Mise au point

Quand et comment tester les allergies aux médicaments topiqueset les antiseptiques ?

When and how to test for allergy to topical drugs and antiseptics?

E. ColletService de dermatologie, hôpital du Bocage, CHU, 21034 Dijon cedex, France

Reçu le 26 janvier 2012 ; accepté le 26 janvier 2012

Disponible sur Internet le 16 mars 2012

Résumé

Les médicaments topiques et les antiseptiques sont à l’origine d’eczémas de contact, de photosensibilisations ou de réactions d’hypersensibilitéimmédiate. Les manifestations cliniques sont parfois trompeuses et le diagnostic souvent retardé. Ils peuvent être responsables d’accidents gravesdont la déclaration au centre régional de pharmacovigilance est obligatoire. Les populations à risque sont les malades porteurs de dermatoseschroniques comme les ulcères de jambe. L’exploration allergologique est indispensable à distance de l’accident. Les tests cutanés seront alorseffectués avec les topiques suspectés et leurs composants.# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Médicament topique ; Antiseptique ; Anti-inflammatoire non stéroïdien ; Dermocorticoïde ; Antibiotique ; Ulcère de jambe ; Eczéma de contact ;Urticaire ; Photosensibilisation

Abstract

Topical drugs and antiseptics cause contact eczema, photosensitivity and immediate hypersensitivity reactions. The clinical manifestations maybe misleading and the diagnosis is often delayed. They can cause serious incidents, which must be reported to a regional pharmacovigilence center.The populations at risk for such incidents include patients with chronic dermatoses such as leg ulcers. An allergy workup is essential, done sometime after the incident. Skin tests are done with the suspected topical agents and their components.# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Allergy; Topical drugs; Antiseptics; Contact eczema; Immediate hypersensitivity; Photosensitivity; Diagnosis

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Revue française d’allergologie 52 (2012) 317–323

Les médicaments topiques et les antiseptiques peuvent être àl’origine de dermatites de contact d’aspects cliniques variés,parfois trompeurs. L’éruption induite par le topique n’est pastoujours reconnue et souvent considérée comme une aggrava-tion de la dermatose initiale.

1. Les aspects cliniques des allergies aux médicamentstopiques

L’eczéma de contact est la forme clinique la plus fréquente.Il débute sur le site d’application du topique et peutsecondairement s’étendre à distance. Cet eczéma prend

Adresse e-mail : ecollet@chu-dijon.fr.

1877-0320/$ – see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.reval.2012.01.036

parfois des aspects atypiques : aigu et bulleux après applicationde kétoprofène, d’évolution centrifuge avec guérisoncentrale dans les eczémas aux dermocorticoïdes (DC),d’aspect « pseudofolliculaire » et pustuleux lors des dermatitesinduites par l’hexamidine, mimant parfois un érythèmepolymorphe [1].

L’urticaire de contact survient quelques minutes aprèsapplication du topique. Le risque majeur est la survenue designes systémiques : rhinite, conjonctivite, asthme ou chocanaphylactique. Ce risque incite à la prudence lors de laréalisation des tests cutanés [2].

Une réaction photoallergique est suspectée devant uneczéma atteignant les zones exposées au soleil après applica-tion de certains topiques comme le kétoprofène, le piroxicamou l’hexamidine [1].

és.

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2. Comment les explorer ?

Les patch-tests classiques restent la méthode de référencepour explorer les réactions d’hypersensibilité retardée. Labatterie standard européenne systématique sera complétée parl’exploration des topiques suspectés. Pour la majorité descrèmes, pommade, gels, le patch-test est réalisé avec le produit« tel quel ». S’il s’agit de produits rincés (antiseptiquesmoussants par exemple), le produit sera dilué dans l’eau à uneconcentration variable entre 2 % et 10 % selon le produit ouremplacé par un test semi-ouvert. Cette dernière techniques’avère également très utile lorsque le produit exploré risqued’être irritant sous occlusion. En cas d’échec du test semi-ouvert et du patch-test, s’il existe un réel doute sur un topique,le test d’application répété peut être proposé au malade.Lorsqu’une sensibilisation à un topique médicamenteux estconfirmée par les patch-tests, il est indispensable de tester lesingrédients séparés surtout si plusieurs principes actifs sontprésents dans le produit (coexistence d’un corticoïde etd’un antibiotique par exemple). L’exploration séparée descomposants permet parfois de montrer qu’un excipient, unconservateur ou un parfum est responsable de l’eczéma.Lorsque l’eczéma est photodistribué, les patch-tests classiquesseront complétés de photopatch-tests avec, au minimum uneirradiation en UVA [1].

Devant une urticaire de contact, la technique de référence estle prick-test sur l’avant-bras. Chez les malades très sensibilisés,les tests doivent être réalisés avec prudence. Certains auteursrecommandent de débuter par des tests ouverts en peau sainelus à 20 mn, puis d’effectuer des prick-tests avec des dilutionsprogressivement décroissantes du produit (10–3, 10–2,10–1, pur). En cas de négativité des prick-tests, la réalisationde scratch-tests (application de l’allergène après scarificationcutanée) est parfois proposée, mais cette technique est nonstandardisée, non reproductible et source de faux positifs [2].

3. Dermatites de contact aux antiseptiques

La fréquence des sensibilisations aux antiseptiques estprobablement sous-estimée. En 2005, A. Barbaud et lesmembres du réseau REVIDAL-GERDA publient rétrospecti-vement 75 cas d’allergie de contact aux antiseptiques. Lesmolécules en cause étaient les suivantes : hexamidine 20 cas,chlorhexidine 14 cas, povidone iodée 14 cas, mercuriels troiscas, triclocarban (Septivon1) 17 cas, chlorhexidine/hexami-dine/chlorocrésol (Cytéal1) quatre cas, chlorhexidine/ten-sioactif (Hibiscrub1) un cas, cétrimide un cas, chlorhexidinedigluconate (Diaseptyl1) un cas. La sensibilisation était induitepar une utilisation thérapeutique, rarement d’origine profes-sionnelle. L’eczéma était généralisé dans 12 % des cas,notamment avec l’hexamidine, et un tiers des malades étaientsensibilisés à plusieurs classes d’antiseptiques [3].

3.1. La chlorhexidine

Cet antiseptique de la famille des biguanides très utilisée enmilieu chirurgical entre aussi dans la composition de

nombreuses préparations pharmaceutiques et cosmétiques(hygiène buccale, produits de coiffure. . .). La chlorhexidineest l’origine d’eczémas de contact ou de stomatites. Le taux desensibilisation à cet allergène (chlorhexidine digluconate 0,5 %aq.) a été récemment estimé à 0,47 % dans une population de7610 eczémas de contact explorés [4]. Les sources d’allergie decontact étaient les solutions antiseptiques moussantes pour ladésinfection des mains et les bains de bouche [4]. Cet allergènene doit pas être méconnu chez l’enfant atopique. Une étudetoulousaine portant sur 641 enfants atopiques montre que lesantiseptiques et les émollients sont les principales sourcesd’eczéma de contact dans cette population. Le patch-test à lachlorhexidine était positif dans 17/641 cas [5]. Des observa-tions d’eczémas de contact à cet antiseptique parfois utilisédans les soins du cordon ombilical sont décrites chez lesnourrissons [6]. De rares cas de photosensibilisation etd’érythème pigmenté fixe sont également rapportés. Lachlorhexidine déclenche des manifestations d’hypersensibilitéimmédiate parfois graves : urticaires, asthmes et chocsanaphylactiques [7]. La fréquence de ces accidents immédiatsest mal connue, probablement sous-estimée. Une quinzaine dechocs anaphylactiques per-anesthésiques sont rapportés à cetallergène. La sensibilisation s’effectue surtout lors du contactmuqueuxm mais est également décrite après applicationcutanée [7,8]. Plusieurs publications attirent l’attention sur lepossible « relargage » de l’antiseptique par des dispositifsmédicaux préalablement imprégnés. Des cas d’anaphylaxiesaprès pose de cathéters ou de gels anesthésiques contenant de lachlorhexidine pour pose de sondes urétrales sont ainsi rapportés[9,10]. Les tests ouverts ou les prick-tests avec la chlorhexidineà 1 % doivent être débutés prudemment au 1/1000e Larecherche d’IgE spécifiques et le test de libération dessulfidoleucotriènes permettraient de confirmer le diagnostic [7].

3.2. Les antiseptiques iodés

Cette classe est largement utilisée en raison de son largespectre et de ses excellentes qualités antiseptiques. Le principalproduit est la polyvinylpyrrolidone iodée ou polyvidone iodéeou PVP-I. L’iode est retenu à 99 par ce complexepolyvinylpyrrolidone ou polyvidone (PVP), polymère de hautpoids moléculaire. Seule une très faible fraction d’iode resteprésente sous forme libre dans la préparation [11].

La PVP-I est à l’origine de plusieurs types de manifestationsdermatologiques [11–13] :

� des dermites d’irritation [13], les plus fréquentes, souvent àtort appelées « allergies » par les malades. Les patch-testscutanés sont alors négatifs ou irritatifs. Ces réactions necontre-indiquent pas l’utilisation de cette classe d’antisep-tiques qui doivent simplement être plus dilués ou mieuxrincés ;� des eczémas de contact s’observent dans le personnel

soignant ou chez des patients utilisant cet antiseptique aulong cours comme les hémodialysés ou les porteurs d’ulcèresde jambe. Dans l’étude de Barbaud et al. portant sur423 malades porteurs d’ulcères de jambe, 12,8 % avaient un

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patch-test positif pour la PVP-I avec des sensibilisationsconcomitantes à l’alcool iodé et non à la PVP [14]. Il estrecommandé de tester La PVP-I à 10 % en solution aqueuse[15,16]. En cas de négativité des patch-tests, le testd’application répétée peut être proposé [15–17]. Rarementil peut s’agir d’une sensibilisation au nonoxynol, conserva-teur présent dans certaines formes de PVP-I [3,13,15]. Latotalité des antiseptiques iodés est contre-indiquée chez lesmalades ayant fait un eczéma de contact à la PVP-I ;� des urticaires de contact. Leur incidence est beaucoup plus

rare que les réactions anaphylactiques décrites avec lachlorhexidine. Elles sont surtout décrites lors d’applicationsmuqueuses de PVP-I et associent des signes cutanés(urticaire, angioedème, érythème généralisé) à des signesrespiratoires inconstants (bronchospasme, dyspnée). Lecollapsus cardiovasculaire est exceptionnel [2,11,16–18].Les prick-tests avec la PVP-I telle quelle sont positifs.L’épitope responsable semble être la povidone [16,17].

Les réactions d’hypersensibilité de contact aux antiseptiquesiodés n’ont aucun lien avec les anaphylaxies aux poissons etcrustacés et ne contre-indiquent pas les médicaments contenantde l’iode. En ce qui concerne les produits de contraste iodés,l’épitope responsable des manifestations immédiates ouretardés n’est pas connu et il est habituellement admis qu’ilne s’agit pas de l’iode [11]. Toutefois, dans un article récent, untest de provocation orale avec une solution iodée de Lugol à 5 %a été effectué chez 19 malades ayant fait une réactiond’hypersensibilité aux PCI. Ce test s’est avéré positif danstrois cas entrainant une réaction urticarienne et deuxexanthèmes maculopapuleux [19].

3.3. Autres antiseptiques

L’hexamidine est responsable d’eczémas de contactatypiques, pustuleux ou mimant une folliculite. L’éruptiondépasse souvent le site d’application et la concentration dupatch-test ne doit pas dépasser 0,15 % sous peine d’induire uneréaction cutanée généralisée. Cet antiseptique entraine égale-ment des photosensibilisations [3,20]. Le triclocarban est àl’origine d’eczémas, de photosensibilisation ou d’érythèmespolymorphes [3]. Dans la série de 443 ulcères de jambeexplorés en patch-tests, le chlorure de Benzalkonium (0,1 %vas) était positif dans 10,4 % des cas, le cétrimide (0,1 % aq.)dans 4 %, l’éosine (50 % vas) dans 2,8 % et le chlorocrésol dans1,8 %. Les auteurs insistent sur la nécessité de tester tous lesantiseptiques dans cette population [14].

4. Hypersensibilité retardée aux dermocorticoïdes

Les DC peuvent induire des réactions d’hypersensibilitéretardée dont le diagnostic est difficile car la présentationclinique est souvent atypique. En effet, les propriétés anti-inflammatoires du corticoïde modifient la réaction allergique.L’eczéma est volontiers chronique et retardé. Cette hypersen-sibilité sera évoquée devant la non guérison où l’aggravationd’une dermatose habituellement cortico-sensible, un eczéma

d’aspect annulaire apparaissant en périphérie de la zone traitée(edge effect), d’une éruption purpurique, œdémateuse ou d’unérythème polymorphe de contact [21–23]. Une conjonctivite estassociée à un eczéma des paupières lors d’une sensibilisation àun collyre corticoïde. Les allergies de contact aux corticoïdesinhalés dans le traitement d’un asthme se traduisent par uneczéma périnasal et péribuccal souvent œdémateux parfoisassocié à une rhinite voire une aggravation de l’asthme [21,22].Les réactions systémiques aux DC sont exceptionnelles.

La prévalence des eczémas aux dermocorticoides estestimée entre 0,2 % et 5 % selon les études. Elle sembleplus élevée dans les populations à risque : eczéma chroniquedes mains et des pieds, ulcères de jambes, dermatitespérinéales. L’influence du terrain atopique est discutée. Lesmalades allergiques aux DC sont fréquemment polysensibilisés[21].

L’exploration de l’hypersensibilité retardée aux DC vientde faire l’objet d’une mise au point par M Baeck et al. [22].Les marqueurs de la batterie standard européenne, pivalate detixocortol et budésonide, sont insuffisants. Les auteursinsistent sur l’intérêt des patch-tests avec le topique corticoïdelui-même ainsi que le détail de ses composants afin de ne pasméconnaitre une sensibilisation à un conservateur ou unexcipient. Budésonide et pivalate de tixocortol sont com-mercialisés à 1 % dans la vaseline. Il semble préférable dediluer les autres marqueurs des DC dans l’alcool plutôt quedans la vaseline. Une dilution à 0,1 % est conseillée. Unelecture tardive (j7) des patch-tests est indispensable. Il n’estpas rare d’observer un effet « bord » très superposable à laclinique lors de la lecture des patch-tests. Des intradermoré-actions aux molécules corticoïdes existant sous formeinjectable sont possibles à 1 % où 10 % sans risque majeurd’atrophie cutanée [22].

En 1989, Coopman avait proposé une classification desDC en quatre familles, A, B, C, D en fonction de leurstructure moléculaire [24]. Cette classification a ensuite étémodifiée par A. Goossens qui subdivise le groupe D engroupes D1 et D2 ou groupe des « esters labiles ». Le DC desgroupes C et D1 étaient peu sensibilisants alors qu’aucontraire les groupes A, B, D2, marqués dans la batteriestandard par le budésonide et le pivalate de tixocortol étaientà l’origine de sensibilisations avec de possibles réactionscroisées intra et inter-groupes [25]. Cette classification restevalide dans un grand nombre de cas mais ne permettait pasd’expliquer l’ensemble des réactions croisées. Baeck et al.ont analysé une série de 315 allergies retardées aux DC etproposé, en fonction des résultats des patch-tests et demodélisation des molécules, une classification simplifiée entrois groupes (Tableau 1) [22,23] :

� le groupe 1 des corticoïdes sans méthylation en C16, le plussouvent non halogénés, regroupant les classes A, D2 et lebudésonide. C’est le groupe le plus sensibilisant ;� le groupe 2 des corticoïdes halogénés comportant une

structure cis diol ou cétone en C16/C17 (acétonide groupe B) ;� le groupe 3 des corticoïdes halogénés avec méthylation en

C16 (groupes C et D1) rarement allergisants.

Tableau 1Classification des corticoïdes proposée par M. Baeck et al. en 2012 [22].

Groupe 1 2 3

Caractéristiques chimiques Pas de méthylation en C16Non halogénés

Structure cis diol ou cétone en C16/C17Halogénésa

Méthylation en C16Halogénésa

Molécules Budésonide Amcinonide Alclométhasone dipropionateCloprednol Budesonide (R-isomer) Beclomethasone dipropionateCortisone acétate Desonidea BetamethasoneDichlorisone acétate Fluchloronide Betamethasone 17-valérateDifluprednate Flumoxonide Bétaméthasone dipropionateFludrocortisone acétate Flunisolide Bétaméthasone sodium phosphateFluorometholone Fluocinolone acetonide Clobétasol propionateFluprednisolone acétate Fluocinonide Clobétasone butyrateHydrocortisone Halcinonidea Cortivazola

Hydrocortisone aceponate Triamcinolone acetonide DésoxyméthasoneHydrocortisone acétate Triamcinolone benetonide DexamethasoneHydrocortisone-17-butyrate Triamcinolone diacétate Dexamethasone acétateHydrocortisone-21-butyrate Triamcinolone hexacetonide Dexamethasone sodium phosphateHydrocortisone hemisuccinate Diflucortolone valerateIsofluprednone acétate Diflorasone diacétateMaziprédone Fluméthasone pivalateMédrysone Fluocortin butylMéthylprednisolone acéponate FluocortoloneMéthylprednisolone acétate Réactions croisées exceptionnelles

avec acétonidesFluocortolone caprylate

Méthylprednisolone hémisuccinate Fluocortolone pivalatePrednicarbate Fluprednidene acétatePrednisolone HalomethasonePrednisolone caproate Meprednisonea

Prednisolone pivalate Fluticasone propionatePrednisolone sodium Mometasone furoateMétasulphobenzoatePrednisolone succinatePrednisoneTixocortol pivalateTriamcinolone

a Sauf rares exceptions.

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5. Dermatites de contact aux antibiotiques locaux

Des dermatites de contact ont été décrites avec la plupart desagents antibactériens. Les populations à risque sont les patientsporteurs d’ulcères de jambe, de dermatites péri-anales, d’otitesexternes récidivantes, plus rarement le personnel de santé quimanipule ces médicaments. Malgré les recommandations dessociétés savantes, les antibiotiques locaux restent encoreutilisés sur les paies chroniques, en particulier les ulcères dejambe et les escarres. La néomycine est utilisée uniquementdans des préparations locales. La prévalence de cet allergène estestimée à 2,5 % en Europe et jusqu’à 10 % aux États-Unis ou denombreux topiques contenant cet antibiotique sont en ventelibre [26]. Dans notre population d’ulcères de jambe, le taux depatch-tests positif à la gentamycine (10 % aq) était de 2,6 % etde 9,2 % pour la néomycine (20 % vas) [14]. Rappelons que lepatch-test à la néomycine doit être lu tardivement car rarementpositif à 48 heures. La fréquence des réactions croisées avec lesautres aminosides varie en fonction des structures chimiquesdes molécules (70 % avec la framycétine, 60 % avec lagentamycine et 4 % seulement avec la streptomycine). Destoxidermies après réintroduction d’un aminoside chez des

malades préalablement sensibilisés par voie cutanée ont étéobservées. Les traces de néomycine présentes dans certainsvaccins ne sont pas une contre-indication à la vaccination [26].La bacitracine reste un allergène fréquent en Amérique du nord.Cet antibiotique est à l’origine d’eczémas de contact et deréactions d’hypersensibilité immédiates [26]. Cet antibiotiquetopique n’est plus disponible en France sauf sous forme decollyre ce qui explique que le taux de sensibilisation à labacitracine semble diminuer au cours des ulcères de [14].Quelques observations de dermatites de contact après utilisa-tion de clindamycine (Dalacine T1) dans l’acné ou dans deshidroadénites sont rapportées, confirmées par les patch-tests.La sulfadiazine argentique (Flammazine1) utilisée dans lesbrulures est rarement allergisante et les cas explorés sontimputés au propylèneglycol ou à l’alcool cétylique de la crème[27]. L’acide fusidique est un sensibilisant faible. Le risqued’allergie de contact existe surtout lorsque la barrière cutanéeest altérée. Une trentaine de cas de dermatites de contact à cetantibiotique est répertoriée [26]. Cet allergène fait sonapparition dans l’exploration des ulcères de jambe (0,9 %des cas) [14]. L’hypersensibilité à la mupirocine est extrême-ment rare [26].

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6. Dermatites de contact aux anti-inflammatoires nonstéroïdiens

6.1. Kétoprofène

Le kétoprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien(AINS) appartenant à la famille des aryl-propioniquesfréquemment employé sous forme topique. Ce médicamentest à l’origine d’eczémas de contact, de photoallergies oud’eczémas photoaggravés. Les sensibilisations sont liées à lastructure benzophénone (ou diphénylcétone) et non au radicalaryl-propionique. Le kétoprofène est à l’origine de réactionssévères : dermatoses étendues, évolution sur plusieurssemaines, nécessité d’hospitalisation d’environ 30 % desmalades. Dans 15 à 20 % des cas la photosensibilité persisteplusieurs mois, débordant le site d’application du topique. Descas de dermatites actiniques chroniques sont rapportés. Laréalisation conjointe de patch-tests et de photopatch-tests estindispensable au diagnostic [28–30]. En 2011, l’agenceeuropéenne du médicament a conclu que les réactions dephotosensibilité au kétoprofène topique étaient des réactionsindésirables importantes mais que le rapport bénéfice/risque deces médicaments reste néanmoins favorable, contredisant ainsiune décision de suspension de commercialisation en Franceprise quelques mois auparavant. Devant une photosensibilisa-tion au kétoprofène, la prise en charge est la suivante[1,28–31] :

� il n’existe pas d’allergie croisée avec les autres AINS dugroupe des aryl-propioniques ne possédant pas de groupebenzophénone (ibuprofène, naproxène, alminoprofène,flurbiprofène. . .) ;� des réactions croisées sont fréquemment observées avec des

molécules comportant également une structure benzophénone :� acide tiaprofénique (Surgam1) dans la presque totalité des

cas� fénofibrates (70 à 100 %)� certains filtres solaires : oxybenzone ou benzophénone 3

(20 à 50 %), plus rarement mexenone (benzophénone 10) etsulisobenzone (benzophénone 4)� des photoallergies coexistent avec d’autres molécules ne

possédant pas de groupe benzophénone mais non fortuite-ment associées au kétoprofène. Ces associations ne sont pasencore clairement expliquées (métabolite comportant unestructure proche du groupe benzophénone ?) :� fentichlor (10 à 67 %) (antifongique indexé sous le nom

de 2,2’thio-bis 4 chlorophénol)� salicylanides halogénés dont le tétrachlorosalicylanide

(5 à 28 %), le tribromsalan (11 %) le bithionol (11 %),l’hexachlorophène (5 à 11 %) ainsi que le triclosan (17 à26 %),� filtres solaires de la famille du dibenzoyleméthane :

Eusolex 8020 (40 %) et Parsol 1789 (15 %) et le 3–

4 méthylbenzylidène camphre (Eusolex 6300). Denombreux cas de photosensibilisations conjointes avecl’octocrylène ont été récemment rapportés par M. AvenelAudran et al. [31] ;

� ces photoallergies au kétoprofène sont associées dans unnombre non négligeable de cas à des sensibilisations decontact au fragrance mix, à l’alcool cinnamique et aubaume du Pérou.

6.2. Oxicams

Les oxicams sont des anti-inflammatoires utilisés par voiessystémique et topique. Ils sont à l’origine de toxidermiesvariées (exanthèmes maculo-papuleux, urticaires, eczémas,dysidroses, érythèmes pigmentés fixes, dermatoses bulleusesauto-immunes induites.) parfois graves (syndromes de Lyell oude Stevens Johnson). Cette classe médicamenteuse entraîneégalement des photosensibilisations confirmées par lesexplorations photobiologiques (UVA). Il existe des sensibilisa-tions croisées entre les différentes molécules de cette classed’AINS (piroxicam, ténoxicam. . ..). Les malades présentantdes photosensibilisations au piroxicam sont également sensi-bilisés au thiomersal (ou thimérosal ou mercurothiolatesodique). Ce conservateur est formé d’un composant mercurielet d’acide thiosalicylique. Les malades ayant des photopatch-tests positifs avec le piroxicam ont des patch-tests positifs pourle thiomersal et l’acide thiosalicylique. Il ne s’agit pasd’allergies croisées vraies entre ces deux molécules chimique-ment différentes. Le piroxicam sous effet des UV subit desmodifications aboutissant à la synthèse d’un composant prochedu thiosalicylate [1,32].

6.3. Diclofénac

Cet AINS est utilisé en application cutanée dans desindications rhumatologiques, en collyre et plus récemmentcommercialisé sous le nom de Solaraze1 dans le traitement deskératoses actiniques (diclofénac 3 %). Dans toutes cesindications, le diclofénac peut être à l’origine d’eczémas oude photosensibilisation avec un risque potentiel de toxidermielors de la réintroduction systémique [1,33,34]. Il n’y a pas lieude contre-indiquer le diclofénac chez les malades sensibilisésau bufexamac topique [Parfénac1) [35].

7. Autres topiques médicamenteux

7.1. La crème Emla1

La crème Emla1 est un anesthésique topique contenantlidocaine et prilocaine appartenant tous deux au groupe desamides. L’apparition après application d’un érythème pruri-gineux, d’une pâleur, d’un purpura est banale et transitoire. Uneréaction d’irritation aigue, bulleuse a été récemment publiéepar Kruger et al. Les tests cutanés étaient négatifs [36]. Des casd’eczémas de contact sont rapportés, confirmés par les patch-tests, liés à des sensibilisations à la lidocaine et/ou à laprilocaine. Ces dermatites de contact peuvent parfois prendreun aspect lichénoide [36,37]. Barbaud et al. rapportent lepremier cas d’urticaire de contact à la crème Emla1 avecsensibilisation immédiate à la lidocaine. Il n’existait pasd’allergie croisée avec d’autres anesthésiques locaux [38].

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7.2. Le Ialuset1 (laboratoire Genévrier)

Ce produit cicatrisant à base d’acide hyaluroniquecommercialisé comme dispositif médical et non commemédicament est l’allergène « en hausse » dans l’explorationdes allergies de contact au cours plaies chroniques. Récemmentneuf cas viennent d’être rapportés avec des patch-tests positifsavec cette crème. Les composants de ce topique ont été testésséparément. L’acide hyaluronique n’est pas en cause mais lesmalades sont sensibilisés dans quatre cas au dihydroacétate desodium 3 % ainsi qu’au fragrance mix (trois cas), au Baume duPérou (six cas), à l’amerchol L101 (deux cas) et à l’alcoolcétostéarylique (un cas) [39].

7.3. Les topiques médicamenteux à base de plantes

De nombreuses plantes sont utilisées en dermatologiecomme principes actifs, excipients ou agents parfumants depréparations à usage local. Une revue récente très complète deM. Avenel Audran lors du cours du GERDA 2011 montre que lafrontière entre topiques médicamenteux, aromathérapie, phy-tothérapie et médecine douce parfois artisanale est très flou. Lebaume du Pérou (Myroxylon Pereirae), le benjoin, le tea treeoil, les astéracées (arnica, camomille) ou les huiles essentiellessont les plus fréquemment incriminés dans le déclenchementd’eczémas de contact. Les marqueurs des parfums et plantes dela batterie standard (fragrance mix, Myroxylon pereirae,colophane, lactone mix) sont insuffisants pour investiguerces allergies. L’auteur propose d’adjoindre le compositæ-mix àce bilan et surtout de tester le topique en cause et si possible descomposants [40].

Le diagnostic d’hypersensibilité à un topique médicamen-teux implique l’arrêt immédiat du médicament en cause. Lesaccidents graves ou inattendus doivent être rapportés au centrerégional de pharmacovigilance. Il est indispensable d’informerle malade sur les allergies croisées possibles, les risquesd’induction de toxidermie lors de la prise systémique de lamolécule et les médicaments de substitution qu’il pourrautiliser. Le bilan allergologique sera prévu après guérison del’accident en prenant soin de tester tous les topiques suspects et,si possible, leurs composants.

Déclaration d’intérêts

L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflitsd’intérêts.

Références

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