RETENTISSEMENT SUR LE TUBE DIGESTIF DES EFFORTS PROLONGES

ET INTENSES

Dr LOIK MOREL

JMKS 20 Mars 2010

INTRODUCTION

• Les troubles digestifs sont indéniablement dus au développement de nouvelles activités sportives des dernières décennies

• Symptomatologie considérée comme « nouvelle » spécifique à l’effort

• Ils apparaissent quelques soit le niveau de performance• Ils intéressent surtout les sports extrêmes et d’endurance et se

situe de la simple gêne aux signes de gravité pouvant mettre enjeu le pronostic vital

• D’une fréquence de 20 à 40 % ( 30 à 65% des coureurs de longue distance ou des triathlètes ) et 50 % des causes d’abandon

• Plutôt du tractus digestif mais parfois hépato pancréatiques• Leur prévention dépend d’un entrainement ADAPTE et d’une juste

compensation des besoins énergétiques ET hydriques durant l’effort

Un peu d’histoire !

• Derek CLAYTON : 2H 8’34’’ au marathon d’Anvers 1969 : pendant 48H vomissements méléna et hématuries

• Mark ALLEN : Triathlon HAWAI 1988 hospitalisé après sa victoire

• Oscar SEVILLA: tour de France 2002 abandon pour « crampes gastriques »

• et tant d’autres…

PHYSIOPATHOLOGIEfacteurs mécaniques

• Hypothèse des chocs répétés sur le tube digestif : estomac ou sigmoïde sur psoas (flexion hanche) avec vidange sigmoïdienne et envie impérieuse

• Possibilité de libération de peptides intestinaux tels le VIP ou le peptide YY qui accélèrent la motricité digestive

• Les prostaglandines sont libérées en réponse à certaines contraintes mécaniques , elles augmentent la motricité et protègent la muqueuse MAIS les AINS et l’AAS bloquent les cyclooxydases,diminuent donc la synthèse des PG et de ce fait les défenses naturelles de la muqueuse digestive. Les PG sont responsables des Diarrhées, des Vomissements et des douleurs abdominales.

• Choc plus violent :caecum ( caecal slap syndrome )

PHYSIOPATHOLOGIEfacteurs circulatoires

• L’effort physique induit une augmentation de l’activité Sympathique et une diminution de l’activité Parasympathique

• Des modifications vasculaires et/ou des troubles moteurs peuvent apparaitre avec comme dénominateur l’ischémie mésentérique

• La réduction du flux splanchnique associée a une stimulation de la motricité digestive peut créer une ischémie de tout le tractus digestif: celui-ci peut passer de 25% du débit cardiaque (physiologique au repos) à 3% à l’effort.

• L’effort induit une redistribution du flux par stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques sympathiques qui privilégie la vascularisation musculaire.

• Un effort extrême submaximal peut diminuer le débit splanchnique de 80% induisant une hypo vascularisation par vasoconstriction et une ischémie plus ou moins transitoire.

• A ces facteurs circulatoires peuvent s’associer les saignements des sports de longue distance où le mécanisme serait une vasodilatation extrême des capillaires digestifs en réponse à l’anoxie qui favoriserait le passage des hématies du secteur circulant vers la lumière digestive par érythrodiapédèse.

• 25à40% des coureurs à pied de longue distance présentent un hémoccult +

• L’AAS ou les AINS auraient un effet protecteur réduisant la libération des prostaglandines. La cimétidine aurait aussi un effet protecteur peut être par la prévention des érosions muqueuses?

AUTRES FACTEURS VASCULAIRES

• Terrain prédisposant : état colique antérieur, médications(AAS,AINS,POP), sexe(femmes), âge(sujets jeunes)

• Lieu de la compétition: altitude (O2 plus rare),climat(Temp sup à 25°)

• Niveau d’entrainement• Intensité de l’effort• Autres facteurs: hypoglycémie, hyperthermie,

Déshydratation(80% des marathoniens présentent une déshydratation de plus de 4% avec troubles digestifs),facteurs morphologiques et hormonaux(selon la richesse du lit vasculaire en R alpha-adrénergiques,béta-adrénergiques,du taux d’endorphines, de peptides intestinaux(VIP),de prostaglandines, de motiline ou importance de la splénocontraction.

FACTEURS EXTRAVASCULAIRES

• PHENOMENES MOTEURS• La frèquence,la durée et l’amplitude des contractions œsophagiennes (lors

des efforts atteignant 90% de la VO2 Max)sont diminuées avec un relâchement du SIO responsable du RGO.L’acidité augmentant également par diminution de la salive déglutie.

• La vidange gastrique est augmentée lors des efforts modérés mais diminuée pour le efforts intenses de plus de 70%de la VO2 Max

• Les erreurs nutritionnelles lors des ravitaillements comme l’ingestion d’eau trop glacée ou fraîche ou de solution hyperosmolaire (riches en sucres)influencent aussi ces phénomènes.

• Enfin l’anxiété et le stress pré compétition sont encore des facteurs à prendre en compte

• PHENOMENES INFECTIEUX• Ils peuvent survenir lors de la préparation ou lors des ravitaillements.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

• Leurs conséquences sont souvent minimes : diminution de la performance , abandon ( 15 à 20% sont dus à des Tr digestifs )

• L’hospitalisation est rare : moins de 0.1%!

• L’AUTOMEDICATION est intensive : 30 à 40 %!!

Les atteintes œsogastriques

• épi gastralgies à type de crampes• Nausées, vomissements• pyrosis, régurgitations, éructations• Hémorragies digestives soit occulte (anémie

« fortuite ») soit extériorisée ( méléna plus qu’hématémèse)

• Différencier les TMO et le retard à la vidange gastrique responsables parfois de la déshydratation et les hémorragies souvent ischémiques par hypergastrinémie,hyperacidité responsables d’ulcération gastrique, d’OPR ou de duodénite érosive cicatrisant en 48 à 72heures le plus souvent

Les atteintes recto coliques et grêliques

• De même fréquence

• Plus graves dans leur expression : des douleurs abdominales aux envies impérieuses aux phénomènes diarrhéiques parfois sanglants

• Le plus souvent lésions caecales, coliques droites ou angulaires gauches

• Connaitre la rectite hémorragique dans le syndrome du canadair lors de chutes en ski nautique.

Les atteintes hépato-pancréatiques

• Surtout lors des efforts intenses avec élévation des enzymes hépatiques: cytolyse avec élévation de 5 à 10% des ALAT mais jusque parfois 300% des ASAT

• L’extrême étant le COUP de CHALEUR d’EXERCICE associant Hyperthermie,rhabdomyolyse et défaillance multi viscérale responsable d’une nécrose centrolobulaire sans fibrose

• L’insuffisance hépatique aiguë étant mortelle dans 10% des cas

• La pancréatite aiguë d’effort est plus rare

Les lésions anopérinéales

• Surtout pour les cyclistes par le frottements et les microtraumatismes: de la simple « irritation » aux complications infectieuses ,de l’hygroma(simple bursite) au syndrome du 3°testicule!, parfois compression chronique responsable d’un syndrome du canal d’alcock

• Majoration de l’IUE ou de troubles de la statique pelvienne chez la femme

QUE FAIRE AVANT LA COMPETITION

• Augmenter ses réserves en glycogène avec une alimentation hyper glucidique(pâtes,Malto)

• Ne pas boire exagérément avant la course• Prendre son dernier repas au moins 3 heures avant sans

trop de lipides ni de protéines trop longs à digérer• Eviter: Laitages; jus de fruits; excès de

fibres(céréales);aliments fermentessibles;aliments fumés, épicés, faisandés ou fermentés; alcool; caféine

• PREFERER: pâtes, riz, semoule, PdT vapeur ou à l’eau, biscottes, pain de mie

• Tester lors des entrainements• Gérer le STRESS ++++

PENDANT LA COMPETITION

• Mêmes conseils++• Boire au moins ½ litre à l’heure en petites quantité de

l’ordre de 10cl toutes les 10minutes en déglutissant lentement à une température de 10 à 15°

• NE PAS BOIRE D’EAU GLACEE ou provenant de fontaine , de torrent etc.…

• TOUJOURS ajouter une pincée de SEL ( Pas de potassium++)• EVITER les boissons riches en sucres• UTILISER des boissons ISOTONIQUES qu’il faut tester à

l’entrainement : 60 à 80Gr de glucose par litre à diluer s’il fait très chaud(40Gr).apports de 50Gr de sucres par heure

EN CONCLUSION

• Les troubles digestifs sont de survenue fréquente mais de gravité rare• Leur traitement est SURTOUT PREVENTIF• AVANT : entrainement adapté en durée, intensité, géographie ou climat et

préparation psychologique optimum• PENDANT: adaptation nutritionnelle , tenue adaptée au climat• PHARMACOPEE??: • les anti-H2 réduisent pyrosis et saignements;• la Diosmectite les douleurs et les phénomènes diarrhéiques; • la Vit E semble diminuer la fréquence des douleurs mais pas leurs

sévérité(1000UI par jour)?• Pour le praticien savoir dépister un trouble du comportement alimentaire

: questionnaire de TCA ( pathologique si supérieur à 30 sur 120 ) important dans certains sport ou le poids est un critère majeur.