Radiofréquence versus néphrectomie partielle des …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/d975043e-ee... · Journées françaises de radiologie octobre 2011 . Les

Radiofréquence versus néphrectomie partielle

des tumeurs rénales

Morbidité et fonction rénale

E VISEE1, S LARUE2, C PERRET1, O BOUCHOT2, G KARAM2, B DUPAS1

1: Service de Radiologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes, France

2: Service d’urologie, Hôtel Dieu, CHU de Nantes, France

Journées françaises de radiologie octobre 2011

Les traitements mini-invasifs (TMI)

Néphrectomie partielle (NP)

Survie à 5 ans de 96 %

Récidive et complications

supérieures à

NéphrectomieTotale

Thermothérapies ablatives (TA)

Le chaud:

Radiofréquence (RFA)

HIFU

Micro-ondes

Laser

Le froid:

Cryoablation (CA)

Généralités

Indications des TMI

► Taille tumorale < 4 cm

► Risque néphronique

Rein unique (anatomique et/ou fonctionnel)

Fonction rénale altérée

► Maladies génétiques

Maladie de Von Hippel Lindau (VHL)

Généralités

Indication supplémentaire des TA :

Risque opératoire

Co-morbidités importantes

Âge > 70 ans

Matériels et méthodes

Objectifs

► Étude rétrospective monocentrique

► Evaluation RFA versus NP :

Efficacité

Modalités de réalisation

Complications

Évolution après traitement

Tolérance


Population

sexe ratio 2,2 H/1 F


RFA NP

nb tumeurs/nb patients 37/31 50/47

moyenne suivi (mois) 19,6 48,1

moyenne âge (années) 65,5 58,8

score ASA 3-4 (%) 64,5 45,7

moyenne diamètre tumoral

(mm) 27,6 31,5

tumeurs > 40 mm (%) 10,8 14

Répartition des indications


Indications RFA

n = 37

NP

n = 50

Total

n = 87 p

Rein unique anatomique 12 (32,4 %) 20 (34 %) 32 (41 %) 0,469

Insuffisance rénale 2 (5,4 %) 12 (24 %) 15 (17,2 %) 0,020

Tumeur bilatérale (hors VHL) 0 (0 %) 14 (28 %) 13 (14,9 %) <0,001

VHL 8 (21,6 %) 4 (8 %) 12 (13,8 %) 0,069

Co-morbidités 14 (37,8 %) 0 (0 %) 14 (16,1 %) <0,001

Refus de la chururgie 1 (2,7 %) 0 (0 %) 1 (1,1 %) 0,242

Histologie

Anatomo-pathologie RFA (biopsie)

n = 19

NP (pièce opératoire) n

= 50

Carcinome à cellules claires 14 (73,7 %) 38 (75,5 %)

Carcinome tubulo-papillaire 2 (10,5 %) 3 (6,1 %)

Oncocytome 1 (5,25 %) 1 (2 %)

Métastase d’une tumeur

neuro-endocrine 1 (5,25 %) -

Non contributive 1 (5,25 %) -


► Procédure

Anesthésie générale

Scano-guidage

Biopsie pré-RFA

► Évaluation clinico-biologique pré et post-RFA

Technique de RFA


Électrode de Le Veen®

Techniques associées à RFA

Hydro-dissection HD

Perfusion de G5 en cas de contact avec le côlon


Montée de sonde urétérale (SU) de refroidissement

En cas de tumeur sinusale


Techniques associées à RFA

Au total


Technique associée Total

Aucune 29 (78,4 %)

Hydro-dissection 6 (16,2 %)

Refroidissement (SU) 2 (5,4 %)

Technique de Néphrectomie partielle

► Résection tumorale:

Tumorectomie

Ou résection polaire

Fonction des caractéristiques tumorales et de l’appréciation du chirurgien

► Voies d’abord

► Clampage vasculaire de(s) artère(s) rénale(s)

Durée moyenne 22,9 +/- 10,9 minutes (5-46 minutes)

► Suture de la voie excrétrice

58,3 % des tumeurs à composante hilaire


Effectif (n = 50) %

Lombotomie 45 90

Laparotomie 3 6

coelioscopie 2 4


RFA NP

Durée moyenne

d’hospitalisation

2,9 ± 2,9 jours

(1-18 jours)

12,0 ± 5,9 jours

(7-41 jours)

Durée d’hospitalisation

Surveillance RFA

► Clinique (OMS)

► Paraclinique

Biologie (fonction rénale)

Imagerie


24 heures Scanner sans injection

6 semaines

3 mois

6 mois

1 an

puis annuel

Uroscanner + UroIRM

Surveillance néphrectomie partielle

► Clinique (OMS)

► Paraclinique

Biologie (fonction rénale)

Imagerie


3 mois

6 mois

1 an

puis annuel

Uroscanner

Surveillance de la fonction rénale


J1

M1

M6

M12

Dernières nouvelles

Clairance de la créatinine

Formule du MDRD


Évaluation de la fonction rénale

MDRD en ml/min/1,73 m2 Stade de l’insuffisance rénale

> 60 Fonction rénale normale

(absence d’IRC)

60-30 IRC modéré

15-30 IRC sévère

< 15 IRC chronique terminale

Évolution post-thérapeutique RFA

Imagerie

Nécrose totale = Efficacité

Rehaussement 10 UH Hyposignal T2 Absence de rehaussement


Halo graisseux péri-lésionnel

Rétraction progressive de la zone de nécrose = Efficacité

Évolution post-thérapeutique RFA

Imagerie


► Traitement incomplet

► Persistance d’un rehaussement focal

Évolution post-thérapeutique RFA et NP

Imagerie

Reliquat tumoral = Échec


Évolution post-thérapeutique RFA et NP

Imagerie

Récidive tumorale/métastase = Échec


Résultats

Résultats

Morbidité précoce

RFA

n = 37

NP

n = 50 p

Complications locales

Hémorragiques (faux anévrysmes,

caillotage)

0 (0 %)

7 (14 %)

0.337

Hématomes

péri-rénaux 4 (10.8 %)

Fistule urinaire 0 (0 %) 3 (6 %)

total 10 (20 %) 4 (10.8 %)

Résultats

Morbidité précoce

RFA

n = 37

NP

n = 50 p

Complications

médicales

Dialyse aiguë 0 (0 %) 4 (8 %)

0.036

Infection urinaire 0 (0 %) 3 (6 %)

HTA 1 (2.7 %) 0 (0 %)

Thrombose veineuse

profonde 0 (0 %) 1 (2 %)

Iléus 0 (0 %) 1 (2 %)

Oesogastrite

peptique 0 (0 %) 1 (2 %)

Colite

pseudomembraneuse 0 (0 %) 1 (2 %)

sepsis 1 (2.7 %) 1 (2 %)

total 2 (5.4 %) 12 (24 %)

Résultats

Morbidité précoce

RFA

n = 37

NP

n = 50 p

Grade III Exige une intervention chirurgicale,

endoscopique ou radiologique

0 (0 %) 6 (12 %) 0,036

Grade IV Défaillance d’organe(s)

0 (0 %) 5 (10 %) 0,048

Classification de Clavien-Dindo

Résultats

Échecs d’un 1er traitement par RFA

Succès

n = 32

Échecs

n = 5 p

Taille tumorale 25,9 ± 8,0 mm 44,2 ± 9,6 mm 0,002

Localisation sinusale

Oui

Non

8 (25,0 %)

24 (75,0 %)

1 (20.0 %)

4 (80,0 %)

0,030

Taille tumorale

< 40 mm

> 40 mm

32 (100,0 %)

0 (0 %)

1 (20,0 %)

4 (80,0 %)

< 0,001

Résultats

Survie

RFA

n = 37

NP

n = 50 p

Survie globale

nb de décès 4 6

0,273 à 1 an

à 2 ans

89,3 %

82,4 %

97,9 %

92,8 %

Survie spécifique

nb de décès 0 2

0,152 à 1 an

à 2 ans

100 %

100 %

100 %

100 %

Résultats

Survie

RFA

n = 31

NP

n = 47

Récidive locale 2 (6,4 %) 6 (12,7 %)

Récidive controlatérale 0 (0 %) 3 (6,4 %)

Métastase à distance 0 (0 %) 4 (8,5 %)

Résultats

Survie

Traitement des récidives locales

RFA

n = 2

NP

n = 6

Chirurgie

NT

NP

Chirurgie des métastases

0

0

0

0

1

0

RFA 1 3

Immunothérapies

Anti-angiogéniques 0 1

Radiothérapie 0 1

Surveillance 1 0

Décès 0 0

Survie sans récidive locale

à 1 an

à 2ans

90.9 %

90.9 %

95.2 %

92.4 %

Résultats

Évolution de la fonction rénale

Fonction rénale pré-opératoire

RFA

n = 31

NP

n = 47 p

MDRD

(moyenne) 66.2 ± 21.7 67.1 ± 25.4 0.866

Absence d’IRC 16 (51.6 %) 27 (57.4 %) 0.648

IRC sévère 1 (3.2 %) 1 (2.1 %) 0.999

IRC modérée 14 (45.2 %) 19 (40.1 %) 0.815

Dialyse 0 (0 %) 0 (0 %) 1.000

Résultats


Pourcentage de variation de la MDRD au cours du suivi

RFA

n = 37

NP

n = 50 p

MDRD

pré-opératoire 66.2 ± 21.7 67.1 ± 25.4 0.866

% variation MDRD à

J1 -6.1 ± 14.2 -20.9 ± 31.1 0.016

% variation MDRD à

M1 -8.3 ± 12.3 -19.1 ± 22.8 0.032

% variation MDRD à

M6 -7.7 ± 19.4 -19.7 ± 23.0 0.071

% variation MDRD à

M12 -8.1 ± 17.1 -21.3 ± 22.1 0.026

% variation MDRD à

la date de fin d’étude -11.4 ± 18.9 -11.4 ± 18.9 0.870

Résultats


Répartition des patients dialysés au cours du suivi

RFA

NP

Nombre total de dialyses 0 6 (12.7 %)

Dialyses transitoires

post-opératoires précoces 0

2 (4.25 %) Rein unique anatomique

avec IRC modérée pré-

opératoire

Dialyses définitives 0 4 (8.5 %)

Résultats


Facteurs de risque de survenue d’une dialyse chronique

Dialyse chronique Absence de dialyse

chronique p

Clampage vasculaire

Oui

Non

4 (100 %)

29 (64.4 %)

0 (0 %)

16 (35.6 %)

0.289

Complications

chirurgicales précoces

Oui

Non

4 (100 %)

0 (0 %)

6 (13 %)

40 (87 %)

0.001

Totalisation précoce

Oui

Non

3 (75 %)

1 (25 %)

2 (4.7 %)

41 (95.3 %)

0.002

Dialyse aiguë 2 (50 %) 2 (4.7 %) 0.031

Discussion

► Dans notre série:

51.4 % de tumeurs biopsiées dans le groupe RFA

pas de biopsie systématique si association :

- récidive d’un adénocarcinome déjà opéré

- sémiologie scanographique caractéristique

► Mais attitude discutable car pour certains auteurs :

Intérêt de biopsier toute tumeur avant une TA

pour déterminer le grade de Fürhman (Remzi et al)

Discussion

Biopsie pré-opératoire

► Taille tumorale

Faibles taux de récidive pour tumeurs < 4 cm traitées par RFA

► 9.7 % (Levison et al.) et 9 % (McDouglas et al.) à 5 ans

Tumeurs > 4cm nécessitent souvent plusieurs séances de TA

► Gervais et al.

Taille tumorale limite à 5.5 cm

pour une nécrose complète en plusieurs séances

► Zagoria et al.

Diamètre initial < 3,7 cm

Significativement associé à une éradication tumorale complète.

Au delà, diminution du taux de survie sans récidive d’un facteur 2/cm

► Localisation sinusale

Facteur d’échec par déperdition calorifique (proximité des vaisseaux)

Multiplie par 2.65 le risque d’échec (Zagoria et al.)

Discussion

Résultats oncologiques

RFA, littérature

► 5 échecs après une séance de RFA:

4 tumeurs > 4cm

1 tumeur de localisation sinusale

► Manque de recul de notre étude à 1 an malgré de bons résultats:

Taux de récidive de 6.4 %

Survie spécifique de 100 %

Durée moyenne de suivi intermédiaire pour le groupe RFA (19.6 mois)

Nécessité d’une surveillance au long cours

Discussion


RFA

Taille tumorale > 4 cm et localisation sinusale : facteurs d’échec de RFA

► Pas de consensus

Nouvelle séance de TA (RFA/Cryoablation)

Chirurgie

Discussion


Quel traitement en cas d’échec de la RFA

Discussion

Complications

RFA

► Aucune complication urologique majeure de la RFA dans notre étude

Concordant avec la littérature

Principale complication: hématomes péri-rénaux

Méta-analyse (association américaine d’urologie)

► Taux de complications urologiques majeures de 6 %

► Taux de complications RFA < taux de complications NP

Concordant avec la littérature

taux de complications urologiques majeures selon la technique de néphrectomie:

► 9 % (néphrectomie partielle par voie laparoscopique)

► 3,4 % (néphrectomie totale par voie laparoscopique)

► 1,3 % (néphrectomie totale en technique ouverte)

► Aucune complication liée aux techniques associées

Pas de perforation d’organe après hydrodissection

Pas de lésion urétérale après sonde urétérale

Discussion

Fonction rénale

► Les TA évitent une dégradation trop importante de la fonction rénale:

RFA: diminution de 13,2 % de la clairance de la créatinine (Syvanthong et al.)

Épargne néphronique RFA > NP (Raman et al.)

Facteurs de risque:

► Fonction rénale pré-opératoire altérée

► Rein unique

► Durée du clampage vasculaire lors d’une NP entrainant une ischémie

► Complications per et post-opératoires

► Nos données sont concordantes :

IRC modérée pré-opératoire (48.4 % groupe RFA, 42.2 % groupe NP)

diminution de la clairance de la créatinine post-thérapeutique:

► 8 % pour le groupe RFA et 20 % pour le groupe NP

Conclusion

► Durée d’hospitalisation plus courte

► Moindre morbi-mortalité

► Néphro-protecteur

► Traitements itératifs possibles

Conclusion

Avantages de la RFA vs néphrectomie partielle

Perspectives

► Évaluation RFA/Cryoablation (CA)

Localisation CA > RFA pour les tumeurs sinusales

Taille tumorale CA > RFA pour des tumeurs > 3 cm, Atwell et al.

► Traitements combinés

Embolisation pré-TA:

► RFA, Yamakado et al.

tumeurs non résécables de plus de 3,5 cm

succès dès la 1ère séance de RFA pour toutes les tumeurs exophytiques

Anti-angiogéniques

► Alternative future ?

Conclusion

Méjéan A, Corréas J, Escudier B, De fromont M, Lang H, Long J, et al. Comité de cancérologie de l’association française d’urologie. Tumeurs du

rein. Prog Urol. 2007;Nov;17(6):1099-144

Goldberg S, Gazzelle G, Mueller P. Thermal ablation therapy for focal malignancy: a unified approach to underlying principles, techniques, and

diagnostic imaging guidance. AJR Am J Roentgenol. 2000;174(2):323-31.

Ginat DT, Saad W, Davies M, Walman D, Erturk E. Bowel displacement for CT-guided tumor radiofrequency ablation: techniques and anatomic

considerations. J Endourol. 2009 Aug;23(8):1259-64. Wah TM, Koenig P, Irving HC, Gervais DA, Mueller PR. Radiofrequency ablation of a

central renal tumor: protection of the collecting system with a retrograde cold dextrose pyeloperfusion technique. J Vasc Interv Radiol. 2005

Nov;16(11):1551-5. Kawamoto S, Permpongkosol S, Bluemke DA, Fishman EK, Solomon SB. Sequential changes after radiofrequency ablation

and cryoablation of renal neoplasms: role of CT and MR imaging. Radiographics. 2007 Mar-Apr;27(2):343-55.

Remzi M, Ozsoy M, HC K. Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J

Urol. 2006;176:896–9.

Remzi M, Katzenbeisser D, Waldert M. Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreliable variable for predicting

histopathological features: benign tumours are not necessarily small. BJU Int. 2007;99:1002–6.

Levinson AW; Su LM, Agarwal D, Sroka M, Jarret TW, Kavoussi LR, Solomon SB, Long term oncological and overall outcomes of percutaneous radio

frequency ablation in high risk surgical patients with a solitary small renal mass, J Urol. 2008 Aug;180(2):499-504

McDougal WS, Gervais DA, McGovern FJ, Mueller PR, Long term followup of patients with renal cell carcinoma treated with radio frequency ablation

with curent intent, J Urol. 2005 Jul;174(1):61-3

Gervais D, McGovern F, Arellano R, McDougal W, Mueller P. Renal cell carcinoma: clinical experience and technical success with radio-frequency

ablation of 42 tumors Radiology. 2003;226:417–24.

Zagoria RJ, Traver MA, Werle DM, Perini M, Hayasaka S, Clark PE. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal

cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol. 2007 Aug;189(2):429-36.

Mylona S, Kokkinaki A, Pomoni M, Galani P, Ntai S, Thanos L. Percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas in patients with solitary

kidney: 6 years experience. Eur J Radiol. 2009 Feb;69(2):351-6.

Association AU. Guideline for Management of Clinical Stage 1 Renal Mass. American Urological Association. 2009;Baltimore.

Syvanthong C, Wile GE, Zagoria RJ. Effect of radiofrequency ablation of renal tumors on renal function in patients with a solitary kidney. AJR Am J

Roentgenol. 2007 Jun;188(6):1619-21.

Raman JD, Raj GV, Lucas SM, Williams SK, Lauer EM, Ahrar K, et al. Renal functional outcomes for tumours in a solitary kidney managed by

ablative or extirpative techniques. BJU Int. 2009 Aug 13.

Atwell TD, Farrell MA, Callstrom MR, Charboneau JW, Leibovich BC, Frank I, et al. Percutaneous cryoablation of large renal masses: technical

feasibility and short-term outcome. AJR Am J Roentgenol. 2007 May;188(5):1195-200.

Yamakado K, Nakatsuka A, Kobayashi S, Akeboshi M, Takaki H, Kariya Z, et al. Radiofrequency ablation combined with renal arterial embolization

for the treatment of unresectable renal cell carcinoma larger than 3.5 cm: initial experience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 May-Jun;29(3):389-94.

Grenier N, Douws C, Perot V, Ferriere JM, Ravaud A. Combined radiofrequency ablation and antiangiogenic drug for the treatment of recurrent renal

tumor. Urology. 2009 Apr;73(4):928 e11-2.

Bibliographie

Documents

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