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nt un IPS < 0,90. L’IPS est-il le bon examen de dépistage ? Oui. Ilst facile à mettre en œuvre, de plus et surtout la mesure de l’IPSst le test de dépistage le plus sensible (95 %) et le plus spécifique100 %) loin devant la mammographie, l’hémoccult et le frottis.appelons qu’il faut 1000 mammographies pour dépister 6 cancersu sein, 100 hémoccult pour dépister 1 cancer colorectal, 4 mesures’IPS pour dépister 1 AOMI dans une population ciblée. Quelle esta pression distale qui a été retenue pour le calcul de l’IPS ? la plusasse comme cela a été suggéré récemment par Espinola-Klein dansirculation : « When the higher ankle pressure is used for ABI calcu-ation, a group of patients at high risk for cardiovascular events isverlooked. With a simple modification of ABI (use of the lower ins-ead of the higher ankle pressure), more patients at risk could bedentified. » Afin de valider définitivement le dépistage de l’AOMI,ous les patients, chez lesquels le jeudi 20 novembre 2008 un IPSnormal a été découvert, seront rappelés au téléphone à 3 mois (finévrier 2009) afin de connaître l’impact de ce dépistage en termes’investigations paracliniques, de thérapeutiques et de suivi. Si cesatients sont correctement pris en charge sur le plan thérapeutique,es pas pour la vie 2008 aura permis de sauver 90 à 380 vies. Leombre de vies sauvées est évalué d’après le modèle de Beckman,ui suppose bien sûr que les sujets vont être pris en charge, avec’hypothèse la plus basse de mortalité et d’efficacité de la prise enharge, et l’hypothèse la plus haute pour les deux mêmes variables.a découverte d’un IPS < 0,90 ou > 1,30 fait état d’un surrisque car-iovasculaire. Il est incontestable que demain une stratification duisque cardiovasculaire chez les patients qui ont un IPS anormalevra être envisagée afin de mieux définir les options thérapeu-iques. Le dépistage de l’AOMI par la mesure de l’IPS est aujourd’huine réalité en Grande-Bretagne, en Belgique, aux USA et désormaisn France, Des pas pour la vie devra être pérennisé car le dépistagee l’AOMI est un véritable enjeu de santé publique. Les pouvoirsublics doivent prendre conscience de la nécessité d’un dépistagee l’AOMI par l’IPS tant l’impact des maladies cardiovasculaireseste majeur aujourd’hui. Et encore plus demain car à l’horizon050, il y aura 20 millions de personnes de plus de 60 ans. Les méde-ins vasculaires, mais aussi tous les médecins qui sont confrontés à’AOMI doivent faire de la mesure de l’IPS, un réflexe santé.erci à toutes celles et tous ceux qui ont participé de loin ou derès et qui se sont investis dans Des pas pour la vie en 2007 etn 2008. Des pas pour la vie 2008 a généré plus de 300 retombéesresse. Les messages clés de la revue de presse en font ressortir, cités régulièrement : journée de dépistage, concerne les pluse 60 ans, campagne nationale, Qu’est-ce que l’AOMI et enfin Desas pour la vie. Ces messages forts expliquent un recrutementmportant et que la cible des sujets de plus de 60 ans a été atteinte.outes les données de Des pas pour la vie sont en cours d’analyse,ous allons pouvoir extraire de nombreuses informations utilesour la pratique quotidienne et utiles en termes de santé publique.our en savoir plusabouret P. REACH : registre observationnel prospectif internatio-al chez des patients à risque d’événements athérothrombotiques.ésultats des données francaises à l’inclusion et à un an. Arch Car-iovasc Dis 2008;101:81—8.ahoney EM, Wang K, Cohen DJ. One-year costs in patients with aistory of or at risk for atherothrombosis in the United States. Circardiovasc Qual Outcomes 2008;1:38—45.elch JJ. Critical issues in peripheral arterial disease detection andanagement: A call to action. Arch Intern Med 2003;163:884—92.

spinola-Klein C.Different calculations of ankle-brachial indexnd their impact on cardiovascular risk prediction. Circulation008;118:961—67eckman JA. The United States preventive services task force

ecommendation statement on screening for peripheral arte-ial disease. More harm than benefit ? Circulation 2006;114:61—66oi:10.1016/j.jmv.2008.12.126

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Actualités (Jeudi 19 mars 2009 — 16 h 30—18 h 30)

echerche de thrombophilie biologique. Quelsalades ? Le point de vue du médecin vasculaire

. Miserey55, rue gambetta, 78120 Rambouillet

ot clé: Thrombophilie biologiquea recherche d’un facteur biologique de risque (FBR) ou thrombo-hilie biologique dans le cadre de la maladie thromboemboliqueeineuse doit être reconsidérée au vu des récentes recom-andations (GEHT - SFMV septembre 2008 et ACCP Chest juin

008).our les sujets symptomatiques, la recherche d’un FBR est recom-andée en cas de premier épisode TE avant 60 ans, car la duréee traitement anticoagulant pourrait être modulée, bien que lesecommandations de l’ACCP 2008 ne mentionnent plus ce cas degure. Elle est également recommandée chez la femme en âge derocréer, en cas de récidive si premier épisode TE avant 60 ans etn cas de récidive de TVP distale.n peut en rapprocher les thromboses veineuses de sites inhabituels

thromboses veineuses cérébrales et digestives notamment).lle n’est pas recommandée si premier épisode après 60 ans, en case TVS et en cas de TVP distale (sauf recherche d’anticoagulantirculant dans certains cas particuliers).ntre ces 2 extrêmes, la discussion doit être menée au cas par cas,n s’attachant à préciser les antécédents familiaux (ETE documen-és chez les apparentés du premier degré et âge de ces ETE) et lesmplications potentielles chez des sujets apparentés au cas indexui pourraient être dépistées (enfants du cas index, notamment siexe féminin).our les sujets asymptomatiques, plusieurs situations doivent êtresndividualisées :

apparentés au premier degré, âgés de moins de 60 ans, d’un casndex porteur d’un FBR : la recherche du FBR est logique chez cespparentés, à compléter par une recherche complète si une ano-alie est détectée (identification d’anomalie combinée) ;pilule : recherche de FBR discutable si cas index porteur d’une

utation hétérozygote du facteur V ou du facteur II ;THS : pas d’impact direct, donc pas de dépistage systématique ;grossesse : peu d’impact sur la prise en charge si cas index porteur

’une mutation hétérozygote du facteur V ou du facteur II.ne recherche négative de FBR ne doit pas occulter le poids impor-ant d’antécédents familiaux d’ETE chez des familles informativeséfinies comme 2 apparentés du 1er degré avec MTEV (thrombophi-ie familiale).a multiplicité des facteurs de risque de la maladie thromboem-olique veineuse, le coût non négligeable d’une recherche deBR (B280 soit 75,6D , pour ACL, antithrombine 3, protéine Ct protéine S, la recherche de la mutation du facteur V et duène de la prothrombine coûtant 95D HN donc non remboursésans les laboratoires de ville), le rapport coût efficacité d’unetratégie de dépistage encore imparfaitement documenté, et’impact psychologique de la mise en évidence d’un FBR chez dessymptomatiques pouvant conduire à une véritable thrombophobiemposent une modification des pratiques en médecine vasculaire,omme en gynécologie médicale.

oi:10.1016/j.jmv.2008.12.127

echerche de thrombophilie biologique. Avecuels tests ? Le point de vue de l’hématologiste. Conard

Service d’hématologie biologique, Hôtel-Dieu, 75004 Paris, France

ots clés : Thrombophilie biologiquees thrombophilies biologiques sont des conditions acquisesu congénitales prédisposant aux thromboses veineuses (TV).es thrombophilies acquises correspondent essentiellement au

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Actualités (Jeudi 19 mars 2009 — 16 h 30—18 h 30)

syndrome des antiphospholipides (SAPL). Les thrombophilies congé-nitales ont une transmission autosomale dominante et sontdétectées dans 40 à 50 % des TV familiales. Les principales sontles déficits en antithrombine (AT), protéine C (PC), protéine S(PS), la résistance à la protéine C activée (RPCA) avec mutationdu facteur V Leiden (FVL) et la mutation G20210A du gène dela prothrombine (FII). Les thrombophilies combinées ne sont pasexceptionnelles et, en particulier, l’association des mutations FVLet FII G210A qui sont les 2 thrombophilies les plus fréquentes.D’autres modifications de l’hémostase augmentent aussi le risquede TV : taux élevés de FVIII, IX, XI, hyperhomocystéinémie parexemple.La recherche de thrombophilie ne doit pas être un examen systéma-tique mais être précédée d’un interrogatoire orienté afin de définirchez quels patients la recherche est justifiée.Les examens conseillés sont les suivants : hémogramme (pour ladétection des syndromes myéloprolifératifs), temps de Quick etde céphaline + activateur et dosage des anticorps anticardiolipine(recherche d’un SAPL), dosages du fibrinogène, AT activité, PC acti-vité, PS activité ou antigène libre, RPCA, mutation FII G20210A,et éventuellement dosages de l’homocystéine et du FVIII. Si letest de RPCA est anormal, l’analyse de l’ADN est nécessaire pourdéterminer la nature hétéro- ou homozygote du FVL. Pour larecherche des mutations, le patient doit être informé et signerun consentement. L’interprétation des résultats doit tenir comptedu traitement (diminution de PC et PS sous AVK, de PS sous-contraception œstroprogestative) ou d’une grossesse (diminutionde la PS).Le moment de la recherche de thrombophilie est discuté. Aumoment du diagnostic de TV, un taux bas de PS peut être asso-cié à une contraception ou une grossesse mais les autres résultatssont interprétables. La détection d’un anticoagulant ou d’un déficiten AT peut avoir une influence sur le traitement. Sous AVK, les tauxde PC et PS sont abaissés, mais une discordance importante peutsuggérer l’existence d’un déficit congénital. À distance de la TV etdes AVK, l’interprétation est plus facile mais cela peut causer unretard à la détection d’anomalies et à la prévention des TV chez lesapparentés. De plus, le report de cette étude peut être la cause del’oubli de sa réalisation.L’interprétation des résultats et la confirmation de résultats anor-maux doivent, de préférence, être réalisées dans des centresspécialisés en hémostase-thrombose afin de fournir une informationorale au patient et, si nécessaire, lui délivrer un certificat médi-cal mentionnant la nature de la thrombophilie et les précautions àprendre dans les situations à risque.Pour en savoir plusConard J, Horellou MH, Samama MM. Anomalies de l’hémostaseprédisposant aux thromboses veineuses. Concours médical2002;124:455—60Gouault-Heilmann M, Ajzenberg N, Alhenc-Gelas M, ConardJ,Dreyfus M, Verdy E. Recommandations pour une juste prescrip-tion des examens d’hémostase en pratique médicale courante. SangThrombose Vaisseaux 2006;18:29—42

doi:10.1016/j.jmv.2008.12.128

Accident ischémique transitoire en 2009J.-F. PinelService de neurologie, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes,35033 Rennes, France

Mots clés : Accident ischémique transitoire ; ReviewIl nous faut relever un défi concernant l’accident ischémique tran-sitoire (AIT) : en changer notre perception et modifier sa prise en

charge. . . tout en lui gardant le même nom.Décrit depuis plus de 2000 ans, la terminologie « AIT » a étéadmise depuis 1965, la durée maximale des symptômes fixéeà 24 h en 1978 et depuis 50 ans, l’AIT fait partie, par sa fré-

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uence, du répertoire des généralistes, des urgentistes, desériatres, des médecins vasculaires et internistes, des cardio-ogues et des neurologues. . . il s’est ainsi banalisé : diagnosticacilement évoqué devant une sémiologie neurologique focaleégressive en moins de 24 h, imposant un bilan standardisé pourviter les infarctus cérébraux à distance, il faisait le plus sou-ent l’objet d’une prescription d’un antiagrégant et du contrôlelus ou moins strict des facteurs de risque par le médecin trai-ant.a vision actuelle doit être différente : aujourd’hui, le diagnosticécessite par définition une IRM avec séquence de diffusion, laégression des symptômes en 24 h n’étant plus un critère ; un bilaninimum est nécessaire en urgence pour éviter les déficits défi-

itifs liés à un infarctus cérébral précoce ; les recommandationsendent à imposer une bithérapie antihypertensive et une statine

forte dose même en l’absence d’hypertension artérielle ou deyslipémie.ertaines publications font état qu’une prise en charge opti-ale diminuerait de 80 % le risque d’infarctus cérébral dans les

outes premières semaines par rapport à une prise en chargeconventionnelle ».ans le milieu neurologique, plusieurs questions restent en sus-ens : quelle est la meilleure définition ? Faut-il nécessairementne IRM pour différencier l’AIT de l’infarctus cérébral mineur ?eut-on s’aider de scores simples pour orienter la prise enharge du patient soit en ambulatoire, soit en unité neurovas-ulaire ? Faut-il opérer les sténoses carotides symptomatiquesn urgence ? Faut-il prescrire une association d’antiagrégants ?uel bilan d’extension de la maladie athérothrombotique ?omment s’assurer d’une bonne observance des consignes théra-eutiques ?ref, l’AIT, avertissement sans frais car ne laissant pas de séquelles,érite une plus grande attention dans l’urgence et dans le suivi

u long cours. Ce n’est qu’à ce prix que l’on pourra voir diminuer’incidence des infarctus cérébraux dont le poids devient majeurans notre système de santé.

oi:10.1016/j.jmv.2008.12.129

ypertension artérielle : quels traitements en009 ?.-J. Mourad ∗, S. Le Jeune

Unité de médecine interne et hypertension artérielle, CHU’Avicenne, 93009 Bobigny cedex 9, FranceAuteur correspondant.

ots clés : Hypertension artérielle ; Thérapeutiquee traitement de l’hypertension artérielle reste un levier substan-iel d’amélioration de l’état de santé d’une population. En France,e dernier rapport de la CNAM souligne que la meilleure prise enharge globale des hypertendus, telle qu’elle est observée entre000 et 2004, peut être mise en perspective avec la forte baissee la mortalité cardiovasculaire (−15 %) observée durant la mêmeériode. L’année 2009 verra apparaître une nouvelle classe théra-eutique, les inhibiteurs de rénine, dont la place dans l’arsenalhérapeutique déjà disponible restera à déterminer. Hormis cettelasse, la recherche et le développement dans ce domaine sontevenus assez pauvres, l’industrie pharmaceutique se détournanters des pathologies plus rentables à court terme et à moindreisque de développement telles que la cancérologie ou la diabé-ologie. Malgré un arsenal thérapeutique extrêmement varié, leontrôle tensionnel stagne en France à un niveau évalué entre 40 et0 % de la population des hypertendus traités. Des études récentes

ontrent que, parmi les facteurs explicatifs, celui de l’inertie thé-

apeutique des médecins prend une proportion de plus en plusmportante, avec une réticence marquée à la titration contreaquelle il conviendra de lutter dans les années qui viennent. Cette