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RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALESALD N° 25 : Glomérulonéphrites - Guide du Praticien

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Janvier 2012

Glomérulonéphrites

Recommandations de Bonnes

Pratiques Médicales

Guide du Praticien

Affection Longue DuréeALD 25

CIM 10: N08Code ANAM : L101

Réf : 0.3.125.01

N° Dépôt Légal: 2012 MO 0958ISBN: 978 - 9954 - 0 - 8552 - 3

ISSN : 2028 - 7720



GROUPE DE TRAVAIL

• Pr. Rabia Bayahia, Présidente du groupe de travail

• Pr. Mohamed Zamd, néphrologue, CHU, Casablanca

Rapporteur du groupe de travail

• Pr. Hassan Aït Ouamar, pédiatre, Rabat

• Pr. Zitouna Al Hamany, anatomopathologiste, Rabat

• Dr. Leïla Benabdallah, néphrologue, Rabat

• Pr. Abdelmajid Chraïbi, endocrinologue-diabétologue,

Rabat

• Dr. Fatima Fetnane, néphrologue, Casablanca

• Pr. Hicham Harmouch, infectiologue, Rabat

• Dr. Mohamed Hormi, néphrologue, Oujda

• Dr. Bassim Sribi, médecin généraliste, Casablanca

• Pr. Zoubida Tazi, médecin interniste, Rabat

PréambuleL’avènement de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base constitue sans nul doute une avancée sociale majeure dans notre pays. Cette loi ambitionne l’universalité de la couverture médicale, fondée sur les principes intangibles d’équité et de mutualisation des risques à même de garantir le financement des régimes.Le droit à la santé qui a été consacré pour la première fois dans la nouvelle constitution de juillet 2011, énonce dans son article 31 que « L’Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l’égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits :

• aux soins de santé ; • à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste

ou organisée par l’Etat ;• … »

Six ans après l’entrée en vigueur du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour les salariés et les titulaires de pension, qui couvre 34% de la population, et avec le lancement officiel par Sa Majesté le ROI Mohammed VI, que Dieu l’assiste, le mardi 13 mars 2012, du régime d’assistance médicale (RAMED), le système de la couverture médicale de base franchit une étape majeure dans son processus d’universalisation en assurant la couverture médicale de 28% de la population en situation de pauvreté ou de vulnérabilité, ce qui porte à 62% la population couverte.Ces avancées sont certes importantes, elles doivent toutefois être accompagnées, par un ensemble de mesures de nature à conférer la qualité des prestations ainsi que la maîtrise de leurs dépenses essentielle à la viabilité et la pérennité du système.A cet effet l’une des mesures essentielles réside dans l’adoption des référentiels de prise en charge des maladies reconnus par l’ensemble des acteurs, tant des gestionnaires de la couverture médicale que des professionnels de santé, et instaurant entre ceux-ci les conditions d’un partenariat serein basé sur des éléments et preuves scientifiques reconnus, et épargnant les assurés contre les aléas des désaccords dont ils seraient les premières victimes.Dans ce sens je considère que le chantier lancé par les institutions nationales, le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie, la Société Marocaine des Sciences Médicales et l’Ordre National des Médecins, pour l’élaboration des Recommandations de bonnes pratiques médiales, conférée aux Sociétés Médicales Savantes, constitue une pièce maîtresse dans l’édification du système de la couverture médicale de base.En effet les recommandations de bonnes pratiques médicales, rendent possibles l’harmonisation des pratiques professionnels, et constituent les référentiels pour l’exercice du contrôle médical assigné légalement aux organismes gestionnaires de la couverture médicale. Elles permettent d’autre part d’intégrer les éléments de maîtrise des dépenses sur un plan médical et non comptable, et constituent en outre des outils d’évaluation des pratiques professionnelles dans l’objectif de leur amélioration continue.Pour l’ensemble de ces motifs, j’invite les médecins à suivre les recommandations de bonnes pratiques médicales, gage de qualité des prestations qu’ils fournissent aux patients.

Professeur El Houssaine LOUARDIMinistre de la Santé


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Sommaireintroduction 61. LeS GLomerULoNePHriTeS PrimiTiVeS 82. aPProCHe DiaGNoSTiQUe 91. Les signes et les syndromes glomérulaires 92. Eléments de diagnostic étiologique 103. PriSe eN CHarGe THeraPeUTiQUe 121. Mesures générales 122. Mesures spécifiques 134. HYaLiNoSe SeGmeNTaire eT FoCaLe 135. GLomerULoNePHriTe eXTramemBraNeUSe 151. Définition 152. Manifestations clinico-biologiques 163. Investigations 164. Diagnostic positif 165. Recommandations thérapeutiques 166. GLomerULoNePHriTe a immUNoGLoBULiNeS a 171. Définition 172. Description clinique 183. Diagnostic positif 19

4. Recommandations thérapeutiques 197. GLomerULoNePHriTe aiGUË PoST-iNFeCTieUSe 20

1. Définition 20

2. Présentation clinique 21

3. Diagnostic 22

4. Recommandations thérapeutiques 225. Etapes de prise en charge 248. GLomerULoNePHriTe memBraNo-ProLiFeraTiVe 24

1. Définition 24

2. Présentation clinique 25

3. Diagnostic 26

4. Recommandations thérapeutiques 26

5. Etapes de prise en charge 27annexe 1 30annexe 2 32annexe 3 34annexe 4 36annexe 5 38annexe 6 39


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indroductionLa convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM), et intégrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins en tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil d’administration (représentant l’ensemble des sociétés savantes à caractère national) la mission d’encadrer et de coordonner les travaux des groupes de travail chargés d’élaborer les Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales (RBPM). Ces dernières, une fois validées, sont retenues comme référentiels de prise en charge de maladies dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Pour chaque pathologie, une société savante est sollicitée par la SMSM à la demande de l’ANAM, pour mettre en place un groupe de travail, chargé d’élaborer les recommandations, qui sont ensuite validées par le comité de coordination de la SMSM.

Cette convention stipule également que les RBPM doivent obéir aux termes de références et au canevas standard prévus par la dite convention. Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science.

L’objet de ce guide du praticien est de mettre à disposition des professionnels de santé une synthèse des données actuelles de la science en vue d’une aide à la décision médicale pour une prise en charge optimale d’un malade admis en Affection de Longue Durée (ALD). Ce guide est construit à partir des Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales élaborées par la société savante concernée.

Sur la base de ces recommandations élaborées par des experts, validées par un groupe de travail

pluridisciplinaire, qui permettent de définir une stratégie médicale optimale dans une situation clinique donnée en fonction de l’état actuel des connaissances, un groupe de médecins spécialistes et généralistes ont essayé de rédiger un guide de lecture simple et facile, permettant d’apporter des réponses concrètes et pratiques aux situations habituelles auxquelles est confronté le médecins dans sa pratique.

Le guide a été relu et validé par le groupe de travail ayant élaboré les RBPM.

Pour être facilement utilisable, ce guide doit être concis. Le médecin qui a besoin de renseignements complémentaires peut avoir recours au texte des RBPM, plus détaillé.

Il appartient au médecin de les adapter au cas particulier de son patient, car toutes les variantes cliniques ne peuvent être envisagées dans le cadre général qui a présidé à l’élaboration du guide. Le médecin reste seul responsable des choix de stratégie diagnostique et thérapeutique.

Le processus d’élaboration des RBPM qui ont servi de base à l’élaboration du présent guide est détaillé dans l’introduction du document de chaque ALD.


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1. LeS GLomerULoNePHriTeS PrimiTiVeSLes glomérulonéphrites primitives (GN) désignent des affections où les lésions histologiques touchent les glomérules. Leur classification repose sur des données anatomopathologiques, incluant les lésions observées en microscopie optique, et les résultats de l’examen en immunofluoréscence et en microscopie électronique.

Les deux principaux signes cliniques d’appel de l’atteinte glomérulaire sont la protéinurie et l’hématurie. Ces signes peuvent être associés à une hypertension artérielle ou à une insuffisance rénale.

La recherche d’antécédents familiaux, de signes extra-rénaux associés, les résultats des tests immunologiques, et les données de la biopsie rénale, sont les éléments essentiels de la recherche étiologique

Si cette enquête est fructueuse la GN est dite secondaire. Dans la majorité des cas cette enquête demeure négative et la GN est dite primitive. Seules les GN primitives sont envisagées dans ce guide.

Les principales formes histologiques des GN primitives sont :

•GN à lésions glomérulaires minimes (LGM)•GN type hyalinose segmentaire et focale (HSF)•GN à dépôts mésangiaux d’IgA (GN IgA)•GN extra-membraneuse (GEM)•GN membrano-proliférative (GNMP)•GN post-infectieuse •GN nécrosantes à croissants

2. aPProCHe DiaGNoSTiQUe1. Les signes et les syndromes glomérulaires : Les glomérulonéphrites peuvent se manifester par 4 signes cardinaux

1.Protéinurie La détection est faite à l’aide de bandelettes sur un échantillon d’urines. La confirmation est faite soit par un dosage pondéral de la protéinurie sur les urines des 24 heures ou un rapport protéine/créatinine urinaire (concentrations) sur un échantillon d’urines matinales.

2.Hématurie Elle est souvent microscopique (détectée par des bandelettes réactives). Elle peut être quantifiée par le débit des hématies par unité de temps (Compte d’Addis-Hamburger, ou hématies leucocytes par minute [HLM]), chez un sujet dont les urines ont été recueillies après une période de repos allongé. Elle peut être macroscopique, l’origine glomérulaire est alors évoquée quant l’hématurie est totale, sans caillots, sans douleurs, et sans troubles mictionnels.(voir annexe2)

3.Hypertension artériellefréquente et souvent sévère lors des néphropathies glomérulaires

4.Insuffisance rénaleC’est le signe de gravité principal des GN. Elle peut être réversible ou irréversible. L’association de ces différents signes et leur allure évolutive permettent d’individualiser plusieurs syndromes :

•Syndrome néphrotique aiguD’installation brutale. Les 4 signes cardinaux sus cités sont présents dans des proportions variables.


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•Syndrome néphrotiqueVoir ALD 34 « Syndrome néphrotique idiopathique »

•Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante il survient dans les 48 heures qui suivent un épisode infectieux rhinopharyngé entrecoupé de périodes sans protéinurie ni hématurie.

•Syndrome de GN rapidement progressive ou maligneIl associe une hématurie macroscopique inaugurale, et une insuffisance rénale d’aggravation rapide sur quelques jours ou quelques semaines, oligurique ou oligo-anurique. La protéinurie est supérieure à 1g/24h, voire néphrotique. L’hypertension artérielle est souvent absente. Ce syndrome constitue une urgence médicale et une indication impérative de la biopsie rénale.

•Syndrome de glomérulonéphrite chroniqueIl associe une protéinurie, une hématurie et une insuffisance rénale d’évolution lente sur plusieurs mois voire années. L’hypertension artérielle est souvent présente. Voir ALD 17 « Insuffisance rénale chronique ».

2. Eléments de diagnostic étiologique L’enquête étiologique a pour but de conforter le diagnostic du GN primitive par l’élimination des GN dits secondaires. Elle est basée sur:•Anamnèse

Une histoire familiale de néphropathie, la consommation de certains médicaments ou de substances (anti-inflammatoires non stéroïdiens, sels d’or, D-pénicillamine , héroïne).•Présence de signes extra-rénaux

altération de l’état général, arthralgies d’allure inflammatoire , myalgies, un purpura vasculaire, une atteinte neurologique périphérique de type mono ou multinévrite, des signes oto-rhino-laryngologiques, des signes pulmonaires avec dyspnée ou hémoptysie,

une adénopathie, un foyer infectieux doit être systématiquemen at recherché.•Place des examens de laboratoire

Après le bilan urinaire et l’évaluation de la fonction rénale, des examens biologiques sont demandés en fonction de l’orientation diagnostique :

• Glycémie, cholesterol, triglycérides, LDL cholesterol;• Numération formule sanguine (NFS), plaquettes,

vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP), électrophorèse des protéines sériques ;

• Hémocultures en cas de syndrome infectieux évolutif, uroculture, antistreptolysine (ASLO), streptozyme test, sérologie virale (hépatites virales B et C, VIH), TPHA & VDRL ;

• Complément sérique (CH50, C3, C4), anticorps antinucléaires, anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA), anticorps anti-membrane basale glomérulaire (Ac anti-MBG), cryoglobulinémie.

• Place des examens radiologiques La réalisation d’une échographie rénale permet de vérifier la présence de deux reins, d’éliminer l’existence d’un obstacle urinaire, de préciser la taille des reins. • Place de la biopsie rénale Elle est nécessaire au diagnostic du type de néphropathie glomérulaire. Elle permet de guider le traitement, et fournit des éléments pronostiques. Elle est pratiquée par voie percutanée après repérage échographique, sous anesthésie locale et après vérification de l’absence de contre-indication : rein unique anatomique ou fonctionnel, kystes rénaux, tumeurs du rein, reins atrophiques, hypertension artérielle, troubles de l’hémostase, infection urinaire haute.


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3. PriSe eN CHarGe THeraPeUTiQUe1. Mesures générales Ce sont les mesures de néphroprotection non spécifiques qui ont été étudiées et incluent le contrôle de la pression artérielle, les médicaments anti-hypertenseurs, le régime hypo protidique et les agents hypolipémiants.• Contrôle tensionnel

L’Hypertension artérielle au-delà de 140/90 mmHg chez les patients ayant des maladies rénales devrait être traitée pour pouvoir ralentir la détérioration de la fonction rénale.

- Objectifs tensionnels

• Une cible tensionnelle < 125/75 mmHg (TA moyenne < 92 mmHg) quand créatininémie < 600 μmol/l et protéinurie > 1 g/jour.

• Une cible tensionnelle < 130/80 mmHg (TA moyenne < 98 mmHg) créatininémie < 600 μmol/l et protéinurie < 1 g/jour.

- Choix de l’anti-hypertenseur

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont préférables par rapport aux autres traitements vu leurs propriétés rénoprotectives. Antagonistes des récepteurs de l’Angiotensine II (ARAII) peuvent être utilisés comme alternative aux IEC pour traiter l’hypertension artérielle chez les patients présentant une GN.

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’Angiotensine II (ARAII) peuvent être utilisés pour réduire la protéinurie chez les patients ayant une GN en l’absence d’hypertension artérielle.

• Pour les patients ayant un taux de créatinine > 265 μmol/l, les IEC et les ARAII devraient être utilisés

avec beaucoup de précautions, avec des contrôles réguliers du taux de créatinine et de potassium

•Régime hypo protidique Les patients ayant une insuffisance rénale sévère (créatinine > 350 μmol/l) devraient bénéficier d’un traitement par régime hypoprotidique.

2. Mesures spécifiquesLa prise en charge spécifique des maladies glomérulaires suivantes sera abordée dans ce guide

• La hyalinose segmentaire et focale ;• La glomérulonéphrite extra-membranseuse ;• La néphropathie à dépôts mésangiaux d’Ig A ;• La glomérulonéphrite membrano-proliférative ;• La glomérulonéphrite endocapillaire pure.

4. HYaLiNoSe SeGmeNTaire eT FoCaLeLa Hyalinose segmentaire et Focale (HSF) est une maladie glomérulaire fréquemment responsable d’un syndrome néphrotique mais peut aussi se manifester par une protéinurie asymptomatique. Deux formes majeures ont été identifiées :

• une forme idiopathique où aucune étiologie ne peut être mise en évidence avec certitude

• une forme secondaire à plusieurs maladies dont l’obésité pathologique, l’obstruction des voies excrétrices, le reflux vésico-urétérale, l’hypoplasie rénale, une néphrectomie, l’âge avancé, les néoplasies, l’infection par le VIH, la consommation d’héroïne et d’autres stupéfiants.

La HSF est observée chez les patients entre 18 et 45 ans, sans qu’un groupe d’âge soit exempt de la maladie. Elle est 3-4 fois plus fréquente chez l’homme et s’observe chez 20-30% des patients ayant un SN. La prévalence est plus importante chez les patients de race noire.


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- Définition de la maladie La caractéristique principale de la HSF est une solidification segmentaire de certains floculus glomérulaires.

- Description clinique Le spectre du tableau clinique est très large et les présentations cliniques sont variées : protéinurie asymptomatique, le plus souvent un syndrome néphrotique (SN),. hématurie (40-60%) , hypertension artérielle (50%) et l’insuffisance rénale (20 à 40%) . Le pronostic dépend du taux de la protéinurie, de la présence d’une insuffisance rénale et de la sévérité des lésions tubulo-interstitielles à la BR et la réponse au traitement corticoïde. L’intervalle moyen entre l’installation de la protéinurie et l’IRCT se situe entre 6 et 8 ans. L’évolution est plus rapide chez les patients de race noire.

- Diagnostic positif Les investigations à conduire sont généralement fonction du tableau clinique que présente le patient (voir recommandations sur le syndrome néphrotique). Certaines investigations supplémentaires sont parfois nécessaires après la confirmation de la HSF. L’objectif étant une recherche étiologique exhaustive : Sérologies HIV 1 & 2 dosages toxicologiques , échographie rénale (obstruction ou une hypoplasie) , cystographie ( reflux vésico-urétéral)BR pour diagnostic définitif et détermination de la variante histologique.

- Recommandations thérapeutiquesL’indication du traitement dépend essentiellement du taux de protéinurie.

• protéinurie non néphrotique : traitement symptomatique comme décrit dans le chapitre “Mesures Générales ”.

• protéinurie néphrotique : une ou l’autre des options thérapeutiques suivantes : les corticostéroïdes, les agents cytotoxiques (cyclophosphamide) et la Ciclosporine A .

L’hospitalisation a pour but essentiel de confirmer le diagnostic et de mettre en évidence une étiologie éventuelle dont le traitement pourrait enrayer l’évolution de la HSF.Le traitement de la HSF se fait en grande partie en ambulatoire. Le néphrologue traitant est seul capable de déterminer le rythme et les modalités du suivi en fonction de l’état clinique de chaque cas et de l’apparition des complications du traitement (infections, hypertension, hyperglycémie, leucopénie, infections ou cystite hémorragique, insuffisance rénale, hypertrophie gingivale ou infections

5. GLomerULoNePHriTe eXTramemBraNeUSe1. DéfinitionLa glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) est une glomérulopathie primitive caractérisée cliniquement par un syndrome néphrotique et histologiquement par un épaississement uniforme de la paroi du capillaire glomérulaire. C’est la cause la plus fréquente du syndrome néphrotique de l’adulte (22% à 33% des cas). La GEM est plus fréquente chez l’homme avec un sexe ratio de 2 hommes pour 1 femme. Le pic d’incidence se situe entre 30 et 50 ans. Dans 70% des cas, l’étiologie des GEM est inconnue et la maladie est dite idiopathique. La GEM peut aussi bien être secondaire à une multitude de maladies d’où l’importance d’un bilan étiologique très approfondi (voir annexe 4). La GEM idiopathique a une évolution naturelle variable. Certains patients non traités vont se mettre en rémission partielle voire complète de la protéinurie


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alors que d’autres maintiendront leur protéinurie au rang néphrotique et évolueront progressivement vers l’insuffisance rénale chronique terminalePlusieurs facteurs de risque : le sexe (les femmes ont un meilleur pronostic), l’âge (les sujets de plus de 60 ans ont un pronostic péjoratif), la présence d’une insuffisance rénale au moment du diagnostic (mauvais pronostic), l’importance de la protéinurie, la mise en rémission et l’intensité des lésions histologiques rénales.

2. Manifestations clinico-biologiques Un syndrome néphrotique franc dans 80% des cas avec des œdèmes périphériques dans 70% des cas. Hématurie microscopique dans 30 à 50 % des cas. L’hypertension artérielle et le syndrome urémique sont très rares au moment du diagnostic de la GEM. L’IR est présente dans moins de 10 % des cas au moment du diagnostic.

3. Investigations La GEM est considérée comme un syndrome dont il faut connaître la maladie causale. On recherchera les prises de médicaments, l’exposition à des toxiques, la notion d’un voyage récent dans une zone endémique (paludisme, bilharziose et hépatite B) , les signes de maladie de système

4. Diagnostic positif L’histologie apporte le diagnostic positif de la maladie. L’examen en immunofluorescence revêt une importance capitale dans cette maladie. Les lésions sont variables dans le temps témoignant d’un processus évolutif. La GEM est évolue en quatre stades.

5. Recommandations thérapeutiques (voir annexe 4)* Corticostéroïdes : Les patients qui présentent une

GEM avec un syndrome néphrotique doivent être traités par les corticosteroïdes seuls pour induire une négativation de la proteïnurie

* Agents alkylants (chloraminophène, cyclophosphamid) :Les patients qui présentent une GEM avec un haut risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique doivent être traités par les agents alkylants associés aux corticostéroïdes pendant 6 mois.

*Cyclosporine A : Les patients qui présentent une GEM avec haut risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale doivent être traités pendant 6 mois par la ciclosporine A associée aux corticoïdes pendant 12 mois.

*Autres traitements : Aucun bénéfice thérapeutique des autres immunosuppresseurs (azathioprine, Mycophénolate mofétil, Fludarabine, Tétracoside, Rituximab ou les Immunoglobulines)

L’hospitalisation ayant pour but essentiel de confirmer le diagnostic et de mettre en évidence une étiologie éventuelle dont le traitement pourrait enrayer l’évolution de la GEM.Le traitement de la GEM se fait en grande partie en ambulatoire. Le néphrologue traitant est seul capable de déterminer le rythme et les modalités du suivi en fonction de l’état clinique. L’évolution ultérieure est déterminée par la réponse au traitement.

6. GLomerULoNePHriTe a immUNoGLoBULiNeS a1. Définition Glomérulonéphrite à Immunoglobulines A (GNIgA) est caractérisée par la présence dans tous les glomérules de dépôts mésangiaux d’immunoglobuline A en immuno fluorescence, avec présentation variable en microscopie optique.La néphropathie glomérulaire a immunoglobuline A est une entité qui regroupe la forme rénale isolée dite primitive ou Maladie de Berger et des formes systémiques secondaires (purpura rhumatoide ou maladie de


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Schoenlein Henach dans le cadre d’une vascularite systémique, d’une cirrhose, d’une maladie inflammatoire des muqueuses digestives ou pulmonaires, d’un désordre immuno-hématologique, cancéreux ou infectieux).Nous décrirons la forme rénale isolée primitive. Elle est trois fois plus fréquente chez l’homme. Il existe un contexte familial dans 10% des cas. Elle survient souvent chez l’adulte jeune (20 à 35 ans, inhabituel après 50 ans) et le grand enfant (dès 3 ans) mais elle peut toucher tous les âges. Il existe des facteurs de mauvais pronostiques tels que le sexe masculin, l’absence d’hématurie macroscopique, la protéinurie élevée (>1g/j), l’insuffisance rénale initiale, l’hyperuricémie initiale, l’hypertension artérielle, la fibrose tubulointerstitielle, la prolifération extracapillaire extensive (>30-50%), la glomérulonéphrite avancée (>20%), l’hypertrophie artériolaire. La GNIgA est une glomérulopathie réputée bénigne qui peut rester longtemps méconnue en l’absence d’examen systématique des urines. En effet, 20 ans après le diagnostic, 30-50% des cas sont en insuffisance rénale chronique terminale, 50% ont des anomalies rénales persistantes sans IRC (protéinurie, hématurie, hypertension artérielle) et 5% sont en rémission

2. Description clinique La présentation clinique initiale est très variable. Dans 2/3 des cas, les patients sont asymptomatiques. Dans les formes symptomatiques, 90% des enfants et 40% des adultes présentent des poussées récidivantes d’hématurie macroscopique (24 à 48h après une infection virale/streptococcique des muqueuses respiratoires ou digestive), parfois associé à quelques myalgies, lombalgies ou à une asthénie intense, durant quelques heures à quelques jours seulement, récidivant lors de nouvelles infections (de moins en moins souvent avec

l’âge). L’hématurie microscopique est présente dans 80% des cas et peut être permanente ou intermittente. La protéinurie est fréquente mais rarement néphrotique. L’HTA et l’insuffisance rénale sont rares au moment du diagnostic (15% et 10% des cas respectivement) et apparaissent souvent secondairement.

3. Diagnostic positif Devant une suspicion de GNIgA, peuvent être demandés: • bandelette urinaire (hématurie microscopique), • ECBU afin d’écarter une infection urinaire, • un dosage pondéral de la protéinurie de 24 heures, • une évaluation de la fonction rénale (dosage de

créatinémie). La biopsie rénale avec immunofluorescence est la pierre angulaire du diagnostic.

4. Recommandations thérapeutiques

Il n’y a pas non plus de consensus quant aux traitements de la GNIgA. L’indication du traitement sera posée en fonction du tableau clinique initial.• Poussées récidivantes d’hématurie macroscopique

sans protéinurie ou avec protéinurie de faible débit (<1g/j) :

Il n’y a pas de bénéfice à un traitement antibiotique prophylactique. L’amygdalectomie n’a pas prouvé d’efficacité à long terme. Les patients doivent être suivis tous les 3 à 12 mois afin de surveiller la survenue d’une protéinurie.

•GNIgA d’évolution progressive : Quand il y a une protéinurie supérieure à 1 g/24h, une HTA ou une dysfonction rénale, le traitement spécifique a un intérêt tout particulier.

*Contrôle tensionnel (Voir mesure générales) ;


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Corticosteroides ( le protocole est à définir par le néphrologue) ; Cyclophosphamide ; Cyclosporine A

*Mycophenolate mofetil, Huile de poissons et Dipyridamole-warfarin combinés : Ils n’ont pas d’indication dans la GNIgA.

• Syndrome néphrotique : prednisolone pour une période globale de 3 à 4 mois. En cas de rechute, de corticorésistance ou de cortico dépendance un traitement par cyclophosphamide peut être proposé.

L’hospitalisation est nécessaire pour poser le diagnostic, évaluer le pronostic (fonction rénale, protéinurie) et éliminer les formes secondaires. Les patients sont traités en ambulatoire autant que possible .Le rythme des consultations dépend du tableau clinique initial et ainsi laissé aux bons soins du néphrologue traitant.

7. GLomerULoNePHriTe aiGUË PoST-iNFeCTieUSe1. Définition Les GNA sont définies par une inflammation aigue non suppurative des capillaires glomérulaires. •Les glomérulonéphrites aigues (GNA) post-infectieuses

sont observées avec n’importe quel agent infectieux (bactérie, virus, champignons, parasite (voir Annexe 5). La forme sporadique la plus fréquente survient 3 semaines après une infection à streptocoque hémolytique du groupe A de type 12.

•D’autres formes le plus souvent chroniques, sont observées au cours des endocardites bactériennes, des suppurations profondes ou lors de shunts (infection d’une dérivation ventriculo-atriale à Staphylocoque epidermidis le plus souvent)

Les GNA poststreptococciques surviennent, soit de façon sporadique, soit par épidémies. Ces dernières

surviennent dans les collectivités où il y a une forte promiscuité avec de mauvaises conditions d’hygiène et un bas niveau socioéconomique. Elles sont de survenue saisonnière : en hiver et au printemps pour les GNA secondaires aux infections rhinopharyngées et en été pour celles secondaires aux infections cutanées. L’âge de survenue des GNA poststreptococciques est variable. Elles sont surtout communes entre 2 et 12 ans.Les deux sexes sont touchés, mais il existe toutefois une prédominance masculine avec un rapport de 2/1.La glomérulonéphrite post-streptococcique est une maladie aigue et réversible caractérisée par une guérison spontanée chez la grande majorité des patients lorsque les patients sont pris en charge de façon optimale .Sont considérés comme éléments de mauvais pronostic, l’âge avancé, l’existence d’une tare associée, la présence d’un syndrome néphrotique et d’une insuffisance rénale persistante, et l’existence à l’histologie rénale d’une prolifération extracapillaire et de humps.

2. Présentation clinique • Le syndrome néphrétique aigu est la forme la plus

caractéristique. Il existe un intervalle libre entre l’infection et le début clinique de la néphropathie d’une à deux semaines en cas d’infection rhinopharyngée, et supérieur à 15 jours en cas d’infection cutanée. 40% des enfants ont un tableau complet.

• 96 % ont au moins deux de ces symptômes : Hématurie macroscopique, œdèmes souvent généralisés, hypertension artérielle, insuffisance rénale aigue, protéinurie généralement non néphrotique

• Les formes asymptomatiques sont très fréquentes : protéinurie et hématurie microscopique à rechercher systématiquement au décours de toute infection streptococcique.

• Les formes sévères rapidement progressives sont rares.


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• Le syndrome néphrotique est observé dans 20% des cas.

3. Diagnostic Devant tout syndrome de GNA chez un jeune patient entre 2 et 12 ans, avec la notion d’une infection streptococcique récente, le plus souvent otorhinolaryngologique (ORL) ou cutanée, une hypocomplémentémie (diminution du CH5O et surtout du C3) et sans signes extrarénaux, le diagnostic de GNA postinfectieuse doit être évoqué. La confirmation histologique n’est pas nécessaire si l’évolution est favorable sous traitement symptomatique (voir plus haut). Dans tous les autres cas, une BR est formellement indiquée.

4. Recommandations thérapeutiques Le traitement de la GNA post streptococcique est essentiellement symptomatique :• Traitement de l’épisode aigu

Il nécessite souvent une hospitalisation d’autant que le tableau clinique initial est grave. Il est fondé sur :

* des mesures hygiéno-diététiques ;

* un repos au lit pendant la phase oedémateuse ;

* un régime pauvre en sel ;

* une réduction des boissons ;

*en cas d’œdèmes importants, un traitement par diurétique de l’anse est indiqué, per os ou par voie intraveineuse,

* si l’HTA est modérée : repos, régime sans sel et diurétiques. Si elle est sévère, un traitement antihypertenseur est associé aux diurétiques.

* Certains médicaments sont à éviter chez ces patients: les digitaliques, les spironolactones, les inhibiteurs

- de l’enzyme de conversion, le propranolol et l’alphaméthyldopa :

* Dans les formes sévères avec oligoanurie prolongée et insuffisance rénale importante, l’épuration extrarénale par dialyse péritonéale ou hémodialyse peut devenir nécessaire.

* un traitement par corticoïdes associés ou non aux immunosuppresseurs et aux échanges plasmatiques peut s’avérer nécessaire.

* traitement antibiotique prescrit chaque fois qu’un foyer infectieux est détecté ou un germe identifié.

• Traitement à distance

Dés l’amélioration de la symptomatologie clinique, et la régression progressive des premiers symptômes cliniques on peut envisager un traitement des patients en ambulatoire. Le régime est progressivement élargi sous contrôle médical. L’activité scolaire peut être reprise au bout de quatre à six semaines après le début de la maladie. Les foyers infectieux sont supprimés sous couverture antibiotique. L’antibiothérapie de principe n’est pas justifiée.Chez l’enfant, il est admis qu’il faut attendre plusieurs mois après la disparition des anomalies urinaires pour effectuer la vaccination antitétanique et antidiphtérique, alors que les vaccinations par le bacille bilié Calmette-Guérin (BCG) et contre la poliomyélite peuvent être effectuées sans précautions particulières.

• Traitement préventif

Un traitement antibiotique au cours de toute infection ORL ou cutanée, en particulier les angines constitue la meilleure prévention des GNA postinfectieuses. Un traitement antibiotique prophylactique par benzathine benzylpénicilline ne semble pas être justifié.


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La prophylaxie passe par l’amélioration de l’hygiène, la détection et le traitement précoce de tout foyer infectieux.

5. Etapes de prise en charge La prise en charge des patients porteurs d’un foyer infectieux doit se baser sur la vigilance afin de détecter l’apparition d’une hématurie microscopique, une protéinurie, l’élévation de la pression artérielle ou l’installation d’une oligurie.Dès la suspicion d’une GNA post infectieuse, il faudra doser le complément afin d’asseoir le diagnostic et de surveiller l’évolution pour juger de l’intérêt d’effectuer une ponction biopsie rénale au moindre doute. En l’absence de signe de gravité clinique, le patient pourra être suivi en consultation, mais au moindre signe de surcharge hydro sodée ou d’insuffisance rénale une hospitalisation s’impose afin d’assurer une meilleure surveillance clinicobiologique et de prescrire le traitement parentérale adéquat. A la sortie de l’hôpital et donc après reprise de la diurèse, et fonte des œdèmes, le patient sera revu après 4 puis 8 semaines avec : un dosage de la protéinurie de 24 heures , une recherche d’hématurie microscopique , un dosage du CH50 et du C3, un dosage de l’albuminémie, un dosage de la créatinémie. Le rythme ultérieur de suivi en consultation sera laissé au seul jugement du néphrologue traitant en fonction de l’état clinique du patient.

8. GLomerULoNePHriTe memBraNo-ProLiFeraTiVe1. Définition La Glomérulonéphrite Membrano-Proliférative (GNMP) est définie par des caractéristiques histologiques , elle est classée en types I, II et III en fonction de ces données.Elle peut être idiopathique ou secondaire (lupus

érythémateux systémique, l’hépatite B, l’hépatite C et l’infection par le VIH). Les formes secondaires étant les plus fréquentes, un bilan exhaustif est nécessaire pour ne pas les méconnaître (voir annexe 6).C’est une forme relativement rare de glomérulonéphrites : 6-12% des biopsies. La majorité de ces patients ont une GNMP de type I; le type II est rare. La GNMP type I affecte surtout les femmes. Aucune prédominance de sexe n’est note pour la GNMP type II. Les formes idiopathiques de la GNMP sont souvent observées chez le grand enfant et le jeune adulte (6 à 30 ans). Les formes secondaires prédominent chez l’adulte.L’évolution de la GNMP dépend essentiellement de la cause sous jacente. La maladie a souvent une évolution insidieuse et silencieuse vers l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) survenant dans 50 à 60% des cas en 10 à 15 ans. Le pronostic est assombri par la persistance d’une protéinurie massive (> 3 g/jour chez l’adulte), d’une hypertension artérielle et la présence d’infiltrats tubulo-interstitiels ou de croissants sur la biopsie rénale.

2. Présentation cliniqueLes patients ayant une GNMP (quel que soit le type) peuvent se présenter selon 5 tableaux cliniques différents:

• Protéinurie et hématurie asymptomatiques détectées par un examen de routine (23-30%)

• Syndrome néphrotique (42-67%)• Syndrome de glomérulonéphrite aiguë (16-30%) • Hématurie macroscopique récidivante (10-20%),

souvent associée à des infections du tractus respiratoire supérieur

• Insuffisance rénale (IR) • Une hypertension artérielle (80%) • Œdèmes périorbitaires ou déclives pouvant aller

jusqu’à l’état d’anasarque.


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3. Diagnostic Les investigations à conduire sont généralement fonction du tableau clinique que présente le patient (voir recommandations sur le syndrome néphrotique). Certaines investigations supplémentaires sont parfois nécessaires après la confirmation de la GNMP par la biopsie rénale. L’objectif étant soit la différentiation des 3 types de la GNMP, soit, une recherche étiologique exhaustive: dosage des facteurs du complément ,dosage des antistreptolysine O (ASLO), recherche et dosage des anticorps antinucléaires, sérologies hépatitiques B et C, recherche et dosage de la cryoglobulinémie .

4. Recommandations thérapeutiques Un traitement de la cause pour les GNMP secondaires reste bien évidemment de mise chaque fois que possible. Les options thérapeutiques listées ci–après se limitent à la GNMP idiopathique.Le traitement est recommandé chez les adultes et les enfants présentant une GNMP avec protéinurie massive, atteinte tubulo-interstitielle sur la biopsie rénale ou une insuffisance rénale.Les adultes présentent généralement des formes très modérées de la maladie (protéinurie < 3 g/jour et une fonction rénale normale) et devraient être suivi de façon régulière pour guetter l’apparition de facteurs de risque et entamer le traitement dès l’apparition de l’un d’eux.

•Corticostéroïdes : ils sont indiqués chez : Les enfants présentant une Glomérulonéphrite Membrano-Proliférative de type I ou de type II avec un haut risque de progression vers l’insuffisance rénale,

* Les patients avec hypertension artérielle, syndrome néphrotique ou une protéinurie massive à la déclaration de la maladie,

* Les enfants présentant une insuffisance rénale sévère et des croissants à la biopsie rénale devraient bénéficier d’un traitement supplémentaire par bolus de cyclophosphamide en intraveineux à la dose de 500 mg/m2.

* Il n’y a aucune preuve du bénéfice de la corticothérapie chez les adultes présentant une GNMP.

•Agents cytotoxiques : Les agents cytotoxiques ne sont pas recommandés dans le traitement de la GNMP idiopathique.

•Les agents anti-thrombotiques

Le Dipyridamole et l’aspirine pendant un an, sont recommandés dans le traitement de la GNMP idiopathique chez l’adulte à haut risque d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique.Les AVK ne sont pas indiqués dans le traitement de cette maladie.

5. Etapes de prise en chargeUn traitement en milieu hospitalier ne devrait s’adresser qu’aux enfants et en particulier ceux qui présentent une insuffisance rénale avec croissants extracapillaires à la biopsie rénale.. Le traitement des GNMP de l’adulte est plutôt ambulatoire. La durée totale du traitement n’est pas clairement définie. Des interrogations persistent aussi quant à l’arrêt ou la dégression du traitement. La situation clinique et les effets indésirables de chaque traitement doivent être pris en considération et le traitement est à ajuster au cas par cas selon l’évolution et l’estimation du néphrologue traitant.Dans le cas d’une évolution défavorable avec aggravation de l’insuffisance rénale, les mesures de néphroprotection


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(voir mesures générales) devraient être instaurées le plus tôt possible.Un suivi néphrologique rigoureux des patients présentant une GNMP est une évidence, vu le potentiel évolutif variable de la maladie. Il n’existe pas de recommandations fixes pour le rythme de consultations des patients présentant une GNMP. Il est laissé aux soins du néphrologue traitant.

aNNeXeS


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aNNeXe 1arbre décisionnel devant une protéinurie

TA : tension artérielle, FR : fonction rénale, PRB : ponction biopsie rénale, HTA : hypertension artérielle, IR: insuffisance rénale, HLM : hématie leucocyte minute .

Protéinurie orthostatique(confirmée)

Adresser aunéphrologue (FBR à

discuter)

Suivimensuelsur6à12mois

Protéinurie des 24h > 1g/j ou HTAnormale + FR normale

Protéinurie des 24h > 1g/j ou HTA ou IR

contrôles la TA, la protéinurie des24h & FR

Les 2 examens aux bandelettessont positifs: protéinurie

permanente

Refaire l’examen aux bandelettesdans une semaine

Proteinurie nonorthostatique

Bandelette urinaire positive pour les protéines

pas de suivi

Si persistance : évolution vers uneprotéinurie permanente

Si résolution: résolution spontanéespontanée de la protéinurie

Répéter l’examen aux bandelettes, contrôler la TA,le HLM & la FR dans 8 mois puis annuellement

L’un des 2 examens aux bandelettes estpositif: protéinurie intermitente

pas de suivi

Protéinurie orthostatique(confirmée)

Adresser aunéphrologue (FBR à

discuter)

Suivi mensuel sur 6 à 12 mois

Protéinurie des 24h > 1g/j ou HTAnormale + FR normale

Protéinurie des 24h > 1g/j ou HTA ou IR

contrôles la TA, la protéinurie des24h & FR

Les 2 examens aux bandelettessont positifs: protéinurie

permanente

Refaire l’examen aux bandelettesdans une semaine

Proteinurie nonorthostatique

Bandelette urinaire positive pour les protéines

pas de suivi

Si persistance : évolution vers uneprotéinurie permanente

Si résolution: résolution spontanéespontanée de la protéinurie

Répéter l’examen aux bandelettes, contrôler la TA,le HLM & la FR dans 8 mois puis annuellement

L’un des 2 examens aux bandelettes estpositif: protéinurie intermitente

pas de suivi


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aNNeXe 2arbre décisionnel devant une hématurie

Bandelette urinaire positive pour les hématies

Répéter l’examen aux bandelettes

Si la bandelette est toujours positive : faire un HLM (sur urine fraîche du milieu du jet)

Si < 5 GR/champ au FG et protéinurie négative

Si ≥ 5 GR/champ au FG et protéinurie positive

Pu+

Pu -

Contrôler la TA, protéinurie de 24H & la FR

Pas de signes, TA normale et FR normale

Refaire un HLM dans 3 mois


< 5 GR/champ au FG + protéi-nurie négative

Pas de suivi

Protéinurie < 1g/j + TA

normale + FR normale

Suivi tous les 6 à 12 mois

Protéinurie ≥ 1g/j ou HTA

ou IR

Adresser au néphrologue

(PBR à discuter)

≥ 5 GR/champ au FG ou HTA

ou IR

TA : tension artérielle, FR : fonction rénale, GR : globule rouge, FG : fort grossissement, HTA : hypertension artérielle, IR : insuffisance rénale, UIV : urographie intraveineuse, Pu : protéinurie, HLM : hématie leucocyte minute, PBR : ponction biopsie rénale.

Bandelette urinaire positive pour les hématies

Répéter l’examen aux bandelettes

Si la bandelette est toujours positive : faire un HLM (sur urine fraîche du milieu du jet)

Si < 5 GR/champ au FG et protéinurie négative

Si ≥ 5 GR/champ au FG et protéinurie positive

Pu+

Pu -

Contrôler la TA, protéinurie de 24H & la FR

Pas de signes, TA normale et FR normale



< 5 GR/champ au FG + protéi-nurie négative

Pas de suivi

Protéinurie < 1g/j + TA

normale + FR normale

Suivi tous les 6 à 12 mois

Protéinurie ≥ 1g/j ou HTA

ou IR

Adresser au néphrologue

(PBR à discuter)

≥ 5 GR/champ au FG ou HTA

ou IR

Si ≥ 5 GR/champ au FG et protéinurie négative

Faire un examen des urines au microscope à contraste de phase

Faire un examen des urines au microscope à contraste de phase

Chercher signes ou facteurs de risque de néoplasie ou lithiases

Si néoplasies ou lithiases

Adresser à l’uro-logue

Si négatifs pour néoplasies ou

lithiases

GR normaux prédominants

GR dysmorphiques et normaux

UIV, Cystosco-pie, Cytologie

urinaire

Suivi tous les 6 à 12 mois : HLM, TA, examen en contraste de

phase

GR dysmorphiques prédominants

Non Oui


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aNNeXe 3etiologies et maladies associées à une Gem

Maladiesassociées Infections Médicamentettoxiques

Carcinomes Hépatite B Captopril

Lymphomes Hépatite C Clopidrogel

LLC Paludisme AIN S et anti-COX-2

LEAD Infections streptococcique Or

Sarcoïdose Bilharziose Mercure

Connectivite mixte Abcès hydrabures volatiles

Sclérodermie Tuberculose Formaldéhyde

Dermatomyosite Lèpre Probénécide

Spondylarthrite ankylosante Filariose Sel d’or

Polyarthrite rhumatoïde Syphilis Lode radioactif

Diabéte sucré VIH Solvants

Thyroïdite auto-immune Kyste hydatique

Syndrome de Sjorgreen

Drépanocytose

Dermatite herpétiforme

Pemphigoïde bulleuse

Psoriasis

Syndrome de Guillain barré

Fibrose rétropéritonéale

Myasthénie

Rectocolite hémorragique

Maladie caeliaque

Maladie de weber christian

Syndrome myélodysplasique

cholangite sclérosante

cirrhose biliaire primitive

Purpura thrombopénique

Vascularite urticarienne hypocomlémentémique

Syndrome des APL

Sclérose en plaque

Neuropathie périphérique démyélinisante

Polyglobulie secondaire

Nail patelle syndrome

Maladie de Renklingausen

GEM de novo aprés transplantation rénale

Greffe de moelle: maladie du greffon contre l’hôte


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aNNeXe 4arbre décisionnel devant une Gem

Ch = chlorambucil; CS = Corticoïdes; ciclosporineA; Cyclo = Cyclophosphamide

Traiter: proteïnurie, HTA, hyperlipémie

Classer en Fonction des facteurs de risque

Fonction rénale normale

Risque faible Risque intermédiare

Proteïnurie stade I/II

Surveiller

Syndrome néphrotique ou stade III/IV

Réponse

Surveiller

Pas de réponse Pas de réponse Réponse

Réponse

CS oral

Ch oral + CS ou Cyclo + CS X 6mois Surveiller

Surveiller

CyA oral + CS X 6mois

Syndrome néphrotique ET Stade III/VI

Haut risque

Insuffisance rénale

Cyclo oral + CS X 12mois

Réponse Pas de réponse Réponse

CyA oral + CS X 12mois-

Traiter: proteïnurie, HTA, hyperlipémie

Classer en Fonction des facteurs de risque

Fonction rénale normale

Risque faible Risque intermédiare

Proteïnurie stade I/II

Surveiller

Syndrome néphrotique ou stade III/IV

Réponse

Surveiller

Pas de réponse Pas de réponse Réponse

Réponse

CS oral

Ch oral + CS ou Cyclo + CS X 6mois Surveiller

Surveiller

CyA oral + CS X 6mois

Syndrome néphrotique ET Stade III/VI

Haut risque

Insuffisance rénale

Cyclo oral + CS X 12mois

Réponse Pas de réponse Réponse

CyA oral + CS X 12mois-


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aNNeXe 5Glomérulonéphrites et infections

•Glomérulonéphrites et infections bactériennes*GN aiguë poststreptococcique*GN et endocardite bactérienne*GN et abcès viscéraux*GN et infection de shunt*GN et pneumonie*GN et syphilis*GN et brucellose*GN et leptospirose*GN et infections intestinales (salmonelloses)*GN et infections à mycobactérie (lèpre)

•Glomérulonéphrites et infections parasitaires*GN et schistosomiase*GN et paludisme*GN et leishmaniose*GN et hydatidose

•Glomérulonéphrites et infections virales*GN et varicelle, oreillons, rougeole*GN et virus de la grippe*GN et infection à CMV*GN et infection à EBV*GN et infection par les virus B et C de l’hépatite*GN et VIH

•Glomérulonéphrite et infection à rickettsie•Glomérulonéphrite et infection fongique

CMV : cytomégalovirus ; EBV : virus d’Epstein-Barr ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

aNNeXe 6Causes de la GNmP secondaire

•Maladies à complexes immuns :- Maladies auto-immunes :*Lupus érythémateux systémique (LES) *Syndrome de Sjögren *Polyarthrite rhumatoïde *Déficit héréditaire en fractions du complément,

en particulier le déficit en C2 *Sclérodermie *Maladie Coeliaque

- Infections chroniques : *Hépatites virales B et C et cryoglobulinémie type

II *Endocardite bactérienne, infection de shunts

ventriculoatrials (ou jugulaires), abcès viscéraux multiples, lèpre

*Infections protozoaires *Malaria, schistosomiase *Autres infections - Mycoplasme

- Atteintes hépatiques chroniques (cirrhose et déficit en alpha1-antitrypsine)

•Micro angiopathies thrombotiques chroniques ou guéries

*Phase active du syndrome hémolytique et urémique ou du purpura thrombotique throbocytopénique

*Syndromes des anticorps antiphospholipides circulants (anticardiolipines)

*Reins radiques


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*Néphropathie associée à la greffe de moelle osseuse

*Drépanocytose et polyglobulie •Maladies à dépôts de paraprotéines

*GN associées à la cryoglobulinémie type I*Macroglobulinémie de Waldenström *GN immunotactoïde *Maladie des dépôts de chaînes légères ou de

chaînes lourdes d’immunoglobulines *GN fibrillaire

•Néoplasies : Lymphomes, Leucémies, Carcinome.

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