Doul. et Analg. 2, 160-163, 1989

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La douleur chronique et les symptSmes de la depression dans la population g6n6rale: analyse r6alis6e d'apres des donn6es du NHANES I G. Magni', C. Caldieron 2, S. Rigatti-Luchini ~

' WYETH-AYERST European Clinical Research & Development, Paris, France 2 Department of Statistics, University of Padua, Padova, Italy

Plusieurs etudes ont demontre I'existence d'une relation entre la douleur chronique et la depression; cependant ia plupart des etudes ont ete effectuees sur des groupes de sujets selectionnes, alors qu'il existe tr6s peu de donnees sur la population en general. La National Health and Nutrition Examination Survey I (NHANES I) est une etude sur la sante generale et nutritionnelle de la population active aux Etats- Unis; pour une partie du groupe de sujets ayant participe I'etude (Augmentation Survey), des donnees sur la douleur et sur les sympt6mes de la depression sont disponibles.

La mesure de la depression a ete faite par le ,,Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,, (CES-D); les mala- des atteints de douleur chronique etaient des sujets souffrant de douteurs au cou, au dos, aux hanches, aux genoux ou presentant un gonflement important des articulations, dou- Ioureuses pratiquement tousles jours pendant au minimum un mois au cours des douze mois precedant la visite.

Le groupe comprenait 3023 sujets &ges de 25 & 74 ans, dont 1319 m&les et 1704 femmes: 416 souffraient de douleur chronique, 2388 n'avaient pas de douleur chronique et les 219 restants etaient des <,cas incertains,, c'est-a-dire qu'il n'etait pas possible de determiner si la douleur presentait les caracteristiques de duree prevue.

Les sujets souffrant de douleur chronique ont enregistre un score moyen superieur & celui des sujets <,normaux,,

I'echelle CES-D (10.68+_SEM 0.76 vs 8.05+0.23 p < 0.01) avec les cas ,,incertains,, enregistrant des resultats similaires

ceux de la population atteinte de douleur (11.13+0.76). La prevalence de la depression darts les trois groupes etait de 23,6% , 15,4% et 24,9% utilisant une limite a 16 dans I'echelle et 18,3%, 8,8% et 14,5% utilisan[ une limite plus stricte & 20.

Le groupe de sujets atteints de douleur chronique etait caracterise par rapport au groupe normal de contr61es par un &ge avance, un plus grand pourcentage de femmes et par de bas revenus. II n'y a aucune difference entre les deux groupes concernant I'education, le statut social et la race.

Le test de regression Iogistique a ete utilise pour evaluer la probabilite de devenir depressif ajuste par des possibles facteurs de confusion. Le sexe feminin, la presence de dou- leurs chroniques, des revenu bas, par ordre decroissant d'importance, sont les terrains favorisant la depression.

Ces resultats montrent que la douleur chronique est associee de maniere significative aux symptSmes de la depression dans la population en general; ces donnees ne permettent pas de dire si cette association est specifique la douleur chronique ou si elle est commune a. d'autres mala- dies chroniques non douloureuses ni de clarifier quelle est la relation de cause/effets entre les deux variables precedem- ment citees.

C6phal6es psychogenes et c6phal6es de tension P. Henry, B. Brochet

Service de Neurologie (Pr. R Henry), H6pital Pellegrin, Bordeaux

Les cephalees psychogenes de la nosologie frangaise et le concept anglo-saxon de cephalees de tension se recou- pent sans 6tre tout a. fait superposables.

Le cadre des cephalees de tension regroupe en effet des c6phalees cO les elements psychogenetiques peuvent se meier a. d'autres causes, musculaires, articulaires, etc...

Ces cephalees realisent une sensation de casque trop serre, une impression de Iourdeur de la t6te ou un etat de

tension de la nuque et de la region occipitale, evoluant de fagon chronique, souvent sur des periodes prolongees.

Uanalyse physiologique et psycho-pathologique permet de preciser la genese de ces cephalees ~ la mise en tension excessive et prolongee des masses musculaires cervicales, mr Iorsqu'elle existe, n'est probablement qu'un des ele- ments explicatifs de la c6phalee.

Celle-ci peut correspondre ~ une reponse simple a des stress plus ou moins repetitifs, a un etat anxieux et/ou

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depressif, mais peut #tre aussi I'expression somatisee d'etats nevrotiques plus structures, pouvant correspondre 9. une hysterie de conversion, 9. une hypochondrie ou 9. une atteinte psycho-somatique 9. proprement parler.

Cette analyse psycho-pathologique permet de mieux

orienter la therapeutique. Celle-c~ peut faire appel aux divers psychotropes, mais aussi 9. des therapeut~ques non m6dica- menteuses telles que la relaxation, mais dans tousles cas, la composante relationnelle reste un element fondamental de I'abord des cephalalgiques.

Le dessin de la douleur chronique: corps et organe douloureux M.C. Defontaine-Catteau

Service de Neurochirurgie A, H6pital B, Lille

La lassitude caractense la demarche du douloureux chronique: la repetition de la plainte engendre un desseche- ment et un decouragement expressifs, renforces par le can- tonnement au seul registre verbal.

Le recours & une autre technique expressive, qui per- mette d'echapper aux limites stereotypees de la parole quand elle est engagee dans la chronlclt& est nee de la pratique psychologique clinique d'une consultation de la douleur.

L'acces & une representation graphique du corps propre et de la douleur offre une comprehension renouvelee de la

plainte douloureuse et ce, dans une perspective autre du corps propre en souffrance.

Cet apport de la projection graphique peut s'eclairer des mecanismes psychologiques 9. I'ceuvre dans le modele hypocondriaque; en effet, la douleur paratt operer un travail identique de desinvestissement des relations objectales prealables au profit d'une partie du corps. Le surinvestisse- ment de I'organe, sinon son <<hallucination,,, trouvent leur expression, non seulement dans le discours des douloureux chroniques mais aussi dans leurs dessins qui attestent de I'alteration et du surinvestissement de I'organe douloureux.

Implantation de stimulateurs visde antalgique et concomitants psychologiques M.C. Defontaine-Catteau, S. Blond, J.L. Christiaens

Service de Neu,ochirurgle A, H6pital B, Dlle

Le recours 9. I'implantation de materiel a visee antalgique represente pour les douloureux chroniques une succession de processus psychologiques complexes. Uetude de ces concomitants psychologiques dans la m~se en place de sti- mulateurs medullaires ou thalamiques peut s'inspirer analo- giquement du modele des pacemakers cardiaques.

La proposition de I'implantation, (evenement attendu, surinvesti) engendre des reactions dont I'etude evoque le plus souvent le caractere paradoxal.

Le passage d'un geste hypothetlque 9. la realit6 de I'implantation suppose une adaptation 9. un <<objet externe>>,

I'integration de son aspect prothetique et energetique ainst que I'acceptat~on de I'<<activite,, de ce type de materiel.

Une telle procedure therapeutique confronte le doulou- reux chronique 9. un difficile travail d'appropriation et de depassement de craintes fantasmatiques specifiques. La resolution de I'union symbiotlque entre le corps du patient et I'appareil exige I'accession 9. des representations individuel- les de la s~tuat~on; I'acceptation, I'assimilation et I'integration corporelles de I'objet externe passent par la reconnaissance indwidualisee de ses effets puis par I'expression de son fonc- tionnement comme <<double>> du patient en qui est porteur.

Contrele par les opio'ides de la liberation spinale de CGRP chez le rat M. Pohl, S. Bourgoin, J.J. Benoliel, A. Mauborgne, A. Carayon, M. Hamon et F. Cesselin

INSERM U 288, Faculte de Medecine Pitie-Salp~tnere, Paris

Dans la mottle dorsale de la moelle epiniere, au moins 85% du CGRP (<<Calcltonln gene-related peptide,>) est pre- sent dans les terminalsons de fibres afferentes pnmalres, oQ il est en parhe cotocaNse avec la substance P (SP). Des Iors, il eta~t interessant de rechercher sk tout comme celle de la SR la liberation spinale du CGRP etait modulable par les opid~- des.

Pour ce faire, des tranches de la moitie dorsale du renflement cervical de la moelle 6piniere du rat ont 6te superfusees avec du LCR artificiel (1 ml/4 mln) dans des chambres thermosta- tees (37~ Dans les conditions normales (K + =5,6 mM), la hberat~on spontanee du materiel immunoreactif de type CGRP (IRCGRP) est de 0,1-0,2 pg/mg/min (exprimee en equwalents de CGRP). A condition que le miheu contienne

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du Ca 2+ , la depolarisation des tranches par un exces de K + (30 mM) provoque une augmentation (+400%) de la libera- tion d'IRCGRR

La stimulation des recepteurs des opiofdes de type 8 (DTLET, 10 I~M; DPDPE, 50 tzM), comme celle des recep- teurs de type ~. (DAGO, 10 ~.M; PL017, 10 tzM), reduit la libera- tion du peptide induite par le K + (-50, -42, -53 et -27%, respectivement). L'addition de morphine (10 I,M) au milieu de perifusion a egalement un effet inhibiteur (-34~ mais celle d'un agoniste selectif des recepteurs des opioides de type • (U 69593, 5 tzM) ne modifie pas la liberation d'IRCGRR

La naloxone qui, & faible concentration (1 tzM), bloque preferentiellement les recepteurs de type iz, et le compose

IC1174864 (50 F.M), un antagoniste selectif des recepteurs 8, n'ont pas d'action par eux-m#mes mais bloquent les effets inhibiteurs du DAGO et de la DTLET, respecti- vement.

Ces resultats montrent que les agonistes des recep- teurs des opiofdes de types 8 et F sont capables de reduire la liberation d 'IRCGRP & partir de la moitie dorsale de la moelle epiniere (c'est-&-dire, tres majoritairement, & partir de fibres afferentes primaires dont certaines pourraient transmettre les messages noclcephfs). Cet effet pourrait rendre compte, en partie du moins, de I'analgesie obser- vee & la suite de I'administration tntrathecale d'agonistes des recepteurs des oploides 8 ou t*.

L'effet analg6sique des antidepresseurs chez I'animal est-il d6pendant de leur influence sur le recaptage des monoamines? D. Ardid, A. Eschalier, J. Lavarenne

Laboratoire de Pharmacologie Medicale, INSERM U 195, Faculte de Medecine, Clermont-Ferrand

Les produits inhibant preferentlellement le recaptage de la serotonine sont en general choisis en prionte pour le traitement des syndromes douloureux chroniques chez I'homme. Le but de ce travail est d'etudier I'efficacite d'anti- depresseurs dont la speciflcite du recaptage des monoa- mines est differente. Cette etude est realisee sur des mode- les de douleur aigue (plaque chauffante, crampes abdomi- nales a la phenyl-benzoquinone (PBQ), test de Randall et Selitto) apres administrations aigues, conditions dans les- quelles ces produtts inhibent effectivement le recaptage.

Le choix des products a ete base sur le rapport des IC50 d'inhibition du recaptage de la seroton~ne et de la noradre- nahne: citalopram, fluvoxamine, clomipramine, plus spec#~- quement seroton~nergiques amitriptyline, mixte, desipra- mine, spec#tquement noradrenergique. L'amineptine, inhi- biteur specifique du recaptage de la dopamlne, a egale- ment ete etudie. Trois doses ont ete systematiquement administrees: 1,25; 5 et 20 mg/kg, i.p. chez la souns (test de la plaque chauffante et de la PBQ) et 0,5; 2 et 10 mg/kg, i.v chez le rat (test de Randall et Selitto).

CJtalopram, fluvoxamine, clomipram~ne, amitriptyline augmentent de fagon slgnlflcative le delai de lechage des pattes anterieures (plaque chauffante) pour la seule dose de 20 mg/kg, alors que I'augmentation obtenue avec la des~pramine et I'amlnept~ne n'est pas s~gn#icative

Clomlpramlne et amltriptyline suppriment presque tota- lement les crampes aux doses respectwes de 20 et 5 mg/kg, la fluvoxamme et la desipramine n'entrafnent qu'un

effet modeste, le citalopram est inactif. L'amineptine aug- mente de fagon significative le nombre de crampes & la dose de 20 mg/kg.

Sur le test de Randall et Selitto amineptine (0,5 et 2 mg/kg), deslpramine (2 mg/kg) et clomlpramlne (0,5 mg/kg) reduisent I'hyperalgie provoquee par I'injection intraplan- taire de carragenine (patte droite) pendant 70 & 120 minu- tes en fonction de la dose et du produit et augmentent de fagon significative les seuils douloureux des 2 pattes par rapport aux valeurs avant injection. Un effet plus modere est observe pour le citalopram (0,5 et 2 mg/kg) et la fluvoxa- mine (2 mg/kg), I'amitriptyline est inactive.

Quatre conclusions peuvent etre tirees de I'ensemble de ces resultats:

1. L'efficacite des antidepresseurs varie en fonction du test utihs&

2. Quel que solt le test utilise les antidepresseurs inhibant preferentiellement le recaptage de la seronon~ne ne sont pas plus actifs.

3. II n'existe pas de correlation entre la puissance de I'effet analgesique et le degre de speclficite monoamtnergl- que.

4. L'amineptine, inhibiteur preferent~el du recaptage de la dopam~ne mod#le, de faoon vanable selon le test, les reactions aux stimuli douloureux.

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Donndes dlectro-physiologiques recueillies au cours d'interventions neuro-chirurgicales & visde antalgique au niveau de la moelle M. Sindou, D. Jeanmonod, F. Maugiere Departements de neurochirurgie et de neuro-physiologie clinique, H(Spital Neurologique, Lyon

I. Des enregistrements des potentiels evoqu6s de sur- face de la moelle ont ete effectues en intra-dural, chez les 20 patients oper6s au cours de I'annee 1987-1988, pour des douleurs chroniques et/ou une spasticite handicapante, par radicellotomie selective & la jonction radiculo-medullaire pos- terieure. Cette technique consiste & realiser une lesion micro- chirurgicale (au micro-bistouri et & la pince bipolaire tres fine) de 2 mm de profondeur, orientee & 45 ~ en avant et en dedans, au niveau de la zone d'entree des radicelles dans la moelle. Elle vise & interrompre les fibres aff6rentes fines et & detruire preferentiellement les structures excitatrices du tractus de Lissauer et des couches superficielles de la corne posterieure dans le but de reequilibrer celle-ci vers I'inhibi- tion. Les potentiels ont 6te enregistres au moyen d'electrodes de fil d'argent boutonn& les stimulations peripheriques etant faites au niveau du nerf tibial pour la moelle Iombo-sacree et median pour la moelle cervicale.

Cette etude avait trois buts principaux:

1 ~ affiner le rep6rage du niveau des segments medullaires;

2 ~ analyser les effets de la 16sion chirurgicale sur les pheno- menes electrophysiologiques spinaux. La chirurgie entrai'ne une baisse d'amplitude tres importante des potentiels post-synaptiques de la come posterieure, sans

modifier de fas significative les potentiels pr6- synaptiques, non plus que le potentiel N20 enregistr6 sur le scalp en r6gion parietale controlat6rale. Ceci est en faveur d'une reduction selective des activites de la come posterieure, sans alteration importante du systeme cordo- nal posterieur, ce que laissaient supposer les constata- tions cliniques post-operatoires;

3 ~ profiter de I'acc~s & la surface de la moelle pour collecter des informations directes sur les m6canismes des poten- tiels spinaux. C'est ainsi qu'il a pu etre montre que les generateurs des potentiels post-synaptiques de la corne posterieure ont une organisation transverse dipolaire & axe dorso-ventral.

II. Des enregistrements unitaires des neurones des couches IV a VI (de Rexed) ont ~t~ r6alis6s grace a une micro-61ectrode, simplifiee, flottante, faite de tungst~ne, implantee & main libre dans la substance grise de la corne posterieure chez 2 patients atteints de spasticite et chez 2 autres presentant des douleurs de d6aff~rentation. Chez ces deux derniers a ete enregistree une hyperactivit& & haute fie- quence, spontanee, continue, reguliere et inalterable, a la dif- ference des 2 patients spastiques chez qui la corne poste- rieure etait silencieuse et reactive aux stimulations du champ periph6rique.

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