QUESTIONNAIRE DE COMPORTEMENT D’ACHENBACH

Version enseignant/intervenant (Traduction par Francine Lussier, Ph.D., Hôpital Ste-Justine)

Nom de l’enfant : _____________________

Sexe de l’enfant : garçon fille

Âge de l’enfant : ____________ ans

Degré scolaire : ____________

Nom de l’école : _____________________

Ce questionnaire est rempli par : Nom : _________________________ Titre : _________________________

Date : ___________

Type de travail des parents (si disponible) :

Père :____________________ Mère :___________________

________________________________________________________________ I. Depuis combien de temps connaissez-vous cet enfant?

_____________________________________________________________________

II. Comment le connaissez-vous? Très bien Assez bien Pas très bien

________________________________________________________________ III. Combien de temps passe-t-il avec vous dans la classe par semaine?

________________________________________________________________ IV. Quel genre de groupe est-ce? (Soyez spécifique : ex. régulier, DGA, TC, …)

_____________________________________________________________________ V. A-t-il déjà été référé pour un service spécial ?

(Orthophonie, orthopédagogie, psychologie, classe spéciale)

Non Je ne sais pas Oui (spécifiez quel service et quand)

________________________

________________________

________________________________________________________________ VI. A-t-il déjà doublé une année?

Non Je ne sais pas Oui (spécifiez quelle année et pourquoi)

________________________

________________________

________________________________________________________________ VII. Performance scolaire actuelle : inscrivez les matières académiques et cochez dans la case

appropriée : Matières académiques Vraiment Légèrement Dans la Légèrement Bien

sous en moyenne au en dessus

la moyenne dessous dessus

1. ______________

2. ______________

3. ______________

4. ______________

5. ______________

6. ______________

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VIII. Comparé aux autres enfants du même âge : Beaucoup Moins Un peu Dans la Un peu Plus Beaucoup

moins moins moyenne plus plus

1. Quel effort de travail fournit-il?

2. Ses comportements sont-ils appropriés?

3. Comment apprend-il?

4. Semble-t-il heureux?

________________________________________________________________________________________________

IX. Donnez les résultats les plus récents :

Nom du test Sujet Date % obtenu et moyenne du groupe

X. Veuillez ajouter tout commentaire concernant cet enfant au sujet de ses performances,

comportements, attitudes… (Ajoutez des feuilles supplémentaires si nécessaire) :

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Voici une liste d’items qui décrivent les élèves. Pour chaque item qui décrit l’élève actuellement

ou depuis les 2 derniers mois,

encerclez le 2 si l’item est toujours ou souvent vrai pour cet élève

encerclez le 1 si l’item est assez ou quelque fois vrai pour cet élève

encerclez le 0 si l’item n’est pas vrai pour cet élève.

Répondez à tous les items le mieux que vous le pouvez, même si quelques-uns d’entre eux ne

semblent pas s’appliquer à cet élève.

0 1 2 1. Fait plus jeune que son âge 0 1 2 29. A peur de certains animaux,

0 1 2 2. Fredonne ou émet des sons bizarres situations ou lieux autres que

0 1 2 3. Argumente beaucoup l’école (décrivez) :

0 1 2 4. Ne termine pas ce qu’il commence _______________________

0 1 2 5. Se comporte comme un enfant du _______________________

sexe opposé 0 1 2 30. A peur d’aller à l’école

0 1 2 6. Brave les adultes, leur rétorque 0 1 2 31. A peur de penser ou de faire

0 1 2 7. Se vante ou exagère quelque chose de mal

0 1 2 8. Ne peut se concentrer, ou garder 0 1 2 32. Sent le besoin d’être parfait

son attention 0 1 2 33. Ressent ou se plaint que personne

0 1 2 9. Ne peut s’empêcher d’avoir certaines ne l’aime

pensées, certaines obsessions (décrivez) : 0 1 2 34. Pense que les autres cherchent

______________________________ à lui nuire ou à lui faire mal

______________________________ 0 1 2 35. Se sent sans valeur ou inférieur

0 1 2 10. Ne peut rester assis ou au repos, 0 1 2 36. Se blesse souvent, est enclin à

hyperactif avoir des accidents

0 1 2 11. Se colle avec l’adulte ou est trop 0 1 2 37. Se bataille souvent

dépendant 0 1 2 38. Se fait taquiner

0 1 2 12. Se plaint de la solitude 0 1 2 39. Se tient avec les enfants qui

font du trouble

0 1 2 13. Est confus ou semble être dans la lune 0 1 2 40. Entend des sons ou des voix qui

0 1 2 14. Pleure beaucoup ne sont pas là (décrivez) :

0 1 2 15. Ne tient pas en place ________________________

0 1 2 16. Est cruel, brutal ou mesquin envers ________________________

les autres 0 1 2 41. Agit sans penser, impulsif

0 1 2 17. Est rêveur ou perdu dans ses pensées 0 1 2 42. Aime être seul

0 1 2 18. Se mutile délibérément ou a déjà fait 0 1 2 43. Ment ou triche

des tentatives de suicides 0 1 2 44. Ronge ses ongles

0 1 2 19. Demande beaucoup d’attention 0 1 2 45. Est nerveux, anxieux ou tendu

0 1 2 20. Détruit ses propres choses 0 1 2 46. A des mouvements nerveux ou

0 1 2 21. Détruit des choses qui appartiennent des tics (décrivez) :

à sa famille ou aux autres enfants ________________________

0 1 2 22. A de la difficulté à suivre les directives, ________________________

les consignes

0 1 2 23. Est désobéissant à l’école 0 1 2 47. Se conforme trop aux règles

0 1 2 24. Dérange les autres élèves 0 1 2 48. N’est pas aimé des autres enfants

0 1 2 25. Ne s’entend pas bien avec les autres 0 1 2 49. Apprend difficilement

enfants 0 1 2 50. Est peureux ou anxieux

0 1 2 26. Ne se sent pas coupable après un 0 1 2 51. A le vertige, des étourdissements

mauvais comportement

0 1 2 27. Est facilement jaloux 0 1 2 52. Se sent souvent coupable

0 1 2 28. Mange ou boit des choses autres 0 1 2 53. Parle sans attendre son tour

que de la nourriture – ne pas inclure 0 1 2 54. Est toujours fatigué

les friandises (décrivez) : 0 1 2 55. Est trop gros

___________________________

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56. A des problèmes physiques sans causes 0 1 2 84. A des comportements étranges

médicales connues : (décrivez) :

0 1 2 a. douleur ou malaise ________________________

0 1 2 b. maux de tête ________________________

0 1 2 c. nausée, maux de cœur 0 1 2 85. A de idées étranges (décrivez) :

0 1 2 d. problèmes avec les yeux(décrivez) : ________________________

__________________________ ________________________

0 1 2 e. éruption ou problèmes de peau 0 1 2 86. Est entêté, taciturne, irritable

0 1 2 f. maux d’estomac ou crampes 0 1 2 87. Change d’humeurs ou de sentiments

0 1 2 g. vomissement subitement

0 1 2 h. autre (décrivez) : 0 1 2 88. Boude souvent

_____________________________ 0 1 2 89. Est méfiant, susceptible

0 1 2 57. Agresse physiquement les gens 0 1 2 90. A un langage ordurier ou obsène

0 1 2 58. Joue dans son nez, avec sa peau ou 0 1 2 91. Parle de se tuer

autres parties de son corps (décrivez) : 0 1 2 92. Ne donne pas son plein rendement

_____________________________ 0 1 2 93. Parle beaucoup trop

0 1 2 59. Dort en classe 0 1 2 94. Taquine souvent

0 1 2 60. Non motivé, apathique 0 1 2 95. Fait des crises de colère

0 1 2 61.Travaille mal à l’école 0 1 2 96. Préoccupé par le sexe

0 1 2 62. Est maladroit ou a une pauvre coordination 0 1 2 97. Menace les gens

0 1 2 63. Préfère jouer avec des enfants plus vieux 0 1 2 98. En retard à l’école

0 1 2 64. Préfère jouer avec des enfants plus jeunes 0 1 2 99. S’inquiète trop au sujet de l’ordre

0 1 2 65. Refuse de parler ou de la propreté

0 1 2 66. Répète certains actes (gestes) à maintes 0 1 2 100. Ne mène pas ses tâches à terme

reprises, compulsions (décrivez) : 0 1 2 101. Manque l’école sans raison

______________________________

______________________________ 0 1 2 102. Est inactif, manque d’énergie

0 1 2 67. Perturbe l’ordre dans la classe 0 1 2 103. Est malheureux, triste, déprimé

0 1 2 68. Crie beaucoup 0 1 2 104. Est particulièrement bruyant

0 1 2 69. Est peu communicatif, garde les choses 0 1 2 105. Utilise des drogues ou de l’alcool

pour soi sans raison médicale (décrivez) :

0 1 2 70. Voit des choses qui ne sont pas là ________________________

réellement (décrivez) : ________________________

______________________________ 0 1 2 106. Désireux de plaire au-delà de la

______________________________ normale

0 1 2 71. Est facilement embarrassé, gêné 0 1 2 107. Déteste l’école

0 1 2 72. Travaux malpropres, brouillons 0 1 2 108. A peur de faire des erreurs

0 1 2 73. Agit de façon irresponsable (décrivez) : 0 1 2 109. Pleurniche

_____________________________ 0 1 2 110. Apparence peu soignée

0 1 2 74. Fait le bouffon 0 1 2 111. Est retiré, ne s’implique pas avec

0 1 2 75. Est réservé, timide les autres

0 1 2 76. Dort moins que la plupart des enfants 0 1 2 112. Est inquiet, anxieux

0 1 2 77. Incapacité d’attendre, facilement frustré

0 1 2 78. Inattentif, facilement distrait 0 1 2 113. Écrivez tout autre problème

0 1 2 79. A des problèmes de langage (décrivez) qu’aurait cet élève et qui n’a pas

_____________________________ été énuméré ici :

_____________________________ ________________________

0 1 2 80. Regarde dans le vide ________________________

0 1 2 81. Facilement blessé par une critique ________________________

0 1 2 82. Vole ________________________

0 1 2 83. Accumule des choses dont il n’a pas besoin ________________________

(décrivez) : ________________________

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