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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 102–108

Mise au point

Prophylaxie de l’endocardite infectieuse : tendances actuelles etrecommandations récentes

Prophylaxis of infective endocarditis: Trends and newrecommendations

X. DuvalService des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France

Recu le 20 janvier 2008 ; accepté le 21 fevrier 2008Disponible sur Internet le 17 mars 2008

ésumé

Le rationnel ayant abouti aux modifications profondes des recommandations sur la prophylaxie de l’endocardite est présenté. C’est en effet àartir d’une analyse rigoureuse des données scientifiques disponibles, que la notion d’antibioprophylaxie systématique pour les gestes à risqueéalisés chez des patients ayant des cardiopathies à risque a été remise en cause. L’antibioprophylaxie systématique reste cependant de mise poures cardiopathies à très haut risque.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

bstract

The rationale having led to the profound change in the guidelines on the prevention of endocarditis is presented. The current trend to abandoning

ystematic antibiotic prophylaxis in patients at risk for infective endocarditis is in fact based upon a sound scientific background. Systematicntibiotic prophylaxis remains necessary, however, in the category of patients at very high risk.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Endocardite infectieuse ; Prévention ; Antibioprophylaxie

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eywords: Infective endocarditis; Prevention; Antibioprophylaxis

L’endocardite infectieuse est une maladie rare (1500 cas parn en France), de pronostic réservé. Son incidence semble stableu cours des dernières années et varie selon les études entre 25t 50 cas par million d’habitants et par année. L’épidémiologiee l’endocardite infectieuse est complexe à appréhender en rai-on des difficultés diagnostiques et du large impact du biaise référence sur les caractéristiques des populations étudiées.ependant, le profil des patients présentant une endocardite

emble se modifier au cours des dernières années : on observene fréquence plus élevée des patients âgés, une diminution

es patients porteurs de valvulopathies post-rhumatismales etne diminution des endocardites secondaires aux streptocoques’origine buccodentaire. Ce dernier point fait, cependant, l’objet

Adresse e-mail : xavier.duval@bch.aphp.fr.

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003-3928/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2008.02.009

e controverses [1–3] et n’est pas clairement expliqué. Il pourraittre la conséquence de l’efficacité des mesures de prophy-axie antibiotique de l’endocardite essentiellement ciblée sur lestreptocoques, mais la faible adhérence à ces recommandationsend cette hypothèse peu vraisemblable. L’amélioration géné-ale de l’hygiène buccodentaire est évoquée par certains commel’origine de cette diminution.

L’endocardite est grevée d’une morbidité et d’une mortalitémportante. Cette dernière est de 20 % lorsqu’on ne considèreue la phase initiale intrahospitalière mais s’élève à 40 % lorsquee recul atteint cinq ans. Ce pronostic réservé a conduit à envi-ager des stratégies préventives. À ce titre, la prophylaxie de

’endocardite est recommandée dans différents pays sur la basee la physiopathologie supposée de cette maladie, mais para-oxalement, sans que les preuves scientifiques de son efficacité’aient été apportées. Depuis quelques années, dans le contexte

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X. Duval / Annales de Cardiologi

e la « médecine fondée sur des preuves », la tendance est àimiter les indications de l’antibioprophylaxie. Cet article aour objectif de résumer les données récentes à l’origine de laodification de la politique d’antibioprophylaxie dans les dif-

érents pays. Il concernera essentiellement les indications de’antibioprophylaxie à la suite de la réalisation de gestes bucco-entaires, à la lumière des recommandations les plus récentes,rovenant de différents pays.

. Origines de la politique d’antibioprophylaxie

Le lien entre l’hygiène buccodentaire et la survenue’endocardite infectieuse est évoqué dès 1909 par Horder qui,e premier, observa que « l’infection se greffait sur un endocarderéalablement sclérosé, la source de l’infection étant le plus sou-ent un micro-organisme d’origine buccodentaire » [4]. En 1935,kell et Elliott rapportaient la survenue de bactériémie à la suite’extractions dentaires chez 61 % des 138 patients étudiés [5].e concept de la bactériémie provoquée par une procédure sereffant sur une lésion de l’endocarde était ainsi introduit. Unetratégie préventive visant à empêcher la greffe et la prolifératione bactéries circulantes sur de telles lésions de l’endocarde étaitinsi envisagée. La prophylaxie antibiotique est ainsi recom-andée chez les patients porteurs d’une valvulopathie à risque

epuis 1954. Sur la base de travaux réalisés ultérieurement surodèles animaux expérimentaux qui, d’une part, reproduisent la

uccession de lésion de l’endocarde, bactériémie provoquée (parnjection intravasculaire) et développement de l’endocardite et,’autre part, bloquent ce processus par l’injection concomitante’antibiotique cette prophylaxie a été pérennisée jusqu’à ce jour6,7]. Avec le développement des techniques diagnostiques ethérapeutiques invasives et la mise en évidence par la réalisation’hémocultures systématiques de bactériémie leur succédant, laiste des procédures devant faire l’objet d’une prophylaxie s’estrogressivement allongée. Cependant, une revue récente de laochrane concluait qu’il « n’existait pas de preuve scientifiqueour justifier les recommandations actuellement édictées » [8].n essai contrôlé randomisé devrait être initié afin d’évaluer

’efficacité de telles mesures d’antibioprophylaxie. Cependant,e nombre de patients nécessaires à la mise en évidence d’unel effet (plus de 6000 sujets par bras) a découragé toute ten-ative. De plus, un essai thérapeutique évaluant une stratégieontraire aux recommandations en vigueur poserait des pro-lèmes d’ordres légaux et éthiques [9].

. Remise en cause du bien fondé des recommandations

Dans ce contexte de recommandations à faible niveau dereuve (consensus professionnel), plusieurs points ont, au course ces dernières années, remis en cause les principes sous tendant’antibioprophylaxie [10].

Le premier point provient de la constatation que les gestese la vie de tous les jours tels que le brossage de dents ou

a mastication induisent aussi fréquemment des bactériémiesspontanées », passant inapercues, que les procédures inva-

ives « provoquées » préalablement identifiées comme à risque’induire une endocardite. Du fait de la répétition de ces acti-

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’Angéiologie 57 (2008) 102–108 103

ités quotidiennes et en contrepartie, de l’extrême rareté desrocédures buccodentaires invasives, les bactériémies sponta-ées sur une période cumulée d’une année seraient six millionse fois plus fréquentes que les bactériémies certes intenses, maisares provoquées par une unique extraction dentaire [12]. Cepen-ant, ce concept de bactériémie spontanée n’est recevable quei l’intensité de la bactériémie secondaire aux gestes de tous lesours atteint un niveau théorique nécessaire à l’ensemencementes valves cardiaques et au développement de l’endocardite.ous cette hypothèse, les bactériémies secondaires aux acti-ités de la vie quotidienne pourraient être plus souvent à’origine d’endocardites infectieuses que des bactériémies occa-ionnelles, provoquées par une procédure invasive [11,12].

Cela pourrait expliquer que la plupart des séries ne rap-ortent qu’un nombre très faible d’endocardites compliquantne procédure invasive buccodentaire (2,7 à 7 % des séries épidé-iologiques) [13–15]. Cependant, même en cas de concordance

emporelle rétrospectivement évoquée entre la réalisation d’unerocédure et la survenue d’une endocardite, il n’est pas pos-ible de déterminer avec certitude si la bactériémie à l’originee l’endocardite a été provoquée par la procédure, si elle estausée par la pathologie dentaire motivant la réalisation de larocédure ou si elle est la conséquence d’une bactériémie spon-anée. La prescription quotidienne d’une prophylaxie précédantes activités journalières n’étant guère envisageable, le nombre’endocardites prévenues par une antibioprophylaxie adminis-rée lors d’une procédure buccodentaire est probablement trèsaible.

Le deuxième point concerne la prévalence des valvulo-athies à risque de greffe bactérienne. Au même titre quees bactériémies sont probablement beaucoup plus fréquentesu’initialement considérées, la prévalence des cardiopathiesrédisposantes pour lesquelles une prophylaxie est habituelle-ent recommandée est beaucoup plus élevée que précédemment

onsidéré. En effet, la réalisation systématique d’échographiesardiaques retrouve la présence de valvulopathies devant faire’objet d’une prophylaxie de l’endocardite chez 2,5 % de laopulation générale américaine [16]. Cette prévalence atteintes valeurs de 13 % chez les individus de plus de 75 ans. Cesaleurs sont comparables aux 3,3 % rapportées dans la popula-ion francaise âgée de 25 à 84 ans [13], soit environ 300 000ndividus en France en 1999. Ce nombre très élevé d’individusorteurs de cardiopathies à risque est à analyser en tenantompte du nombre moyen de procédures buccodentaires réa-isées chaque année (2,1 par an et par individu, soit environ600 000 procédures) et du pourcentage de celles faisant l’objet’une antibioprophylaxie (40 %, en France, chiffre comparableux autres pays) [13,14,17,18].

Le troisième point est relatif au risque de développerne endocardite après une procédure invasive. Il apparaîtue le nombre de procédures buccodentaires réalisées chaquennée chez des patients présentant une cardiopathie à risque’endocardite sans avoir fait l’objet d’une antibioprophylaxie,

st bien plus élevé qu’initialement estimé. En contrepartie, eugard au nombre d’endocardites survenant chaque année, et à laroportion de celles temporellement reliées à la réalisation d’unerocédure buccodentaire, le risque de survenue d’une endocar-

104 X. Duval / Annales de Cardiologie et d

Tableau 1Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse

Groupe A : cardiopathies à hautrisque

Groupe B : cardiopathies à risquemoins élevé

Prothèses valvulaires (mécaniques,homogreffes ou bioprothèses)

Valvulopathies aortiques :insuffisance aortique, rétrécissementaortique, bicuspidie

Cardiopathies congénitalescyanogènes non opérées etdérivations chirurgicalespulmonaires-systémiques

Insuffisance mitrale

Antécédents d’endocarditeinfectieuse

Prolapsus valvulaire mitral avecinsuffisance mitrale et/ouépaississement valvulaire

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a Situation identifiée dans les recommandations américaines 2007.

ite infectieuse à la suite d’un geste à risque est extrêmementaible. Il est estimé à un cas sur 10 700 procédures chez un patientrésentant une cardiopathie à haut risque (Groupe A ; Tableau 1)t à un cas sur 54 300 procédures chez des patients présen-ant une cardiopathie à risque moins élevé (Groupe B) [13,19].insi, un nombre considérable de doses « prophylactiques »

erait donc nécessaire à la prévention d’un nombre très réduit’endocardites.

Ces risques très faibles de survenue d’endocarditesxpliquent probablement la raison pour laquelle les études casémoins ont rapporté des résultats contradictoires [14,15,20–22].ans les études de Van der Meer et al. et dans celle de Strom et al.,

es procédures buccodentaires n’étaient pas plus fréquentes chezes patients ayant présenté une endocardite que chez les indivi-us témoins. Au contraire, dans l’étude francaise de Lacassint al., le nombre moyen de procédures était significativementlus élevé chez les patients ayant présenté une endocardite quehez les témoins (deux versus 1,5 ; p < 0,05). La seule procéduressociée en analyse multivariée à un risque accru d’endocardite àtreptocoque viridans était le détartrage (OR = 5,25 ; p = 0,025).

Le dernier point concerne l’estimation du bénéfice de’antibioprophylaxie qui doit prendre en compte, d’une part, leisque de survenue d’effets secondaires en rapport avec la pro-hylaxie et, d’autre part, le pronostic de la maladie que l’onouhaite prévenir. La prophylaxie antibiotique n’est en effetas dénuée de risque. L’utilisation de bêtalactamines expose lesatients aux risques de réaction anaphylactique dont la fréquencest estimée entre 15 et 40 cas pour 100 000 utilisations ainsiu’au risque de décès (un à trois décès pour 100 000 utilisations)23–26]. Par ailleurs, l’utilisation large de l’antibiothérapiest à l’origine de l’émergence de micro-organismes résistants.n contrepartie, les endocardites infectieuses secondaires àes micro-organismes d’origine buccodentaire (essentiellement

treptocoques du groupe viridans) sont celles qui présentent leronostic le plus favorable (10 % de décès à la phase aigueontre 35 % des endocardites secondaires à Staphylococcusureus) [1].

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’Angéiologie 57 (2008) 102–108

Compte tenu du risque de décès de 10 %, des risques deurvenue d’effets secondaires en rapport avec l’utilisation desntibiotiques ci-dessus mentionnés et du risque de survenue’une endocardite infectieuse à la suite d’un geste buccodentaire1/54 300), le risque de décès par endocardite après la réalisa-ion d’une procédure buccodentaire n’ayant pas fait l’objet d’unentibioprophylaxie est estimé à 1/543 000. De ce fait, il se pour-ait que l’antibioprophylaxie par amoxicilline de l’endocarditenfectieuse dans la situation des gestes buccodentaires chez unatient présentant une cardiopathie à risque du groupe B, soitlus responsable de décès que la non-prescription d’une antibio-rophylaxie [13].

L’estimation du bénéfice de la prophylaxie a été abordée parertains sous l’angle du rapport coûts/efficacité ; ces estima-ions ont rapporté des résultats discordants [27–29]. Récemment,gha et al. ont évalué ce rapport pour différents régimes’antibiotiques. Dans cette étude, le rapport coûts/efficacité de larophylaxie par clarithromycine était favorable chez les patientsrésentant une cardiopathie à haut risque et à risque moinslevé. A contrario, la prophylaxie par amoxicilline ou ampicil-ine n’était pas coût efficace du fait de la survenue de réactionsndésirables à cet antibiotique [27].

. Identification des cardiopathies à risque’endocardite

L’identification des cardiopathies à risque d’endocardite este plus souvent réalisée de facon indirecte en comparant laréquence de survenue d’endocardite dans une population deatients porteurs d’une telle cardiopathie comparativement à laréquence de l’endocardites dans la population générale [15].lle peut être aussi réalisée en suivant des cohortes de patientsorteurs d’une telle cardiopathie et en mesurant l’incidence deurvenue des cas d’endocardite [30–35]. Le choix du niveau au-essus duquel le risque de survenue d’endocardite est considéréomme élevé est naturellement subjectif. Toute classification aonc ainsi une valeur uniquement informative. Selon la classi-cation en vigueur, les patients catégorisés en patients à hautisque (groupe A), en patients à risque moins élevé (groupe B)t en patients sans sur-risque (Tableau 1). Cette classificationes cardiopathies est consensuelle, à quelques spécificités près,ans les différentes recommandations provenant des différentsays [7,36,37].

Le pronostic d’une endocardite survenant sur une cardio-athie à risque doit aussi être pris en compte dans le choixes cardiopathies devant faire l’objet d’une antibioprophylaxie.n effet, l’endocardite infectieuse survenant sur valve pro-

hétique ou chez des patients aux antécédents d’endocarditedes risques très élevés de complications, voire de décès.’autres caractéristiques comme l’état général du patient ont

ussi été associées à une surmortalité intrahospitalière chezes patients présentant une endocardite. Les patients âgés,eux présentant un diabète (essentiellement insulinodépendant),

es immunodéprimés, les patients dialysés et ceux présentantne insuffisance hépatocellulaire ont un pronostic plus péjo-atif [38–41]. Les recommandations francaises publiées en002 sont les seules actuellement qui prennent en compte

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’état général du patient pour moduler les indications de larophylaxie.

. Identifications des procédures à risque d’endocardite

L’identification des procédures à risque d’endocardite prendn compte plusieurs aspects :

le caractère plus ou moins septique de la zone faisant l’objetde la procédure ;le caractère hémorragique de la procédure ;la fréquence de la bactériémie provoquée par la procédure(pourcentage d’hémocultures positives) ;l’intensité de la bactériémie faisant suite à la procédure ;la durée de cette bactériémie ;les cas rapportés d’endocardite faisant suite à telle ou telleprocédure.

Cependant, il existe une grande variation des fréquences rap-ortées des bactériémies faisant suite à un geste invasif. Parxemple, des bactériémies sont rapportées dans 10 à 95 % desatients après une extraction dentaire. Ces grandes variationseflètent probablement une grande hétérogénéité dans les pro-édures, dans les défenses de l’hôte et dans la méthodologiexpérimentale utilisée [42–47]. Compte tenu de la disparitée ces données, il est difficile d’établir clairement quel critèreoit être considéré comme définissant une procédure à risque.ne meilleure connaissance des caractéristiques prédisposantla survenue d’une endocardite est nécessaire. Si on admet le

oncept de bactériémies secondaires aux gestes quotidiens etompte tenue de la prévalence élevée des cardiopathies prédis-osant à l’endocardite dans la population générale, l’incidencee l’endocardite infectieuse est étonnamment basse. Des fac-eurs génétiques de susceptibilité de l’hôte à l’attachement duicro-organisme sur un endothélium préalablement endom-agé existent probablement. Leurs identifications pourraient

ermettre de cibler la prophylaxie chez les patients les plus àisque de développer une endocardite.

Malgré les incertitudes, la fréquence de bactériémie faisantuite à une procédure à risque est le marqueur de substitutione plus souvent utilisé pour identifier les procédures nécessitantne antibioprophylaxie. Cependant, la bactériémie postprocé-ure ne répond pas aux prérequis d’un marqueur de substitutionpproprié. Il n’existe pas de méthode fondée sur la scienceour identifier les procédures devant faire l’objet de prophy-axie ; il n’existe pas en effet de données scientifiques permettant’affirmer que l’incidence ou l’intensité ou la durée d’uneactériémie faisant suite à une procédure modifie la survenueltérieure d’endocardite. Ainsi, toute tentative d’identificationes procédures à risque est artificielle. C’est pourtant la méthodea plus communément utilisée pour identifier de telles procé-ures. Cela a conduit certaines sociétés savantes à détailleres listes de procédures pour lesquelles la prophylaxie est

ndiquée ou ne l’est pas en fonction de la fréquence de laactériémie. En 2006, la société britannique de chimiothéra-ie antimicrobienne (BSAC) a mis fin à une telle pratique enntroduisant la notion générale de « procédures dentaires concer-

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’Angéiologie 57 (2008) 102–108 105

ant des manipulations dentogingivales ou endodontiques »37].

. Recommandations récentes d’antibioprophylaxie de’endocardite infectieuse.

Les recommandations francaises publiées en 2002 sontes premières à mettre un terme au recours systématique

l’antibioprophylaxie [36,48]. Ces recommandations, sous’égide de la société de pathologie infectieuse de languerancaise, la société francaise de cardiologie, l’association den-aire de France, ont proposé, de réserver la prophylaxie aux casour lesquels le ratio bénéfice individuel/bénéfice collectif étaite plus élevé. La prophylaxie était recommandée conformément

une liste détaillée des procédures invasives dentaires, res-iratoires, gastro-intestinales, génito-urinaire pour les patientshaut risque (groupe A). Ces mêmes procédures ne faisaient

’objet que d’une prophylaxie « optionnelle » chez les patientsrésentant une cardiopathie à risque moins élevé (groupe B).ans cette situation, le choix du recours à l’antibioprophylaxierenait en compte l’état général du patient. Ainsi, la présence’un diabète par exemple, caractéristique associée à un pronosticéfavorable en cas de survenue d’une endocardite, était un argu-ent en faveur de la prescription d’une antibioprophylaxie. Chez

es patients du groupe B, le recours à l’antibioprophylaxie étaitonc décidé en tenant compte du risque évolutif de l’endocarditet non plus seulement du risque théorique de survenue d’unendocardite à la suite de la procédure. De facon notable, chezes individus n’ayant pas fait l’objet d’une antibioprophylaxie,ette dernière pouvait être administrée après réalisation de larocédure, en cas de complexité non anticipée de celle-ci.

Dans ses recommandations publiées en 2006, la société bri-annique de chimiothérapie anti-infectieuse recommandait unentibioprophylaxie pour « toute manipulation dentogingivale oundodontique » chez les seuls patients présentant une cardio-athie à haut risque (groupe A). La prophylaxie concernait lesatients à haut risque et à risque moins élevé, pour les procéduresxtradentaires. Alors que la fréquence des bactériémies provo-uées par une procédure n’était plus l’élément identifiant unerocédure buccodentaire à risque, cette caractéristique restaitelle utilisée pour déterminer les procédures extradentaires. Surette base, ces recommandations comportent une liste détailléees procédures gastro-intestinales, génito-urinaires, gynécolo-iques et des voies aériennes supérieures pour lesquelles larophylaxie était recommandée [37]. Ces recommandations etelles diamétralement opposées provenant de la société bri-annique de cardiologie ainsi que de la société européenne deardiologie ont conduit à des échanges vigoureux dans la litté-ature britannique entre les infectiologues, les microbiologistes,es cardiologues et les dentistes [49–54].

Les recommandations les plus récemment publiées pro-iennent de l’association américaine de cardiologie (AHA007) [55]. Ces recommandations sont radicalement diffé-

entes de celles précédemment publiées en 1997 par la mêmeociété. En effet, l’antibioprophylaxie n’est actuellement plusecommandée à la suite d’une procédure buccodentaire à’exception des patients présentant une cardiopathie à haut risque

106 X. Duval / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 102–108

Tableau 2Comparaison des récentes recommandations de prophylaxie de l’endocardite

Cardiopathies

Haut risque (Groupe A) Risque moins élevé (Groupe B)

Procédures buccodentairesFrance 2002 [36,48] : Liste détaillée de

procédures buccodentairesProphylaxie recommandée Prophylaxie optionnelle

BSAC 2006 [37] : Pour toutes procéduresimpliquant une manipulationdentogengivale ou endodontique

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

AHA 2007 [55] : Pour toutes procéduresimpliquant une manipulation de lamuqueuse buccale

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

Procédures extrabuccodentairesFrance 2002 : [36,48] : Liste détaillée de

proceduresProphylaxie recommandée ou optionnellea Prophylaxie optionnelle ou non recommandéea

BSAC 2006 : [37] Liste détaillée deprocedures

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AHA 2007 [55] Prophylaxie non recommandée

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Tableaux 1 et 2) chez lesquels est pratiquée une procédure den-aire qui comporte « une manipulation de la muqueuse orale ». Larophylaxie est ainsi abandonnée chez les patients à risque inter-édiaire de survenue d’endocardite ainsi que chez l’ensemble

es patients (Groupe A et B) devant faire l’objet d’une procédurextradentaire telle qu’une colonoscopie par exemple.

. Mesures préventives générales

L’identification et le traitement de tout foyer infectieux estssentielle. L’ensemble des patients présentant des cardiopa-hies à risque doivent être éduqués afin qu’ils consultent leur

édecin traitant en cas de fièvre ou de tout symptôme pouvantntrer dans le cadre d’une endocardite. Ils doivent être sensi-ilisés à l’importance de la réalisation d’hémocultures devantoute survenue de fièvre avant l’administration d’un antibiotique.ans de telles situations, ils doivent rester en contact étroit avec

e corps médical tant que le diagnostic d’endocardite n’a pasu être exclu. Par ailleurs, les patients doivent être informésu risque de complications des infections locales particulière-ent celles de la peau mettant en jeu un staphylocoque doré

u celles secondaires à une infection buccodentaire à strepto-oque. Les médecins doivent de leur coté limiter l’utilisationes cathéters intraveineux, aussi bien en fréquence qu’en durée’utilisation [56]. Afin d’améliorer l’identification des patients àisque d’endocardite et l’adhérence aux mesures prophylactique,es cartes de prévention d’endocardite identifiant le niveau deisque de la cardiopathie ont été proposées dans certains pays.

L’amélioration de l’hygiène buccodentaire est capitale afine limiter les bactériémies spontanées survenant à la suitee manœuvres de mastication et de brossage de dents. Cela

mplique une vérification régulière de l’état buccodentairear un chirurgien dentiste, au minimum deux fois par an,hez les patients présentant une cardiopathie, un haut risque’endocardite. Chez les patients porteurs d’une prothèse car-

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ciation.

iaque, le bénéfice de valve prothétique recouvert d’argent a étévalué au cours d’un essai clinique visant à montrer une diminu-ion du risque infectieux sur de tels substituts valvulaires (étudevert). Cet essai clinique fut prématurément suspendu en rai-

on de la survenue de fuites paravalvulaires importantes chezes patients recevant un tel substitut valvulaire [57,58].

. Endocardites secondaires à des procéduresxtradentaires

L’association entre une procédure gastro-intestinale ouénito-urinaire et la survenue d’une endocardite a moins ététudié et est plus inconstamment rapportée dans la littérature.uand la prophylaxie est indiquée, l’identification des procé-ures nécessitant une antibioprophylaxie est à ce jour fondéeur le risque de survenue d’une bactériémie à la suite d’uneelle procédure. Les différentes recommandations identifient lesrocédures pour lesquelles une prophylaxie est ou non recom-andée en fonction du risque évalué de survenue d’endocardite.a prophylaxie dans de telles situations, n’est plus recom-andée par l’Association américaine de cardiologie depuis

007.

. Patients devant faire l’objet d’une chirurgieardiovasculaire ou d’une chirurgie valvulaire

Une évaluation minutieuse de l’état buccodentaire est recom-andée avant toute opération de chirurgie valvulaire. Une

ntibiothérapie préopératoire est recommandée dans une telleituation et doit être efficace à l’encontre des micro-organismesesponsables d’endocardite infectieuse postopératoire (staphy-

ocoques aureus ou staphylocoques à coagulase négative). Lehoix de l’antibiothérapie doit être fondé sur la susceptibilité deels organismes aux antibiotiques dans l’institution dans laquelle’acte chirurgical est réalisé.

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X. Duval / Annales de Cardiologi

. Conclusions

Il n’y a, à ce jour, aucune preuve de l’efficacité ou de l’absence’effets secondaires des politiques d’antibioprophylaxie de’endocardite. La tendance générale actuelle est de limiter’utilisation de la prophylaxie aux procédures les plus à risquee provoquer une endocardite et/ou aux populations à risque’évolution défavorable d’une endocardite. Ce phénomène estctuellement à son apogée avec les recommandations 2007ssues de l’Association américaine de cardiologie ; dans cesecommandations, la prophylaxie est limitée aux seuls patientsorteurs d’une cardiopathie à haut risque devant faire l’objet’une procédure buccodentaire. L’énergie du corps médical doittre concentrée sur la population des patients aux risques les pluslevés en améliorant l’adhérence aux recommandations. Chezous les patients, une hygiène buccodentaire générale doit êtreecommandée et des examens systématiques buccodentaires réa-isés. En cas de survenue de fièvre, l’endocardite doit être excluevant toute prescription antibiotique. Les patients doivent êtreduqués au risque de survenue d’endocardite et des raisons ayantonduit à modifier la politique de prophylaxie de l’endocardite.es stratégies visant à identifier de facon plus précise les patientsevant faire l’objet de la politique d’antibioprophylaxie sontouhaitables. Une surveillance épidémiologique des caractéris-iques de la maladie est nécessaire afin de s’assurer que lesodifications récentes de la politique d’antibioprophylaxie ne

ont pas à l’origine d’une réémergence des endocardites secon-aires aux micro-organismes d’origine buccodentaire.

éférences

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