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6 N°68 - novembre 15 L S S I. NOTIONS DE BIOLOGIE OSSEUSE A. LE TISSU OSSEUX Ce tissu minéralisé qui constitue l’ensemble du squelette contient peu d’eau (22,5 %) mais il constitue un réservoir essentiel en cal- cium de notre organisme avec 98 % de l’ensemble de cet important constituant cellulaire. On distingue deux types de tissus osseux matures : le tissu osseux compact et le tissu osseux spongieux, constitués par des cellules enchâssées dans une matrice plus ou moins minéralisée. Dans le tissu osseux compact, on discerne des lamelles circulaires nommées Ostéons et centrées autour du canal de Havers. Ce canal permet la circulation des capillaires sanguins et des fibres nerveuses. Le tissu osseux spongieux contient, lui, de multiples cavi- tés qui renferment des vaisseaux et de la moelle osseuse. 1. La matrice et les cellules osseuses Le tissu osseux comprend : - 35 % de matrice organique formée à 90 % de collagène 1 et d’autres protéines telles que l’ostéocalcine qui est synthétisée par les ostéoblastes en présence de Vitamine K. - 60 % de matrice minérale riche en calcium et en phosphore. Cette phase minérale est constituée de cristaux d’hydroxyapatite (phosphate de calcium cristallisé + Carbonate de calcium) enchâs- sés entre des fibres de collagène. - 5 % de cellules osseuses constituées principalement par les ostéo- blastes, les ostéocytes et les ostéoclastes. Origine des cellules osseuses : Les cellules mésenchymateuses bien oxygénées se transforment en cellules ostéogéniques qui se multiplient et deviennent des ostéo- blastes. Ces cellules sont les seules de notre organisme capables de synthé- tiser de la matrice osseuse calcifiée. Certains ostéoblastes s’enferment dans la trame osseuse et devien- nent des ostéocytes responsables de l’entretien de la matrice extra cellulaire osseuse. (MEC osseuse) Laser REGENERATION OSSEUSE LASERS ASSISTEE : PROPOSITIONS POUR UN PROTOCOLE REPRODUCTIBLE GÉRARD REY Paris Garancière Paris 7 Diderot Milan Bicocca (...)

Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

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Parution LS 68 - novembre 2015

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I. NOTIONS DE BIOLOGIEOSSEUSEA. LE TISSU OSSEUX

Ce tissu minéralisé qui constitue l’ensemble du squelette contientpeu d’eau (22,5 %) mais il constitue un réservoir essentiel en cal-cium de notre organisme avec 98 % de l’ensemble de cet importantconstituant cellulaire.

On distingue deux types de tissus osseux matures : le tissu osseuxcompact et le tissu osseux spongieux, constitués par des cellulesenchâssées dans une matrice plus ou moins minéralisée.

Dans le tissu osseux compact, on discerne des lamelles circulairesnommées Ostéons et centrées autour du canal de Havers. Cecanal permet la circulation des capillaires sanguins et des fibresnerveuses. Le tissu osseux spongieux contient, lui, de multiples cavi-tés qui renferment des vaisseaux et de la moelle osseuse.

1. La matrice et les cellules osseuses

Le tissu osseux comprend :

- 35 % de matrice organique formée à 90 % de collagène 1 etd’autres protéines telles que l’ostéocalcine qui est synthétisée parles ostéoblastes en présence de Vitamine K.

- 60 % de matrice minérale riche en calcium et en phosphore.Cette phase minérale est constituée de cristaux d’hydroxyapatite(phosphate de calcium cristallisé + Carbonate de calcium) enchâs-sés entre des fibres de collagène.

- 5 % de cellules osseuses constituées principalement par les ostéo-blastes, les ostéocytes et les ostéoclastes.

Origine des cellules osseuses :

Les cellules mésenchymateuses bien oxygénées se transforment encellules ostéogéniques qui se multiplient et deviennent des ostéo-blastes.

Ces cellules sont les seules de notre organisme capables de synthé-tiser de la matrice osseuse calcifiée.

Certains ostéoblastes s’enferment dans la trame osseuse et devien-nent des ostéocytes responsables de l’entretien de la matriceextra cellulaire osseuse. (MEC osseuse)

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REGENERATION OSSEUSE LASERS ASSISTEE :

PROPOSITIONS POUR UN PROTOCOLE REPRODUCTIBLE

GÉRARD REYParis Garancière Paris 7 DiderotMilan Bicocca

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L’OS HUMAIN PRÉSERVÉ ET RÉGÉNÉRÉ

Le greffon osseux sur mesureà partir d’un scanner

1 Chirurgien > Prescription + Scanner2 BIOBank > Modélisation 3D de la zone d’intérêt3 Chirurgien > Dessin du greffon (besoin)

4 BIOBank > Conception 3D du greffon5 Chirurgien > Validation du projet6 BIOBank > Usinage du greffon

Réalisation en 6 étapes

RESEAU COMMERCIAL

ADF 2015

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Les ostéoclastes sont des macrophages spécialisés dans larésorption des tissus osseux. Ce sont des cellules plurinuclééesgéantes (de 20 à 100 microns de diamètre).

L’activité ostéoclastique est permanente et nécessaire au renouvelle-ment de notre squelette. Cette résorption du tissu osseux agit ensynergie avec l’activité ostéoblastique reconstructrice. (Monnet-Corti V et al 2006).

2. Le remodelage osseux

Sur l’os naturel, un cycle de remodelage osseux dure entre 4 et 6mois avec cinq phases principales décrites au paragraphe IC de cetarticle.

• Phase d’activation

• Phase de résorption

• Phase d’inversion

• Phase de régénération

• Phase de repos

Le remodelage osseux joue un rôle essentiel dans la survie desgreffes destinées à redonner une anatomie convenable aux maxil-laires des malades.

B. OS AUTOGENES OU BIOMATERIAUX ?

1. Avantages et Inconvénients

Il semble préférable de considérer chaque cas différemment enfonction de la disponibilité des sites de prélèvement. Les patientsprésentant un os autogène abondant et facile d’accès sont très volon-tiers dirigés vers des prélèvements autogènes mais la disponibilité envolume des biomatériaux incite à choisir cette technique pour lesreconstructions importantes. (Giannoudous P et al 2005)

Les prélèvements pariétaux ou mandibulaires (fig. 1) permettent par-fois d’obtenir des volumes osseux importants mais la régénérationdes sites de prélèvement est très aléatoire voire parfois inexistante.

Fig. 1 - Les prélèvement autogènes nécessitent souvent un deuxième site

opératoire

Les biomatériaux n’avaient pas notre faveur avant les années 2000étant donné leur seule propriété ostéo conductrice et leur faiblerésorption mais les résultats obtenus aujourd’hui sont très différentsavec l’utilisation des lasers et l’incorporation des facteurs de crois-sance (fig. 2).

Fig. 2 – Remodelage d’une crête osseuse complète avec Bio-oss granules fins

Les techniques actuelles de l’utilisation des biomatériaux qui sontdécrites plus loin dans les 12 étapes du protocole proposé permet-tent d’aborder facilement la chirurgie reconstructrice de tous lessites osseux maxillaires, mandibulaires ou intra sinusiens, quelquesoit leur importance et avec la possibilité d’un modelage anato-mique initial tout à fait favorable à l’adaptation des futures pro-thèses.

Le cas des figures 3 et 4 montre une greffe vestibulo palatine auniveau des dents 24 et 25 avec mise en place conjointe d’unimplant, et le cas d’une greffe intra sinusienne complétée par unegreffe crestale s’étendant sur les parties vestibulaires et palatines(Veda M et al 2005).

Ces techniques d’englobement de l’os résiduel sont très délicates, etparfois impossibles à réaliser avec les seuls prélèvements auto-gènes.

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Fig. 3 – Plan de traitement prévisionnel

avec remodelage vestibulo-crestal-

palatin

Fig. 4 – Radiographie de contrôle à

6 mois postopératoires

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Les résultats obtenus avec ce protocle lasers assisté montre desrésultats radiographiques à 6 mois (Fig. 4) et cliniques à 9 mois(Fig. 5) qui confirment un os reconstitué de bon volume et debonne qualité avec un torque initial à la mise en place des implantssupérieur à 30 newtons.

Fig. 5 – Etat clinique à 9 mois postopératoires – Présence d’un os mature

bien vascularisé

Il appartient donc à chacun de choisir son propre « Gold stan-dard » en fonction de chaque cas clinique.

2. La réalité sur la survie des prélèvements autogènes

L’ostéogénèse et la survie directe d’un greffon autogène nécessitentdes conditions particulières et une excellente revascularisation del’ensemble du greffon.

Il s’avère que ceci est extrêmement aléatoire particulièrementdans les reconstructions maxillaires et mandibulaires pour les-quelles l’isolation complète des sites greffés sous pansement stérilen’est pas envisageable.

Les prélèvements autogènes permettent également d’obtenir desgreffons aux propriétés ostéo inductrices à partir des CSM du sitereceveur. Nous savons aujourd’hui que cette ostéo induction esttrès limitée et que la très grande majorité du greffon autogèneva subir une résorption pour être remplacé par un os néoformédans la limite de la prolifération vasculaire nécessaire à cette ostéo-génèse. Nous assistons fréquemment à une disparition par ostéonécrose de la partie superficielle du greffon autogène lorsque larevascularisation de ce greffon n’est pas suffisante en superficie.

Dans la grande majorité des cas de reconstruction osseuse, noussommes en présence d’une ostéo conduction à partir dugreffon qu’il soit autogène, allogène ou xénogène.

L’ostéo conduction est donc la principale source de néo formationosseuse (Anagnostou F et al 2000).

3. Le respect du choix du patient

L’information aux patients doit être complète et précise pour lui lais-ser le choix de reconstruire les volumes osseux déficients soit parprélèvement autogène et ostéosynthèse (fig. 6) ou par mélange debiomatériaux et facteurs de croissance (fig. 7) dont nous verronsl’élaboration dans ce même article.

Après avoir testé de nombreux substituts osseux (allogreffes, xéno-greffes, matériaux synthétiques, …), notre choix personnel se porteaujourd’hui sur l’abandon des blocs au profit de granules fins (Bio-oss 0,25), ce biomatériau ayant une anatomie très comparable àcelle de l’os naturel (Rickert D et al 2011).

C. FACTEURS FAVORISANTS LA RÉPARATIONOSSEUSE

1. Rôle des cellules dans les phases de remodelageosseux (Fig. 8)

Les cellules des tissus osseux participent à la réparation osseuse sui-vant un cycle permanent divisé en 5 phases principales :

a) Une phase d’activation

Les cellules bordantes (issues des ostéoblastes) qui protègent la sur-face osseuse vont se rétracter sous l’action de différents facteurs

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Fig. 6 Greffons autogènes après prélèvement pariétal

Fig. 7 Préparation d’un biomatériau poreux mélangé aux facteurs de croissance

Fig. 8 - Schéma des phases de remodelage osseux

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ostéo résorbants dont « l’hormone parathyroïdienne ».

Certaines molécules synthétisées par les ostéoblastes (macro-phage colony stimulating factor) vont favoriser la proliféra-tion des ostéoclastes qui pourront accéder à la surface osseusedésormais libérée de la protection des cellules bordantes.

b) Une phase de résorption

Les ostéoclastes se fixent à la surface osseuse par des prolonge-ments (podosomes) délimitant une chambre de digestion.L’acidification de la chambre de digestion et l’action des enzymesprotéolytiques provenant des lysosomes permettent la dissolutiondes phases minérales et organiques des tissus osseux.

Cette activité cellulaire est appelée « Ostéoclasie ». Elle provoquedes zones lacunaires dénommées « Lacunes de Howship ».

c) Une phase d’inversion

A la fin de leur travail de résorption, les ostéoclastes meurent parapoptose. Les macrophages arrivent en grand nombre dans leslacunes pour les nettoyer et en lisser les parois.

d) Une phase de régénération

Elle dépend uniquement des ostéoblastes qui sont à l’origine de lamatrice organique initiale puis de la minéralisation de cettematrice.

La vascularisation joue un rôle essentiel en amenant sur le site desfacteurs sanguins favorables à l’ostéogénèse :

- les oestrogènes qui stimulent l’activité des ostéoblastes

- la calcitonine qui inhibent l’activité des ostéoclastes

e) Une phase de repos

Pendant cette phase de repos, la majorité des ostéoblastes se sontdifférenciés soit en cellules bordantes (ostéoblastes au repos), soiten ostéocytes (ostéoblastes entourés d’une matrice osseuse).

Les ostéocytes sont reliés entre eux et avec les ostéoblastes par desprolongements cytoplasmiques pour gérer la matrice extracellulaireosseuse.

Ils transmettraient les forces de tension mécanique exercées sur l’ospour réguler l’activité des ostéoblastes.

2. Rôle des protéines

Le tissu osseux contient de nombreux facteurs de croissance et dedifférenciation qui contrôlent la résorption et la régénérationosseuse.

Le rôle des protéines commence dès la résorption pendant laquellel’os produit des protéines solubles (BMP et facteurs de croissance)qui stimulent l’ostéogénèse.

Les BMP (Bone Morphogenic Protein)

Ces protéines de la morphogénèse osseuse possèdent des proprié-tés ostéo-inductrices démontrées (Urist ML et al 1965 et 1973) quipermettent d’envisager des applications thérapeutiques en chirurgieosseuse.

La large gamme de biomatériaux dont nous disposons aujourd’huipermet de choisir la matrice d’incorporation la mieux adaptée ànotre intervention. L’os bovin représentant la source la plus couram-ment utilisée pour l’étude et l’activité des BMP.

Les BMP 2 et BMP 4 font partie de la famille des TGF ß et sont éga-lement synthétisées dans l’épithélium des germes dentaires et dansles odontoblastes de la papille (Vainios et al 1993).

Ces protéines ont un rôle important sur l’activité des cellules ostéo-blastiques (Jayakumar A et al 2011) :

- BMP 2 augmente la synthèse de la phosphatase alcaline quifavorise la différenciation des cellules médullaires en adipocytesou en ostéoblastes (Thies RS 1990)

- BMP 4 stimule l’activité ostéoblastique par la prolifération et ladifférenciation des cellules ostéogéniques.

Les recherches chez le rat ont démontré une augmentation signifi-cative de la formation osseuse et une réunion parfaite entre l’osnéoformé et le tissu osseux initial (Toriumi DM et al 1991).

Dans notre spécialité clinique, l’utilisation des BMP nécessite unvecteur qui doit répondre à quatre obligations précises :

- être bio compatible

- être biodégradable

- permettre l’incorporation de la protéine sans la dégrader

- permettre la libération lente des principes actifs.

3. Le rôle de la Fibrine Riche en Plaquettes (PRF)

La centrifugation effectuée (environ 2900 à 3000 tours/minutependant 11 à 12 minutes) va permettre de séparer les hématies etde récupérer les plaquettes sanguines et les leucocytes, cellulesriches en facteurs de croissance (Hynes K et al 2000).

a) Les plaquettes sanguines (ou thrombocytes)

Ce sont des cellules qui proviennent de la fragmentation desmégacaryocytes de la moelle osseuse. Elles contiennent, entreautre, une protéine adhésive (fibronectine) et des facteurs decroissance comme PDGF (Plateled Derived Growth Factor)qui possède un rôle important dans la régulation de la division cel-lulaire.

C’est un agent mitogène pour les cellules d’origine mésenchyma-teuse qui est utilisé dans le traitement des pertes osseuses en ortho-pédie (Mole C 2006).

Le nombre de plaquettes obtenues par centrifugation est très impor-tant avec plus de 300.000 plaquettes par millimètre cube, soit envi-ron 2 milliards dans une membrane PRF !

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D. LES DIFFERENTES PHASES CICATRICIELLES DESPLAIES OSSEUSES

La cicatrisation d’une plaie osseuse (une extraction dentaire, parexemple) se passe suivant quatre phases successives qui permettentla régénération des tissus osseux et gingivaux.

Les greffes osseuses et les régénérations par biomatériaux subissenten général le même processus dont le succès et la rapidité de trans-formation en os naturel mature dépend beaucoup de la vasculari-sation disponible par l’intermédiaire des parois osseuses et gingi-vales encadrant le site greffé (Fig. 10) (Precker HV 2007).

1) La phase de l’Hématome

Cette une phase inflammatoire dure deux à trois jours avec un sai-gnement initial général de la plaie à l’origine de l’hématome(fig.11)

La coagulation et le caillot sanguin consécutif attirent les macro-phages dans le fond de la plaie. L’agrégat plaquettaire obtenu valibérer des facteurs de croissance (PDGF, TGF ß-1, VEGF, IGF 1) etl’exsudat plasmatique consécutif est riche en leucocytes, histiocyteset mastocytes.

Les cytokines libérées par ces différentes cellules sont impliquéesdans la réaction inflammatoire de cette phase initiale aigue avecnotamment :

- Interleukine IL-1 (secrétée par les macrophages)

- Tumor NécrosisFactor (TNF α)libérée par les leuco-cytes

- IL-4 qui favorise ladifférenciation deslymphocytes

Fig.11 – Schéma de la

phase de l’hématome

b) Les Leucocytes

Leur concentration dans le PRF est d’environ 8000 cellules par milli-mètre cube et permet d’en obtenir plus de 8 millions dans unemembrane PRF.

Ils libèrent sur le site de nombreuses cytokines favorables à la cica-trisation des plaies osseuses dont TGF ß-1 (TransformingGrowth Factor ß-1) qui favorisent la prolifération et la diffé-renciation cellulaire et VEGF (Vascular Endothelial GrowthFactor) qui joue un rôle dans l’angiogenèse et le développementsur le site greffé de nouveaux vaisseaux sanguins.

c) La Fibrine

Le dernier élément récupéré lors de la centrifugation est la princi-pale matrice de cicatrisation dont la polymérisation lente permetune conjonction des monomères de fibrine et la création d’unréseau à mailles fines protecteur.

Ce réseau, perméable à la migration cellulaire, reste donc favo-rable à la revascularisation du site, deux éléments nécessaires à lacicatrisation rapide des plaies osseuses.

Les caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) sont utilisés de troismanières complémentaires :

- finement découpés et mélangés au biomatériau (Bio-oss granules fins)

- en membranes protectrices après compression descaillots

- en imprégnant les membranes collagènes (Biogide) et le bio-matériau avec l’exsudat résultant de la compression descaillots. Cet exsudat est riche en fibronectines (pro-téines d’adhésion).

Ainsi utilisés, les prélèvements sanguins centrifugés permettentd’apporter des facteurs favorables à la régénération osseuse pen-dant une semaine environ (fig. 9) (Choukroun J et al 2001)

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Fig. 9 – Représentation schématique d’un caillot de PRF

Fig. 10 – Plaie osseuse après extraction dentaire

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2) La phase d’hypovascularisation

Elle peut durer entre une et trois semaines postopératoires et estplus ou moins importante suivant l’importance de la plaie osseuseet la possibilité ou non d’obtenir une fermeture des berges gingi-vales sans tension excessive.

Les tissus superficiels sont hypovascularisés (fig.12) avec un tissublanchâtre d’aspect nécrotique.

En réalité, cette fibrine superficielle protège les réactions tissulairesinternes sous la partie visible avec présence d’un tissu de granula-tion en cours de résorption par l’action des macrophages quiaccompagnent la progression des bourgeons vasculaires issus desparois osseuses périphériques.

La pénétration vasculaire peut être de 0,3 millimètre par jour dansdes conditions favo-rables.

Dans la profondeur dela plaie osseuse (ou dugreffon mis en place),la néo vascularisationpermet déjà l’arrivéedes CSM et des cellulesostéoblastiques avec undébut de cicatrisationgrâce au dépôt d’untissu ostéoide non miné-ralisé qui suit l’actionnettoyante des macro-phages.

3. Phase de revascularisation

Cette phase d’oxygénation et de revascularisation de l’ensemble dela plaie succède à laprécédente phase d’hy-povascularisation super-ficielle et autorise unecicatrisation de l’épithé-lium qui protège le tissuostéoïde superficiel danslequel les bourgeonsvasculaires permettentl’arrivée des cellulesostéogéniques.

Dans la profondeur dela plaie osseuse (ou dugreffon), le tissu ostéoïdeest remplacé par un osfibrillaire peu minéralisé(fig.13).

4. Phase de minéralisation

C’est une phase appelée substitution rampante qui remplace pro-gressivement le tissu osseux primaire par un os mature bien minéralisé.

Cette phase dure environ 5 à 6 mois et permet le bon fonctionne-ment physiologique des ostéons autour des canaux deHavers et la mise en place des ostéocytes responsables de la sur-veillance de la matrice extracellulaire (M.E.C.).

Ce n’est qu’à la fin de la substitution rampante que la vascularisa-tion des tissus osseux néoformés redevient normale. (Colombier MLet al 2005)

C’est pour cette raison que nous évitons toute chirurgie implantaireavant environ 8 mois, délai logique pour un greffon de moyenneimportance.

E. L’APPORT DES LASERS DANS LES PHASES DECICATRISATION OSSEUSE

Nous verrons plus loin le choix exact des longueurs d’onde et lesréglages appropriés à chaque cas en nous contentant ici d’un rap-pel général sur les effets utiles possibles dans les phases cicatri-cielles décrites au paragraphe D. (fig.14) (Caccianiga et al 2005)

1. Les effets thermiques

Consécutivement à une extraction ou à une plaie osseuse provo-quée (prélèvement autogène, par exemple), deux incidents peuventperturber la stabilisation du caillot sanguin souhaité :

- soit une absence de saignement (Fig. 10a)

- soit un excès de saignement (Fig. 14a)

Dans les deux cas, on peut utiliser les réglages thermiques d’unlaser diode pour obtenir une vasodilatation ou une coagulation sui-vant l’effet thermique recherché.

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Fig.14 – Les effets lasers sont utiles dans toutes les phases de cicatrisation osseuse

Fig. 12 – Schéma de la phase d’hypovascula-

risation

Fig. 13 – Schéma de la phase de revasculari-

sation

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2. Les effets décontaminants

Une extraction est souvent la conséquence d’un accident infectieuxd’origine endodontique ou parodontale.

Cette infection, souvent propagée dans les volumes osseux périphé-riques, peut facilement être jugulée par l’effet de photothérapiedynamique des rayonnements lasers pénétrants (fig. 14b).

L’effet décontaminant obtenu en présence de tissus oxygénés (Rey2000 et 2001) est une sécurité très utile avant toute chirurgie post-extractionnelle immédiate et particulièrement avant la mise enplace d’un greffon réparateur (Rey G, Missika P. 2010).

3. Les effets photobiostimulants

L’irradiation par un rayonnement laser pénétrant est rendu peuthermique par l’adjonction d’une lentille défocalisante (fig.14c).

Cette thérapie par rayonnement de basse énergie thermique per-met :

- une prolifération cellulaire avec augmentation des macro-phages, des lymphocytes, des fibroblastes, des keratinocytes,

- une libération des facteurs de croissance sanguins

- une oxygénation cellulaire et une synthèse de l’AdénosineTri Phosphate (A.T.P.)

- une transformation des fibroblastes en myofibroblastes et unesynthèse du collagène.

La synthèse de l’Adénosine Tri Phosphate est particulièrementimportante, l’A.T.P. fournissant l’énergie nécessaire aux réactionschimiques du métabolisme cellulaire.

L’A.T.P. est la réserve d’énergie de la cellule, il doit être produit enpermanence par la chaine respiratoire cellulaire, les stocks étantconsommés en quelques secondes.

C’est l’énergie du rayonnement laser sur les mitochondries qui per-met la transformation de l’A.D.P. (Adénosine di phosphate)en A.T.P. avec augmentation de D.N.A. (Acide désoxyribonu-cléique) et augmentation de la mitose. (Division chromosomiquedes cellules eucaryotes)

La biostimulation des tissus cibles peut être effectuée jusqu’à uneaugmentation de température de ces tissus de l’ordre de 13° envi-ron. Avec cette augmentation de température, l’énergie communi-quée aux tissus donne une production de protéines de choc ther-mique (Heat shock proteins) (Desmons S 2008).

Les H.S.P. provoquent l’apparition de collagénase de type 1qui favorise la réparation tissulaire.

Cette photobiostimulation est aujourd’hui appliquée avec succèsdans les différentes phases cicatricielles des plaies osseuses. Lesétudes réalisées par l’Université de Milan Bicocca ayant confirméqu’un rayonnement laser pénétrant appliqué à des cellules souchesmésenchymateuses provoque d’abord une augmentation de la mul-tiplication des C.S.M. pendant 7 jours puis une différenciation net-tement augmentée par rapport au groupe cellulaire non irradié(Etudes in vitro Université Milan Bicocca) (Fudjimoto et al) (LeonidaA et al 2011) .

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r4. Les effets ablatifs

Ils sont utilisés principalement lors de la préparation des sitesosseux receveurs (ondes de choc et microplaies osseuses) et réalisésavec les lasers Er YAG (2940 nm) ou ErCrYSGG (2780nm) très utiles pour obtenir l’arrivée des cellules sanguines sur lesite de régénération.

La libération de certains lambeaux peut également être obtenueavant fermeture des berges, par l’action ablative des lasers médi-caux.

5. Apport des lasers dans les événements indésirablespost chirurgicaux

Les effets décrits dans ce chapitre (thermiques, photodynamiques etbiostimulants) permettent de résoudre simplement de nombreuxincidents post chirurgicaux :

- cicatrisation rapide des tissus mous- soulagement des douleurs post chirurgicales (DSIImplantologie, etc. …)- guérison des surinfections diverses (alvéolites, péri implantites,etc. ….)

Ces effets ont trouvé une application essentielle dans les suites opé-ratoires des régénérations osseuses, quelque soit le type de greffonsutilisés (fig. 15)

Lorsque la fermeture épithéliale d’un site greffé (avec ou sansimplantologie conjointe) n’est pas parfaite (Fig. 15a), la vasodila-tation et la photothérapie dynamique, effectuées en quelquesminutes sans anesthésie, permettent d’obtenir une décontaminationen profondeur complétée par un caillot sanguin superficiel (Fig.15b).

L’ensemble favorise une fermeture rapide de l’épithélium (fig. 15c)sous réserve de l’utilisation conjointe d’un partiel amovible oud’une plaque protectrice convenablement arrondie dans l’intradopour ne pas écraser le greffon au niveau crestal.

Fig.15 – Traitement et guérison des incidents postopératoires

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II. LES PRINCIPES A RESPECTERL’utilisation des lasers médicaux ne dispense nullement du respectdes principes fondamentaux de toute intervention chirurgicale.

A. LA PREPARATION A L’INTERVENTION

1. Importance des études initiales

Une anamnèse complète du patient permet de diminuer les risquesgrâce au diagnostic des patients à risque (diabète, cirrhose, …)lors du bilan biologique effectué qui doit comprendre au minimum :numération NFS + bilan d’hémostase + bilan phosphocalcique +dosage des transaminases, du cholestérol, de l’urée, etc….

Les patients retenus pour des greffes osseuses (autogènes, allo-gènes, ou xénogènes) font partie du groupe sain sans pathologie àrisque (ASA 1) ou à pathologie stabilisée ne représentant pas derisques importants pour le patient (ASA 2). (ASA : Classification del’état de santé des patients)

Une étude bactériologique (microscope à contraste de phase +sonde ADN) permet de vérifier que la flore bucco dentaire est com-patible avec l’intervention envisagée.

2. Propositions des différents plans de traitementadaptés au patient

Dans ces nouvelles techniques chirurgicales, il semble importantd’informer et de proposer aux malades les différentes possibilités,simples ou complexes, qui sont envisageables dans leur cas, mêmesi certaines ne relèvent pas de notre propre compétence.

Ces différentes possibilités sont soumises à l’étude du patient en luilaissant un temps suffisant de réflexion.

3. Préparation de l’intervention

L’étude clinique parodontale confirmée par l’étude bactériologique,permet de définir si la régénération osseuse lasers assistée peut êtreeffectuée directement ou si une remise en état parodontale est pré-férable avant la chirurgie osseuse.

En cas de flore parodontale pathogène, un traitement parodontaldécontaminant complet est mis en œuvre avant la chirurgie (Rey G2000 et 2001) (Rey G 2009) (Rey G, Missika P. 2010).

Si la flore parodontale est compatible avec l’intervention chirurgi-cale, c’est une simple remise en état de la cavité bucco dentaire quiest effectuée suivant les principes généraux de la maintenanceparodontale décrit dans la « Lettre de la Stomatologie » - SpécialADF 2014 – N°64 (Rey G 2014)

(fig 16 et 17)

4. Préparation des prothèses amovibles

La régénération osseuse par biomatériaux nécessite la mise enplace d’une plaque de protection parfaitement stabilisée qui immo-bilise le greffon dans la position prévue.

Un partiel amovible en résine a le double avantage de remplacerles dents absentes et donc de reconstituer les conditions esthétiqueset fonctionnelles nécessaires à la vie sociale.

Il reste la meilleure des solutions sous réserve d’avoir été parfaite-ment préparé pour être stable, équilibré et non compressif auniveau crestal.

Dans la majorité des cas d’édentation partielle, il est possible de pré-parer cette pro-thèse adjointe àl’avance (fig. 18).

Par contre, dansdes cas der e con s t r u c t i o nimportante outotale (un maxil-laire complet, parexemple), cetteprothèse doit êtreélaborée après les8 premiers joursde cicatrisation,c’est donc une éviction sociale d’environ 10 à 15 jours qui estnécessaire pour le patient.

Lase

r

15N°68 - novembre 15LLSS

Fig. 16 – Le combiné Air Flow master Piezon (EMS) amène une aide pré-cieuse à une remise en état bucco dentaire avant chirurgie

Fig.17 – Préparation parodontale avant intervention chirurgicale

Fig.18 – Reconstitution du volume osseux nécessaire à6 dents : Mise en place immédiate de la prothèse amo-vible de contention

(...)

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Pour la préparation de ces prothèses, une collaboration étroite avecl’équipe du laboratoire de prothèses est nécessaire afin qu’ils éla-borent celles ci dans le but de remplacement des dents absentes,mais également avec l’obligation orthopédique de protection etimmobilisation du greffon osseux. (Fig. 19). Un appui muqueux suf-fisant facilite la stabilité impérative de cette prothèse transitoire.

B. LE DEROULEMENT DE LA CHIRURGIE

1. Préparation et décontamination du site d’intervention

a) l’acte chirurgical

Il est effectué suivant les principes habituels de la chirurgie buccodentaire avec les extractions nécessaires, le décollement des lam-beaux et le curetage minutieux de toutes les alvéoles et de toutes leslésions intra osseuses. (fig. 20A)

Les tissus de granulation et les foyers kystiques subissent une exé-rèse méticuleuse, mais les volumes osseux résiduels sont conservésau maximum en fonction de l’anatomie prévisionnelle de la recons-truction en cours.

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G

2012)

Les extractions effectuées et le curetage des lésions nécrotiques lais-sent présager une contamination de l’os environnant. La chirurgieest donc suivie d’une décontamination des volumes osseux suivantle protocole de photothérapie dynamique sous peroxyde d’hydro-gène.

Les tissus osseux sont d’abord oxygénés par dépôt de peroxyded’hydrogène à 3 %, l’eau oxygénée étant laissée en place pendantplusieurs minutes afin de permettre une oxygénation des tissus enprofondeur.

Le rayonnement laser est ensuite activé à l’intérieur des lésions, undéplacement constant permettant d’irradier l’ensemble des tissusdurs et mous du site d’intervention (fig. 20B)

Les longueurs d’onde pour cette décontamination en profondeurdoivent être pénétrantes et l’impact thermique du rayonnementlaser doit être maitrisé pour éviter toute échauffement supérieur à13° environ.

Les lasers diodes représentent aujourd’hui le rayonnement idéalpour ce type de décontamination en raison de leur faible puissancede crête et de la précision qu’ils offrent dans le réglage des tempsde pulse et des temps de repos.

Le nouveau Diode Wiser Icon (Lambda - Kaelux) a été mis aupoint en partenariat avec les équipes scientifiques universitaires deParis et de Milan. Le réglage en photothérapie dynamique (PDTmoyen) permet une action très pénétrante et peu thermique sur lestissus osseux (fig.21) :

- Réglage puissance de crête : 2,5 Wattts

- Temps de pulse : 50 microsecondes

- Temps de repos : 117 microsecondes

- Puissance moyenne : 0,8 watt

- Fréquence : 6000 Hz

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Lase

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Fig. 21 – Réglage utilisé pour une décontamination osseuse en profondeur

par PDT sans colorant

Fig.Fig. 20 20 – – A. A. Traitement Traitement chirurgical chirurgical préparatoire préparatoire B. B. Traitement Traitement décontami- décontami-nantnant laser laser assisté assisté

(...)

Fig. 19 – Résultat à 6 mois postchirurgical de la reconstitution d’un maxil-laire complet

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2. Préparation des surfaces osseuses

a) l’acte chirurgical

Dans le cas de la présence d’une surface osseuse corticalisée, il estnécessaire de perforer cette corticale pour mettre en communica-tion le biomatériau avec l’os trabéculaire mieux irrigué.

Les fraises boules chirurgicales peuvent être utilisées dans certainscas pour préparer de grosses communications avec l’os spongieux.Cette préparation initiale est complétée par l’utilisation du laser ErYAG qui permet de multiples plaies osseuses sans aucun échauffe-ment du tissu osseux, chacune de ces micro plaies osseuses ayantun pouvoir d’attraction des cellules ostéogéniques vers le site greffé.

Dans la majorité des cas, les lasers Er:YAG (ou Er:Cr,YSGG) per-mettent une communication suffisante entre l’os spongieux et lesmatériaux de régénération osseuse placés (fig. 22)

b) Rôle des lasers et choix des longueurs d’onde (Rey G 2012)

Le rayonnement laser doit rester très superficiel, c’est donc leslasers Er:YAG (2940 nm) ou Er:Cr,YSGG (2780 nm) qui sont utili-sés. Ce sont les seuls lasers utilisables en sécurité sur les tissus dursdentaires et osseux grâce à leur faible pénétration et au spray derefroidissement qui accompagne le rayonnement laser. Les effetsablatifs sont directementvisibles sans échauffe-ment en profondeur destissus irradiés.

Pour ce travail, le laserErbium YAG Pluser(Lambda – Kaelux) estréglé suivant les casentre 200 et 250 Mjpar impulsion avec unefréquence variable de10 à 25 Hz environ.

Ce laser très efficace(peut monter jusqu’àune puissance de 12watts et une fréquencede 100 Hz) possède

surtout un système de réglage air / eau extrêmement précis quipermet d’adapter le spray en fonction de la teneur en eau des tissuscibles. (Fig. 23)

3. Le prélèvement sanguin

L’utilisation sur le site de régénération des protéines et facteurs decroissance favorables à la cicatrisation (Chapitre 1) nécessite unprélèvement sanguin qui est effectué habituellement avec desaiguilles épicrâniennes courtes (20 mm environ) munies d’ailettesde préhension. (fig.24)

Le système vacutainer permet d’adapter les tubes de prélèvementsous vide destinés à la centrifugation. Nous utilisons les tubes

rouges dit « tubes secs » sans anti coagulant.

Ce prélèvement sanguin peut être effectué au début de l’interven-tion lorsque celle ci ne dépasse pas une heure trente environ mais ilest préférable de l’effectuer dans l’heure qui précède son mélangeavec le biomatériau.

Le système intra-spin qui équipe l’Institut clinique de Garancièrepermet de centrifuger 8 tubes en même temps ce qui est, en géné-ral, largement suffisant pour la grande majorité des interventions.

La centrifugation à 3000 tours pendant 11 minutes permet de récu-pérer les caillots de fibrine après avoir séparé les hématies. (Fig.25) (Mole C 2006)

Lase

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Fig. 22 – Préparation d’une corticale osseuse dense avec le laser Er :YAG

Pluser

Fig. 24 - Le bon positionnement de l’aiguille est directement visible dans la

tubulure transparente

Fig. 25 – Les prélèvements sanguins et la préparation des biomatériaux sont

au programme du cursus d’enseignement

Fig. 23 – Nouvel Er YAG « Pluser » : Jusqu’à

12 w et 100 Hz

18N°68 - novembre 15LLSS (...)

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4. La préparation du biomatériau

Les caillots de fibrine riche en plaquettes sont d’abord récupérés etséparés des hématies. La portion inférieure du caillot (au contactdes hématies) est coupée et conservée dans une cupule stérile alorsque le reste du caillot est placé dans une boite perforée destinée àcomprimer ces caillots et obtenir des membranes PRF en récoltantdans la partie inférieure l’exsudat plasmatique riche en fibronec-tines (Fig. 26 et 27) – (Caccianiga et al 2005)

Pendant le temps de compression des caillots de fibrine, les partiesprélevées sont finement découpées en morceaux de très petitvolume pour être mélangées au biomatériau (Bio-oss granules fins)préalablement placé dans du sérum physiologique additionné demétronidazole (fig. 28)

Des copeaux osseux autogènes prélevés directement sur le site d’in-tervention sont ensuite mélangés aux biomatériaux.

Lorsque la compression des membranes de PRF est terminée, l’exsu-dat plasmatique récolté vient remplacer le sérum physiologiquedans le mélange de biomatériaux et l’ensemble bien homogénéiséest laissé au repos jusqu’à utilisation.

5. Décontamination finale du site receveur

a) Réglages des lasers

Cette décontamination des volumes osseux résiduels est obtenueavec un rayonnement laser pénétrant dont le réglage des temps depulse et de repos permet une relaxation thermique des tissus ciblespour ne pas élever la température au dessus de l’effet de vasodila-tation.

Dans cet objectif, les temps de pulse sont au maximum de 30 % dela période et les temps de repos de 70 %.

Le choix d’une puissance de crête inférieure à 2,5 w permet deconserver une puissance moyenne inférieure à 0,8 w compatibleavec le respect des tissus vivants.

b) Lasers et Oxygène singulet

Découvert en 1924, l’oxygène singulet est 1000 fois plusactif que l’oxygène fondamental. Il est un intermédiaireuniversel dans les processus physiques, cliniques et biologiques desréactions moléculaires.

Il est produit par le rayonnement laser grâce au transfert d’énergied’une molécule excitée photoniquement vers le Dioxygène (oxy-gène fondamental).

Sa durée de vie dans nos tissus est de l’ordre de la microsecondeavant de se transformer en oxygène triplet puis de revenir à lamolécule d’oxygène fondamental O2 disponible pour une nouvelleexcitation photonique.

Cette brièveté d’existence est compensée par une fréquence trèsélevée des lasers Diodes utilisés (6000 Hz ou plus).

Le pouvoir décontaminant de cette PDT sans colorant a étédécouvert en Parodontologie et en Implantologie dans les années90 et décrit pour la première fois en 2000 (Rey G 2000).

L’oxygénation des tissus est obtenue par dépôt préalable de per-oxyde d’hydrogène à 3 %. L’eau oxygénée claire et incolore nediminue pas la pénétration du rayonnement laser.

Ce liquide est, chez l’humain, un produit normal du métabolismeaérobique, il pénétre les membranes muqueuses et se décom-pose très rapidement en oxygène et en eau sous l’ac-tion des peroxydases des organismes vivants aérobies.

Cette PDT sous eau oxygénée est aujourd’hui largement utiliséedans de nombreux domaines médicaux.

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19N°68 - novembre 15LLSS (...)

Fig. 26 – Séparation des hématies et récupération de la Partie inférieure ducaillot de PRF

Fig. 27 – Compression des caillots pour l’obtention des membranes PRF

Fig. 28 – Mélange des petits morceaux de PRF avec les granules de Bio Oss

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6. Mise en place de la xénogreffe de reconstruction

Lorsque nous reprenons le biomatériau après la préparation du sitereceveur, les excès de liquide sont aspirés avec précaution pour neconserver que le biomatériau rendu malléable par son mélangepréalable avec l’exsudat plasmatique.

Cette consistance permet de le placer facilement dans toutes lesanfractuosités sans avoir à exercer des forces top importantes avecles fouloirs chirurgicaux.

La porosité du Bio-oss, dont l’anatomie est très proche de l’oshumain, facilite la néo vascularisation et l’arrivée des cellulesostéogènes.

Le biomatériau doit être placé sur le site receveur en présence desang. La finesse des granules et la présence des facteurs de crois-sance facilitent la résorption de la xénogreffe et son remplacementprogressif par un os naturel régénéré (Fig. 29)

7. La photo biostimulation postchirurgical immédiate

a) Le choix du laser.

Les lasers Diodes munis de lentille défocalisante peuvent être utilisésen postopératoire immédiat, l’action antalgique, anti inflammatoireet biostimulante du rayonnement laser ayant une action très favo-rable sur les suites opératoires immédiates après tout acte chirurgi-cal. (Hakki SS et al 2010)

Les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon ont un programme spé-cifique pour cette utilisation (Fig.30)

b) Les réglages conseillés

L’anesthésie locale ou régionale étant encore active, le patient nepeut pas signaler les élévations de température trop importantes.

Il est donc nécessaire de choisir, en post chirurgical immédiat, leréglage de photostimulation faible qui donne une puissance decrête de 3 watts mais un temps de pulse de 50 microsecondes avecun temps de repos de 50 microsecondes.

La puissance moyenne est réduite à 1,5 watts avec une fréquencede 10.000 Hertz qui procure une grande énergie aux photons(Constante de Planck X Fréquence) (Fig. 31).

C. LE SUIVI POSTOPÉRATOIRE

1. Obtenir une contention stable et non compressive

Les patients sont revus au minimum à 24 ou 48 heures puis à 8jours postopératoires afin de vérifier la première cicatrisation et labonne adaptation de la prothèse transitoire si celle ci a été placéedirectement après l’acte chirurgical.

Les prothèses amovibles transitoires doivent toujours privilégier unretour vestibulaire qui englobe le greffon et surtout une stabilitéparfaite par la présence d’un appui palatin correct pour le maxil-laire ou d’un appui muqueux large pour la mandibule.

La résine de rebasage est creusée au niveau crestal avec un arrondinon compressif qui permet une bonne cicatrisation anatomique dela muqueuse et de la greffe.

2. Les photo biostimulations conseillées en postopéra-toire

Pendant ces séances de contrôle, une biostimulation est, en géné-ral, effectuée en PDT moyenne (ou faible si des sensibilités ther-miques sont ressenties). (Fujimoto K et al 2010).

Les biostimulations sont effectuées par période de 30 secondes avecdes temps de repos de 30 secondes entre chaque séquence de tirs.

La lentille défocalisante balaie le site opératoire à une distanced’environ 1 à 2 cm de la surface cible en irradiant un secteur assezlarge sur les faces vestibulaires et sur les faces palatines ou lin-guales.

Les temps de repos sont importants. Aucun effet thermique douloureux

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20N°68 - novembre 15LLSS (...)

Fig. 29 – La mise en place du biomatériau est réalisée en présence de sang

Fig. 31 – Les nouveaux réglages de photostimulation du laser Diode Wiser Icon

Fig. 30 – Les lasers Diodes permettent une biostimulation post chirurgicalefavorable aux suites opératoires simples

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Page 16: Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

ne doit être ressentipar le patient.

Le temps globald ’ i r r a d i a t i o n(repos non com-pris) est d’environ2 à 4 minutes sui-vant l’étendue dusite opératoire (4mn ou plus pourune hémi arcadecomplète). (Fig.32)

Les travaux deMilan Bicocca surles cellulessouches mésenchymateuses ont utilisés un rayonnement pénétrantlégèrement défocalisé à une puissance moyenne de 1,5 watt. (Fig.33) (Leonida et al 2011)

L’évaluation à 7 jours et 14 jours a montré une augmentation de la pro-lifération pendant les 7 premiers jours, suivie d’une augmentation de ladifférenciation pendant les 7 jours suivants pour le groupe ayant subil’irradiation laser par rapport au groupe témoin. (fig. 34)

III. LES 12 ÉTAPES DU PROTOCOLE PRO-POSÉ

La synthèse des constatations précédentes dans les paragraphes I etII permet de proposer un protocole applicable dans la très grandemajorité des reconstructions préimplantaires que nous sommesamenés à réaliser en cabinet libéral ou en clinique.

ÉTAPE 1 : PRÉLÈVEMENT SANGUIN ET CENTRIFUGATION

Les prélèvements sanguins sont en général effectués sur la faceinterne de l’avant bras soit sur la veine céphalique qui se trouvecoté extérieur de l’avant bras, soit sur la veine basilique qui setrouve du coté intérieur.

Ces prélèvements sont d’une grande simplicité mais nécessitent uneformation qui est prévue en séminaire perfectionnement. (fig. 35A)

La centrifugation doit être mise en route immédiatement après leprélèvement sanguin (fig. 35B), et si ce prélèvement est long, il estconseillé de commencer la centrifugation avec les 4 premiers tubespour replacer ensuite les 4 tubes suivants et terminer la centrifuga-tion avec l’ensemble des tubes pendant 11 minutes.

NOTE : le prélèvement sanguin et la centrifugation sont effectuésau départ pour les interventions de courte durée mais peuvent êtreretardés afin d’utiliser la fibrine riche en plaquettes dans un délairaisonnable (30 minutes à 1 heure) après la récolte du PRF.

ETAPE 2 : PRÉPARATION DES CAILLOTS DE FIBRINE RICHE ENPLAQUETTES

Lase

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Fig. 33 – Evaluation de l’action des lasers sur les cellules souches mésenchy-mateuses

Fig. 35 – Prélèvement sanguin avec aiguille épicranienne et système vacu-

tainer

Fig. 34 – Résultats : augmentation de la prolifération pendant 7 jours, puisaugmentation de la différenciation pendant 7 jours

Fig. 36 –

Tra i t emen t

des caillots

de PRF pour

u t i l i s a t i o n

avec le bio-

matériau

21N°68 - novembre 15LLSS (...)

Fig. 32 – Les photostimulations sont effectuées

chaque 15 jours pendant 2 mois environ

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Page 17: Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

Après centrifugation, la gestion des caillots de fibrine comprend 3points essentiels faciles à réaliser (Fig. 36)

a) séparer et jeter les hématies, puis prélever et conserver lapetite partie inférieure des caillots

b) couper en multiples petits morceaux la partie inférieure descaillots

c) comprimer les caillots de fibrine pour obtenir des membranesPRF

ETAPE 3 : PRÉPARATION DU BIOMATÉRIAU

Après une découpe en très fines particules, la partie inférieure descaillots de fibrine est incorporée aux granules de Bio-oss (fig. 37A).

Le sérum physiologique dans lequel a séjourné le biomatériau peutêtre remplacé par l’exsudat obtenu en morcelant la fibrine riche enplaquettes.

L’os naturel du site chirurgical sert à récolter des copeaux osseuxautogènes grâce à de petits rabots stériles à usage unique. Cescopeaux sont mélangés au biomatériau préparé (Fig. 37B)

ETAPE 4 : PRÉPARATION DES SURFACES OSSEUSES DU SITE RECE-VEUR

Il est préférable d’effectuer cette étape avec un laser Er :YAG (ouEr :Cr,YSGG) pour obtenir une quantité suffisante de communica-tions entre le greffon et l’os trabéculaire : par exemple, une fré-quence de 20 Hz pendant 20 secondes donne 400 micro plaiesosseuses favorables à l’arrivée des facteurs de croissance et descellules sanguines.

L’utilisation d’une fraise boule chirurgicale peut précéder l’utilisa-tion de l’Erbium dans certains cas de corticales épaisses où descommunications larges sont souhaitables. (fig. 38)

NOTE : Attention à l’utilisation de la Piezzo chirurgie qui est pos-sible pour obtenir des ondes de chocs intra osseuses. Les ultrasonsà haute fréquence pénètrent profondément dans les tissus osseux etseule la partie superficielle est refroidie avec le spray. L’énergievibratoire ultrasonique est transformée en chaleur dans la profon-deur des tissus cibles. Des temps de repos sont nécessaires dans lecas d’une utilisation prolongée où les inserts sont placés perpendi-culairement à la surface des tissus cibles.

ETAPE 5 : DÉCONTAMINATION FINALE DU SITE RECEVEUR

Après la chirurgie de curetage et la préparation des corticalesosseuses, il est conseillé d’effectuer une décontamination finaleavant de déposer le biomatériau.

L’ensemble du site chirurgical est oxygéné par dépôt de peroxyded’hydrogène à 3 % et l’action décontaminante est obtenue par pho-tothérapie dynamique grâce à un laser diode réglé suivant les indi-cations décrites plus haut (PDT moyenne).

ETAPE 6 : MISE EN PLACE DU BIOMATÉRIAU

Le biomatériau ne doit pas être placé sur un site receveur sec. Il estnécessaire d’obtenir un saignement abondant avant la mise enplace et le modelage de la xénogreffe. (fig. 40)

Le dépôt du biomatériau est effectué avec une spatule plus oumoins large suivant la facilité de l’accès au site. Les granules sontensuite foulés dans les anfractuosités osseuses sans pression exces-sive. Il convient d’alléger au maximum la force exercée sur les fou-loirs chirurgicaux lorsque les sites greffés correspondent à des

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Fig. 37 - Le biomatériau s’obtient pas un mélange de Bio-oss granules fins+ PRF + copeaux osseux autogènes

Fig. 39 – La PDT finale effectuée amène également un saignement sur le siteosseux receveur

Fig. 38 – Préparation d’une corticale épaisse par perforations (fraise chirru-gicale + Laser Er YAG)

22N°68 - novembre 15LLSS (...)

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Page 18: Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

zones à risques (membrane de Schneider, canal mandibulaire, etc.…).

ETAPE 7 : MODELAGE ET MAINTIEN INITIAL DU GREFFON

La reconstitution de l’anatomie osseuse est une phase délicate parti-culièrement lorsqu’il s’agit d’une reconstruction maxillaire complète(Fig. 39. 40. 41.42. 43.).

Les membranes PRF placées sur le biomatériau vont permettre unpremier maintien et un premier modelage. Leur répartition sur l’en-semble de la xénogreffe vient libérer pendant 7 jours les cytokineset facteurs de croissance favorables à la régénération programmée.

ETAPE 8 : PROTECTION PAR DES MEMBRANES COLLAGÈNES

Des membranes collagènes résorbables Biogide (Geistlich) sont pla-cées au dessus des membranes PRF pour une meilleure protection,particulièrement dans les cas où la fermeture hermétique desberges gingivales est délicate ou impossible.

NOTE : dans tous les cas où nous n’avons pas placé de mem-brane collagène en complément des membranes PRF, le résultat dela cicatrisation est plus aléatoire.

ETAPE 9 : FERMETURE DES BERGES GINGIVALES SANS TENSIONEXCESSIVE

Le sang reste un élément indispensable à la cicatrisation de la chi-rurgie reconstructrice. Des tensions excessives au niveau des suturesempêchent une bonne vascularisation par l’intermédiaire des tissusmous périphériques. Or, ces tissus gingivaux sont l’origine d’unapport sanguin possible pour tout le volume du greffon.

Il semble préférable d’éviter des tractions importantes qui peuventêtre la cause d’une ischémie des berges gingivales, et consécutive-ment d’une hypovascularisation de la superficie des greffons.

ETAPE 10 : PHOTO BIOSTIMULATION DU SITE OPÉRATOIRE

La biostimulation des sites greffés est conseillée en postopératoireimmédiat avec un réglage « faible » (1,5 w de puissance moyenne)puis à chaque visite de contrôle et au minimum chaque 15 jourspendant les deux mois suivants l’intervention avec un réglage« moyen » de :

- puissance de crête : 4 w- Ton : 50 microsecondes- Toff : 50 microsecondes- Fréquence : 10.000 Hz

Soit donc une puissance moyenne de 2 watts

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Fig. 41 – Remodelage et maintien initial du biomatériau avec les mem-branes PRF

23N°68 - novembre 15LLSS

Fig. 40 – Reconstitution d’un maxillaire complet par Bio-oss + PRF +copeaux osseux

Fig. 42 - Protection de l’ensemble du greffon par des membranes colla-gènes résorbables

Fig. 43 – La fermeture des bords gingivaux ne doit pas perturber la vascula-risation de ces berges.

(...)

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Page 19: Regeneration osseuse lasers assistee propositions pour un protocole reproductible

Cette énergie photonique est appliquée avec une lentille défocali-sante pendant des périodes de 30 secondes espacées de temps derepos identiques. Les études in vitro de Milan Bicocca confirment la sti-mulation cellulaire obtenue dans les phases de prolifération et de dif-férenciation grâce à l’application biostimulante du rayonnement laser.

ETAPE 11 : IMMOBILISATION DES BIOMATÉRIAUX OSTÉO-INDUCTEURS

Les prothèses de contention sont placées le plus tôt possible et trèsfréquemment en postopératoire immédiat. Les prothèses sont reba-sées au fur et à mesure de la cicatrisation de la crête en prenantgarde de ne jamais comprimer le greffon au niveau crestal.

Même dans le cas d’une reconstruction maxillaire complète, uneprothèse transitoire est placée à 10 jours postopératoires environavec un intrados bien arrondi et creusé au niveau crestal pour évi-ter toute compression et permettre une cicatrisation correcte des tis-sus mous et des tissus durs (Fig. 45)

ETAPE 12 : DÉLAI D’ATTENTE POUR OBTENIR UN OS MATUREBIEN VASCULARISÉ

Le délai minimum de résorption et de reconstruction osseuse semblede 8 mois minimum dans les conditions de ce protocole. Ce temps

correspond à la bonne maturation d’un os néoformé bien vascularisé.

Dans le cas de greffes complexes, il est préférable de prévoir undélai de 9 à 10 mois environ, voire plus.

Le cas décrit sur la figure 46 montre les résultats cliniques et radio-graphiques après 6 mois d’attente. A ce stade, l’intervention finaleest prévue mais ne sera réalisée que trois mois plus tard pour res-pecter le délai biologique de cet important greffon.

IV. L’ELABORATION DES PRO-THESES D’USAGEA. LES OBLIGATIONS

La biologie osseuse nécessite un minimum de 8 mois avant l’utilisa-tion implantaire ou prothétique de l’os néoformé.

Les plans de traitements prothétiques envisageablesne sont donc proposés aux patients qu’après cettepériode de cicatrisation et après vérification clinique,radiographique et bactériologique des traitements effec-tués avant et après la régénération osseuse.

Un tissu osseux maxillaire ou mandibulaire qui se dégrade et serésorbe est souvent la conséquence d’une maladie infectieuse.

Comme toute pathologie d’origine bactérienne, celle-ci peut récidiver, parfois très rapidement.

Il convient donc de mettre tout en œuvre et d’informer les patientssur les obligations qui suivront la cicatrisation osseuse et la mise enplace des solutions prothétiques choisies par ceux ci.

Le facteur de risques doit être évalué pour chaque malade et feral’objet d’une vérification annuelle ou biannuelle avec contrôlede la flore sous gingivale par analyse du biofilm sousmicroscope à contraste de phase. (fig.47)

Cet examen bactériologique très simple s’effectue en quelquesminutes et paraît aujourd’hui indispensable à chaque contrôle cli-nique.

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Fig. 44 – Les sites d’intervention sont photostimulés chaque 2 semaines pen-dant 8 semaines

Fig. 46 - Résultats cliniques et radiographiques obtenus à 6 mois sur uneffondrement maxillaire de 25 mm

Fig. 45 – Dans ce cas délicat, la prothèse transitoire est placée à 12 jourspostopératoires

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B. LA CONCEPTION PROTHETIQUE

Il appartient à chaque praticien d’établir un plan de traitement pro-thétique bien adapté à chaque situation et particulièrement auxhabitudes de mastication et d’hygiène bucco dentaire des patients.

Même si nous arrivons à rectifier quelques mauvaises pratiques, ilest fréquent qu’elles réapparaissent par la suite avec des consé-quences qui peuvent être nuisibles à nos traitements.

L’expérience a montré que la modestie est souvent bonneconseillère, les plans de traitement prothétique simples peuventallier les exigences esthétiques et les contraintes fonctionnelles, ets’avérer d’une fiabilité rassurante pour le patient, comme pour lepraticien ….

En fonction de tous ces critères, (prothèses, patients, biofilm, etc.…), une hygiène bucco dentaire précise est adaptée et indiquée àchaque malade. Elle devra être suivie avec rigueur quotidienne-ment (Rey G 2013. L.S. N°60 « Simplicité et efficacité en H.B.D. »).

Une maintenance complète est proposée chaque année (ou chaque6 mois) avec un temps suffisant pour diagnostiquer et résoudre toutproblème parodontal ou péri implantaire en plus de la remise enétat dentaire et prothétique (Rey G. 2014. L.S. n°64 « La mainte-nance parodontale »).

C. LES ERREURS A ÉVITER

1) Elles peuvent avoir des origines chirurgicales :

- mauvais diagnostic initial (clinique ou radiographique)- décontamination du site chirurgical insuffisante- mauvaise préparation des surfaces osseuses greffées- échauffement trop important des tissus osseux- réinfection postopératoire du greffon- élaboration inadaptée des prothèses de contention provisoires- délai d’attente trop court avant la suite du traitement

Toutes les notions et principes énoncés dans cet article permettent

d’éviter ces maladresses qui peuvent aboutir à l’échec du traitementchirurgical.

2) Elles peuvent avoir une origine prothétique :

a) une prothèse implanto portée élaborée suivant la figure 48 atoutes les chances de poser de sérieux problèmes au patient, surtoutsi la régénération osseuse antérieure est consécutive à une maladieparodontale agressive.

L’os régénéré, quelque soit le type de reconstruction ou de greffe,semble moins résistant que l’os natif d’origine, aux forces detraction ou de pression latérales

Dans le cas de la figure 48, l’implantologie aurait du être étenduelatéralement pour avoir une résistance tri dimensionnelle plus favo-rable ou, être remplacée par une prothèse amovible stabilisée.

b) la figure 49 montre le cas d’une erreur de conception esthétiqueet fonctionnelle des prothèses amovibles effectuées après unedouble greffe osseuse mandibulaire.

L’instabilité des prothèses a engendré la résorption totale des gref-fons et l’abandon de l’hygiène bucco dentaire par la patiente aaggravé ce tableau désastreux (fig. 40 A.B.C.D.)

Après reprise des greffes par régénération osseuse lasers assistée,une nouvelle implantologie est effectuée pour stabiliser deux pro-thèses amovibles d’usage réalisées suivant les concepts fonctionnelset esthétiques habituels (fig. 50 A.B.C.).

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Fig. 47 – Le microscope bactériologique, un élément indispensable au cabi-net dentaire

Fig. 49 – L’abandon de l’hygiène bucco dentaire aggrave les erreurs prothétiques

Fig. 48 – les extensions sont à éviter au maxillaire

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V. CONCLUSIONS SUR LE PROTOCOLEAu même titre que les tissus dentaires et parodontaux, les tissusosseux maxillaires et mandibulaires font partie des domaines d’ac-tivité habituels d’un cabinet libéral d’odontostomatologie.

Les greffes autogènes ou les régénérations osseuses rendent degrands services aux patients et les techniques lasers assistées appli-quées à cette chirurgie permettent des reconstructions osseuses quisemblaient inaccessibles auparavant.

Le protocole décrit dans cet article permet tout type de reconstruc-tion osseuse maxillaire ou mandibulaire par apposition crestale oupar voie intrasinusienne.

Les gains osseux obtenus sont souvent supérieurs à 10 mm en hau-teur et à 6 mm en largeur avec de bons résultats sur certains effon-drements de 20 mm ou plus.

Les conditions de réussite du protocole proposé sont strictes etnécessitent une préparation parodontale rigoureuse accompagnéedu respect des principes chirurgicaux décrits au paragraphe II.

C’est ainsi pour toutes les techniques lasers assistées, leurs utilisa-tions ne dispensent pas des bonnes pratiques universitaires avérées.

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Fig. 50 – Les régénérations osseuses sont maintenues par des prothèses

amovibles stabilisées.

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