RADIOLOGICALLY PERCUTANEOUS

NEPHROSTOMIES: A RETROSPECTIVE STUDY OF

300 CASES

M A L L A T F , H M I D A W , H I D O U S S I A , S L A M A A , J A I D A N E M , B E N S O R B A N , M O S B A H A F, B E N A B D A L L A H A , M A M A N D E P A R T M E N T O F U R O L O G Y A N D R A D I O L O G Y, C H U S A H L O U L , S O U S S E

INTV4

INTRODUCTION• La technique de néphrostomie, mise en place par voie percutanée,

pour le drainage du haut appareil urinaire, est actuellement largement utilisée.

• L’existence d’appareils d’échographie interventionnelle, du scanner et d’un matériel de drainage percutané adapté rendent ce geste plus facile à réaliser, sous anesthésie locale, avec une morbidité faible, réduisant ainsi la place de la chirurgie conventionnelle.

OBJECTIFS

Déterminer le succés, la morbidité et la mortalité associés à néphrostomie percutanée radiologiquement guidés, ainsi qu’une revue de la littérature

MATERIELS ET METHODES• Analyse rétrospective de 300 patients traités avec PCN sur

une période de 10 ans

• les nephrostomies ont été placés sous contrôle échographique ou TDM

• Les données sur la maladie sous-jacente, les complications, la gestion ultérieure, et gestion à long terme ont été recueillies

RESULTATS• PCN a réussi à 296 des 300 tentatives (98,6%). Il y avait

seulement une complication majeure (0,3%), des saignements de transfusion exigeant ou embolisation, septicémies, hydrothorax ou d'un pneumothorax

• 9 complications mineures, y compris les infections des voies urinaires, délogement du cathéter, obstruction du cathéter par des débris, des fuites urinaires, et l'inflammation de la peau au site d'insertion du cathéter percutané

RESULTATS

• Soixante-trois (24%) des procédures ont été suivies par une infection des voies urinaires pendant le traitement PCN.

• Quatre-vingt-neuf (29,6%) cathéters glissé par inadvertance.

 

DISCUSSION• L’intérêt de la technique de néphrostomie percutanée, utilisée pour le

drainage du haut appareil urinaire en amont d’une obstruct ion urétérale ou d’une fistule urinaire, n’est plus à démontrer [2, 4]

• Le développement des appareils d’échographie interventionnel le, permet tant le repérage des cavités rénales dilatées et la mise en place d’un matériel de néphrostomie adapté rendent cette technique facile à réaliser, sous anesthésie locale

• cette technique de dérivation pallie aux échecs de montée de sonde rencontrés dans 40 à 60% des obstructions urétérales d’origine néoplasique [9, 17].

DISCUSSION• La morbidité et la mortalité des dérivations percutanées sont

considérablement réduites par rapport aux dérivations chirurgicales traditionnelles autrefois utilisées dans le contexte de l’urgence [11, 21], (respectivement 4% de complications et 0,2% de mortalité dans la série 1207 NPC de STABLES, tous âges confondus [23]). La fréquence des complications, observée dans notre série de patients âgés de

plus de 70 ans, n’est pas supérieure aux chiffres de la littérature, sans distinction d’âge.

DISCUSSION• Aucun décès directement imputable à la technique de NPC elle même

n’est survenu.• La fréquence des échecs de mise en place de la NPC varie de 0 à 17% [1,

5, 12, 23, 25]. • La faible dilatation des cavités pyélocalicielles, la présence d’une lithiase

coralliforme, le manque d’expérience de l’opérateur sont des causes d’échecs.

• Les complications hémorragiques sont rapportées dans 1,3% des cas [23]. Une hématurie transitoire est habituelle pendant 24 ou 48 heures et n’est pas cons idérée comme une compl ication.

• Les hématuries abondantes sont le plus souvent liées à une plaie artérielle lors de la traversée parenchymateuse.

DISCUSSION• Les complications infectieuses sont rares (1,9%)

• La septicémie correspond le plus souvent à l’exacerbation d’un état septique préexistant

• Nous n’avons observé aucun urinome dans notre série, ni perforation colique

• La mise en place d’une NPC en urgence pour obstruction liée à une tumeur urétérale pose le problème du risque de greffe tumorale rétropéritonéale et sur le trajet de la sonde

DISCUSSIONles incidents liés à la sonde sont très fréquents:• L’obstruction par des débris divers ou des caillots sanguins est

fréquente surtout dans les premières heures et nécessite des irrigations ou des passages de guide. Les incrustations calcaires surviennent après quelques semaines et imposent des changements réguliers de sonde (toutes les 6 ou 8 semaines).

• Les déplacements surviennent dans 3 à 18% des cas (13% dans notre série).

DISCUSSION

• Malgré l’efficacité et la faible morbidité immédiate de la NPC, l’âge et surtout l’état général du patient apparaissent donc comme des facteurs limitant les poss ibi lit és de trai tement se condaire et font remettre en question l’indication même de la NPC initiale en cas d’insuffi sance rénale d’origine tumorale. Cette question essentielle, souvent abordée dans la littérature [6, 13, 22], ne peut néanmoins se poser que lorsque la nature cancéreuse de l’obstruction est déjà connue. En dehors des cancers avancés symptomatiques, inaccessibles à toute forme de traitement et où l’abstention est raisonnable,

CONCLUSION• La néphrost omie percutanée échoguidée est un geste de drainage

simple, rapide et sûr. Sa réalisation nécessite un matériel adapté (sondes d’échographie équipées d’un guide de ponction, sondes de néphrostomies spécifiques), et un opérateur entraîné à ce type de technique.

• Quand le drainage du haut appareil urinaire est indiqué, il s’agit le plus souvent d’un geste urgent, réalisé chez un patient dont l’état général est parfois précaire (insuffisance rénale, syndrome infectieux grave...).

CONCLUSION

le drainage percutané par néphrostomie est utilisé actuellement de façon préférentielle par rapport aux méthodes de cathétérisme urétéral rétrograde en raison du faible taux d’échecs de mise en place, de la morbidité réduite, et de sa réalisation sous anesthésie locale