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Rapport de la CNSA

Cour des comptes

Enquête sur la stratégie

conventionnelle de l’UNCAM en

matière de transport sanitaire

Décembre 2013




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Evolution de la dépense sur 10 ans

Evolution de la dépense Assurance Maladie

Dépenses remboursables (M€) Ambulance VSL Taxi

2003 757 617 81

2006 1011 621 623

2012 1346 615 1134

* source CNAM

en M €




3

Sommaire

Propositions d’évolution

Synthèse des constats

Le champ du conventionnel du transport sanitaire

Historique des accords depuis 10ans




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La Gouvernance

Ambulance - VSL

Taxis

Transports Sanitaires

Ministère de la Santé

DGOS

DSS

UNCAM

LOI 19/12/2007

- Détention préalable (2ans) de la licence

- Tarifs inférieurs ou égaux au tarif normal Taxi

Ministère de l’intérieur

UNCAM

Transports non sanitaires




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Le champ du conventionnel

Objets de la convention

- Suivi de l’activité

- Organisation administrative

- Etude sur l’évolution des conditions d’exercice de la profession

- Commission nationale de concertation

- Commission départementale (locale) de concertation

Durée de la convention 5 ans

Convention transport sanitaire




6

Sommaire








7

Objet

• Organisation des rapports entre les Professionnels et les organismes d’Assurance Maladie en Ambulance

• Fixation des tarifs conventionnels

• Modalités de remboursement

Contenu

• Adhésion facultative

• Etre à jour des cotisations sociales

• Libre choix des assurés

• Les frais de transport sont dûs par l’assuré mais l’assuré peut être dispensé et l’ambulancier subrogé dans

la limite du tarif conventionnel si l’assuré prouve son affiliation à un régime AM et qu’il existe une pescription

médicale (parfois accord préalable)

• Ticket modérateur à la charge de l’assuré

• Régles d’application des tarifs (forfait, kilomètres en charge)

• Conditions administratives à respecter pour le paiement des frais de transport à l’entreprise de transport

sanitaire

• Règle de paiement par la caisse (21 jours maximum)

• Engagement pour développer Sesam-Vitale

• Existence de distanciers

• Règles de dénonciation de la convention

• Application temporaire étendue au VSL dans l’attente d’une convention spécifique TAP

• Règles de commisions suivi et disciplinaires

• Principes d’études régulières de la situation économique

• Transports partagés en VSL

Accord JO du 23 mars 2003

Historique des accords depuis 10 ans

Couleur différenciée : objectif non atteint




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Avenant N°1 du 25 juillet 2003

Mise en place du système de garde

• Prise en compte des Lois Aubry et de la rémunération de tous les temps de mise à disposition de

l’employeur

• Rappel du mode organisationnel : sectorisation

• Modalités de participation financière de l’Assurance Maladie, indemnité forfaitaire et tarif abattu de 60

%

• CNAMTS : payeur unique se chargeant de récupérer les contributions des autres régimes

• Fixation d’objectifs de nombre de transports réalisés par les moyens de garde sur les périodes de

garde

• Engagement de la caisse de réaliser une campagne de communication pour promouvoir le système

mis en place.






9


Avenant N°2 du 9 juillet 2004

Suivi de la mise en oeuvre du dispositif de garde

• Démarrage lent du dispositif

• Modalités d’évaluation

Incitation à la certification

• Recherche d’amélioration de la qualité, volonté d’incitation des entreprises à mettre en place le

dispositif le plus rapidement possible (référentiel de certification autour de la prestation globale

couvrant les aspects logistiques, opérationnels et administratifs).

• Introduction du principe de tarification différenciée à partir de 2006 suite aux observations qui

seront faites sur le déploiement de la certification

• Mise en place d’un forfait incitant à la certification.





10

Objet

• Prolongation du délai d’évaluation pour la Garde Ambulancière du fait de la montée en puissance

considérée comme lente du système

• Contenu

• Prolongation du système jusqu’au 30 juin 2005.

L’évaluation a été réalisée, les constats effectués, des préconisation proposées, mais le dispositif est

resté en l’état.

Avenant N°3 du 27 mai 2005






11


Avenant N°4 du 27 mai 2005

Objet

• Revalorisation tarifaire

• Contrat de bonnes pratiques

• Contenu

• Revalorisation des tarifs en Ambulance en conservant la structure tarifaire

• Prorogation du dispositif de Garde Ambulancière

• Engagement de dématérialisation de la prescription médicale

• Revalorisation des tarifs en VSL en conservant la structure tarifaire

• Projet de contrat de bonne pratique s’appuyant sur la certification ISO 9001.





12

Arrêté du 11 avril 2008 approuvant l’avenant N°5


Objet

• Recensement du parc

• Sécurisation de la facturation

• Gélocalisation : Informatique embarquée

• Transport partagé

• Principe de la mise en place d’un observatoire du transport sanitaire

• Evolution tarifaire

• Contenu

• Communication avant le 30 juin 2008 de toutes les informations liées aux véhicules et

au personnel pour une gestion dynamique des moyens

• Rénovation du mode de facturation

• Mise en place de la Traçabilité

• Contrat de bonne pratique sur le transport partagé

• Revalorisation tarifaire privilégiant le VSL

• Revalorisation non appliquée dans son intégralité (la dernière étape de 2010 n’a pas

été mise en place.





13


Arrêté du 13 octobre 2011 sur avenant N°6

Objet et contenu

• Organisation de la demande de transports pour contribuer à améliorer la productivité des

entreprises de TS

• Mise en place du RNT, 100 % à la mi 2012

• Création d’un comité de simplification administrative

• Evolution de la tarification privilégiant le VSL et une restructuration revalorisant les trajets

courts.

2012 : compensation de la hausse de la TVA de 5.5 à 7 % sur le VSL

Objet et contenu

• Mise en place d’un CAQS qui n’a permis de couvrir qu’1/5 de l’impact de la hausse de la

TVA.





14

Sommaire








15

Les points forts

Suivi des décisions

• L’évolution des pratiques administratives et du suivi et contrôle de la facturation (PEC +)

• La connaissance des moyens humains et matériels, gestion statique

• L’accompagnement financier de la mise en place de la Garde Ambulancière à l’origine

• Le développement du transport partagé




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Les points faibles


• L’absence d’une Gouvernance du Transport Sanitaire et donc de coordination des acteurs et des

moyens logistiques

• La mise en place d’une offre Taxi non maîtrisée qui s’envole en terme de dépenses

• Le manque d’organisation et de coordination de la chaîne de soin entre la demande et l’exécution

des transports, les acteurs ne se parlent pas, ce qui ne permet pas de faire des gains de

productivité

• La méconnaissance économique du monde de l’entreprise des services de la Santé et de la CNAM

qui rend complexe le déploiement efficace de l’observatoire et la compréhension des enjeux

• Pas de suivi du déploiement du M to M (machine to machine) RNT

• La connaissance par entreprise des moyens humains et matériels, gestion statique qui doit devenir

dynamique pour optimiser les moyens mobilisés pour répondre à la demande




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Les points faibles (suite)


• L’annonce de mesure de tarification différenciée sans suite sur la qualité, en particulier liée à la

certification

• La non compréhension et le détournement du système de garde et son devenir économique

compromis

• La mise en place sans cesse repoussée puis abandonnée d’une convention TAP pourtant à

l’ordre du jour depuis 2003

• La non prise en compte sur le plan financier de l’évolution qualitative de la prestation

ambulancière (norme européenne, matériels, formation des personnel, etc…).




18

Sommaire








19

Les actions clés :

Travailler ensemble dans un esprit d’intérêt

commun bien compris

Gagner en productivité en économisant

du temps opérationnel et administratif

Comprendre les enjeux économiques,

prendre des décisions porteuses d’avenir

et en mesurer les effets.

Les pistes d’évolution

Une gouvernance affirmée et pérenne

Un principe de respect mutuel et de

construction commune

Un partage des fruits d’une gouvernance

efficace

Travailler avec les donneurs d’ordre de la

chaîne de soin sur la logistique du

transport sanitaire impliquant l’ensemble

des partenaires

Finaliser la dématérialisation complète de

la prescription, de la commande, de son

suivi opérationnel jusqu’au règlement

Rémunérer la qualité de service adapté à

la demande de la chaîne de soins

Observer les bonnes pratiques et les

facteurs clés de succès

Organisation

Séparer les enveloppes “Ambulances” et

“TAP”

Partager la compréhension du modèle

économique du transport sanitaire en

partenariat avec la chaîne de soin

Réformer l’observatoire avec des

indicateurs de performance acceptés par

tous.

Economique

Gouvernance

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