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QUESTIONNAIRE “PASSAGER CLANDESTIN” Le questionnaire comporte deux pages. Les deux pages sont à completer aussi précisément que possible dès que le passager clandestin est trouvé. Navire:

Armateur:

Managers: INFORMATION PERSONNELLE 01 Nom: 19 Livre du marin No.:

02 Prénom(s): 20 Date de déliverance:

03 Autre(s) nom(s): 21 Lieu de déliverance:

04 Date de naissance: 22 Déliverance par:

05 Lieu de naissance: 23 Passeport d’urgence no.:

06 Nationalité: 24 Date de déliverance:

07 Religion: 25 Lieu de déliverance:

08 Tribu: 26 Déliverance par:

09 Chef: 27.1 Date d’embarquement:

10 Sous-Chef: 27.2 Lieu d’embarquement::

11 Passeport no.: 28.1 Date trouvé:

12 Date de déliverance: 28.2 Lieu trouvé:

13 Lieu de déliverance: 29 Date de débarquement:

14 Déliverance par: 30 Lieu de débarquement:

15 Carte d’identité no.: 31 Adresse (No de maison, rue, ville, boîte

16 Date de déliverance: Postale, tel. no)

17 Lieu de déliverance:

18 Déliverance par: SIGNES DISTINCTIFS ET CARACTERISTIQUES PHYSIQUES 32 Taille (cm): 37 Couleur de peau:

33 Poids (cm): 38 Marques (cicatrices, tatouages):

34 Teint: 38.1

35 Couleur des yeux: 38.2

36 Couleur des cheveux: 38.3 SITUATION DE FAMILLE 39 Etat civil: 42 Lieu de naissance:

40 Nom de lépouse/l’époux: 43 Adresse:

41 Date de naissance: ENFANTS 44 Nom: Date de naissance: Lieu de naissance

44.1

44.2

44.3 PARENTS 45 Nom du père: 50 Nom de la mère:

46 Prénoms du père: 51 Prénoms de la mère:

47 Date de naissance: 52 Date de naissance:

48 Lieu de naissance: 53 Lieu de naissance:

49 Adresse: 54 Adresse:

Stowaways questionnaire continued FRÈRES ET SOEURS 55 Frères: Nom Date de naissance: Lieu de naissance:

55.1

55.2

55.3

55.4

55.5

56 Soeurs: Nom Date de naissance: Lieu de naissance:

56.1

56.2

56.3

56.4

56.5 AUTRES MEMBRES DE FAMILLE

57 Lieu de parenté, noms, date de naissance, lieu de naissance, adresse:

Nom: Date de naissance: Lieu de naissance:

57.1

57.2

57.3

57.4

57.5 CARRIERE PROFESSIONNELLE, EDUCATION 58 Profession(s): 62 Ecole (nom et adresse):

59 Langues parlées: 62.1

60 Langues écrites: 62.2

61 Employeur: 63 Directeur:

61.1 64 Professeurs:

61.2 AUTRE INFORMATION 65 Raison du voyage clandestin:

66 Intention (consent au repatriement?):

67 Observations/histoire:

68 Mode d’accès à bord du navire (ou dans le conteneur)?

Date de réponse au questionnaire: Interviewer:

This questionnaire is reproduced in amended form by kind permission of PANDI SERVICES J. & K. Brons GmbH, Bremen