Relever les defis de l'assurance dépendance

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Sommaire

Introduction ...............................................................................................................................................................3

1. La dépendance, définitions et chiffres clés ...............................................................................9

Qu’est-ce que la dépendance ? .................................................................................................................. 18

Comment mesurer et quantifier la dépendance ? ........................................................................... 18

2. L’environnement juridique .......................................................................................................... 27

Textes et décisions politiques ou administratives ...................................................................... 27

Quels sont les bénéficiaires et comment se calcule la prestation ? ................................... 29

3. La couverture du risque de dépendance ........................................................................... 37

Combien représente la dépense publique et privée ? ........................................................... 37

Quel rôle peut jouer l’assurance et avec quelle offre ? ......................................................... 47

4. Le financement et les équilibres économiques .................................................... 65

Combien coûtera la dépendance aux pouvoirs publics demain ? .................................... 65

Que provisionneront les assureurs dans le futur ? ................................................................ 76

5. La vision européenne .............................................................................................................. 89

Quelles réponses apportent nos voisins européens ? ........................................................... 89

Quelles orientations retenir ? ........................................................................................................... 91

6. Une réforme attendue en France .................................................................................... 113

Pourquoi faut-il un projet d’envergure ? ....................................................................................... 113

Les rapports préparatoires................................................................................................................. 115

Quelles sont les décisions pour 2014 ? ........................................................................................... 122

Index alphabétique ................................................................................................................................ 125


La dépendance, définitions et chiffres clés

1. Qu’est ce que la dépendance ?

1.1 Les premières définitionsLa première définition en France du mot dépendance date de 1973 : un médecin hospitalier le docteur Delomier indique « le vieillard dépendant a besoin de quelqu’un pour survivre, car il ne peut, du fait de l’altération des fonctions vitales, accomplir de façon définitive ou prolongée les gestes né-cessaires à la vie ».Puis en 1984, le dictionnaire des personnes âgées, de la retraite et du vieillis-sement la définit comme « la subordination d’une personne à une autre per-sonne ».Avec l’augmentation de l’espérance de vie constatée depuis les années 1960, on distingue après le temps des seniors (50-75 ans), temps de la retraite et des projets, celui du 3e âge (75 ans-85 ans) et un 4e âge ou grand âge, à partir de 85 ans, quand apparaît plus fréquemment la perte d’auto-nomie ou la dépendance. La frontière entre ces périodes est déportée en fonction du progrès médical et on utilise désormais la notion d’espérance de vie en bonne santé ou sans incapacité.Toutefois, ce terme de dépendance est propre à la France, il a peu d’équiva-lent au niveau international. Il renvoie à certaines conséquences de l’allonge-ment de l’espérance de vie sur les situations vécues des personnes âgées, en particulier celles qui les empêchent de réaliser de manière autonome cer-tains actes de la vie quotidienne. Il repose en France sur un critère d’âge et d’état fonctionnel, par opposition à la vie en bonne santé ou sans incapacité.

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Relever les défis de l’assurance dépendance

En 2012, l’espérance de vie à la naissance en France métropolitaine est de 78,5 ans pour un homme et 84,9 ans pour une femme. Elle croît de façon continue :

Source : INSEE, résultats 2009, 2010, 2011 provisoires. Statistiques de l’état civil et estima-tions de population, Eurostat 2010.

En effet, les progrès médicaux, sociaux et culturels considérables enregis-trés depuis la fin du 18e siècle ont conduit à un fort accroissement de la proportion des plus de 60 ans qui devrait encore augmenter dans les pro-chaines décennies. Rappelons, qu’au milieu du 18e siècle, l’espérance de vie à la naissance n’était que de 27 ans pour les hommes et 28 ans pour les femmes ! (INSEE, déc. 2010, « Espérance de vie : peut-on gagner trois mois par an indéfiniment ?»).L’indicateur Années de Vie en Bonne Santé (AVBS) à la naissance mesure le nombre d’années qu’une personne à la naissance peut s’attendre à vivre en bonne santé. L’AVBS est un indicateur d’espérance de santé qui combine des informations sur la mortalité et la morbidité. Les informations utilisées pour son calcul sont des mesures de prévalence (proportions) de la popula-tion d’un âge spécifique étant dans des conditions de bonne et de mauvaise santé et des informations de mortalité par âge. Une bonne santé est définie par l’absence de limitations d’activités ou l’absence d’incapacités. L’indica-teur est calculé séparément pour les hommes et les femmes.En 2011, l’espérance de vie en bonne santé à la naissance en France mé-tropolitaine est pour un homme de de 62,7 ans et pour une femme de 63,6 ans. Elle croît également, l’écart entre hommes et femmes se réduisant à une année pour l’espérance de vie en bonne santé, pour un écart normal d’espérance de vie de sept années. Les femmes vivent plus longtemps que les hommes mais le plus souvent avec incapacité, voire dépendance.


La dépendance, définition et chiffres clés

Espérance de vie dans l’Union européenne

Source : INSEE et Eurostat (Mise à jour juin 2013).

En France, les années de vie gagnées ne se sont pas systématiquement accompagnées de maladies déclarées, ni même de limitations d’activité, ce qui est le cas pour la moyenne européenne. Le nombre d’années de vie en bonne santé des hommes et des femmes de l’Union européenne des vingt-sept augmente régulièrement. Il est en 2011 de 61,8 ans pour un homme et de 62,2 ans pour une femme. Les gains en espérance de vie ont été plus rapides pour les hommes que pour les femmes ces dix dernières années. Toutefois, il y a encore de grands écarts entre les différents pays de l’Union européenne : en Suède, l’espérance de vie en bonne santé est la plus éle-vée, avec en 2011, 71,1 ans pour les hommes et 70,2 ans pour les femmes. C’est en Slovaquie qu’elle est la plus faible, avec 52,1 ans pour les hommes et 52,3 ans pour les femmes. Selon les travaux de l’INSERM publiés en avril 2013 portant sur les vingt-cinq pays de l’Union européenne, (hors Bulgarie et Roumanie), l’espérance de vie sans incapacité (années sans limitation d’activité) à 65 ans et au-delà est restée stable entre 2005 et 2011, augmentant de 0,2 an seulement, pour atteindre 8,8 ans pour les hommes, et diminuant de 0,2 an, pour atteindre 8,6 ans pour les femmes. Cela signifie que les années vécues avec une limitation d’activité ont augmenté entre 2005 et 2011.



Espérance de vie à 65 ans dans l’Union européenne

* Les chiffres définitifs pour 2011 d’Eurostat au 31/08/2013 sont : espérance de vie à 65 ans 17,8 ans pour un homme, 21,3 ans pour une femme. La France se situe au-dessus de la moyenne européenne avec 18,9 ans pour un homme et 23,5 ans pour une femme.Source : European Health Life Expectancy Information System.

L’espérance de vie sans morbidité a diminué significativement entre 2005 et 2010 mais a augmenté de façon marquée entre 2010 et 2011, de sorte que les valeurs de 2011 (7,2 ans pour les hommes et de 8 ans pour les femmes) étaient similaires à celles de 2005. Encore une fois, cela signifie que le nombre d’années vécues avec une maladie chronique a augmenté entre 2005 et 2011.

1.2 La définition actuelle de la dépendance Aujourd’hui, la dépendance se définit comme l’incapacité d’effectuer sans aide les actes de la vie courante qui entraîne la nécessité de recourir à une tierce personne pour les tâches élémentaires (se déplacer, s’alimenter, se laver). Elle est opposée à l’autonomie. L’article 2 de la loi de 1997 instituant la Prestation Spécifique Dépendance, donne une définition qui n’a guère été modifiée depuis : « la dépendance (…) est définie comme l’état de la personne qui, nonobstant les soins qu’elle est susceptible de recevoir, a besoin d’être aidée dans l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière ». Son article 27 différencie clairement la prise en charge de la dépendance de celle du handicap, par le critère d’âge.L’autonomie est définie par la capacité à se gouverner soi-même. Elle pré-suppose la capacité de jugement, c’est-à-dire la capacité de prévoir et de choisir, et la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement. Cette liberté doit s’exercer dans le respect des lois et des usages



communs. L’autonomie d’une personne relève ainsi à la fois de la capacité et de la liberté.La perte d’autonomie est un terme utilisé pour qualifier la dépendance, il est perçu de façon plus positive et transversale. La loi du 20 juillet 2001 relative à l’Allocation Personnalisée d’Autonomie, que nous verrons ci-après, conforte cette assimilation. L’autonomie inclut donc à la fois la faculté individuelle de décider ce qui est bon pour soi et la faculté de vivre au quotidien sans l’aide d’un tiers. Cette approche facilite les comparaisons internationales.La dépendance résulte de l’intrication des facteurs maladies psychiques et maladies physiques. Mais l’environnement dans lequel évolue la personne âgée joue un rôle important dans la compensation ou l’aggravation de sa situation, au-delà du simple critère fonctionnel.

1.3 Un outil d’évaluation reconnu : la grille AGGIR pour la fixation du niveau de dépendance

Le niveau de dépendance de la personne considérée est calculé selon la grille AGGIR (Autonomie-Gérontologie Groupe Iso-Ressources) qui com-prend dix-sept variables, dont sept sont illustratives et dix sont discrimi-nantes. Les variables discriminantes se rapportent à la perte d’autonomie, physique et psychique, les autres se rapportent à la perte d’autonomie domestique et sociale.La grille AGGIR permet d’évaluer l’autonomie selon les dix critères suivants à coder : cohérence, orientation, toilette, habillage, alimentation, élimination, transfert, déplacement à l’intérieur, déplacement à l’extérieur, communication à distance.Le GIR 1 comprend les personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui néces-sitent une présence indispensable et continue d’intervenants. Le GIR 2 est constitué de deux sous-groupes :- les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne

sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ;

- les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conser-vé leurs capacités motrices. Pour elles, le déplacement à l’intérieur est pos-sible mais la toilette ou l’habillage ne sont pas faits ou seulement partielle-ment.

Le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur autonomie mentale et partiellement leur autonomie locomotrice mais qui nécessitent quotidienne-ment et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La toilette et l’habillage ne sont pas faits ou seulement partiellement. L’hygiène de l’élimination nécessite l’aide d’une tierce personne.



Le GIR 4 comprend les personnes qui n’assurent pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour leur toilette et l’habillage. La plupart s’alimentent seules. Ce groupe comprend aussi des personnes sans problème de loco-motion mais qui ont besoin d’aide pour les activités corporelles et les repas.Le GIR 5 est composé de personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles, qui s’alimentent et s’habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage. Le GIR 6 regroupe les personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne.

Les dix variables discriminantes du modèle A.G.G.I.R

Les variables

NotationsFait seul totalement, habituel-lement et correctement = AFait partiellement = BNe fait pas = C

1. Cohérence Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée

2. OrientationSe repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux

3. Toilette du haut et du bas du corpsAssurer son hygiène corporelle

4. Habillage (haut, moyen, bas)S’habiller, se déshabiller, se présenter

5. Alimentation Se servir et manger les aliments préparés

6. Élimination urinaire et fécaleAssurer l’hygiène de l’élimination urinaire et fécale

7. TransfertSe lever, se coucher, s’asseoir

8. Déplacements à l’intérieurAvec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant

9. Déplacements à l’extérieurA partir de la porte d’entrée sans moyen de transport

10. Communication à distanceUtiliser les moyens de communications : téléphone, alarme, sonnette…

Madame Dupont répond par l’intermédiaire de son médecin au questionnaire de la grille AGGIR en vue de bénéficier d’une prestation d’aide à l’autonomie : elle répond A aux deux



premières questions et à la question 5, B aux questions 3 et 4, C à la question 6, et B aux questions 7, 8, 9,10. Elle correspond à une classification GIR 3 de la grille AGGIR. À ce titre, elle peut bénéficier de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie.

IMPORTANT

Il semble exister des différences d’utilisation de la grille AGGIR entre départements. Une étude de la DREES en 2005 a essayé de déterminer les facteurs explicatifs des contrastes départementaux en matière de nombre de bénéficiaires de l’APA. 62 % des différences s’expliqueraient par des caractéristiques sociodémographiques, 6 % par la politique dé-partementale concernant les personnes âgées mais 32 % demeuraient inexpliquées. Une part de ces écarts inexpliqués pourrait être imputable à des pratiques différentes entre équipes d’évaluation départementales. Concernant le GIR 4, un groupe de travail dans le cadre du débat national sur la dépendance de 2011 a relevé de fortes disparités entre départe-ments en matière d’attribution du GIR 4, puisque la part des bénéficiaires de l’APA relevant du GIR 4 était en moyenne de 45 % du nombre total de bénéficiaires mais elle variait de 30 % à 51 % suivant les départements. Il soulignait également la hausse de 40 % à près de 45 % de la part des bénéficiaires de l’APA classés en GIR 4 entre 2003 et 2010.

1.4 La définition des assureurs De leur côté, pour apprécier le degré de perte d’autonomie de leurs assurés, les assureurs utilisent également des référentiels basés sur la possibilité de réaliser les Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) et des tests psychométriques pour les fonctions cognitives. Le nombre d’AVQ pris en compte pour l’éligi-bilité peut varier d’un contrat d’assurance à l’autre.Les Actes de la Vie Quotidienne utilisés par la profession de l’assurance sont les suivants : se lever/se coucher/ s’asseoir, se déplacer, s’alimenter, assurer l’hygiène de l’élimination, se laver, s’habiller.Bien souvent cette approche est accompagnée d’un test visant à détermi-ner si la perte d’autonomie résulte de troubles neuropsychiques (Folstein Mini Mental State Examination).Il n’y a donc pas, actuellement, d’outil unique et harmonisé de mesure de la dépendance. D’autres échelles et tests existent comme par exemple ceux de Lawton et de Katz :



uu Échelle des Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (AIVQ) - Test de Lawton

L’échelle « Instrumental Activities of Daily Living (IADL) » a été élaborée par les chercheurs anglo-saxons il y a une quarantaine d’années. Elle vise à éva-luer le degré d’autonomie d’une personne dans la réalisation de taches plus ou moins complexes. L’échelle IADL ou AIVQ en français, prend en compte, outre six dimensions principales, des activités instrumentales, nécessitant une capacité physique et cognitive à interagir avec l’environnement. Pour chaque item, la cotation ne peut être que 0 et 1. Cette échelle de-mande un apprentissage mais peut être utilisée aussi bien par un médecin, une infirmière, une aide-soignante, qu’un travailleur social. Les informations sont fournies par le patient lui-même si les fonctions cognitives sont préser-vées, sinon par son entourage. Les items n° 1, 2, 6, 7 permettent de dépis-ter les troubles des fonctions exécutives qui peuvent apparaître de manière précoce dans les démences dégénératives.

uu Échelle des Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) - Test de Katz

L’échelle « Activities of Daily Living (ADL) » a été élaborée par les chercheurs anglo-saxons préalablement à l’échelle IADL. L’échelle ADL ou AVQ en fran-çais se limite aux six dimensions fondamentales des activités de la personne âgée.



L’autonomie pour une activité de vie quotidienne est cotée 1. Un score de 6 indique une autonomie complète. Un sujet âgé dont le score est inférieur à 3 est considéré comme dépendant.

Monsieur Durand répond avec son médecin au questionnaire de Katz en vue de bénéficier de la prestation en cas de dépendance prévue dans son contrat d’assurance. Il répond « NON » aux quatre premières questions et « OUI » aux deux dernières questions. Il n’obtient pas le score de 3/6 et peut être considéré comme dépendant par le médecin conseil de l’assureur.

IMPORTANT

Une approche novatrice : le SMAF® ou Système de Mesure de l’Auto-nomie Fonctionnelle, conçu en 1980 par le professeur gériatre Réjean Hébert et utilisé au Québec, a fait l’objet d’une expérimentation en France. Il permet d’évaluer les cinq grandes dimensions de l’auto-nomie dont celle des fonctions mentales, à l’aide de 29 items. Il est développé sur la base du maintien de l’autonomie, quel que soit le milieu de vie (en établissement ou à domicile) prenant en compte l’en-vironnement, les ressources disponibles (humaines et matérielles) et leur stabilité. Enfin, le SMAF® est quotidiennement utilisé par tous les intervenants pour faciliter et aider la démarche de soins (mesure de la charge de travail en soins et planification globale du travail d’équipe).

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