femmes)

0 1 2 3 4 5 6

Années après le diagnostic

Sur

vie

%

100

90

80

70

60

50

40

30

20

Cancer du sein

Cancer du côlon (hommes)

Cancer du côlon (femmes)

Levy D, N Engl J Med 2002;347:1397-402

Symptômes communs entre affections néoplasiques et non-néoplasiques• Physiques:

– douleur

– dyspnée

– anorexie, constipation

– immobilité

• Social:– Perte d ’emplois

– Changement de rôle

– Peur de la dépendance

• Psychologiques:– Dépression

– Angoisse, peur

– Incertitude

– Culpabilité

• Existentiel:– Religion

– Sens de la vie

– Pourquoi

O ’ Brien T, BMJ 1998.316:286-288

Schoevaerdts D et al., N Engl J Med. 2003;349(10):1002-4 (letter)

Identification de la phase terminale:

« Parmi des patients décédés d’IC, 80% avaient un pronostic d’au moins six moisétabli dans les trois joursqui précèdent le décès…»

(SUPPORT)

Finucane T, JAMA 1999.282/1638-45

Evaluation pronostique• Que disent les données cliniques simples ?

– Classification NYHA, Na, FE

• Les guidelines thérapeutiques EBM sont-ils suivis ?

• Y a-t ’il un facteur précipitant ?

• Y a-t ’il une cause réversible ?

• Quel est l ’avis du malade, de la famille et du MT ?

• Que disent les critères fonctionnels ?

Prédiction du 6MWT dans l ’insuffisance cardiaqueDigitalis Investigation Group Trial

Groupe (541) Mortalité à 32 mois

< 200m 44% p< 0.001

201-300m 23%

301-400m 25%

> 400m 20%

Mortalité par IC: HR: 2.89 si < 200m

Curtis JP, J Card Fail 2004; 10: 9-14

The Regional Study of Care for the DyingPain 78%

Dyspnea 61%

Mental Disturbances:

Low Mood 59%

Sleeplessness 45%

Anxiety 30%

Mc Carthy M, J R Coll Phys London 1996;30:325-328

The last year...

Quality of life during the last year of life:

Good 45%

Fair 29%

Poor 24%

The Regional Study of Care for the Dying

Mental confusion 27-42%

Loss of appetite 43%

Constipation 37%

Nausea-Vomiting 32%

Urinary Incontinence 29%

Faecal Incontinence 16%

Mc Carthy M, J R Coll Phys London 1996;30:325-328

Living with and dying from heart failure: the role of palliative

careSurvey of palliative care UK, 1997-1998

– 40% des patients souffrant de cancer ont reçu des soins palliatifs en fin de vie…

– 4% des patients avec IC ont reçu des soins palliatifs en fin de vie...

Gibbs JSR, Heart 2002;88:36-39