Proprioception Du Rachis Cervical - Une Approche Actualisée

8/18/2019 Proprioception Du Rachis Cervical - Une Approche Actualisée

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Proprioception du rachis cervical :une approche actualisée

Arnaud CERIOLIKinésithérapeutecadre de SantéCerti é en thérapiemanuelle (MTM)Formateur en IFMK

(CEERRF, EFOM,AP-HP, ENKRE,Reims) et en thérapiemanuelle (ITMP)

DamienPHILIPPEAUKinésithérapeuteThérapeute manuelau Groupe hospitalierDiaconessesCroix Saint-Simonde Paris

Formateur enformation initiale et en continue à l'ITMP

Gilles BARETTEKinésithérapeuteDirecteur général

ITMP de Paris

Fabrice BARILLECKinésithérapeuteDirecteur technique

ITMP de Paris

Xavier DUFOURKinésithérapeuteOstéopathe D.O.Directeur de l'ITMPde Paris

Les auteursdéclarent ne pasavoir un intérêtavec un organismeprivé industriel ou

commercial enrelation avec le sujetprésenté

RÉSUMÉ I SUMMARY La reprogrammation du rachis cervical fait partie intégrante denotre arsenal thérapeutique de par la fréquence des patientscervicalgiques en pratique quotidienne présentant des alté-rations des capacités proprioceptives. Elle consiste à obtenirles conditions analytiques suffi santes (amplitudes, force etendurance notamment) à la mise en place d'exercices, visantà améliorer la stabilité de la région ainsi que sa coordinationnotamment oculo-céphalogyre.

Il existe des stratégies particulièrement intéressantes issues derecherches scientiques de qualité.

Proprioceptive re-training of the cervical spine is one of our treat-ment options for patients presenting with neck pain and altered proprioception. Re-training requires adequate analytical condi-tions (range of motion, force and endurance, notably) in order to put into place exercises which are aimed at stabilizing the region aswell as training eye-head coordination.

There are very interesting strategies described in the scienticliterature.

MOTS CLÉS I KEYWORDSX CervicalgieX KinésiophobieX Oculo-céphalogyreX ProprioceptionX Reprogrammation

X Neck painX Kinesiophobia (fear of movement)X Eye-head coordinationX ProprioceptionX Reprogrammation

Kinésithér Scient 2013;541:11-18

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L’évaluation objective de la stabilité articu-laire et donc de la qualité neuromusculairedu patient est un élément fondamentalmais diffi cile à mettre en place pour le thérapeute.En dehors des tests de laxité articulaire et de quan-tication de la force musculaire, l’évaluation objec-tive du versant proprioceptif reste complexe etmal dénie.

La proprioception signie littéralement « per-ception de soi ». En 1906, dans sa descriptionoriginelle, Sherrington [1] évoque l’existence derécepteurs capables d’enregistrer les transforma-tions internes du corps et de répondre aux sti-mulations du monde extérieur, par des réactions

qui peuvent être corrigées ou renforcées via lestransformations internes du corps. Les différentsmessages issus de propriocepteurs des tensionsmusculaires, du jeu des articulations, des récep-teurs cutanés, servent à accompagner la décisionou la volonté de se mouvoir.

Le rachis cervical assure la liaison entre l’extrémitécéphalique et le reste du corps. De ce fait, il assuredeux grands rôles :

– positionnement de la tête et des organes des

sens par rapport au reste du corps et à un espaceenvironnant ;

– protection des structures nerveuses, notammentle diencéphale et la mœlle épinière.

La proprioception du rachis cervical est en lienavec l’équilibre car il assure la stabilité de la têtequi contient des éléments importants impliqués

dans le contrôle de l’équilibre, à savoir la vue et levestibule (tab. I).

La rééducation proprioceptive est un concept detraitement rééducatif qui vise à provoquer desréponses motrices à partir de stimulation sen-sitive et sensorielle ; pour ce faire, elle nécessiteau préa-lable d'avoir obtenu des conditions ana-lytiques favorables notamment dans le domainede l'amplitude articulaire disponible et de la forcemusculaire [2].

X Tableau IRevue rapide de la littérature

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PARTICULARITÉS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES DURACHIS CERVICALComme nous l’avons déjà précisé, l’informationproprioceptive du rachis est transmise par lesmécano-récepteurs présents dans les structuresligamentaires, les facettes articulaires en parti-culier postérieures, les disques intervertébraux,les muscles et le système aponévrotique. Leurconcentration ainsi que la discrimination de l’in-formation semblent plus importante au niveau durachis cervical, notamment dans la partie haute.

Une autre particularité réside dans l’importance desmuscles rotateurs autour du rachis où l’on retrouveune forte concentration de fuseaux neuromuscu-laires. La majeure partie des sensations kinesthé-siques est transmise par ces récepteurs, surtoutdans des positions dites intermédiaires du tronc.

Les mécano-récepteurs articulaires sont activés pré-férentiellement dans des angles articulaires extrêmeslorsque les structures ligamentaires sont étirées ouque les facettes articulaires se retrouvent en com-pression. Dans la course moyenne, l’information pro-

vient essentiellement des bres musculaires [3].

Comme dans toutes les structures anatomiques,les capteurs sont situés à différents niveaux et, enrésumé, le système nerveux est l'organe de l'équi-libre au sens large du terme [4, 5].

n Au niveau musculaireLes muscles échisseurs sont regroupés en deuxplans : un plan superciel (SCOM et scalènes) etun plan profond (long de la tête et du cou…). Lesmuscles superciels induisent une exion du rachiscervical bas sur le tronc. Les muscles profonds sontresponsables de la exion cranio-cervicale [6].

Les muscles extenseurs sont regroupés en troisparties : une colonne médiale ou profonde, unecolonne intermédiaire et une colonne latérale [7].

Les principaux récepteurs, connus de tous, sontsitués dans les fuseaux neuromusculaires maisaussi dans la peau, ainsi qu’au niveau des articu-lations. Ces différents récepteurs envoient des

informations au cerveau sur le positionnement durachis cervical par rapport au tronc. Il semble queces récepteurs soient plus nombreux au niveauprofond [7].

n Au niveau articulaire

Au niveau des récepteurs articulaires, les études

montrent qu’ils jouent un rôle complémentaire

aux récepteurs musculaires [8]. Cependant, ils sont

peu nombreux au niveau du rachis cervical par

rapport aux articulations périphériques [9].

n Au niveau vestibulaire

Le système vestibulaire est très important pour le

rachis cervical. La composante périphérique de ce

système détecte les accélérations rotatoires de la

tête grâce aux canaux semi-circulaires et les accé-lérations linéaires de la tête grâce aux saccules et

utricules. La perturbation d’un de ses systèmes

sensoriels peut altérer la capacité du positionne-

ment et de stabilisation de la tête dans l’espace.

Il faut noter que l’activité des muscles oculo-

moteurs et des muscles posturaux à travers les

réexes oculo-vestibulaire et vestibulo-spinal est

inuencée par les récepteurs du vestibule.

Deux autres réexes ont un rôle important dans

le maintien de la tête, à savoir le réexe vestibulo-

collique (stabilise la tête par rapport à l’espace) et

le réexe cervico-collique (stabilise la tête par rap-

port au tronc) [10].

RÔLE DE LAPROPRIOCEPTIONDU RACHIS CERVICALDANS L'ÉQUIPE DE LAPOSTUREEn temps normal, la perturbation posturale créée

par un mouvement est anticipée par un « stéréo-

type postural » adapté [11]. Cet ajustement par

« anticipation » se surajoute à celui par « compen-

sation » qui consiste en une réaction statique suite

à une perturbation constante ou d'évolution lente

ou dynamique qui cherche à compenser les effets

d'accélération.

Le dysfonctionnement d'une des voies aboutiraà des phénomènes de troubles toniques, voire

de perturbations des ajustements posturaux [12]

(tab. II).


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MÉTHODE D'ÉVALUATIONDE LA PROPRIOCEPTIONDU RACHIS CERVICALCette évaluation comporte deux versants : un ver-sant analytique et un versant fonctionnel.

n Pour l'évaluation analytiqueLa littérature résume généralement l’évaluationanalytique du rachis cervical à deux fonctions : lesens de positionnement de la tête et du cou et ladétection du mouvement. Ces deux techniquesont montré une très bonne reproductibilité intraet interexaminateur au niveau cervical [13, 14].

Revel [15] a proposé un test de mesures de ce sensdu repositionnement basé sur un pointeur lumi-neux xé à un casque. Le sujet a les yeux ferméset la projection du point lumineux correspond à laposition de repos spontanée. Celle-ci est enregis-trée par l’examinateur.

Après une série de mouvements de rotation cer-vicale active, le sujet doit essayer de retrouver saposition de repos. L’examinateur mesure l’angleentre la position reproduite par le patient et laposition de repos, l’amplitude de l’erreur doit êtreinférieure à 4,5° [16].

Le deuxième mode d’évaluation analytique estle seuil de détection du mouvement. Nous nous

appuyons sur le test de Taylor [17]. On induitun mouvement de rotation passive de la tête àvitesse très lente alors que le tronc est xé ou bieninversement.

Taylor a mis en évidence que les sujets étaientcapables de détecter les mouvements à partir de1° de déplacement.

n Pour l'évaluation fonctionnelleNous pouvons aussi faire une évaluation fonc-tionnelle du rachis cervical à travers la notion destabilité.

Pour Panjabi [18], trois composantes sont impli-

quées dans cette stabilité :

– une composante purement passive avec les liga-ments, les disques et les os ;

– une composante de raideur active liée au recru-tement musculaire en position statique ;

– une troisième composante composée par lacontraction musculaire réexe et volontaire.

C’est à travers l’évaluation de cette contractionmusculaire réexe que nous allons rechercher desrenseignements sur la qualité des informations

proprioceptives. En effet, cette réponse musculaireréexe est basée sur la perception de la perturba-tion initiale qui sera traitée à différents niveauxanatomiques.

X Tableau IILes systèmes sensori-moteurs

Intégrationcentrale

Système visuel

Systèmelabyrinthique

Coordinationoculo-céphalique

Orientationspatiale

Systèmeproprioceptif/extéroceptif

Contrôlede la posture et

de l'équilibration


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CIRCONSTANCESD'ALTÉRATION DESCAPACITÉSPROPRIOCEPTIVES DURACHIS CERVICALLes causes de l’altération du système du rachis cer-vical sont classiques :

• Effet de l’âge sur le sens du positionnement dela tête et du cou : l’âge ne semble pas être unfacteur d’altération de ce sens [19, 20].

• Effet de la course articulaire sur le sens depositionnement articulaire : il semble quel’hypermobilité peut conduire à une altérationdu sens de positionnement. Ceci en lien avec une

perturbation de l’information délivrée par le sys-tème capsulo-ligamentaire [21-23].

• Effet de la fatigue musculaire : les études [8]montrent que la fatigue, notamment du tra-

pèze supérieur, altère le repositionnement de latête dans le plan sagittal. D’autres études [24]montrent une diminution des performancesposturales statiques et dynamiques après la

fatigue des muscles cervicaux. Et des auteurs [25]observent que la vision permet de compenser la

perte d’informations proprioceptives à la fatiguemusculaire.

• Effet des conditions pathologiques : les étudessont contradictoires car, pour certains patientsseulement, on note une nette altération descapacités de repositionnement dans l’espace dela tête [14, 15, 19].

• Effet de la douleur : les études sont contradic-toires sur l’effet de la douleur sur le sens de posi-tionnement de la tête et du cou dans l’espace [14,15, 26, 27].

EFFICACITÉ DESPROGRAMMES DERÉÉDUCATIONPROPRIOCEPTIVECertains auteurs [16, 28] préconisent des proto-coles de rééducation proprioceptive cervicalechez les patients ayant présenté un « whiplash » ouprésentant une altération du sens du positionne-

ment de la tête. Ces protocoles insistent sur diffé-rents points :

– coordination œil/tête ;

– stabilisation du regard ;

– rééducation de l’oculo-motricité ;

– amélioration du sens de positionnement.

Ces auteurs conseillent la précocité de cette priseen charge. Cette rééducation consiste à suivre leprotocole mis au point par Revel (tab. III).

Cette rééducation intègre en premier lieu le travailpostural de la tête et du cou. En effet, la plupart denos patients présentent une protraction de la tête.Pour cela, le patient doit maintenir une lordosecervicale harmonieuse tout au long de ses activi-tés quotidiennes. Par exemple, lors de la positionassise un coussin lombaire peut être utilisé.

Ensuite, le travail de l’oculo-céphologyrie peutêtre entrepris. Celui-ci comporte trois versantsdifférents :

– premier versant : le patient doit maintenir le

regard xé sur un objet ou un point placé au-dessus de lui. Le rééducateur, placé derrière lui,mobilise son rachis cervical et sa tête enn d’ob-tenir un travail automatique et analytique de la

X Tableau IIIL'oculo-céphalogyrie

Synergie trapèze/SCM

Couple céphalogyre SCM/splénius+

composante rotatoire synergiquedu muscle oblique inférieur

profond

Poursuite d'une cible(dissociation mouvements œil-tête)


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musculature des yeux sans participation activedes muscles cervicaux (g. 1) ;

– deuxième versant : le patient doit suivre, àl'aide d’une lorgnette ou de lunettes fovéales lecontour de différentes formes grâce au travail

des muscles cervicaux et sans la participation desa mobilité oculaire (g. 2) ;

– troisième versant : cette étape privilégie la par-ticipation de la musculature cervicale et oculaireen faisant appel au recouplage. Tous les mouve-

ments cervicaux seront associés pour suivre unobjet ou le bout des doigts du kinésithérapeute.Des résistances pourront être utilisées (g. 3a et

3b).

D’autres auteurs [29] préconisent un programmede renforcement musculaire. Ceux-ci évoquent

l’hypothèse que le recrutement et l’entraînementen endurance des muscles cervicaux échisseurset extenseurs profonds engendreraient un meil-

leur équilibre cervicale et de la ceinture scapulaire,et augmenteraient également à la fois la stabilitéet la proprioception de la tête et du cou.

Les travaux récents en matière de neurophysio-

logie menés notamment par Deborah Falla etses collaborateurs montrent une diminution dela capacité endurante des muscles profonds cer-

vicaux échisseurs ( longus colli et capiti ) et exten-seurs (semi-épineux) qui s'associe en parallèle

à une activation exagérée et à une fatigabilitéimportante des muscles superciels (SCOM, sca-lènes, trapèze supérieur) [30, 31].

D'après ces chercheurs, une stratégie visant à amé-

liorer la performance des muscles cervicaux estefficace notamment si elle est associée à une cor-rection posturale. Ainsi, la synergie des extenseurs

profonds inférieurs et des échisseurs profondsdoit être optimisée notamment dans le cadre ducontrôle du port de tête avant en position assise.

L'intensité des exercices visant à solliciter ces dif-férents groupes musculaires peut s'adapter àla symptomatologie des patients ; des charges

légères sont utilisables en premier lieu (20 % dela résistance maximale), ce qui, de surcroît, favo-riserait la coordination entre muscles superciels

et profonds ainsi que le recrutement accru desbres profondes. Le plus rapidement possible, desexercices utilisant des charges plus importantes

peuvent être exploités.

La symptomatologie est respectée dans la pro-gression car l'exacerbation des symptômes semblecontre-productive.

L'association de techniques de thérapie manuellevisant à « la libération tissulaire » est recomman-

dée par les auteurs. Ceci inciterait donc à intégrerdes exercices sollicitant ces muscles, notammentsur le mode d’endurance, dans les programmes derééducation dit proprioceptifs du rachis cervical.

X Figure 1Travail automatique des yeux

sans implication musculaire du rachis cervical

© A

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X Figure 2Travail des muscles cervicaux

sans participation oculaire

© A

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X Figures 3a et 3bRecouplage oculo-cervical

© A

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LA RÉÉDUCATIONLes différentes techniques utilisées en rééducationpour travailler l’approche neuro-sensitivo-motricesont :

n Les techniques de gainsde mobilité ( g. 4)

Les mobilisations active et passive, mobilisationspécique, posture, techniques de contracter-relâcher, et technique de stretching sont toutesutilisées dans le cadre de cette rééducation. Bienévidemment, elles sont à adapter en fonction del’état clinique et de la douleur du patient [32].

n Les techniques derecrutement musculaire

La rééducation musculaire analytique est entre-prise en appliquant ou non, une résistance

manuelle. Elle est ensuite complétée par des exer-

cices utilisant d’autres types de résistance. Là aussi

il faut l’adapter en fonction de l’état clinique du

patient. Ces techniques ont pour objectif de pré-

parer à la reprogrammation neuromusculaire [33].

n Renforcement du plan postérieur profond

• En position neutre de exion-extension haute,

il est demandé au patient de réaliser des exten-

sions (à partir d'une position de exion de plus

en plus augmentée) centrées sur la charnière

cervico-thoracique) [31] ; les différents modes decontractions sont utilisés. Le patient peut s'ins-

taller en procubitus (sphinx) et en quadrupédie.

Une correction du placement scapulaire en actif

est associée (g. 5).

• Debout, tête en appui sur le mur (interpositiond'un coussin), pieds avancés (travail statique)

d'après [34] (g. 6).

X Figure 4Technique myotensive appliquée à l'élévateur

© A

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X Figure 5Sollicitation des extenseurs cervicauxde la charnière en « double-menton »

© A

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X Figure 6Sollicitation des extenseurs profonds

en « double-menton »

© A

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n Renforcement du plan antérieur profond

• Patient en décubitus dorsal, un petit coussindépressible placé en arrière de la charnière cer-vico-thoracique, demander une compression decelui-ci avec la partie basse de la nuque [4] (g. 7).

• Patient en position assise, rachis cervical inférieuren extension et supérieur en exion (travail sta-tique et dynamique dans différents secteurs) [4].

• Patient assis, son propre poing interposé entre lapartie inférieure de la mandibule et la fourchettesternale, demander de comprimer celui-ci en sta-tique d'après [34] (g. 8).

Ainsi, les différentes portes d’entrées sont [35] :

– les centres corticaux et sous-corticaux ;

– l’oreille interne ;

– le système auditif ;

– le système visuel ;

– la boucle nucale ;

– les appuis manuels ;– les déséquilibres extérieurs ;

– la position articulaire ;

– la tension musculaire de départ ;

– l’attitude du sujet ;

– etc.

n Les techniques d'améliorationde la stabilité

La reprogrammation neuromusculaire consiste àplacer le patient dans des positions de déséqui-libre en utilisant différents outils instables an desolliciter les réactions de défense de l’organisme.

Cette technique permet la reprise d’activité pré-coce, améliore la stabilité et diminue les récidives.Cette reprogrammation doit être utilisée le plusprécocement possible dans l’atteinte du rachis cer-vical en fonction de l’indolence des articulations.

Les différents éléments de progression de cetterééducation sont par exemple :

– de l’analytique vers le global puis le fonctionnel ;

– du statique au dynamique ;

– les vitesses des sollicitations sont d’abord lentes,puis progressivement plus rapides ;

– l’intensité des sollicitations va du « faible » à« intense » ;

– la vitesse des mouvements demandés est lente,puis rapide, etc.

Au stade nal, le but des exercices est de per-mettre au patient de contrôler différents types dedéséquilibre tout en restant stable au niveau deson rachis cervical.

ÉTAT DE LA LITTÉRATUREEN 2012Dans une récente revue Cochrane, sur la prise encharge des rachialgies en rééducation, datant de2011, tous les outils connus utilisables ont été éva-lués [36]. Mais il n’est pas rapporté d’exercice oud’appareil qui permet d’améliorer la propriocep-tion du rachis.

Cependant, il nous semble indispensable de propo-ser cette rééducation pour les patients souffrant durachis. Même s’il n’y a pas de preuve de l’efficacité, ils’agit de donner au patient des informations sur la

X Figure 7Sollicitation des échisseurs profonds

(associer un « écrasement actif » de la charnièrecervico-thoracique)

© A

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X Figure 8Sollicitation des échisseurs profonds

en « double-menton » résisté

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place de sa colonne dans l’espace, sur son fonction-nement et ses capacités de contrôle postural.

Les cervicalgiques sont une indication préféren-tielle car ils souffrent depuis longtemps et ils ontmis en place des schémas protecteurs connant àla kinésiophobie. L’enjeu sera donc de redonner dumouvement dans une zone douloureuse.

CONCLUSIONLa prise en charge des patients cervicalgiquescomporte nécessairement un volet basé sur la

reprogrammation neuro-sensori-motrice. Elle fait

partie intégrante de la stratégie « libérer-mainte-nir-entretenir » particulièrement indiquée dans la

prise en charge des rachialgies.La reprise de la mobilité basée sur ces techniquess'avère fondamentale malgré le manque de preu-ves scientiques avérées. ✖

BIBLIOGRAPHIE

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