Rémunération des pharmaciens: l’exemple le compromis suisse!

Marcel Mesnil, Dr. Pharm.Secrétaire Général pharmaSuisse – Société suisse des pharmaciens

Michel Buchmann, Dr. Pharm.Pharmacie Tête-Noire1680 Romont - Suisse

La Suisse: une Europe miniature avec 26 lois sur la santé différentes!!!

Jura

Valais

Grisons

Uri

GL

Ausser-Rhoden

Inner-Rhoden

SH

Zurich

Schwyz

OW

Lucerne

Argovie

Berne

Zoug

Fribourg

Vaud

Thurgovie

Saint-Gall

Tessin

Solothurn

Bâle-Campagne

NWNeuchâtel

Bâle-Ville

En Suisse, il y a un principe souverain situé juste entre Dieu et les hommes…

Consitution Fédérale

Art. 27 Liberté économique

1 La liberté économique est garantie.

2 Elle comprend notamment le libre choix de la profession, le libre accès à une activité économique lucrative privée et son libre exercice. 

Pharmacien ?Ah oui, voir sous « Médicament », ousous « Pharmacopée », ou bien « Office Intercantonal de Contrôle des Médicaments » !

Rémunération du pharmacien ?Pas prévu. C’est un commerce. Partage du prix surla base d’accords de droit privé.

Le prix officiel ne contient-il pas une marge pourle pharmacien ? NON, l’Etat ne veut rien savoir! Nous ne reconnaissons pas le droit privé!

Situation au plan fédéral dans les années 1980…

Seule « allusion » très indirecte à une part du prix LS pour la distribution:

Art. 67 Ordonnance Loi sur l’Assurance-Maladie (1996):

Le prix public [officiel] sera fixé « de manière à permettre un approvisionnement de haute qualité et approprié du point de vue sanitaire aux coûts les plus avantageux possibles»

Les coûts de santé dérapent à la hausse.Les « cartels de droit privé » stigmatisés

1996: nouvelle Loi sur les Cartels: interdit de s’entendre sur les prix et sur les marges !!!

Nouvelle Loi sur les CartelsVent très fort de dérégulation: Conséquences pour les pharmaciens

une gravissime mise en question:- de notre rôle- de notre monopole- de notre efficacité- de notre rendement économique

sont très profondément mal vus d'emblée:

- réglementation du prix, limitations de la compétition- défense des acquis- recherche de protections, privilèges et monopoles

exigences nouvelles: preuves d‘efficacité économique, progrès, force, innovation, satisfaction incontestable des besoins du patient, résistance à la concurrence…

Je veux des RABAIS, toujours des RABAIS, encore plus de RABAIS, toujours plus de RABAIS, rien quedes RABAIS…

CAISSEMALADIE

Et je vais créerune pharmaciede vente parcorrespondancepour casservos prix protégés!

Initiative populaire fédérale sur les médicaments

Art. 69bis al. 1bis (nouveau) Constitution fédérale

La Confédération règle, dans l‘intérêt de la santé publique, les modalités de la commercialisation des médicaments ainsi que leur dispensation individuelle par des professionnels de la santé habilités à le faire: elle prévient et interdit en particulier toute incitation à une consommation inappropriée, excessiveou abusive de médicaments.

•Publiée dans le „Bundesblatt“ le 15. septembre 1998•Déposée à la Chancellerie fédérale avec 268‘492 signatures le

21 avril 1999 ! • Dont 265‘804 reconnues par la Chancellerie Fédérale

Prestations couvertes

Loi Ass. Maladie:Politique sociale

Loi sur lesCartels,Marché intérieur

Loi sur les Produits Thérapeutiques

Analyse…

La pharmacie est une forme de SERVICE PUBLIC privatisé ...

... rémunéré par une MARGE COMMERCIALE.

Marge du pharmacien?Absolument aucune base légale!!

Selon l‘“Ordre du marché“ de droit privé de Sanphar: Marge dégressive en %...

0102030405060708090

100

0 - 20 20 -100

100 -200

200 -300

300 -400

400 -500

500 -600

Marge %

Marge Fr

Prix public en francs

... mais croissante en francs

plafond

PRIX des médicaments: sans relation avec la responsabilité du pharmacien

DIGOXINE 0,25 30 Cpr ZANTIC 300 60 Cpr

Très dangereux surdosage Marge thérapeutique large

PP: CHF 4.05 PP: CHF 284.65

Marge brute : env. CHF. 1.- Marge brute: env. CHF 90.-

(Catégories de prix sur base ex factory [en Fr.])

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nombre d'emballages Part distrib. MO Part distrib.RBP

500.00+

100.00-499.99

50.00-99.99

30.00-49.00

15.00-29.99

00.00-14.99

Travail effectif rémunéré au hasard du prix:

...danger pour le financement du service public.

La marge en % punit la remise de médicaments plus avantageux comme les génériques p. ex.

100

110

120

130

140

Déc. 1994 1995 1996 1997 1998Induction du volume (14.3%) Induction du prix (19.8%)TVA (2.7%) Renchérissement des médicamentsNombre de cabinets médicaux

137

Evolution des coûts dans le secteur des médicaments,(assurance de base obligatoire) : COUTS = PRIX * VOLUME

« C’est justement quand tout va bien qu’il faut changer.    »

Gilles Brochen

Conseil de l'Europe, Comité des ministres

Résolution AP 93 (1) sur la fonction et la formation du pharmacien d'officine:

“10. La rémunération des actes pharmaceutiques pourrait ne pas dépendre uniquement du prix des médicaments ou du volume des prescriptions, mais tenir compte également des soins pharmaceutiques dispensés. Les pharmaciens devraient être rémunérés sur la base du service professionnel fourni”.

Il fallait trouver une solution ...

• pour maîtriser la progession • pour corriger l‘incitation au prix et au volume• pour récompenser les économies• pour rémunérer la pharmacie et le pharmacien sur la base du travail effectif* (réalité économique):

- par un système simple - sur la base de paramètres fiables, reproductibles et faciles à contrôler par les assureurs

* Résolution AP(93)1 du Conseil de l‘Europe Thèses de la SSPh, novembre 1993

Importante crise identitairedes pharmaciens d’officine.

Commerçant ou profession médicale universitaire ?

Réponse:  « Les deux ou rien…! »

Le produit est le même partout !!

Rabais !

ServiceService

La pharmacie d’officine offre deux types de prestations de service public:

La compétence et temps d‘un pharmacien toujours présent(prestations intellectuelles)

La fourniture de médicaments pris en stock et payés d‘avance. Donc la mise àdisposition d‘une infrastructure et de capitaux.(logistique de la distribution)

Prof. Bernd Schips, Directeur de l‘Institut de recherches conjoncturelles de l‘EPFZ:

analyse des prestations de la pharmacie et réalité économique / type de rémunération / incitations

Traitement de l‘ordonnance

Validation,Interactions ...

Gestion de dossiers

conseil global, Suivi…

Prestations de distribution

Prestations pharmaceutiques

Distribution / logistiqueinfrastructure

Mise à disposition de capital

Rémunération à monter dans le

prix du médicament

(Compromis) Quantité d‘actes

intellectuels

Quantité depatients / dossiers

Prix ex-factory du médicament +

Le PRIX MOYEN des médicaments LS a dû être baissé par l‘OFAS (LS). Les PRESTATIONS devaient être payées avec ce budget. Garantie de neutralité exigée !!

Prix officiel moyen AVANT AVANT et APRESAPRES

Logistique

Pharmacie

Grossiste

Industrie

PrestationsBUDGET*

MargeMargeNouvelleNouvellerémunérationrémunération

*sans TVA, inclus MSC !

Revenu du pharmacien indépendant du prix, sauf risque proportionnel au capital bloqué.

Margedistribution

Forfaits pour prestations pharmaceutiques:indépendant du prix indépendant du prix ET du volumeET du volume ! !

Marge dépendante du prix: 15 % du prix ex-factory (pas public !)

Montant fixe, indépendant du prix, indépendant du prix, (sauf pour prix ex-factory de 0-15 Fr)

Partdu

fabri-cant

Cette partie continuera à croître,car la recherche coûte très cher.

Nouveau prix pub

[Bottom-Up]

Quels médicaments concernés par la RBP ?

Médicaments obtenables seulementsur ordonnance médicale et remboursés par l’assurance-maladie OUI

Médicaments obtenables sans ordonnance médicale, pris en charge par l’assurance-maladie s’ils sont prescrits NONMotif: ne pas renchérir l’automédication, pour l’encourager

Médicaments remis sur ordonnance médicale ou sans ordonnance médicale qui ne sontpas remboursés par l’assurance-maladie

MARCHE LIBRE !!!

L’assurance-maladie obligatoire des soins est obligée de prendre en charge les coûts des prestations explicitement énumérées parla Loi. Il lui est interdit de prendre en charge autre chose!

Pour rémunérer des prestations du pharmacien,il fallait qu’elles soient énoncées dans la Loi!!

Evolution des bases légales

Droit (pas obligation!) de substitution générique du pharmacien

Art. 52a (nouveau)

Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériquesmeilleur marché de cette liste, à moins que le médecinou le chiropraticien n’exige expressément (1) la délivranced’une préparation originale. Il informe la personne quia prescrit la médication de la préparation qu’il a délivrée.

(1) L’OFAS fait savoir le 23.2.2001 qu’un « sic » préimprimé n’était pas conforme à la loi et devait être ignoré par le pharmacien.

Prestations des pharmaciens: obligatoirement remboursées par l‘assurance-maladie !

Art. 25 LAMal “Prestations générales en cas de maladie”

1.L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.2. Ces prestations comprennent : a)b) … médicaments … prescrits par un médecin…ou…chiropraticien...h) (nouveau) les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la lettre b).(Adopté par CE le 15.3.99 et par CN 22.4.99, mais autres divergences dans le paquet derévsion LAMal, d‘où adoption finale en mars 2000 et entrée en vigueur seulementau 1.1.2001...)

1. La liste des spécialités contient les prix maximums déterminants pour la remise des médicaments par les pharmaciens, les médecins, les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.

1bis Le prix maximum se compose du prix de fabrique et de la part relative à la distribution.

1ter Le prix de fabrique rémunère les préstations, redevances comprises, du fabricant et du distributeur jusqu‘à la sortiede l‘entrepôt, en Suisse.

1quater La part relative à la distribution rémunère les prestationslogistiques, en particulier les coûts d‘exploitation et d‘investissement liés au transport, au stockage, à la remise et à l‘encaissement

Ordonnance LAMal, art. 67 al. 1Enfin une rémunération de la distribution !!!

Ord. Prestations, art. 35 a (nouveau)Les prestations logistiques définies!

1. La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur ordonnance (...) se compose d‘une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) et d‘une prime par emballage.

2. La part relative à la distribution de médicaments qui sont remis sans ordonnance (...) se compose d‘une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix). Celle-ci prend en compte tous les coûs rémunérés par la part relative à la distribution.

3. La prime relative au prix selon l‘al. 1 prend notamment en compte les coûts en capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés.

4. La prime par emballage prend notamment en compte les frais de transport, d‘infra- structure et de personnel. Elle peut être échelonnée selon le prix de fabrique.

5. L‘OFAS peut fixer la part relative à la distribution selon les fournisseurs de prestations et les catégories de remise. Il peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

Art. 4a Ord. Prestations.: Prestations fournies par les pharmaciens énoncées en clair !!

1. L‘assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

a. Conseils lors de l‘exécution d‘une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d‘une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d‘urgence; c. remplacement d‘une préparation originale ou d‘un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d‘un médicament.

2. L‘assurance peut prendre en charge, dans le cadre d‘une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d‘un groupe d‘assurés.

Les prestations du pharmacienmentionnées à l’art. 4a OPAS doivent être rémunérées par l’assurance obligatoire de soins.

BRAVO !

Mais… il faut encore une CONVENTION TARIFAIRE… avec les 100 assureurs-maladie !

Que doit contenir une convention tarifaire ?(Art. 43 LAMal: principe)

Le tarif est une base de calcul de la rémunération:a) soit basée sur le temps consacréb) soit en attribuant des points à chacune des prestations et en fixant une valeur du point (tarif à la prestation) c) soit prévoir un mode forfaitaire

Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme fixée par convention sur le plan suisse;

Par contre, la valeur du point tarifaire peut être cantonale…

Le système du Tiers Payant peut être fixé dans une convention administrative. L’art. 42 LAMal prévoit le Tiers Garant par défaut.

1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d’une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d’assureurs, d’autre part.2 Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s’ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu’ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d’adhésion ou de retrait, et leur publication.3 Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu’elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu’elles prévoient: a. l’interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés; b. l’obligation faite aux membres de groupements d’adhérer aux accords existants; c. l’interdiction de concurrence entre les membres; d. des clauses d’exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.4 La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie.5 Le délai de dénonciation ou de retrait d’une convention tarifaire selon l’al. 2 est d’au moins six mois

Art. 46 LAMal: Convention tarifaire

SANS CONVENTION(Art. 47 LAMal)

CONVENTION

Convention avecSantésuisse

Conventioncomplète

Seulementtarif

(Art. 46 LAMal)

TP / MSC/ Pub-et contreparties:

Conv. avec assureurs individuels

(Art. 42 LAMal)

1

2

3

1.1.2004 1.7.200400A 0B

1A

1B

Conv. SANS sas(Assureurs indiv.)2A 2B

Conventioncomplètecommeavant

3A

4Séparer

tarif(Art. 46 LAMal)

4B

3B

3C4A

5

RBP

NOUV.STRU.

1 vers. 1 vers.> 1 > 1

Miracle ! Malgré toutesces embûches, nousavons signé à fin 1999la Convention tarifairedite « RBP I »…

« Conseils » =Le pharmacien vérifie, valide, remet, explique, documente ou corrige, trouve une solution et… porte une lourde responsabilité. Longues études de profession médicale.Présence obligatoire, contrôle tout…

- (1) Prestations au sein de l’ordonnance médicale

- (2) Prestations pour vérifier si l’ordonnance médicale ne pose pas de problèmes dans la situation du patient (autres traitements, autres médicaments)

Convention tarifaire RBP I art. 6: Taxe-pharmacien1) En particulier, la taxe-pharmacien couvre les prestations suivantes:

1.1 Vérification de l'ordonnance1.2 Renouvellements: vérification de l'admissibilité1.3 Vérification du dosage d'utilisation et des limitations éventuelles.1.4 Contrôle des interactions1.5 Contrôle des facteurs de risque et des contre-indications1.6 Prise de contact avec le médecin prescripteur (si médicalement requis ou souhaité par le patient)1.7 Contrôle des abus, respect des interdictions imposées au patient1.8 Conseils au patient:

a) en particulier, chercher à savoir s'il connaît le dosage, la durée de la thérapie et les moments optimaux des prises des médicaments ; indication écrite des dosages prescrits;

b) instructions d'emploi: vérification des besoins du patient et fourniture des explications correspondantes lors de la délivrance;c) motivation à l’observance thérapeutique;d) indications sur les prescriptions d'utilisation et de conservation;e) information au patient sur les effets secondaires possibles ou potentiels;f) vérification des besoins individuels du patient en matière d'information.

1.9 Choix économiquement optimal de la taille d’emballage en fonction des posologies prescrites

1.10 Délivrance au patient selon l'urgence, modification de la prescription dans les cas urgents

Prestations couvertes par forfait pharmacien (1)

Convention tarifaire, Art. 6 (suite)

2) La taxe-pharmacien est prélevée par ligne par ligne d'ordonnanced'ordonnance. Est considéré comme ligne, chaque poste figurant sur la facture, selon la spécialité et la grandeur d’emballage, pour chaque date de remise.

Si pour la seule raison d'un stock insuffisant une partie des emballages est délivrée ultérieurement, la ligne correspondante ne pourra être facturée qu'une seule fois.

3) La taxe-pharmacien ne peut être facturée que si les prestations visées sous al. 1 sont fournies personnellement par le pharmacien ou sous son contrôle personnel.

4) La valeur de référence des taxes est fixée à l'annexe 1.

Prestations couvertes par le forfait pharmacien (2)

Taxe pharmacien (RBP I); Forfait pharm. (RBP II) Validation médicament (RBP III)

Dr. Bernard BarrasMédecine générale1950 SionTel 027/32.18.64______________________________________________________

Mme Dupont Catherine -1930

24.07.01 Dr. Barrs

- Dormicum 15 2 x 30 cpr

1/j au coucher

Perçue une foispar ligne d‘ordonnance.

Proportionnel autravail effectif etfixé par la presc-ription médicale.Le pharmacien nepeut pas en influ-encer le nombre !

Valeur: 4 points.

Patient X

Le dossier patient: suivi pour 3 mois

Dossierpharmaceutiq

uecomplet

Médecin 1 Médecin 2 Hopital

Conseils, allergies

Idéal: pharmacien choisi payé pour gestion dossier [ancien système hollandais]

RBP I: Taxe patient: par médecin pour 3 mois: 7 pointsRBP II: Forfait patient: par 3 mois: 8.5 pointsRBP III: Contrôle de compatibilité, par contact: 3 points

Prestations de contrôle de la situation du patient

Taxe- patient RBP I/ Forfait patient RBP II/ Validation traitement RBP III

1) En particulier, la taxe-patient couvre les prestations suivantes:

1.1 Anamnèse médicamenteuse 1.2 Tenue du dossier-patient 1.3 Vérification des éventuels effets cumulatifs entre

médicaments, selon la connaissance actuelle de l'état du patient et compte tenu de l'automédication

1.4 Contrôle des interactions sur la base du dossier pharmaceutique

Autres prestations rémunérées par la RBP I

Forfait d’urgence (hors des heures d’ouverture) 12 PT

Surtaxe de nuit (21h00 – 07h00) 20 PT

Prise sous surveillance 10 PT

Substitution générique: 40% de l’économie, max 20 PT

Le tarif des manipulations de la Liste des Médicaments avec Tarif pour la fabrication magistrale utilise aussi lavaleur de point tarifaire de la RBP I.

La RBP I est une percée mais n’estpas gravée dansle marbre! Elle sera sujette à évolutionconstante.

Difficultés de communication

Les assureurs-maladie ne sont pas unanimes et n’ont pas fait leur travail de communication.

Pire, sabotage: 15 juillet 2001: « Contrat sans taxes entre un assureur et un discounter (SunStore)» « La RBP a vécu! »

OFAS n’a pas expliqué le transfert de marge sauf s’il était questionné: impression que « c’est en plus »

Le terme « TAXES » est perçu comme une punition. « Taxe pharmacien » et « Taxe patient » ne sont pas auto-

explicatifs. La « Taxe patient » perçue pour chaque médecin différent

est comprise comme une taxe administrative alors que ce n‘est pas du tout le cas. En plus, elle n‘atteint pas son but de fidélisation du patient pendant 3 mois.

RBP II depuis le 1.1.2005

Différences entre RBP I et RBP II

Les TAXES sont appelées FORFAITS Ne changent pas:

- point tarifaire resté à Fr. 1.08 TVA incluse- forfait pharmacien resté à 4 PT- substitution générique: comme avant- prise sous surveillance

A changé:- forfait patient: valable 3 mois pour tous médecins 8.5 PT- forfait d’urgence 16 points tarifaires (fini surtaxe de nuit)- traitement à la solution de méthadone: montant par mois.

Nouveau:- forfait compliance (Semainier), par semaine 20 PT- financement des cercles de qualité médecins-pharmaciens : essai-pilote FR+VS- exigences de qualité, coût/efficacité LiMa…

Pharmacien nouveau:Acteur d’économie. Optimiser le rapport efficacité / coûts

Médicamentsinutilement chers:Ouste !

LA LIBERTEPharmacien

s et médecins unis pour abaisser les coûts

LA LIBERTE

10.3.1999

Impact de la RBP sur les coûts des médica-ments des listes A et B de la LS par lecanal des pharmacies

Situation jusqu’à fin 2008

La Convention RBP III est approuvée par le Conseil fédéral fin 2006, mais seulement jusqu’au 31.12.2008

Le Conseil fédéral veut qu’on améliore l’acceptance par les patients qui paient de leur poche (patients se comportant comme des consommateurs) dans le cadre de la franchise.

Il faudra prouver que nos prestations sont efficaces, appropriées et économiques !!

Au moins, chez nous, il n’y a pas de problèmes de transparence, ni d’augmentation injustifiée. Mais…

Changements entre RBP II et RBP III

Nomenclature et structure:

Le « Forfait pharmacien » devient « Validation médicament » et reste à 4 points.

Le « Forfait patient » disparaît. Une nouvelle position tarifaire « Validation traitement » est perçue pour la consultation du dossier à chaque contact: valeur 3 points.

La valeur du point reste à Fr. 1.08 TVA incluse. Le revenu global est maintenu

RBP

SunStore(Subvention croisée.)

Ecrémeurs:Envoi postal

Etranger

Surv. PrixPolitique prix

Paiement cash

Franchise

Chantage sélectif(Helsana, Sortis)

Dispensationmédical

Modes particuliers d’assurance

(Perte du libre choix)

Zur Rose

Managed Care

Menaces et problèmes identifiés

EXF

%

Fixe(±)

Validation médicament

Val. traitement

??

??

MSC

MSC

TVA

Baisses de prix LS avec impact sur budget

MSC: incitatif au Tiers payant pour CM

Liste de prestations dans l’OPAS:Nouveau: aussi prestations logistiques

Rémunération des prestations de distribution de la pharmacie et du gossiste ainsi qu’intellectuelles du pharmacien

?

RBP-IIIForfaits

Ev. sortir certainesprestations des forfaits:- moins solidaire mais- mieux accepté des consommateurs

Augm. point?Jamais indexé

Nouvelle part Forfaits pour Tarif à laPrix LS de distribution prest. de base. prestation

Objectifs stratégiques pour RBP IV 2009 Mettre en avant et augmenter la liste des prestations et

compétences du pharmacien en tant que profession médicale universitaire

Visualiser les prestations, les compétences et la qualité de la plus-value apportée par les pharmaciens et les pharmacies (et les grossistes complets)

Forcer autant que possible la distinction entre commerce de détail et élément de service public du système de santé (approvisionnement local en médicaments et soins)

Apporter une rémunération correcte pour le service fourni, avec une acceptance suffisante des patients qui paient de leur poche (comportement de consommateurs, franchise)

Stabilité de la rémunération malgré la mouvance des prix des médicaments

Nouvelles prestations reconnues et nouvelles rémunérations (dépistage, suivi, compliance, etc…)

Facile à dire !

MERCI de votre… ATTENTION !!!