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397 Revue de Presse J Chir 2008,145, N°4 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Commentaires 1) Cette étude unicentrique confirme la faisabilité des résec- tions pancréatiques sous cœlioscopie qui avait été déjà suggérée par une première étude multicentrique [1]. Néanmoins elle souligne la difficulté de la procédure puisque le taux de conver- sion est quand même de 20 % alors qu’il s’agit d’une équipe entraînée et que les malades ont été très sélectionnés. En effet, ces 60 malades ont été sélectionnés parmi 397 malades ayant eu une résection pancréatique durant la même période. 2) Cette étude permet également d’affiner les bonnes indications de la cœlioscopie. En effet, si la morbidité parait acceptable pour les énucléations et les pancréatectomies gauche avec ou sans con- servation de la rate, le taux de fistule de plus de 80 % en cas de résection nécessitant une anastomose pancréatique paraît trop éle- vé pour pouvoir recommander cette voie d’abord en routine [2]. 3) Ce travail devrait servir de référence pour la constitution d’un essai phase III comparant la cœlioscopie à la laparotomie qui seul pourra démontrer un éventuel bénéfice de la cœlioscopie dans cet- te indication. Mots-clés : Pancréas. Traitement. Tumeur. Énucléation. Pancréatec- tomie. Cœlioscopie. 1. Surgery 2005;137:597-605. 2. Surgery 2002;135:836-843. Résultats carcinologique à long terme des résections hépatiques en 2 temps pour métastases hépatiques synchrones des tumeurs digestives endocrines R. Kianmanesh, A. Sauvanet, O. Hentic, A. Couvelard, P. Lévy, V. Vilgrain, P. Ruszniewski, J. Belghiti Two-step surgery for synchronous bilobar liver me- tastases from digestive endocrine tumors: a safe ap- proach for radical resection. Ann Surg 2008;247:659-665. Les métastases hépatiques (MH) des tumeurs endocrines sont souvent synchrones et bilobaires au moment du diagnostic. Les auteurs avaient précédemment montré [1] qu’une straté- gie chirurgicale en 2 temps, consistant en une résection pre- mière de la tumeur primitive et des MH du foie gauche as- sociée à une ligature de la branche portale droite suivie d’une résection hépatique des MH du foie droit dans un second temps, permettait d’obtenir une résection complète de lésions multiples considérées initialement comme non résécables. Le but de cette étude était d’évaluer les résultats carcinologiques à long terme de cette stratégie en 2 temps réalisée chez 23 malades sélectionnés parmi 43 traités pour des MH syn- chrones bilobaires d’origine endocrine. Les critères de sélec- tion étaient que la tumeur primitive soit résécable, bien ou moyennement différenciée, avec un index prolifération < 15 %, sans métastase extra-hépatique, et que les MH du foie gauche puissent être réséquées sans section du pédicule gau- che. Au cours du 1 er temps, la résection de la tumeur primitive a été possible chez les 23 malades mais les MH du foie gauche étaient trop diffuses pour être réséquées chez 3 malades. Au cours du 2 e temps réalisé 8 semaines plus tard, les MH du foie droit ont pu être réséquées en totalité par une hépatectomie droite ± élargie aux segments IV et I chez 19 des 20 malades. Au total la stratégie en 2 temps a donc permis une résection complète des MH chez 19 des 23 malades (82 %) et la résec- tion était R0 dans 74 % des cas. La mortalité était nulle, et la morbidité de l’ensemble de la stratégie était de 37 %. Avec un suivi moyen de 55 mois, la survie globale et sans récidive à 5 ans des 19 malades ayant eu une résection complète étaient respectivement de 94 % et 50 %. Les auteurs concluent que cette stratégie en 2 temps constitue une bonne alternative à la transplantation hépatique chez des malades sélectionnés ayant des MH multiples bilobaires syn- chrones d’une tumeur endocrine digestive. Commentaires 1) Cette stratégie chirurgicale agressive permet d’obtenir des résultats carcinologiques à long terme très satisfaisants et comparables à ceux rapportés après transplantation hépatique [2, 3]. 2) Au cours de cette stratégie en 2 temps, l’intérêt de la liga- ture portale droite systématique n’est pas évident. En effet, le foie non tumoral est sain, les malades n’ont généralement pas reçu de chimiothérapie et dans cette série, le deuxième temps chirurgical a consisté en une simple hépatectomie droite dans 30 % des cas. Cette ligature portale pourrait être remplacée par une embolisation portale percutanée qui pourrait être réa- lisée à la demande en fonction de l’étendue de la résection hé- patique droite. 3) Cette stratégie en 2 temps ne peut être réalisée que chez des malades ayant des MH du foie gauche de petite taille, sous capsulaires accessibles à une résection non anatomique. Pour augmenter les indications de cette stratégie en 2 temps, la ra- diofréquence per-opératoire réalisée au cours du 1 er temps opératoire pourrait permettre la destruction de petites MH plus profondes du foie gauche non accessibles à une résection non anatomique. Mots-clés : Foie. Traitement. Métastases hépatiques. Tumeur endo- crine. Résection. 1. J Am Coll Surg 2003;197:164-170. 2. J Gastrointest Surg 2004;8:208-212. 3. Ann Surg 2004;239:210-219.

Résultats carcinologique à long terme des résections hépatiques en 2 temps pour métastases hépatiques synchrones des tumeurs digestives endocrines

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Revue de PresseJ Chir 2008,145, N°4 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Commentaires1) Cette étude unicentrique confirme la faisabilité des résec-tions pancréatiques sous cœlioscopie qui avait été déjà suggéréepar une première étude multicentrique [1]. Néanmoins ellesouligne la difficulté de la procédure puisque le taux de conver-sion est quand même de 20 % alors qu’il s’agit d’une équipeentraînée et que les malades ont été très sélectionnés. En effet,ces 60 malades ont été sélectionnés parmi 397 malades ayanteu une résection pancréatique durant la même période.2) Cette étude permet également d’affiner les bonnes indicationsde la cœlioscopie. En effet, si la morbidité parait acceptable pourles énucléations et les pancréatectomies gauche avec ou sans con-servation de la rate, le taux de fistule de plus de 80 % en cas de

résection nécessitant une anastomose pancréatique paraît trop éle-vé pour pouvoir recommander cette voie d’abord en routine [2].

3) Ce travail devrait servir de référence pour la constitution d’unessai phase III comparant la cœlioscopie à la laparotomie qui seulpourra démontrer un éventuel bénéfice de la cœlioscopie dans cet-te indication.

Mots-clés : Pancréas. Traitement. Tumeur. Énucléation. Pancréatec-tomie. Cœlioscopie.

1. Surgery 2005;137:597-605.

2. Surgery 2002;135:836-843.

Résultats carcinologique à long terme des résections hépatiquesen 2 temps pour métastases hépatiques synchrones des tumeurs digestives endocrines

R. Kianmanesh, A. Sauvanet, O. Hentic, A. Couvelard,P. Lévy, V. Vilgrain, P. Ruszniewski, J. Belghiti Two-step surgery for synchronous bilobar liver me-tastases from digestive endocrine tumors: a safe ap-proach for radical resection.Ann Surg 2008;247:659-665.

Les métastases hépatiques (MH) des tumeurs endocrines sontsouvent synchrones et bilobaires au moment du diagnostic.Les auteurs avaient précédemment montré [1] qu’une straté-gie chirurgicale en 2 temps, consistant en une résection pre-mière de la tumeur primitive et des MH du foie gauche as-sociée à une ligature de la branche portale droite suivie d’unerésection hépatique des MH du foie droit dans un secondtemps, permettait d’obtenir une résection complète de lésionsmultiples considérées initialement comme non résécables. Lebut de cette étude était d’évaluer les résultats carcinologiquesà long terme de cette stratégie en 2 temps réalisée chez23 malades sélectionnés parmi 43 traités pour des MH syn-chrones bilobaires d’origine endocrine. Les critères de sélec-tion étaient que la tumeur primitive soit résécable, bien oumoyennement différenciée, avec un index prolifération< 15 %, sans métastase extra-hépatique, et que les MH du foiegauche puissent être réséquées sans section du pédicule gau-che. Au cours du 1er temps, la résection de la tumeur primitivea été possible chez les 23 malades mais les MH du foie gaucheétaient trop diffuses pour être réséquées chez 3 malades. Aucours du 2e temps réalisé 8 semaines plus tard, les MH du foiedroit ont pu être réséquées en totalité par une hépatectomiedroite ± élargie aux segments IV et I chez 19 des 20 malades.Au total la stratégie en 2 temps a donc permis une résection

complète des MH chez 19 des 23 malades (82 %) et la résec-tion était R0 dans 74 % des cas. La mortalité était nulle, etla morbidité de l’ensemble de la stratégie était de 37 %. Avecun suivi moyen de 55 mois, la survie globale et sans récidiveà 5 ans des 19 malades ayant eu une résection complèteétaient respectivement de 94 % et 50 %.Les auteurs concluent que cette stratégie en 2 temps constitueune bonne alternative à la transplantation hépatique chez desmalades sélectionnés ayant des MH multiples bilobaires syn-chrones d’une tumeur endocrine digestive.

Commentaires1) Cette stratégie chirurgicale agressive permet d’obtenir desrésultats carcinologiques à long terme très satisfaisants etcomparables à ceux rapportés après transplantation hépatique[2, 3].2) Au cours de cette stratégie en 2 temps, l’intérêt de la liga-ture portale droite systématique n’est pas évident. En effet, lefoie non tumoral est sain, les malades n’ont généralement pasreçu de chimiothérapie et dans cette série, le deuxième tempschirurgical a consisté en une simple hépatectomie droite dans30 % des cas. Cette ligature portale pourrait être remplacéepar une embolisation portale percutanée qui pourrait être réa-lisée à la demande en fonction de l’étendue de la résection hé-patique droite.3) Cette stratégie en 2 temps ne peut être réalisée que chezdes malades ayant des MH du foie gauche de petite taille, souscapsulaires accessibles à une résection non anatomique. Pouraugmenter les indications de cette stratégie en 2 temps, la ra-diofréquence per-opératoire réalisée au cours du 1er tempsopératoire pourrait permettre la destruction de petites MHplus profondes du foie gauche non accessibles à une résectionnon anatomique.

Mots-clés : Foie. Traitement. Métastases hépatiques. Tumeur endo-crine. Résection.

1. J Am Coll Surg 2003;197:164-170.2. J Gastrointest Surg 2004;8:208-212.3. Ann Surg 2004;239:210-219.