3
399 Résumés de mémoires de DEA Dans cette rubrique de RESP Informations, nous vous présentons les résumés d’une sélection de mémoires, soutenus pour l’obtention du Diplôme d’Études Approfondies, en provenance de Bordeaux (DEA d’épidémiologie et intervention en santé publique, de Nancy (DEA d’épidémiologie clinique et évaluation des actions de santé) et de Villejuif (DEA de santé publique). Cette présentation se fait avec l’agrément de l’étudiant et du directeur de mémoire. Le résumé est préparé par l’auteur du mémoire, puis soumis par le responsable du DEA à la Revue, dont la Rédaction se réserve le droit de ne pas retenir les résumés qu’elle jugerait hors de son domaine. L. GULDNER Relation entre la dose de radiation reçue au cœur et le risque de pathologie cardiaque grave chez des enfants guéris d’un cancer DEA de Santé Publique Paris XI, Option Épidémiologie. Directeur du mémoire : F. de Vathaire. Objectif. — Étudier la relation entre la dose de radiation reçue au cœur et le risque de pathologie cardiaque grave chez des en- fants guéris d’un cancer. Patients et méthodes. Deux cent vingt-neuf des 447 patients trai- tés dans l’enfance pour un cancer à l’IGR entre 1968 et 1985 par anthracyclines ont été inclus dans l’étude. Parmi eux, 120 avaient reçu de la radiothérapie en complément des anthracyclines. Les cas de défaillances cardiaques survenus depuis la guérison du cancer ont été recueillis et les patients ont eu un bilan cardiaque complet afin de repérer la présence d’anomalies sévères du fonc- tionnement cardiaque (fraction de raccourcissement < 30 %, frac- tion d’éjection < 50 % ou postcharge > 100 mg/m 2 ). Une dosimétrie individuelle rétrospective a été réalisée pour tous les patients traités par radiothérapie afin d’estimer les doses de radia- tion reçues en sept points du cœur. Dans un premier temps, l’in- cidence cumulée de défaillances cardiaques a été estimée et le risque associé à la radiothérapie pour ces défaillances a été étudié à l’aide de modèles de Cox. Dans un deuxième temps, le risque associé à la radiothérapie pour toutes les pathologies (défaillances + anomalies) a été étudié à l’aide de modèle de régression logis- tique. Différents autres facteurs de risque connus de pathologie cardiaque ont été inclus dans les analyses : dose cumulée d’an- thracyclines, âge au traitement, sexe, temps écoulé depuis le trai- tement. La relation entre la dose de radiation et le risque de pathologies et de défaillances a été étudiée, ainsi que l’effet du fractionnement de la dose de radiation. Une interaction des trai- tements par radiothérapie et chimiothérapie a été recherchée. Résultats. — Quatre vingt-neuf des 229 patients examinés pré- sentaient une pathologie cardiaque, dont 24 défaillances et 65 anomalies cardiaques repérées à l’examen. Le suivi moyen était de 18 ans. L’incidence des défaillances cardiaques 25 ans après le début du traitement du cancer était de 16,5 %. Les pa- tients traités par radiothérapie avaient reçu une dose moyenne de radiation de 8,3 grays (Gy). La dose de radiation, la dose d’an- thracyclines et l’âge au traitement ont été identifiés comme fac- teurs de risque significatifs de défaillance et de pathologies cardiaques. Le risque de pathologie cardiaque et de défaillance cardiaque augmentait respectivement de 24,5 % et de 12,4 % par Gy reçu au cœur. Nous avons mis en évidence une tendance significative à l’augmentation du risque de pathologies et de dé- faillance cardiaque en fonction de la dose de radiation au cœur, à partir de 5 Gy. Par ailleurs, un effet significatif du fractionne- ment de la dose de radiation a été démontré. Les filles étaient plus radiosensibles que les garçons et le risque de pathologie cardia- que était supérieur chez les enfants traités avant l’âge de 8 ans. Conclusion. — Le risque de pathologie cardiaque chez les en- fants traités par radiothérapie pour un cancer augmente avec la dose de radiation reçue au cœur. Il est donc important de sur- veiller la fonction cardiaque de ces enfants sur le long terme. Par ailleurs, ces résultats amènent à une réflexion sur les protocoles actuels de radiothérapie. A. FOURNIER Étude de la relation entre traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque de cancer de l’ovaire au sein de la cohorte française E3N DEA de Santé Publique Paris XI, Option Épidémiologie. Directeur de mémoire : F. Clavel-Chapelon, Équipe E3N, Inserm, Institut Gustave-Roussy, Villejuif. Introduction. — La relation entre traitement hormonal substitu- tif (THS) et risque de cancer de l’ovaire a été évaluée dans une vingtaine d’enquêtes d’observation. Leurs résultats hétérogènes ne permettaient pas de conclure en faveur d’une absence d’asso- ciation ou d’une augmentation modérée du risque. D’autre part, ces enquêtes n’étudiaient pas les traitements les plus largement utilisés en France. Matériel et méthodes. — E3N est une enquête de cohorte pros- pective portant sur 98 997 femmes volontaires françaises nées en- tre 1925 et 1950 et suivies depuis 1990. Une étude cas-témoins nichée dans la cohorte des femmes ménopausées nous a permis d’étudier la relation entre THS et risque de cancer de l’ovaire. L’information sur la prise de THS avait été recueillie de manière prospective au cours d’un suivi moyen de 7,2 ans. L’analyse a porté sur 64 cas de cancers de l’ovaire primitifs diagnostiqués au cours du suivi, parmi les femmes n’ayant jamais pris de THS à l’entrée dans la cohorte. Les témoins (n = 314) ont été appariés sur l’âge, l’utilisation antérieure de contraceptifs oraux, le nombre de grossesses menées à terme et l’âge à la ménopause. L’association entre THS et risque de cancer de l’ovaire a été estimée par la mise en œuvre de régressions logistiques conditionnelles. Résultats. — L’utilisation de THS n’était pas associée à une aug- mentation globale du risque de cancer de l’ovaire, tous types his- tologiques confondus (OR : 1,07, IC 95 % : 0,57-2,01). Une augmentation du risque avec la durée d’utilisation a été observée (OR : 0,63, IC 95 % : 0,24-1,63 pour une utilisation inférieure à 2 ans, OR : 1,48, IC 95 % : 0,65-3,37 pour une utilisation entre 2 et 5 ans, et OR : 1,48, IC 95 % : 0,48-4,55 pour une utilisation de

Résumés de mémoires de DEA

  • Upload
    vodien

  • View
    215

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Résumés de mémoires de DEA

399

Résumés de mémoires de DEA

Dans cette rubrique de RESP Informations, nous vous présentons les résumés d’une sélection de mémoires, soutenus pour l’obtention du Diplôme d’Études Approfondies, en provenance de Bordeaux (DEA d’épidémiologie et intervention en santé publique, de Nancy (DEA d’épidémiologie clinique et évaluation des actions de santé) et de Villejuif (DEA de santé publique). Cette présentation se fait avec l’agrément de l’étudiant et du directeur de mémoire. Le résumé est préparé par l’auteur du mémoire, puis soumis par le responsable du DEA à la Revue, dont la Rédaction se réserve le droit de ne pas retenir les résumés qu’elle jugerait hors de son domaine.

L. GULDNER Relation entre la dose de radiation reçue au cœur et le risque de pathologie cardiaque gravechez des enfants guéris d’un cancer

DEA de Santé Publique Paris XI, Option Épidémiologie.

Directeur du mémoire : F. de Vathaire.

Objectif. — Étudier la relation entre la dose de radiation reçueau cœur et le risque de pathologie cardiaque grave chez des en-fants guéris d’un cancer.

Patients et méthodes. Deux cent vingt-neuf des 447 patients trai-tés dans l’enfance pour un cancer à l’IGR entre 1968 et 1985 paranthracyclines ont été inclus dans l’étude. Parmi eux, 120 avaientreçu de la radiothérapie en complément des anthracyclines. Lescas de défaillances cardiaques survenus depuis la guérison ducancer ont été recueillis et les patients ont eu un bilan cardiaquecomplet afin de repérer la présence d’anomalies sévères du fonc-tionnement cardiaque (fraction de raccourcissement < 30 %, frac-tion d’éjection < 50 % ou postcharge > 100 mg/m2). Unedosimétrie individuelle rétrospective a été réalisée pour tous lespatients traités par radiothérapie afin d’estimer les doses de radia-tion reçues en sept points du cœur. Dans un premier temps, l’in-cidence cumulée de défaillances cardiaques a été estimée et lerisque associé à la radiothérapie pour ces défaillances a été étudiéà l’aide de modèles de Cox. Dans un deuxième temps, le risqueassocié à la radiothérapie pour toutes les pathologies (défaillances+ anomalies) a été étudié à l’aide de modèle de régression logis-tique. Différents autres facteurs de risque connus de pathologiecardiaque ont été inclus dans les analyses : dose cumulée d’an-thracyclines, âge au traitement, sexe, temps écoulé depuis le trai-tement. La relation entre la dose de radiation et le risque depathologies et de défaillances a été étudiée, ainsi que l’effet dufractionnement de la dose de radiation. Une interaction des trai-tements par radiothérapie et chimiothérapie a été recherchée.

Résultats. — Quatre vingt-neuf des 229 patients examinés pré-sentaient une pathologie cardiaque, dont 24 défaillances et65 anomalies cardiaques repérées à l’examen. Le suivi moyenétait de 18 ans. L’incidence des défaillances cardiaques 25 ans

après le début du traitement du cancer était de 16,5 %. Les pa-tients traités par radiothérapie avaient reçu une dose moyenne deradiation de 8,3 grays (Gy). La dose de radiation, la dose d’an-thracyclines et l’âge au traitement ont été identifiés comme fac-teurs de risque significatifs de défaillance et de pathologiescardiaques. Le risque de pathologie cardiaque et de défaillancecardiaque augmentait respectivement de 24,5 % et de 12,4 %par Gy reçu au cœur. Nous avons mis en évidence une tendancesignificative à l’augmentation du risque de pathologies et de dé-faillance cardiaque en fonction de la dose de radiation au cœur,à partir de 5 Gy. Par ailleurs, un effet significatif du fractionne-ment de la dose de radiation a été démontré. Les filles étaient plusradiosensibles que les garçons et le risque de pathologie cardia-que était supérieur chez les enfants traités avant l’âge de 8 ans.

Conclusion. — Le risque de pathologie cardiaque chez les en-fants traités par radiothérapie pour un cancer augmente avec ladose de radiation reçue au cœur. Il est donc important de sur-veiller la fonction cardiaque de ces enfants sur le long terme. Parailleurs, ces résultats amènent à une réflexion sur les protocolesactuels de radiothérapie.

A. FOURNIER Étude de la relation entre traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque de cancer de l’ovaire au sein de la cohorte française E3N

DEA de Santé Publique Paris XI, Option Épidémiologie.

Directeur de mémoire : F. Clavel-Chapelon, Équipe E3N, Inserm, Institut

Gustave-Roussy, Villejuif.

Introduction. — La relation entre traitement hormonal substitu-tif (THS) et risque de cancer de l’ovaire a été évaluée dans unevingtaine d’enquêtes d’observation. Leurs résultats hétérogènesne permettaient pas de conclure en faveur d’une absence d’asso-ciation ou d’une augmentation modérée du risque. D’autre part,ces enquêtes n’étudiaient pas les traitements les plus largementutilisés en France.

Matériel et méthodes. — E3N est une enquête de cohorte pros-pective portant sur 98 997 femmes volontaires françaises nées en-tre 1925 et 1950 et suivies depuis 1990. Une étude cas-témoinsnichée dans la cohorte des femmes ménopausées nous a permisd’étudier la relation entre THS et risque de cancer de l’ovaire.L’information sur la prise de THS avait été recueillie de manièreprospective au cours d’un suivi moyen de 7,2 ans. L’analyse aporté sur 64 cas de cancers de l’ovaire primitifs diagnostiqués aucours du suivi, parmi les femmes n’ayant jamais pris de THS àl’entrée dans la cohorte. Les témoins (n = 314) ont été appariés surl’âge, l’utilisation antérieure de contraceptifs oraux, le nombre degrossesses menées à terme et l’âge à la ménopause. L’associationentre THS et risque de cancer de l’ovaire a été estimée par la miseen œuvre de régressions logistiques conditionnelles.

Résultats. — L’utilisation de THS n’était pas associée à une aug-mentation globale du risque de cancer de l’ovaire, tous types his-tologiques confondus (OR : 1,07, IC 95 % : 0,57-2,01). Uneaugmentation du risque avec la durée d’utilisation a été observée(OR : 0,63, IC 95 % : 0,24-1,63 pour une utilisation inférieure à2 ans, OR : 1,48, IC 95 % : 0,65-3,37 pour une utilisation entre 2et 5 ans, et OR : 1,48, IC 95 % : 0,48-4,55 pour une utilisation de

Page 2: Résumés de mémoires de DEA

400 RESP Informations

plus de 5 ans ; test de tendance : p = 0,03). Cette tendance n’étaitpas significative pour les cancers de l’ovaire de type non séreux.

Conclusion. — L’utilisation de THS semble associée à une aug-mentation du risque de cancer de l’ovaire de type séreux. La prin-cipale limite de notre étude est son manque de puissance, qui nenous permet pas de conclure à une absence d’association entreTHS et risque de cancer de l’ovaire de type histologique non sé-reux. La durée de suivi ne nous a pas permis d’évaluer l’impact del’utilisation de THS à long-terme sur le risque de cancer de l’ovaire.Ceci pourra être réalisé dans une étude ultérieure : les femmes dela cohorte E3N sont toujours suivies actuellement, avec une miseà jour de leur consommation de THS et de leur état de santé.

D. FRADIN Modélisation de la composante HLA dans la sclérose en plaques

DEA de Santé Publique, option Génétique Épidémiologique.

Directeur de mémoire : F. Clerget, Inserm U535, Hôpital Paul-Brousse,

Villejuif.

S’il s’avère évident aux vues de la littérature, que le gène HLADRB1 est associé à la sclérose en plaques (SEP), peu d’études sesont attachées à modéliser son effet. Par ailleurs sa modélisationdans cette pathologie conduit à des modèles différents en fonc-tion de l’information considérée.

Aussi, en employant la méthode MASC, utilisant à la fois lesdistributions génotypiques des malades au locus marqueur et lenombre d’allèles partagés entre les germains d’une même famille,nous nous sommes attachés à caractériser le rôle du gène HLADRB1 seul ou en haplotype avec TAP2. Cette étude a été réaliséesur un échantillon de 472 familles françaises dont 125 famillesmultiplex (recrutement de manière à avoir au moins deux enfantsatteints, sans prise en compte du statut maladie des parents) et347 familles simplex (un seul enfant malade et ses deux parentsnon atteint).

Après avoir confirmé le rôle de la région HLA dans la SEP ausein de notre échantillon, nous avons tenté de déterminer si legène DRB1 jouait ou non un rôle direct dans le développementde la pathologie. Ainsi, nous avons pu mettre en évidence quel’allèle DRB1*15 seul n’expliquait pas toute la susceptibilité à laSEP, et qu’il devait exister par conséquent, d’autres allèles de cegène impliqués dans cette maladie. De cette façon, nous avonspu mettre en exergue un second allèle à risque : DRB1*16 et unallèle protecteur DRB1*07. De plus, l’ensemble de ces allèlessemble expliquer la totalité de la susceptibilité à la SEP, enconséquence, nous ne rejetons plus l’hypothèse du rôle direct dugène DRB1dans cette pathologie. Cependant, une autre hypo-thèse est compatible avec les données, celle du rôle d’un autrelocus différent de DRB1, mais dont les allèles seraient en LD avecceux de ce dernier. Ainsi, nous avons montré qu’il était possibled’expliquer les observations au locus DRB1 par l’effet d’un allèlede susceptibilité en LD complet avec DR15. Par conséquent,nous nous sommes intéressés à un autre gène de la région HLA,TAP2, et nous avons pu prouver qu’il était associé à la SEP. Deplus, les allèles de ce gène sont en LD avec ceux de DRB1, ce-pendant, l’étude conjointe ces deux loci a montré que la suscep-tibilité à la SEP ne pouvait pas être expliquée par le seul rôle del’un ou l’autre de ces gènes. Deux hypothèses peuvent alors être

formulées : ces deux gènes interagissent et exercent un rôle dansle développement de la maladie ou bien il s’agit d’un troisièmelocus en LD avec les deux précédents. D’autres études seraienten conséquence nécessaires pour trancher entre ces hypothèses.

L’utilisation de la méthode MASC a permis d’aller plus loindans la modélisation de la région HLA dans la SEP. Ainsi les ob-servations sur les loci DRB1 et TAP2 peuvent être expliquées soitpar un rôle direct de ces deux gènes, soit par l’effet d’un troisièmelocus dont les allèles seraient en LD complet avec les haplotypesDRB1-TAP2 porteur de DR15.

A. SOMMET Analyse du risque de survenue de consultation pour otite aiguë au décours des infections respiratoires présumées virales chez les enfants de 3 à 6 ans

DEA de Santé Publique, Université de Paris Sud, option Épidémiologie.

Directeur de mémoire : D. Guillemot, Institut Pasteur, Paris.

Contexte. — Pour tenter de maîtriser la progression actuelle desrésistances bactériennes, aux antibiotiques dans la communauté,les pays développés mettent en place des programmes de santépublique. En France, le plan national pour préserver l’efficacitédes antibiotiques, débuté en 2002, s’attache principalement àpromouvoir la diminution de l’usage des antibiotiques dans letraitement des infections respiratoires présumées virales (IRPV)de l’enfant, première cause de prescription de ces moléculesdans cette tranche d’âge. Cette recommandation s’appuie essen-tiellement sur l’absence d’action antivirale des antibiotiques, etsur l’absence de démonstration de leur efficacité thérapeutiquedans ces infections. Néanmoins, la prévention des otites bacté-riennes (complication la plus fréquente des rhinopharyngiteschez les enfants) par la prise d’antibiotique peut être considéréecomme une question encore controversée.

Objectif. — Analyser les facteurs associés au risque de consul-tation pour otite au décours des IRPV chez les enfants de 3 à6 ans, en particulier la prise d’antibiotique au décours des rhino-pharyngites (RNP).

Matériel et méthodes. — Deux mille quatre cent seize enfants,âgés de 3 à 6 ans, ont été suivis de novembre 1999 à mai 2000,avec un questionnaire prospectif rempli par les parents concer-nant les recours aux soins (motif de consultation, dates de surve-nue, diagnostic porté par le médecin) et les prisesmédicamenteuses (nom, doses, durée). Après une description del’incidence des IRPV, nous avons étudié les facteurs associés à lasurvenue d’une consultation pour otite dans les 3 à 14 jours sui-vant une consultation pour RNP.

Résultats. — Les RNP et les otites survenaient préférentielle-ment chez les enfants de moins de 4 ans et ayant des antécédentsotorhinolaryngologiques (ORL). Les antécédents ORL étaientaussi associés à des incidences plus élevées de pharyngite et debronchite. La prise d’antibiotique (en particulier bêta-lactamine)dans les 48 heures suivant une consultation pour RNP était asso-ciée à un risque plus faible de consultation pour otite dans les14 jours, en particulier pour les otites présumées bactériennes.

Conclusion. — Les résultats de cette étude suggèrent que l’uti-lisation des antibiotiques pourrait permettre de diminuer lesconsultations pour otite au décours des RNP. Ces résultatspeuvent s’interpréter selon deux hypothèses ans permettre de

Page 3: Résumés de mémoires de DEA

401

trancher : ne hypothèse physiopathologique (effet préventif de laprise d’antibiotique sur le risque de survenue d’otite bactérienne)ou une hypothèse d’ordre psychosociologique (motivations desparents pour consulter influencées par la prise d’antibiotique à lasuite de la consultation initiale pour RNP).

J.-S. VIDAL Relation entre maladie de Parkinson et facteurs de risque agricole. Enquête cas-témoin dans une population à forte prévalence de l’exposition aux pesticides

DEA de Santé Publique, option Épidémiologie (Paris XI).

Directeurs de mémoire : A. Alpérovitch, A. Elbaz, Unité Inserm 360, GH

Pitié-Salpétrière, Paris.

Objectif. — Étudier la relation entre la maladie de Parkinson(MP) et les facteurs de risque associés à l’agriculture : métierd’agriculteur, exposition professionnelle aux pesticides et dans lecadre du jardinage, et enfin, cultures et élevages.

Méthode. — Étude cas-témoins réalisée au sein de la popula-tion couverte par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et caracté-risée par une forte prévalence de l’exposition professionnelle auxpesticides. Les cas (n = 224) ont tous été examinés par un neuro-logue pour confirmer le diagnostic de MP. Trois témoins au maxi-mum étaient appariés au cas sur le sexe, l’âge ± 2 ans et la caissede MSA (n = 557). L’évaluation de l’exposition à été réalisé indi-viduellement au domicile des sujets. Les dossiers d’exposition ontensuite tous été réévalués par un panel d’experts en aveugle dustatut cas témoins.

Résultat. — Il existe une association avec le métier d’agriculteurdans l’ensemble de l’échantillon (OR : 1,89 [1,25-2,87], p= 0,003) chez les femmes (OR : 2,16 [1,27-3,67], p = 0,004) etune relation un peu moins forte chez les hommes (OR : 1,53[0,79-2,99], p = 0,21). Il existe une augmentation significative del’OR avec le nombre d’année d’exercice du métier d’agriculteurpour les trois groupes. L’exposition professionnelle aux pesticidesest associée à la MP parmi l’ensemble des sujets, chez les femmeset chez les hommes. De plus chez les agricultrices, l’expositionprofessionnelle aux pesticides est associée à la MP. Parmi l’en-semble de l’échantillon nous retrouvons une association de la MPavec l’élevage de bovins (OR : 2,15 [1,29-3,60], p = 0,003) et laculture de tabac (OR : 2,81 [0,90-8,93], p = 0,07) et chez leshommes avec la culture de tabac (OR : 4,92 [1,29-18,84], p= 0,02) et de céréales (OR : 1,59 [0,85-2,97], p = 0,15). Il existe,de plus, une augmentation des OR avec le nombre d’année deréalisation de ces cultures. Enfin, les associations avec la MP deces différents facteurs sont plus fortes dans le groupe dont l’agede début de la MP des cas est > 65 ans.

Conclusion. — Dans cette étude, nous retrouvons une associa-tion entre la MP et le métier d’agriculteur, l’exposition aux pesti-cides et certaines activités agricoles. Ce travail est une premièreanalyse de cette étude, et permet une approche globale de l’ex-position aux pesticides. Des analyses spécifiques vont mainte-nant être réalisées afin d’étudier la relation entre MP et lespesticides aux pesticides non plus dans leur globalité, mais ensous-groupe, voire individuellement.

RÉSUMÉS D’OUVRAGES

• Traité de santé publique. F. Bourdillon, G. Brücker, D. Tabuteau. Collection « Traités ». Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 2004. ISBN 2-257-12001-9

La santé publique est actuellement l’une des principales préoc-cupations quotidiennes des français, depuis les conséquences dela canicule cet été jusqu’à l’épidémie de légionellose ces derniè-res semaines, en passant par la résurgence du SRAS, les infectionsnosocomiales, etc. Le « Traité de santé publique » paraît donc àun moment particulièrement opportun.

C’est un ouvrage complet et actuel, divisé en 5 grandes parties :un panorama de la santé en France et dans le monde, les grandsenjeux de santé publique, les principales pathologies, les ques-tions de société, l’organisation de la santé publique. Dans les dif-férentes sections, sont traités des problèmes tels que les droits desmalades, la sécurité sanitaire, la sécurité alimentaire, les consé-quences des paroxysmes climatiques comme la canicule, la po-litique vaccinale, le diabète, la maladie d’Alzheimer, les cancers,les légionelloses, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, le SRAS, lesmaladies mentales, les soins palliatifs, les violences conjugales,la nutrition, les établissements de santé, les associations de ma-lades, etc.

Au total, un livre de référence, exhaustif et pratique. (Résumééditeur).

Information — Publication

Le numéro 1 du nouveau trimestriel Eurosurveillance vient desortir (fig. 1).