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QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles · Le présent questionnaire d’assurance est destiné à servir de base à ... Conformément à la loi informatique et ... Chute de la

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QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles

MULTIRISQUE INDUSTRIELLE

ACTIVITE DU BOIS

CACHET COURTIER

Affaire Nouvelle

Nouveau site sur contrat n° : ......................................................

Effet du : __/__/____ Echéance : __/__ (JJ/MM)

COURTIER

Nom du cabinet : Code MS Amlin :

Email :

Téléphone :

N° ORIAS :

Etes-vous tenant de cette affaire ? Oui Non

Si oui, depuis combien de temps ? ....................................................

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Réalisé par :

Date :

Proposant :

N° SIRET : Code APE

Date d'effet souhaitée :

Echéance :

Fractionnement: Annuel / Semestriel

Activités principale et annexe (Description) .....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Types de bois travaillés .....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Destination des pièces .....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Qualité du prospect : Propriétaire / Locataire total / Locataire partiel (fournir activités des autres occupants) Procédure collective en cours : OUI / NON

IMPORTANT

Le présent questionnaire d’assurance est destiné à servir de base à l’établissement d’un éventuel contrat d’assurance. Les informations que vous y renseignez, vous permettent d’exprimer vos exigences et vos besoins. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à vous proposer éventuellement la souscription d’un contrat d’assurance. Le destinataire des données est MS Amlin. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service Relation Clientèle de MS Amlin.

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INFORMATIONS GENERALES

Assuré N° SIRET : .................................................................................................................................................

Adresse et situation des risques .....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Nombre de sites

Quelles sont les raisons qui vous ont conduits à nous présenter cette affaire ?

Etes-vous les tenants de cette affaire ?

OUI NON

Prospect à étudier ?

OUI NON

Police résiliée ?

OUI NON

Si oui, pourquoi ? A quelle date ?

Quel est l’assureur actuel ? Quelles sont les conditions actuelles :

de prime,

de franchise

de garanties

de Limite Contractuelle d’Indemnité (LCI)

Afin de nous permettre d’étudier votre dossier dans les plus brefs délais, merci de joindre les documents suivants : - Rapport de visite complet accompagné (si location) du bail commercial - Plan des bâtiments / photos intérieures et extérieures / tout document complémentaire

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CAPITAUX / GARANTIES EN EUROS

* cocher les biens et garanties souhaitées dans la case « Garanti/Exclu » et indiquer le montant en EUROS dans la case « Montant » Les montants sont OBLIGATOIRES en cas de garanties cochées.

DOMMAGES DIRECTS

CAPITAUX

GARANTI/ EXCLU*

MONTANT

Bâtiments en valeur vétusté déduite (obligatoire)

Bâtiments en valeur à neuf (obligatoire)

Bâtiments en assurance pour le compte du propriétaire VAN ou VD (obligatoire)

Bâtiment en valeur vénale (obligatoire)

Risques locatifs

Risques locatifs supplémentaires

Matériel – mobilier – agencements en VAN ou VD

Marchandises

Marchandises en tous lieux

Marchandises en cours de transport ou en transit

Marchandises en révisable (taux d’appel de prime : %)

Contenu (matériel et marchandises confondus) Si biens confiés (préciser la nature et le montant)

Biens mobiliers chez les tiers

Recours de voisins, des tiers et des locataires

Frais et pertes divers (honoraires d’expert, frais de démolition, frais de déblais, frais de décontamination, frais de remise en conformité, honoraires des bureaux d’étude et divers, privation de jouissance, perte de loyers).

Honoraires d’expert si non inclus dans « frais et pertes divers »

Frais de démolition, de déblais et de décontamination si non inclus dans « frais et pertes divers »

Frais de remise en conformité si non inclus dans « frais et pertes divers»

Pertes de loyers si non inclus dans « frais et pertes divers »

Pertes indirectes sur bâtiments

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Pertes indirectes sur matériel – mobilier – agencements

Pertes indirectes sur marchandises

Assurance automatique

Sous limite Choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme, dégâts des eaux

Sous limite Dégâts des eaux, gel, fuites de sprinklers

Les Dommages aux appareils électriques

Le Bris de glace

Le Vol et détériorations immobilières (contenu et frais de clôture et de gardiennage) - sous limite vol de matériels à l’extérieur des

locaux - sous limite vol d’espèces et valeurs en caisse

et/ou tiroirs caisses - sous limite espèces et valeurs en coffres - sous limite transports de fonds

€ € € €

Détériorations Immobilières consécutives à un vol ou à une tentative de vol (souscrites sans garantie vol)

Le Bris de machines (préciser la valeur du parc ou si garantie en premier risque) -

Le Bris de matériel informatiques et bureautiques - extension frais de reconstitution des informations

et frais d’adaptation des logiciels d’application - extension frais supplémentaires d’exploitation - extension transport du matériel par voie terrestre

€ €

Perte de la valeur vénale du fonds de commerce

Supports non informatiques d’information

Tous risques sauf (autres dommages non dénommés et non exclus par ailleurs)

Effondrement

Chute de racks (rayonnages industriels)

Coulage – Pertes de liquides

Supports informatiques d’information

Assurance automatique

Sous limite Choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme, dégâts des eaux

Sous limite Dégâts des eaux, gel, fuites de sprinklers

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DOMMAGES IMMATERIELS

CAPITAUX

GARANTI /EXCLU*

MONTANT PERIODE

D’INDEMNISATION SOUHAITEE

Pertes d’exploitation après incendie, explosion et risques spéciaux (tempête, foudre, chute d’appareils de navigation aérienne, grêle et neige sur les toitures, actes de terrorisme et attentats).

Pertes d’exploitation après choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme

Pertes d’exploitation après dégât des eaux, gel et fuites de sprinklers

Pertes d’exploitation après dommages aux appareils électriques

Pertes d’exploitation après bris de matériel informatiques et bureautiques

Pertes d’exploitation après bris de machines

Pertes d’exploitation après pertes de marchandises sous température dirigée

Pertes d’exploitation après autres dommages non dénommés

Pertes d’exploitation après fermeture administrative

Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs (préciser les principaux fournisseurs)

Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs d’énergie

Pertes d’exploitation après impossibilité d’accès

Frais supplémentaires additionnels souscrits avec garantie pertes d’exploitation

Frais supplémentaires souscrits sans garantie pertes d’exploitation

Responsabilité civile du propriétaire d’immeuble - Dommages corporels

- Dont matériels et immatériels consécutifs

GARANTI / EXCLU

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FRANCHISES (les franchises s’appliquent, sauf convention contraire, par événement et par site.

La franchise Dommages Directs se cumule avec la franchise Pertes d’Exploitation).

Incendie, Explosion, Chute de la Foudre, Attentats et Actes de terrorisme

Tempête, Grêle, Neige sur les Toitures, Fumées, Choc d’un véhicule terrestre, Chute

d’appareils de navigation aérienne et d’engins spatiaux, Secours et mesures de

sauvetage, Autorités civiles, Militaires et publiques, Grèves, Emeutes, Mouvements

populaires, Vandalisme, Sabotage.

Dégât des eaux, gel et fuites de sprinklers

Les Dommages aux appareils électriques

Le Bris de Glace

Vol et détériorations immobilières

Détériorations immobilières consécutives à un vol ou à une tentative de vol

Le bris de machine

Le Bris de matériel informatiques et bureautiques

Perte de la valeur vénale du fonds de commerce

Supports non informatiques d’information

Tous risques sauf (autres dommages non dénommés et non exclus par ailleurs)

Effondrement

Chute de racks (rayonnages industriels)

Responsabilité civile du propriétaire d’immeuble - Dommages corporels

- Dont matériels et immatériels consécutifs

Néant

1.500,00€

Coulage – Pertes de liquides

Supports informatiques d’information

Inondation hors Catastrophes Naturelles

Chapiteaux et structures gonflables

Pertes d’exploitation après incendie, explosion et risques spéciaux (tempête, foudre, chute d’appareils de navigation aérienne, grêle et neige sur les toitures, actes de terrorisme et attentats).

Pertes d’exploitation après choc de véhicule terrestre, mouvements populaires, émeutes, actes de sabotage, actes de vandalisme

Pertes d’exploitation après dégât des eaux, gel et fuites de sprinklers

Pertes d’exploitation après dommages aux appareils électriques

Pertes d’exploitation après bris de matériel informatiques et bureautiques

Pertes d’exploitation après bris de machines

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Pertes d’exploitation après pertes de marchandises sous température dirigée

Pertes d’exploitation après autres dommages non dénommés

Pertes d’exploitation après fermeture administrative

Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs

Pertes d’exploitation après carence de fournisseurs d’énergie

Pertes d’exploitation après impossibilité d’accès

Frais supplémentaires additionnels souscrits avec garantie pertes d’exploitation

Frais supplémentaires additionnels souscrits sans garantie pertes d’exploitation

Limite Contractuelle d’Indemnité (dommages directs, pertes d’exploitation et responsabilités (hors RCPI) OU Limite Contractuelle Dommages directs (y compris responsabilités hors RCPI) Limite Contractuelle Pertes d’Exploitation

SINISTRALITE SUR LES CINQ DERNIERES ANNEES

Date du Sinistre

Type de sinistre Montant

indemnisé Statut du sinistre

Mesures prises depuis le sinistre

INFORMATIONS DIVERSES ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

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INFORMATIONS PAR SITE

Adresse du risque

Activité du risque

Matériels (principales machines)

Marchandises (principales marchandises présentes)

Construction du bâtiment

Surface Ossature Murs extérieurs Charpente Couverture Isolation

Oui / Non Type d’isolation : Mousse PU / Minérale

Aménagements intérieurs

En cas d’occupation partielle

Type de séparation entre les cellules :

Niveaux Maxi

Planchers

Protections

FOURNIR RAPPORTS, CERTIFICATS OU ATTESTER DE LA CONFORMITE APSAD.

Extincteurs

Nombre / Certificat (Q4)

/

RIA

Nombre / Certificat (Q5)

/

POUR LES RIA, SI NON-CONFORME APSAD R5, MERCI DE NOUS FOURNIR :

TESTS DE PRESSION DES EAUX EN STATIQUE ET EN DYNAMIQUE,

PLAN D’IMPLANTATION DES RIA, EXISTE-T-IL UN CONTRAT D’ENTRETIEN ANNUEL ?

Sprinkler

Si oui, partiel ou total

Certificat (Q1) /conforme

/

Protections

Electricité vérifiée

Certificat (Q18) /conforme

/

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FOURNIR RAPPORTS, CERTIFICATS OU ATTESTER DE LA CONFORMITE APSAD

Contrôle thermographique

Certificat (Q19) /conforme

/

Etude ATEX

Sapeurs-pompiers Distance et temps d’intervention

Ressources en eau - poteaux incendie (si oui nombre)? - réserves d’eau ?

Formation du personnel au maniement des moyens des extincteurs / RIA

Traitement du bois ? Si oui préciser : Nature du traitement Nombre de cuves Protections Bâtiments concernés Si en extérieur : distance par rapport au(x) bâtiment(s)

Présence de séchoirs : A quelle distance du ou des bâtiments ? du ou des stockages ? Procédés de chauffe ? Sondes de température ? avec asservissement ? Système d’extinction sur les brûleurs ? Système de ventilation ?

Présence de broyeurs : Dans les locaux ? Système de protection ponctuel ? Détecteur de métaux ? Si à l’extérieur des bâtiments : à quelle distance ?

Marquage à feu nu ? (palettes)

Gardiennage

Chargé de sécurité CNPP

Fréquence de nettoyage : - des postes de travail - des ateliers - des charpentes - des armoires électriques

-

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Interdiction de fumer respectée et affichée

Autres protections :

Protections (Anti-intrusion)

Plots anti-béliers Gardiennage Rondes contrôlées Salariés munis de boitiers d’alerte Détection intrusion

- Volumétrique - Périmétrique Infra-rouge - Alarme - Télésurveillance reliée A qui ? : personnel ? en cascade ? centrale de télésurveillance ? Conforme R81 ? - Intervention - Toit protégé

Site entièrement clôturé Préciser le type de clôture Barrières périphériques infra-rouge ? Eclairages extérieurs Contrôle des entrées Horaires ouvertures Fermetures Autres

Oui - Non Oui - Non Oui - Non Oui - Non

Oui - Non Oui - Non Oui - Non Oui - Non

Oui - Non Oui - Non Oui - Non

Oui - Non

Oui - Non Oui - Non Oui - Non

Type de Chauffage Descriptif du générateur / équipé d’extinction ponctuelle ? détection ? avec asservissement ? / local séparé / Construction / situation

Méthode de stockage Hauteur de stockage maxi Ilotage ? si oui préciser Stockage à plus de 10 mètres des bâtiments ?

Stockage des déchets Silos ? sacs ? bennes ? Protection foudre sur silo ?

Système d’aspiration automatique des poussières ? Sur toutes les machines ?

Engins de manutentions - Type d’énergie - Local de charge isolé et ventilé

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Usage de liquides inflammables Nature, quantité, situation, rétention

Environnement proche Voisinage / distance

Autres informations

Toute réticence, omission, déclaration inexacte ou intentionnellement fausse, est soumise, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances. Le proposant certifie sincères les déclarations qui précèdent et demande à être assuré dans les conditions ci-dessus.

Fait à .................................................................. .

Le ........................................................... ...........

Signature et cachet du Proposant (OBLIGATOIRE)