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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2009) 95S, S203—S208

4E RÉUNION ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ FRANCAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ETRAUMATOLOGIQUE

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Résumés des conférences

1Place des prothèses dans le traitement desfractures récentes de l’extrémité proximale del’humérusFrancois SirveauxSincal, clinique de traumatologie et d’orthopédie, 49, rueHermite, 54000 Nancy, France

Mots clés : Épaule : Fracture ; Humérus ; Prothèse ;Hémi-arthroplastie ; Prothèse inverséeLes fractures de l’extrémité proximale de l’humérus qui inter-rompent la vascularisation de la tête humérale peuvent justifier unremplacement prothétique. Le recours à une hémi-arthroplastie estlogique dans cette situation mais l’analyse des résultats fonction-nels obtenus et des complications a permis d’identifier un certainnombre de facteurs péjoratifs qui ont conduit à reconsidérer sesindications. Une analyse rigoureuse de l’état du patient et dutype de fracture est un préalable indispensable avant de rejeterl’indication d’un traitement orthopédique ou d’une ostéosynthèse.Le résultat d’une hémi-arthroplastie est surtout conditionné par lerespect de règles techniques dont le but est d’obtenir une ostéosyn-thèse anatomique et stable des tubérosités autour de la prothèsepour rétablir un fonctionnement normal de l’épaule. Le réglage dela hauteur et de la rétroversion de la prothèse, la réduction etla fixation des tubérosités et la gestion des suites postopératoiressont des étapes essentielles. Le développement récent de prothèseshumérales dédiées aux fractures devrait permettre d’améliorer cesrésultats. Chez les sujets âgés, quand les conditions locales sontdéfavorables pour une hémi-arthroplastie, le recours à une prothèseinversée peut se justifier avec une technique adaptée. Quel que soitle type de prothèse utilisé, la mise en place d’une prothèse pour unefracture de l’extrémité proximale de l’humérus est une interven-tion exigeante qui conditionne définitivement l’avenir fonctionnelde l’épaule.

2Fixation externe des fractures épiphysaires etmétaphysaires des os longs du membre inférieurPatrice MertlService de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU

’Amiens, hôpital Nord, place Victor-Pauchet, 88054 Amiensedex, France

ots clés : Fixateur externe ; Fractures métaphysoépiphysaires ;embre inférieur

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877-0517/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.rcot.2009.07.006

enseignement

es fractures épiphysaires et métaphysaires des os longs du membrenférieur peuvent justifier d’une fixation externe en raison desésions cutanées fréquemment associées ou de la comminution desoyers dont l’ostéosynthèse interne extensive fait courir un risquee complications souvent redoutable. Cependant, l’indication’une fixation externe doit être posée avec prudence à cause dees risques propres, notamment infectieux. Les fixateurs les mieuxdaptés aux fractures périarticulaires sont les fixateurs monolaté-aux et les fixateurs hybrides. Ils peuvent être utilisés de faconemporaire, en attente d’une ostéosynthèse interne réglée, ou défi-itive, éventuellement associés dans ce cas à une ostéosynthèsea minima ». Dans les cas les plus complexes, un « pontage » de

’articulation concernée peut être utile, assurant un montage asseztable, très rapidement mis en œuvre. Les différents fixateurs etypes de montage sont évalués pour chaque localisation à la lumièrees résultats des séries de la littérature.

ractures de l’extrémité proximale de l’ulna chez’adultehierry Fabreépartement d’orthopédie—traumatologie, unité de pathologiees membres, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076ordeaux cedex, France

ots clés : Ulna proximale ; Fracture ; Coronoïdee traitement des fractures de l’ulna proximale doit être intégréans une prise en charge globale des lésions potentiellement asso-iées de l’articulation du coude. La connaissance de l’anatomie ete la biomécanique du coude permet d’adapter la prise en chargehérapeutique. L’extrémité proximale de l’ulna est un stabilisa-eur multidirectionnel de l’articulation du coude. Elle intervientans la stabilité antéropostérieure par l’intermédiaire du crochetlécrânocoronoïdien mais aussi dans la stabilité frontale en varusar l’intermédiaire de la facette antéromédiale de la coronoïde.lle agit en synergie avec la tête radiale, les structures capsulo-igamentaires latérale et médiale. Le traitement repose sur uneonne analyse des lésions intéressant l’ulna proximale en recher-hant une atteinte de l’olécrâne, de la coronoïde et une éventuellextension métaphysaire. Il faut savoir identifier des atteintes asso-

iées de la tête radiale et analyser les rapports des articulationsadiocapitulum et radio-ulnaire proximale. Pour une fracture isoléee l’olécrâne, une ostéosynthèse par haubanage dans les fracturesimples ou par plaque pour les fractures comminutives donne glo-alement de bons résultats. Si la fracture présente une extension

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204 84e Réunion annuelle de la

étaphysaire ou s’il existe des lésions associées, une ostéosynthèsear plaque est recommandée. En cas de lésions de l’apophyse coro-oïde, il faut, sur un coude instable, réaliser une ostéosynthèseu complexe coronoïde brachial antérieur par vissage, lacage oulaque moulée. En cas de fracture de la tête radiale, une résec-ion doit être évitée. Il faut, soit assurer une ostéosynthèse, soitéaliser un remplacement prothétique pour assurer la stabilisationxterne de l’articulation. Une réparation des éléments ligamen-aires et musculaires sur l’épicondyle latéral permet d’assurer latabilité postérolatérale. À ce stade, si une instabilité persiste, unxateur externe articulé assure la stabilité du coude, la réparationu ligament collatéral médial est discutée. En respectant ce schémae prise en charge chirurgicale, la mobilisation postopératoire peute faire rapidement sur une articulation stable dans le but d’obtenires résultats fonctionnels satisfaisants et de diminuer le risque deomplications.

ésions ostéochondrales du taluslivier Laffenêtrea,b

CHU Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex,rance ; b ICP Paris, 8, rue Lacépède, 75005 Paris, France

ots clés : Talus ; Lésion ostéochondrale ; Arthroscopie deheville ; Greffe ostéochondrale ; Chondrocytees lésions ostéochondrales du talus font partie de celles qu’il neaut pas méconnaître, et tout particulièrement dans les suites desraumatismes de l’arrière-pied. Elles ont été parfaitement démem-rées voici 15 ans lors de la table ronde que la Société orthopédiquee l’Ouest leur a consacrée sous la direction de Doré et Rosset.eur étiopathogénie n’est pas encore formellement connue, mêmei certains mécanismes le sont. Il paraît indispensable pour lesaractériser d’utiliser la classification radiologique FOG. Leur diag-ostic comme leur traitement chirurgical reste un challenge poure praticien : certaines règles sont communes à toutes, commee débridement et l’abrasion des tissus nécrotiques, d’autres sontptionnelles selon les habitudes, la situation et la taille de la lésion.ucune d’ailleurs ne semble supérieure aux autres. L’arthroscopie’est imposée pour les lésions de taille modeste, inférieure à 1 cm2,lors que les autres doivent être comblées, que ce soit par du simpleissu spongieux ou une greffe ostéochondrale ou bien même dehondrocytes autologues. Ainsi, la prise en charge de ces lésionseste-t-elle délicate et relativement spécialisée : la littérature nousncite aussi à une certaine modestie quant aux résultats d’une prisen charge chirurgicale, et l’abstention thérapeutique doit faire par-ie des options thérapeutiques.

raitement des prothèses totales de hanchenfectéesatrick MamoudyH Diaconesses-Croix—Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75960 Parisedex 20, France

ots clés : Traitement médicochirurgical ; Antibiothérapieocumentée ; Stratégie chirurgicale préopératoire’infection de prothèse totale de hanche est une complication graveettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Sa fréquence est deà 2 %. Son traitement repose sur une stratégie médicochirurgicaleéfinie au cours de RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire).on but est double : guérir l’infection et restaurer la fonction avec

e minimum de séquelles. Le diagnostic bactériologique est unetape fondamentale. Il est réalisé sur de multiples prélèvementseropératoires faits suivant une méthodologie rigoureuse. Les pré-èvements doivent être confiés à un laboratoire capable de traiteres prélèvements solides et de cultiver des bactéries exigeantes

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té francaise de chirurgie orthopédique et traumatologique

ifficilement cultivables, surtout dans les infections chroniques. Learactère polymicrobien de l’infection doit toujours être recher-hé. Le traitement antibiotique est toujours nécessaire. Le choixes antibiotiques se fait d’après l’antibiogramme en utilisant desolécules diffusant bien dans l’os. Les associations, les durées, les

oies d’administration (intraveineuse ou orale), la surveillance duraitement sont gérées par l’infectiologue. L’établissement et laurveillance des concentrations sériques d’antibiotiques sont néces-aires. Les complications de l’antibiothérapie sont fréquentes etoivent être recherchées. Le traitement chirurgical est indispen-able à la guérison d’une IPTH. Dans les infections aiguës, unexcision-lavage est indiquée en urgence. Tout retard en compro-et le résultat. Dans les infections chroniques, l’ablation de larothèse et de tout le matériel étranger est la base. C’est unentervention souvent complexe et toujours lourde. La repose d’uneouvelle prothèse dans le même temps chirurgical ou lors d’uneuxième temps reste controversée, aucune étude ne permettante conclure. Pour le moment, l’expérience de chacun et le « bonens médical » restent les moyens de choix. La mise en résectione hanche, les traitements antibiotiques à vie sont des traitementsalliatifs en cas d’échec ou d’impossibilité thérapeutique. La réali-ation d’études prospectives multicentriques s’impose pour tentere valider des stratégies tant d’antibiothérapie (durée) que chirur-icales (1 T/2 T).

raitement de la gonarthrose associée au genualgum (options thérapeutiques)rancois Gougeonroupe Nord—Genou, 122, rue de la Louvière, 59000 Lille, France

ots clés : Ostéotomies de varisation du genou ; Prothèsenicompartimentales externes ; PTG sur genu valgumes options thérapeutiques du traitement de l’arthrose dégéné-ative latérale sur genu valgum, outre le traitement médical,omprennent essentiellement les ostéotomies de varisation, lesrthroplasties unicompartimentales et les arthroplasties totales.es indications d’ostéotomie doivent être posées assez tôt dans’histoire naturelle de l’affection. Quatre types d’ostéotomie sontossibles : les ostéotomies fémorales sont les plus logiques, lesstéotomies tibiales sont plus simples et consolident plus vite.es arthroplasties unicompartimentales, à condition d’en respec-er strictement les indications et les contre-indications, voienteurs résultats s’améliorer et leur durée de vie se rapprochere celle des arthroplasties totales. La technique chirurgicale estimple mais doit respecter strictement les obliquités de l’interlignerticulaire et l’orientation des pièces prothétiques. Le bilan pré-pératoire des arthroplasties totales doit être précis et completour dépister les cas où une prothèse à contrainte frontale ou unerothèse de reconstruction sera nécessaire. L’utilisation de gestesédicaux-chirurgicaux assistés par ordinateur est à même d’affiner

a réalisation des gestes chirurgicaux. Les traitements d’avenir sontréventifs avec la lutte contre l’obésité, le développement des trai-ements médicaux et, sur le plan chirurgical, les greffes méniscalest peut-être les greffes cartilagineuses. Les résultats à long termees différents traitements sont mal connus du fait de l’absence deéries suffisantes de patients suivis à long terme.

e pied diabétique : place de la chirurgie

rthopédiqueean-Luc Bessea, Thibaut Leemrijseb

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centreospitalier Lyon-Sud, 165, Chemin du Grand-Revoyet, 69495ierre-Bénite cedex, France ; b service de chirurgie orthopédique

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Résumés des conférences d’enseignement

et traumatologique, cliniques universitaires Saint-Luc,10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique

Mots clés : Diabète ; Pied ; Chirurgie orthopédiqueFace au caractère pandémique que prend le diabète, il est indis-pensable que les chirurgiens orthopédistes soient sensibilisés auxproblèmes posés par le pied diabétique. Les ulcérations sont liées àla neuropathie et à l’artériopathie qui est le facteur pronostique dela cicatrisation ; l’infection intervient comme élément aggravantet augmente le risque d’amputation. Les pieds à risque doiventêtre dépistés. Les classifications des ulcères sont indispensablespour définir les stratégies thérapeutiques et donner un pronostic.Avant toute décision thérapeutique, il convient d’évaluer clini-quement et avec des examens complémentaires la neuropathie,l’insuffisance vasculaire et l’infection. Malgré les recommandationsde l’International Consensus on the Diabetic Foot, l’organisationde la prise en charge des pieds diabétiques demeure très hété-rogène suivant les pays européens ; très peu ont mis en placedes centres de référence. Le traitement des pieds diabétiquesest pluridisciplinaire mais, comme il a été démontré, le chirur-gien orthopédiste devrait prendre un rôle central afin de raisonneren termes biomécaniques et d’éviter les récidives. Cette prise encharge comprend en particulier la prévention des pieds à risque,la chirurgie de revascularisation qui doit toujours précéder la chi-rurgie orthopédique en cas d’insuffisance vasculaire critique et letraitement des ulcères sans et avec ostéite. Les indications desamputations « mineures » doivent être posées correctement et réa-lisées soigneusement. Le « pied aigu » est une urgence médicaleavec des protocoles lourds d’antibiothérapie parentérale empiriquepour refroidir les lésions. Les neuroarthropathies diabétiques (piedde Charcot) sont souvent méconnues, leur traitement comportedes immobilisations prolongées pour limiter les déformations ; lachirurgie, parfois nécessaire au stade séquellaire ou en cas decomplications, doit être réalisée par des équipes très spécialisées.Les indications de chirurgie prophylactique pour limiter le risqued’ulcération doivent être prudentes et motivées. Il est urgent quela France se dote de centres spécialisés agréés multidisciplinairespour la prise en charge des lésions les plus graves : les ulcérationsprofondes et infectées, les artériopathies sévères et les pieds deCharcot.

8Tests au laboratoire et prothèses totales dehanche : intérêts, limites et réflexionspersonnellesLaurent Sedela,b

a Hôpital Lariboisière, AP—HP, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Pariscedex 10, France ; b CNRS UMR 7052, laboratoire de recherchesorthopédiques, faculté de médecine Lariboisière-Saint-Louis,université Paris—Denis-Diderot, 10, avenue de Verdun, 75010Paris, France

Mots clés : Prothèses de hanche ; Biomécanique ; BiomatériauxÀ partir d’une expérience de 40 ans de la prothèse totale de lahanche, l’auteur rapporte des exemples où les tests aux labora-toires sur simulateur ou par éléments finis ont été mis en défaut parl’expérience clinique de ces produits. Il passe en revue le polyéthy-lène, les couples alumine/alumine, les tiges en titane cimentées,les couples métal/métal. Et en profite pour rappeler les causesd’échec des prothèses.

9Inégalités de longueur des membres inférieurschez l’enfant et l’adolescentCorinne Bronfen

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ervice de chirurgie pédiatrique, CHU de Caen—Côte-de-Nacre,venue de la Côte-de-Nacre, 14000 Caen, France

ots clés : Inégalité de longueur des membres inférieurs ;ronostic d’inégalité ; Allongementses inégalités de longueur des membres inférieurs constituentn important chapitre de l’orthopédie pédiatrique. Si les petitesnégalités (moins de 15 mm) sont très fréquentes et peuvent êtreégligées, les grandes inégalités posent des problèmes théra-eutiques difficiles. Les mesures radiographiques des inégalitésénéficient des nouvelles techniques, notamment les radiogra-hies numérisées, le CT-scanogram avec scout view des membresnférieurs de profil. L’analyse quantifiée de la marche donne uneouvelle appréciation du retentissement sur la marche des inéga-ités dès 2 cm. Le retentissement, notamment sur le rachis, seraurtout percu à l’âge adulte. Les étiologies multiples sont impor-antes à connaître car elles permettront d’établir le pronostic de’inégalité : étiologies acquises, étiologies congénitales, avec learactère proportionnel des hypoplasies des membres et leurs ano-alies associées (pied, genou, hanche). Les prévisions d’inégalité

eposent sur la détermination de l’âge osseux, source d’erreursmportante, et sur de nombreuses méthodes dont la plupart sontérivées des courbes de croissance des membres inférieurs de Greent Anderson établies en 1963 et 1964 à partir d’une population nord-méricaine. Des méthodes informatiques ont été développées àartir des méthodes initiales. Le traitement a pour but d’égaliser lesembres inférieurs grâce à de la chirurgie ou des appareillages. Ce

raitement repose sur le pronostic qui détermine l’inégalité en fine croissance et qui va aboutir à l’établissement d’un programme.es techniques d’allongement extemporané sont moins utilisées.es épiphysiodèses (blocage chirurgical de la croissance) réservéesde petites inégalités (moins de 5 cm), chez des sujets suffisam-ent grands et à pronostic fiable, ont évolué vers des techniquesercutanées (curetage selon Bowen, vissage selon Métaizeau) ou,lus récemment, les plaques en tension en 8 de Stevens. Les allonge-ents progressifs caractérisés par le grand nombre de complications

ont en évolution. Aux allongements par fixateurs externes dont lesechniques et les indications sont bien codifiées (Ilizarov, OrthofixTM

t callotasis) se sont associés les allongements par clous centromé-ullaires (AlbizziaTM, ISKDTM). Les efforts tendent vers la diminutionu nombre des complications et la rapidité de la consolidation. Lesndications sont mieux définies et il faut rester raisonnable face auxrandes inégalités malformatives.

0rthroscopie chez l’enfantranck Accadbledervice de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpitales Enfants, 330, allées de Grande-Bretagne, 31059 Toulouseedex 9, France

ots clés : Arthroscopie ; Enfant ; Adolescent’arthroscopie est une méthode chirurgicale en plein essor chez’enfant et l’adolescent. Les progrès techniques réalisés en arthro-copie adulte, la meilleure connaissance de la pathologie articulairee l’enfant et la miniaturisation du matériel expliquent ce phéno-ène. Les spécificités de l’enfant sont, d’une part, la petite taillee ses articulations et la présence des cartilages de croissanceproximité. Il présente, d’autre part, des pathologies originales

omme les séquelles de paralysie obstétricale du plexus brachial,ais également des indications différentes pour des pathologies

ommunes à l’adulte, comme par exemple dans les ostéochondrites

isséquantes. Il est donc indispensable de connaître ces indicationst d’utiliser du matériel et des techniques adaptés. Il faut dis-oser au minimum de deux tailles d’optique, par exemple 2,7 etmm de diamètre. L’arthroscopie est ainsi possible même chez leetit enfant. Il convient également de respecter les cartilages de

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206 84e Réunion annuelle de la

roissance et de connaître la croissance résiduelle du segment deembre opéré, par exemple dans les ligamentoplasties du genou.

es implants doivent, si possible, éviter les cartilages de croissance.l convient le cas échéant de limiter le nombre de passages trans-hysaires et de choisir le plus petit diamètre possible. L’ablation’un matériel transphysaire doit être précoce sous peine de troublee croissance. La décoaptation articulaire ne nécessite souvent pase traction et les manœuvres de stress (valgus/varus) doivent êtreouces. Le genou est de loin l’articulation la plus concernée par’arthroscopie chez l’enfant du fait, entre autres, de la recrudes-ence de lésions traumatiques du sport. Il présente ainsi une grandeariété de pathologies traumatiques (fractures ostéochondrales,ésions méniscoligamentaires. . .) et de nombreuses indications thé-apeutiques.’arthroscopie chez l’enfant est une méthode chirurgicale sûre souséserve de connaître ses indications et de respecter certaines pré-autions. Ses avantages par rapport à la chirurgie conventionnelleont les mêmes que chez l’adulte, à savoir des suites opératoireslus simples, une récupération fonctionnelle plus rapide et uneilleur résultat esthétique. Elle est amenée à encore se déve-

opper dans les années à venir dans cette population pédiatrique.

1rocédés de reconstruction après exérèse d’uneumeur osseuse maligne des membres chez’enfant et l’adolescentierre Maryervice d’orthopédie et de chirurgie réparatrice de l’enfant,ôpital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr A.-Netter,5571 Paris cedex 12, France

ots clés : Tumeur osseuse maligne ; Résection ; Reconstruction ;reffe osseuse ; Membrane induite ; Prothèse de reconstruction ;rothèse de croissance ; Fibula vasculariséees chimiothérapies actuelles ont fait la preuve de leur efficacitéet de leurs limites). Elles ont permis d’éviter l’amputation danslus de 90 % des cas, sans aggraver le pronostic vital. Envisager laeconstruction ne se concoit qu’après avoir établi les limites de laésection nécessaire sur le plan oncologique. C’est seulement dansn deuxième temps de sa réflexion que le chirurgien doit prévoira reconstruction. Les différentes techniques sont exposées, aveceurs résultats et leurs complications. Certaines sont d’utilisationourante (prothèse de reconstruction, allogreffes, fibula vascula-isée, association des deux), d’autres sont plus anecdotiques etépendent des conditions locales (autogreffes recyclées, allogreffesrticulaires, distraction osseuse).a technique dite de la « membrane induite » a sûrement une place

prendre parmi les différentes possibilités thérapeutiques qui’offrent au chirurgien. Elle reste néanmoins à évaluer. Le choix duype de reconstruction dépend de multiples facteurs (âge, présencee localisations secondaires, déroulement de la chimiothérapie,ontexte socioéconomique. . .) et ne peut se concevoir que dans leadre de concertations pluridisciplinaires.

2raumatismes récents du cartilage de croissanceichard Gouronervice d’orthopédie pédiatrique, CHU Amiens, hôpital Nord,lace Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, France

ots clés : Fractures du cartilage de croissance ; Salter et Harris ;

nfant ; Adolescente cartilage de croissance est une zone complexe, retrouvée àa jonction métaphysoépiphysaire, dans les centres d’ossificationecondaires et dans les apophyses en croissance. Il permet la crois-ance en longueur des os longs. Le traumatisme de cette zone

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té francaise de chirurgie orthopédique et traumatologique

oit être reconnu par le chirurgien orthopédiste, qui doit savoirn évaluer la lésion et la gravité potentielle. Ces lésions trauma-iques peuvent être classées selon Salter et Harris, classificationctuellement la plus utilisée. Un modificateur peut y être ajoutéour intégrer la notion de déplacement et d’énergie cinétique vul-érante afin d’apprécier au mieux le risque d’évolution vers unepiphysiodèse. Les traumatismes du cartilage de croissance repré-entent de 18 à 30 % des fractures de l’enfant. Le diagnostic desractures physaires peut être amélioré grâce au développement de’échographie et de l’IRM des cartilages de croissance. D’un principeénéral, le traitement de ces lésions du cartilage de croissance doitespecter la physe et éviter la iatrogénie. Les réductions ortho-édiques seront privilégiées sur ces zones à consolidation rapide.uand une ostéosynthèse est nécessaire, celle-ci devra éviter de

raverser les zones de croissance, sauf quand la fin de croissance estroche ou quand il n’y a absolument aucune autre solution (fractureomplexe). Même si la croissance peut améliorer un bon nombre deituations, un suivi régulier sera organisé pour tout traumatismehysaire, afin de dépister la survenue d’un trouble de croissance.’épiphysiodèse post-traumatique doit absolument être dépistée etedoutée, d’autant plus que le potentiel de croissance résiduel estrand.

3éveloppement et limites de la chirurgiembulatoireuy Raimbeauentre de la main, 2, rue Auguste-Gautier, 49100 Angers, France

ots clés : Chirurgie ambulatoire ; Organisatione développement de la chirurgie ambulatoire a été très lent enrance, comparé aux États-Unis ou au Danemark. Introduit en 1986ar le législateur comme alternative à l’hospitalisation, ce der-ier attendra 2006 pour harmoniser une politique volontariste.a chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel compor-ant un trépied : structure — acte — patient. L’organisation est auentre du concept et le patient est au centre de l’organisation.e consommateur de soins adhère à ce concept et devient un desoteurs de son développement. Les limites de demain ne seront

iées qu’à l’environnement psychosocial du patient. La chirurgierthopédique, tout comme les autres spécialités chirurgicales, vantrer dans une grande mutation organisationnelle et n’utilisera’hospitalisation traditionnelle que pour la chirurgie lourde et larise en charge des urgences graves. Plus de 70 % des actes dehirurgie ostéoarticulaire seront réalisés et suivis d’un retour auomicile le jour de l’intervention, et ce dans un avenir très proche.a chirurgie ambulatoire va devenir la norme et l’hospitalisationera l’alternative par défaut.

4ontribution de la médecine nucléaire dans lesathologies de l’appareil locomoteur. Applicationsux pathologies néoplasiques et infectieuses suratériel prothétique

ean-Louis Alberinia,b

Service de médecine nucléaire, centre de recherche et de lutteontre le cancer, centre René-Huguenin, 35, rue Dailly, 92210aint-Cloud, France ; b UFR médicale, université Versailles,aint-Quentin, France

ots clés : Tomographie par émission de positons ; Métastasessseuses ; Infection prothétiquea médecine nucléaire est une des modalités d’imagerie essen-ielles pour l’exploration de l’appareil locomoteur depuis les années970, avec la scintigraphie osseuse pour le diagnostic et le suivi

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Résumés des conférences d’enseignement

des lésions malignes, essentiellement secondaires, et égalementpour les pathologies bénignes, plus fréquemment rencontrées chezles sujets sportifs. Elle a vu également ses indications s’élargiraux pathologies infectieuses, notamment sur matériel prothétique.Depuis une dizaine d’années, la tomographie par émission de posi-tons (TEP) a fait son apparition dans le domaine de l’imagerie del’appareil locomoteur, à côté des modalités d’imagerie morpho-logique, telles que la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie parrésonance magnétique (IRM). Cette méthode d’imagerie fonction-nelle étudie des activités essentiellement métaboliques (glucidiqueavec le fluorodéoxyglucose [FDG], synthèse des membranes avecla fluorocholine), mais également le renouvellement osseux avecle fluorure de sodium (FNa). Elle permet d’étudier le corps entieren mode 3D, avec une bonne sensibilité et une bonne résolutionspatiale, même si celles-ci sont inférieures à celles de l’imagerieanatomique. Ses performances remarquables font que ses applica-tions se sont considérablement développées en oncologie et plusrécemment en infectiologie. Même si la scintigraphie osseuse aconnu récemment des avancées technologiques importantes, laTEP pourrait la remplacer dans certaines indications, d’autant plusque les appareils d’imagerie combinant TEP et TDM permettentd’améliorer manifestement les performances diagnostiques parl’association d’informations morphologiques et fonctionnelles.Les caractéristiques de cette modalité sont détaillées dans cetarticle et ses applications concernant les pathologies malignesprimaires, avec les sarcomes osseux, et secondaires, et les patho-logies infectieuses sur matériel prothétique sont exposées àcôté des autres modalités d’imagerie, notamment de médecinenucléaire.

15Les greffes osseusesDidier MainardService de chirurgie orthopédique, traumatologique etarthroscopique, hôpital central, 29, avenueDe-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France

Mots clés : Greffe osseuse ; Autogreffe ; Allogreffe ; Xénogreffe

Les chirurgiens orthopédistes sont souvent confrontés aux pertesde substance osseuse. Malgré le développement de nombreusespossibilités de comblement faisant appel à des techniques chirur-gicales, biologiques ou encore aux substituts phosphocalciques, lesgreffes osseuses et, en particulier, les allogreffes gardent une placeirremplacable dans nombre d’indications. C’est particulièrementle cas des pertes de substance de grand volume qui imposent unereconstruction anatomique osseuse et/ou articulaire associée ounon à une implantation prothétique. L’os est le tissu humain le plusgreffé, qu’il s’agisse des autogreffes ou des allogreffes.La greffe osseuse est un apport de tissu osseux vivant ou nonqui peut provenir, soit du patient lui-même — il s’agit alors d’uneautogreffe — soit d’un individu de la même espèce — il s’agit alorsd’une allogreffe (terme qui remplace celui d’« homogreffe ») — oud’une autre espèce — il s’agit alors d’une xénogreffe (qui remplace« hétérogreffe »).Les autogreffes restent le tissu de comblement de référence quellesque soient les indications. Néanmoins, l’autogreffe est quelquefoisinsuffisante pour des raisons quantitatives ou qualitatives ; en outre,le prélèvement est source d’une morbidité non négligeable.L’utilisation des allogreffes est strictement encadrée au plan régle-mentaire, ce qui permet d’en assurer la tracabilité mais surtoutla sécurité biologique, qui est du ressort des banques de tissus.

Certaines allogreffes peuvent faire l’objet d’un traitement de sécu-risation microbiologique qui élimine virtuellement tout risque detransmission infectieuse.Les xénogreffes, qui font l’objet de traitements spécifiques, sontpeu employées.

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’amélioration de la connaissance des mécanismes d’intégrationiologique des allogreffes devrait permettre d’optimiser leur uti-isation. De même, leur association à des facteurs de croissanceu à des techniques de thérapie cellulaire concourra certai-ement dans l’avenir à améliorer les capacités d’incorporationsseuse.

6ualité de vie dans les affections traitées enhirurgie orthopédique et traumatologique chez’adulterancis Guillemina,b,c

Université de Nancy, université P.-Verlaine, Metz, France ;EA 4360, Inserm CIC-EC, CHU de Nancy, école de santé publique,aculté de médecine, université Paris—Descartes, Nancy, France ;École de santé publique, faculté de médecine, BP 184, 9, avenuee la Forêt-de-Haye, 54505 Vandœuvre-lès-Nancy, France

ots clés : Qualité de vie ; Mesure ; Chirurgie ; Orthopédie ;raumatologiea mesure de qualité de vie s’intègre dans une nouvelle caté-orie d’instruments de mesure de la santé percue, faisant appeldes autoquestionnaires dont la construction et l’administration

béissent à des règles strictes. Leur interprétation n’est pas encorerès familière mais ils ont fait la preuve de leur utilité en recherchelinique en venant compléter les outils de l’observation clinique.eur utilisation en pratique clinique reposera sans doute sur leéveloppement des supports électroniques.n orthopédie et en traumatologie, les évolutions ont été nom-reuses depuis une vingtaine d’années, avec un nombre grandissant’instruments génériques et spécifiques de pathologies ou de sitesstéoarticulaires et des domaines d’application de plus en plusarges, présentés dans ce travail en fonction de la topographie desésions chroniques ou traumatiques.es travaux publiés montrent l’intérêt de ces instruments pourécrire les conséquences de ces situations pathologiques, pour pré-ire leur évolution et pour apprécier l’effet des thérapeutiques.ls peuvent servir de critères de jugement complémentaires desbservations du chirurgien.

7echnique des ostéotomies pelviennes deéorientation et des acétabuloplasties chez’enfantérôme Sales De Gauzyervice d’orthopédie pédiatrique, hôpital des Enfants, 330,venue de Grande-Bretagne, 31026 Toulouse cedex 03, France

ots clés : Ostéotomie pelvienne ; Acétabuloplastie ; Salter ;ega ; Pembertone but des ostéotomies pelviennes est d’améliorer la couverture dea tête fémorale et la stabilité de l’articulation coxofémorale.armi les ostéotomies les plus couramment utilisées, on distinguees ostéotomies de réorientation (Salter et triple ostéotomie deol Le Cœur) et les acétabuloplasties (Pemberton et Dega).outes ces ostéotomies ont une installation et une voie d’aborddentiques de type « bikini ».ans l’ostéotomie de Salter, le trait d’ostéotomie est unique ete situe au niveau de la ligne arquée (ligne innominée). La triplestéotomie pelvienne de Pol Le Cœur associe à l’ostéotomie innomi-

ée des ostéotomies des branches ilio- et ischiopubiennes réaliséesar une voie d’abord génitofémorale (inguinale). Dans ces deuxstéotomies de réorientation, l’acétabulum bascule en rétrover-ion, améliorant la couverture antérieure et latérale mais diminuanta couverture postérieure de la tête fémorale.

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MOLrrpntloLmLpLnLLtLtages en combinant ces différents types de fixation.

208 84e Réunion annuelle de la

ans l’acétabuloplastie de Pemberton, le trait d’ostéotomie estncomplet. Il débute en avant entre les épines iliaques et se terminen arrière juste au-dessus du cartilage triradié. La partie posté-ieure de l’ilion reste intacte. L’acétabuloplastie de Pembertonntraîne une rétroversion et une plicature de l’acétabulum respon-able d’une diminution de son diamètre. Les couvertures antérieuret latérale de la tête fémorale sont améliorées, la couverture pos-érieure reste inchangée.ans l’acétabuloplastie de Dega, le trait d’ostéotomie est incom-let. Il débute latéralement au-dessus de l’acétabulum et seermine juste au-dessus du cartilage triradié. La partie médiale de’ilion reste intacte. L’acétabuloplastie de Dega diminue le diamètree l’acétabulum et améliore la couverture de la tête fémorale enlobalité (antérieure, latérale et postérieure).outes ces ostéotomies sont de réalisation simple si on suit la tech-ique proposée par leurs auteurs. Elles se doivent d’être connuese tout orthopédiste s’intéressant à l’orthopédie pédiatrique.

8tabilisation antérieure de l’épauleierre Mansatervice d’orthopédie—traumatologie, hôpital universitaireoulouse-Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex,rance

ots clés : Épaule ; Instabilité ; Capsuloplastie ; Butée ;rthroscopie ; Technique chirurgicalea stabilisation antérieure de l’épaule comprend l’immobilisationprès un premier épisode d’instabilité pour favoriser la cicatrisationes lésions capsuloligamentaires, la rééducation pour optimiser, pare renforcement musculaire, l’action des stabilisateurs dynamiquese l’articulation glénohumérale et les techniques chirurgicales. Lesechniques chirurgicales sont effectuées de manière directe par unbord antérieur deltopectoral ou sous arthroscopie. Parmi ces tech-iques, il faut distinguer les interventions dites « anatomiques »,ont le but est de réparer les lésions induites par les épisodes’instabilité et les interventions dites « non anatomiques » quionsistent à créer un butoir osseux en avant de la glène sans répareres lésions labrales et capsuloligamentaires. Le choix des techniquesst fonction de la forme clinique de l’instabilité, du terrain duatient et de son activité, des lésions anatomopathologiques et duhoix du chirurgien.

9echnique de l’ostéotomie tibiale de valgisation

ar ouverture internehilippe Hernigouervice de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpitalenri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,4010 Créteil, France

Lsae

té francaise de chirurgie orthopédique et traumatologique

ots clés : Ostéotomie tibiale ; Ouverture interne ; Gonarthrosee but de cet exposé est de préciser la technique de l’ostéotomieibiale de valgisation par ouverture interne et les données quiermettent d’obtenir l’hypercorrection souhaitée. Cet exposé seimite donc au bilan radiologique préopératoire, à la techniquehirurgicale proprement dite et aux suites postopératoires immé-iates, c’est-à-dire la rééducation jusqu’à l’appui. Il ne préciseas les indications. Il aborde de manière superficielle des élé-ents plus complexes tels que la navigation ou la position de la

ale par rapport au trait d’ostéotomie, qui peuvent modifier à laois la correction dans le plan frontal et dans le plan sagittal.a technique reste volontairement assez « basique » de manièrece qu’elle puisse être utilisée par des opérateurs jeunes. Les

léments plus complexes, qui peuvent être utilisés, soit pourodifier l’importance de la correction, soit pour moduler la correc-

ion dans certaines circonstances, sont renvoyés à des référencesibliographiques.

0stéosynthèse du rachis cervical supérieurugues Pascal-Moussellardervice d’orthopédie, pavillon Gaston-Cordier, CHUitié-Salpêtrière, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France

ots clés : Charnière craniocervicale ; Ostéosynthèse ;stéosynthèse occipitocervicale ; Fixation C1-C2es techniques d’ostéosynthèse du rachis cervical supérieuregroupent les fixations occipitocervicales et atlanto-axiales. Leuréalisation nécessite une bonne connaissance de l’anatomie localeour éviter les complications liées à une lésion des structuresobles et tout particulièrement de l’artère vertébrale. Leur résul-at dépend de la qualité de la fusion obtenue et de la position dansaquelle elle a été réalisée (angle OC2), surtout pour les arthrodèsesccipitocervicales.’abord antérieur (transoral ou antérolatéral) permet essentielle-ent la réalisation d’arthrodèses C1-C2.

’abord postérieur, plus souvent utilisé, autorise les fixations occi-itocervicales et C1-C2.a fixation occipitale est plus sécurisée et plus solide entre les lignesucales supérieure et inférieure, près de la ligne médiane.’ancrage en C1 peut être sous-lamaire ou dans les masses latérales.’ancrage en C2 peut être articulaire, pédiculaire, sous-lamaire,ranslaminaire.’utilisation de matériels modulaires permet de réaliser des mon-

es ostéosynthèses C1-C2 les plus utilisées actuellement et les plustables sur le plan biomécanique sont la technique de Magerl (trans-rticulaire C2-C1) et la technique de Harms (masses latérales de C1t pédicules de C2).