ecommandations

de I’Anaes pour

l’hypertension art&ielie

e Concours Mddical publie, avec I’autori-

sation de I’Agence nationale d’accrgdita-

tion et d’kaluation en sank4 (Anaes), des

extraits inkkessants des cc Recommandations et

rkfkrences * concernant l’hypertension art&ielle

(H TA).

La relation positive existant entre I’HTA et la sur-

venue d’affections cardiovasculaires n’est plus

discut6e. A pression artkrielle egale, en pr&

sence d’autres facteurs de risque, le risque

absolu d’accidents cardiovasculaires est forte-

ment major6 L’efficacitk du traitement de I’HTA

est dkmontree : - chez le patient Eig6 prksentant une HTA sys-

tolo-diastolique ou une HTA systolique isol6e ; - chez le patientjeune pksentant une HTA dias-

tolique ou une HTA systolo-diastolique.

LUMment essentiel avant toute dkision thbra-

peutique consiste en une mesure clinique pr&

cise et r6p6ttSe de la pression art&ielle qui doit

s’appuyer sur la mesure ambulatoire et I’autome-

sure d domicile, qui permettent de mieux cerner

I’influence de I’environnement et, en particulier,

de dhpister I’HTA de la consultation ou *HTA de

la blouse blanchem.

Avant tout traitement, il est important de deman-

der une sdrie d’examens compkmentaires pour

nbmie ferriprive :

avantage des casseroles en fer sur les casseroles en aluminium

ans les pays en voie de d&e-

loppement, la carence martiale et

I’ankmie ferriprive qui I’accom-

pagne sont Btroitement associkes

2 la malnutrition. Du fait du rBle

important du fer dans le d&e-

loppement psychique et moteur,

les conskquences de ce deficit

sont ddsastreuses.

Cette carence et les moyens d’y

rembdier preoccupent beaucoup

kaluer IGenfueJ re~~ni~e~~

facteurs de risque order d; , une cause identifiable de l’t@.

compl4menfah3s ~

nintimie, de fa

lest&ml totctl, NDL

- chez un patient de wina de Ls’o a@$

PAD est dans la fourchefb ~~-~~~~t

particulier s ‘il existe des ia&eum &. i,,~ ,;I

associ&. ‘_’ ‘,:

Dans ii suivi de tea patients, Ieg 1 la crkatinine s’imposenf wet 4eMj

de 1 il2 ans, ceux de la g&&g

lipides tous ks 3 ans si k bib ‘4

mal, les examens d%rifle itfie f&8 7:__ ~~7..

mesure de la pression ar~~r~~~‘~~~~~

mandbe, sauf exceptian, QLM

mois.

la communautk internationale et,

l’an dernier, I’OMS et I’Unicef ont

publie des directives dans ce

sens en recommandant un apport

quotidien de fer et d’acide folique

que de nombreux experts jugent

quelque peu irrbaliste.

Une rkcente publication du

Lancet apporte un eclairage nou-

veau sur ce probkme dont pour-

rait dkouler une stratbgie plus

simple et plus konomique. Cette

publication prksente les ksultats

d’une etude du r8le, dans la nutri-

tion, des conditions de cuisson

des aliments. Chypothbse de

depart s’appuyait sur le fait que le

remplacement, pour raisons Bco-

nomiques, des casseroles de

fer, utiliskes pendant des annkes

dans les pays en voie de d&e-

loppement, par des casseroles

d’aluminium pourrait expliquer

-

I’augmentation des cas d’an&

mies ferriprives.

Cette publication s’appuie, d’une

part, sur une Etude effect&e

dans le Tigrk (nord de I’cthiopie)

des effets sur les enfants d’une

alimentation prkparee dans des

casseroles d’aluminium et, d’autre

part, sur le dosage en laboratoire

du fer total et du fer bio dispo-

nible dans I’alimentation tradi-

tionnelle Bthiopienne cuite dans

des casseroles de fer, d’alumi-

nium ou d’argile.

Tant les ksultats de dosage du

fer total et du fer disponible que

ceux des effets chez les enfants

de I’alimentation en fonction du

mode de cuisson ont confirm6

I’importance de I’utilisation de

casseroles de fer comparbe a

celle de casseroles d’aluminium.

II en r&ulte que, dans les pays en

voie de d&eloppement, on

devrait offrir une casserole en fer

ti chaque famille au lieu de sup-

pkmenter I’alimentation en fer. Le

coljt d’une telle strategic, estimee

a 30 000 francs pour une popu-

lation de 10 000 habitants, vaut

la peine d’6tre ktudibe d’autant

qu’elle serait culturellement mieux

acceptke, qu’elle serait plus facile

au plan logistique et sans doute

finalement moins coirteuse.

Lancet 353 (.?/02/99) 712-716

n Depuis I’introduction, il y une

quarantaine d’annees, des pro-

grammes de dbpistage de masse

du cancer du co1 de I’utkrus, les

methodes utilisbes ont relative-

ment peu changk. On s’est pour

I’essentiel attache par le contrBle

de qualitk interne a rkduire le

nombre des rksultats fausse-

ment negatifs et faussement

positifs qui leur Btait reproch&

Capparition de techniques de

dbpistage assistbe par ordinateur

reprbsente sans nul doute une

nouvelle &tape. Un groupe de

cytologistes anglais prfkiente

ainsi les rksultats d’une Etude

comparant la mbthode classique

et l’une de ces techniques : le

systkme semi-automatique PAP-

NET, produit par NSI Europe BV

(Amsterdam, Pays-Bas).

Le systbme PAPNET, initialement

con+ comme un systbme de

contrBle de quake interne, per-

mettant de r&examiner les frottis

jug& normaux ap&s un premier

examen, a pris rapidement de

I’ambition au point de se proposer

comme une mkthode substitutive

de la methode classique, du fait en

particulier de sa grande sensibilitk

qui Iui permettrait de Glectionner

des images de cellules anor-

males meme quand elles sont peu

nombreuses.

Les rkwltats de ktude pubI&

dans le Lancet sont t&s favorables

au syst&me PAPNET et, si les rkul-

tats fournis par les deux mbthodes

16 Revue Franqatse des Laboratores, septembre 1999, N” 315

sont concordants et comparables

en terme de sensibilit6, la spkifi-

cite dans i’identification des frottis

kgatifs et surtout la productivit6 de

la mkthode semi-automatique sont

jug6es bien meilleures.

Alors que le temps moyen d’exa-

men d’un frottis par la mkthode

classique est de 10,4 minutes, il

n’est que de 3,9 minutes pour le

systbme PAPNET. II apparait

aussi que I’utilisation du systbme

PAPN ET change la vie des cyto-

technologistes qui, au lieu de pas-

ser des heures $I rechercher des

cellules anormales, disposent de

plus de temps et done de confort

pour examiner les images pr&&-

lectionn6es par le systbme.

Une Etude Bconomique prenant

en compte le coDt de I’acquisition

du syst&me PAPNET par -lea-

sing n a toutefois fait apparaitre un

supplement de coQt de p&s de

20 F par frottis.

auoi qu’il en soit, ktude anglaise

met en Bvidence des qualit&

diagnostiques Bquivalentes et

devrait inciter les autorites sani-

taires & des essais contr616s du

systkme PAPNET dans la mesure

00 les difficult& commerciales

rencontkes actuellement par la

sociktk productrice seraient sur-

mont6es.

Lancet 353 (24/04/l 999)

1374-1375.X 1381-1385

les mouches et le trachome

n Le rBle joue par les mouches

domestiques, et au premier rang

d’entre elles en Afrique et en Asie

Musca sorbens, comme vecteur

de nombreux agents pathogbnes,

n’est pas discutk mais souvent

nbglig6 par les autorit6.s sanitaires.

Le rBle jo& par les mouches dans

la prolifkration des diarrhbes infan-

tiles, en particulier quand I’inocu-

lum produisant l’infection est faible

comme c’est le cas pour les Shi-

gel/a, est parfaitement reconnu

alors que la transmission de Chla-

mydia trachomatis, agent du tra-

chome, n’a pas 6tB jusqu’ici suffi-

samment prise en consid8ration.

Le trachome est pourtant la cause

principale de c&it& Bvitable dans

fiaitement

de la drdpanocytose :

le butyrate semble actif

L a morbiditk de la drhpanocytose homo-

zygote est variable selon le taux d’hdmo-

globine fastale (HbF) que prkentent les

patients. Ce fait clinique a Btr? d I’origine des

essais d’induction thkapeutique d’HbE Le pre-

mier de ces agents inducteurs est

I’hydroxyurbe, actuellement utilisie en clinique,

chez I’adulte comme chez I’enfant.

Le butyrate est bgalement efficace dans

diffdrents mod&les animaux. Ndanmoins, les

premiers essais chez I’homme avaient &

ddcevants en raison d’un kpuisement rapide de

I’effet observd. Son protocole, utilisb chez 11

patients, repose sur kdministration de cures de

4 joors B on tythme de I B 2 cures par mois. Le

butyrate d’arginine est don& B la dose de 250

51500 mg/kgIj# en intraveineuse lente (6 & 12

heures) par I’intermbdiaire d’un catheter central,

pour une durke d’au moins 4 mois.

Ce traitement, qui n&essite une t&s bonne

compliance des patients, est en revanche

d&W d’effet secondaire. Une rdponse

h8matologique est obtenue chez 9 des 11

patients. Pour /es patients rbpondeurs, le taux

moyen d’HbFpasse de 7,2 % d 21 % et le

taux de cellules F de 27 9/o $42 %. Le pit

d’HbF est obtenu entre 3 et 4 mois. Ces r&ul-

tats se maintiennent, sous traitement, au tours

du temps (jusqul28 mois pour un patient), ce

qui semble indiquer que I’administration

intermittente du butyrate permet d’kviter la

perte d’effet observbe avec les traitements

continus. Un effet b&Gfique clinique est Bgale-

ment not6 chez les cinq patients ayant recu au

moins 6 mois de traitement. A noter que les

deux patients non rhpondeurs Btaient les seuls

B avoir un taux d’HbF de base infkrieur B 2 %

et qu’ils avaient antbrieurement rkpondu

favorablement d I’hydroxyurke, ce qui suggkre

un mode d’action diffkent. Un deuxidme

inducteur d’HbF fait done son entrke dans le

champ des thkrapeutiques de la

drkpanocytose. Le butyrate, dont I’efficacitd

reste ZI dkmontrer sur une plus grande Bchelle,

devra aussi Qtre cornpar& en termes d’efficacitk

clinique d I’hydroxyurde qui a d# fait ses

preuves et dont le mode d’action est peut-dtre

plus large que la seule induction d’HbE Un

eff&t synergique des deux mddicaments est

possible, qui devra aussi dtre Bvaluk. Enfin, le

mode d’administration qui reste irks

contraignant, surtout chez ces patients, d’abord

veineux difficile et d risque Blev6 de thrombose

et d’infections, incite au d&eloppement rapide

de formes orales indispensables d une utilisa-

tion plus large en thkapeutique.

Blood 93 (0 1 I0411 999)

1790- 1797

le monde. Cefficacitb du traitement

par un macrolide, I’azithromycine,

a absorb6 jusqu’ici la plus grande

part des budgets disponibles et

justif& faute de moyens, une

absence d’action sur les vecteurs.

Une Btude-pilote, effect&e dans

quatre villages de Gambie, deux

en saison s&he et deux en saison

humide, s’dtait fix& comme objec-

tif d’&aluer les effets cornpar&

sur la p&valence du trachome

mais aussi des diarrhbes infantiles

de la pulvkrisation d’un insecticide

sur l’un des deux villages de

chaque paire. Les ksultats obte-

nus justifieraient que l’on p&e

encore plus d’attention 61 la lutte

contre les mouches.

Les effets positifs de la dbsinsec-

tisation ont &6 mesurf% et estim&

g 75 O/o dans les villages trait&.

Alors que la prevalence du tra-

chome Btait comparable dans les

Revue FranCake des Laboratwes, septembre 1999, No 315

quatre villages au depart de

I’dtude, on observait dans les vil-

lages trait& par pulwkisation d’in-

sectide une baisse significative du

nombre de nouveaux cas, tant en

saison s&he qu’en saison

humide. Cobservation Btait simi-

laire pour le nombre de diarrhbes

infantiles.

COMS s’est fix6 pour objectif

d’bradiquer le trachome d’ici &

I’an 2020 et s’appuie essentiel-

lement sur le traitement par I’azi-

thromycine et sur des mesures

d’hygkne aboutissant en parti-

culier B supprimer chez les jeunes

enfants les Bcoulements nasaux

et oculaires qui constituent le plus

important des rkservoirs de mat&

riel infectieux.

Une pulwkisation g&&ali&e et

syst&mati&e d’insecticide n’est

sans doute pas envisageable

mais cette Btude montre cepen-

dant I’int&& d’une action moins

cotiteuse et plus Bcologique pour

rbduire la population des vecteurs

en agissant sur tous les sites de

d6veloppement des mouches,

comme par exemple le fait de cou-

vrir les latrines.

Chacun des moyens utilis6s a ses

avantages et ses inconknients.

Si I’on n’a pas observe jusqu’ici

de resistance de Chlamydia tra-

chomatis A I’azithromycine, I’utili-

sation d’antibiotique a large

Bchelle peut conduire a une

sklection de souches d’autres

bactbries ksistantes, comme

cela a Bt6 le cas en Australie avec

la sklection de souches de

Streptococcus pneumoniae r&is-

tantes aux macrolides.

Lancet 353 (24/04/1999)

1376-1377 & 1401-1403

17

Responsabilit6

du biologiste en cas

de transmission d ‘examen

u

n r&cent arr& de la Cow d’appel apporte

un tklairage nouveau sw les limites de

I’obligation de rksultats et le devoir

d'in formation du biologiste.

L’histoire se passe en 1988 ef concerne le

dkpistage d’une infection & VIH dans lequel sont

impliqu6s deux laboratoires. Le premier, le

labora’atoire A, avait transmis le s&urn du patient

qu’ilavaitpr6lev6 au laboratoire B. Le rksultat de

cet examen, positif, avait Bt-6 W/ivr&, sans

commentaires, et la stkopositivik? avait &t+ infirm&e

au tours des mois suivants par plusieurs examens

de contr6le effect&s dans des laboratoires

differents par un patient mortellement inquiet.

Cinq ans plus tard, ce patient dkcide d’assigner le

directeur du laboratoire A qui tout naturellement

appela en cause, pour sa ddfense, son confr&re,

le directeur du laboratoire B. Le Tribunal de

grande instance, par un jugement en date du 7

mars 1995, jugea le directeur du laboratoire B

seul et unique responsable, dkision qui euf pour

effet de pousser le patient victime de cette erreur

de laboratoire B interjeter appel de cejugement

II estimaii que le directeur du laboratoire A ne

pouvait &tre mis hors de cause et faisait valoir

qu’il avait une relation contractuelle avec lui et

dtait de ce fait soumis d une obligation de

rksultat. II reprochait au direcfeur du laboratoire

A de luiavoir cache que cet examen avait &

R&stance ii I’infection VIH et systhme immunitaire

I est bien connu que certains

sujets sont rksistants B I’infection

par le VIH. Ces sujets restent non

infect& malgrb des expositions

r&p&es au virus, principalement

par voie sexuelle. Plusieurs expli-

cations peuvent &re donnbes &

cette situation : - il est bien Btabli que les indivi-

dus homozygotes pour une muta-

tion sur le gene CCR5 (de&ion

A 32), qui code un co-rkcepteur

du virus sur les monocytes et les

lymphocytes T, sont rksistants B

18

-

sowtrait4 et d&f& ma

I’annonce d’un r&u

await d# Bfre vt

L’arr& renduparlaC&d.

1998, est ins~~u~~

directeur do labon

pour avoir sous-&tit&

pnSjudke rn~~~~~~~

communiquant swa

error& d’un exanwi d&i]

qua/S de prak&nti

limit&e. Le directew du h

revanche acquil

I’& t d we se& a41 _

pour dtre mise Bn c&iu*e.& d’une faute q”i re&&8 ~~* ,+.y$$~

En conclusions oet a&t&

I’obligation de r&ultasqw’8

examens bi&g@e@

faisaient pas pat&, au--j-y

de d&p&age de ~~~

faits, d’ex&ution et d’intw~

fiabilit6 limit& do

Cette notion * d’~~

reste t0utefa.s ef~wm q

infect&. Les virus isoks chez les

partenaires utilisaient CCR5

comme co-rkepteur. On ne peut

done pas Bvoquer I’exposition & une

faible quantitb de virus ou a un virus

utilisant des co-rkcepteurs non

usuels pour expliquer I’absence de

transmission.

Dans les deux Etudes, il n’a pas BtB

observk de reponse T cytotoxique

spkifique du VIH chez des sujets

contrbles non exposks au VIH.

Ces deux Etudes indiquent que

chez les sujets prkentant une r&is-

tance naturelle & I’infection VIH, la

fkquence d’une immunitk cellulaire

contre le virus est beaucoup plus

&levee que la frbquence de muta-

tions protectrices sur CCRS.

L’observation de ces rbponses

cytoxiques spkifiques du VIH

chez des sujets en contact avec le

virus et non infect& suggbre forte-

ment que ces sujets ont une immu-

nit& protectrice. Ces rbponses doi-

vent &tre analysbes de mankre plus

d&ailke afin d’identifier des

rbponses immunes protectrices

qui pourraient etre mises & profit

pour le d&eloppement d’un vaccin.

J. Infect. Dis. 179 (03199)

538-547 & 548-557

“‘A “i:‘\).. “#+q

:. ,, 1 ,’ ? “: ‘+

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I’infection, celui-ci ne pouvant

pkn&rer dans les cellules ; - une rbponse immunitaire parti-

culikrement active chez certains

sujets pourrait expliquer cette

resistance ; - la non infection chez ces sujets

pourrait rksulter d’une exposition

a des quantit& trop faibles de

virus ou B un virus ayant une

infectiositk att&w&e.

Les rksultats de deux Bquipes

rapport& dans le m&me numbro

du Journal of Infectious Diseases

montrent que la rksistance d’ori-

gine immunologique est retrouvee

avec une frbquence BlevBe.

Dans une Btude canadienne por-

tant sur 19 sujets exposks non

infect&, aucun sujet ne p&en-

tait de mutation sur le gene

CCR5 alors que 7 (41 ‘J/o) avaient

des lymphocytes T cytotoxiques

spkifiques du VIH. Ces

rbponses persistaient jusqu’g 34

mois apr&s la derni&e exposition.

Dans une Btude amkricaine, 37

sujets exposes non infect& ont

BtB suivis de mankre prospective

pour determiner les facteurs de

protection. Un seul patient Btait

homozygote pour la mutation D

32 sur le gene CCR5, alors que

plus d’un tiers (13/36) des

patients avec un genotype CCR5

non mute prbsentait une rbponse

T cytotoxique spkcifique du VIH.

La charge virale chez les parte-

naires sexuels des patients expo-

ses non infect& n’&ait pas sta-

tistiquement diffbrente de celle

d’un groupe contr8le de sujets

q On sait depuis 1966, a la suite

de la publication dans le m&me

num&o du Lancet de deux

articles dkcrivant la survenue

d’une anernie hbmolytique auto-

immune (AHA) au tours d’un trai-

tement hypotenseur au long

tours par I’a-m&hyldopa

(Aldomet), que cettains mbdica-

ments peuvent dklencher une

auto-immunit6 antkkythrocytes.

Au tours de ce type d’AHA, I’in-

duction d’auto-anticorps anti-&y

throcytes est Btroitement Ii&e

aux mbdicaments ou B leurs d&i-

v& et la connaissance de leur

structure chimique pourrait per-

mettre de mieux connaitre la phy

siopathologie de ces anbmies

mais aussi de I’anbmie hbmolytique

auto-immune idiopathique au cows

Revue Franyse des Laboratoires, septembre 1999, No 315

de laquelle les auto-anticorps ont

des caracteres identiques.

Plusieurs hypotheses ont et6 envi-

sagees pour expliquer I’apparition

de ces auto-anticorps secondaire

a la prise de rnedicaments : - une reaction croisee, peu pro-

bable, entre le medicament et

I’auto antigene erythrocytaire ; - une fixation du medicament sur

la structure de I’organisme qui

deviendra I’auto antigene comme

cela s’observe dans certaines

anemies hemolytiques immu-

noallergiques : cette hypothese

n’a pu Btre confirmee jusqu’ici ; - des modifications du systeme

immunitaire avec levee de I’im-

munosuppression vis-a-vis de

certains auto-antigenes.

Les AHA liees a I’cc-methyldopa

sont rarement observees et

depuis 1966 on a signale dans la

litterature une trentaine de medi-

caments responsables d’AHA.

Parmi ces medicaments, on doit en

retenir cinq : la levodopa qui agit

sur I’akinesie et la rigidite de la

maladie de Parkinson ; I’acide

mefenamique (Ponstyl), anti-inflam-

matoire non stero’idien utilise

comme antalgique ; I’interferon c1

utilise dans le traitement des hepa-

tites virales chroniques ainsi que

selon toute vraisemblance I’inter-

f&on j3, la ciclosporine (Sand-

immun), immunosuppresseur qui a

permis d’ameliorer considerable-

ment les resultats des allogreffes ; la fludarabine (Fludara), antimeta-

bolite provoquant une apoptose

des lymphocytes et utilise dans le

traitement des leucemies lym-

pho’ides chroniques.

Les auto-anticorps anti-erythro-

cytes deceles par test de Coombs

direct au tours de I’AHA provo-

quee par la prise d’a-methyldopa

qui constitue dans ce domaine la

reference apparaissent entre 6e et

le 1 2e mois de traitement et ne sont

pas differents des auto-anticorps

de I’anemie hemolytique auto-

immune primitive (auto-anticorps

chauds IgG anti-Rh). La seule dif-

ference appreciable entre ces

deux anemies hemolytiques auto-

immunes tient a la discretion de

I’hemolyse au regard de I’intensite

du test de Coombs et du titre des

auto-anticorps libres dans I’AHA

induite par I’cc-methyldopa.

Carret du traitement diminue I’he-

molyse et negative le test de

Coombs en 6 a 12 mois. En I’ab-

sence d’hemolyse, sauf pour la

fludarabine, la poursuite du trai-

tement est possible.

Presse M8d. 28 (03fO4199)

703-708

Cytombgalovirus et grossesse

W Le cytomegalovirus (CMV) est

un des virus les plus repandus et

les infections qu’il provoque chez

I’homme sont tres communes, le

plus souvent benignes voire inap-

parentes. Apres primo-infection,

le CMV persiste dans I’organisme

pendant toute la vie. Fragile, il

necessite pour sa transmission

des contacts tres etroits.

La primo-infection de la femme

enceinte est particulierement

grave car la transmission au

fcetus constitue I’infection conge-

nitale la plus frequente. Les

atteintes f&ales peuvent surve-

nir a l’occasion de reactivation

d’une infection ancienne ou de

reinfections mais sont alors

exceptionnellement &v&es.

On estime le risque de primo-

infection a 1 O/o chez les femmes

seronegatives (environ 50 %) et

le risque de transmission trans-

placentaire a 30-40 O/o. Dans 65

a 90 ‘J/o des cas, I’infection f&ale

est silencieuse mais 10 a 15 O/o

des nouveau-nes asymptoma-

tiques peuvent presenter des

sequelles neuro-sensorielles.

Quand I’infection fcetale est symp-

tomatique a la naissance, le taux de

mortalite est de I’ordre de 10 % et

le taux de sequelles neuro-sen-

sorielles est de 90 %.

Seule une seroconversion objecti-

vee par l’examen sur deux preleve-

ments successifs permet d’affirmer

la primo-infection chez la mere. La

presence d’anticorps de type IgM,

du fait de leur persistance habi-

tuellement longue, n’a pas de

valeur formelle mais quand ils sont

presents dans le premier preleve-

ment, la mesure de I’avidite des anti-

corps de type IgG pour I’antigene

viral permet de preciser les chases.

C’est la presence de CMV dans le

liquide amniotique qui permet d’af-

firmer I’infection f&ale. On y

retrouve toujours du virus (par cul-

Revue Fran&e des Labotatores, septembre 1999, N” 315

Cigarettes, cigares, iabac

c’est toujours du tabac

et c’est dangereux pour la sank!

epuis qu’en 1964 un rapport celebre du Departement

de la sant& americain a stigmatise le danger que repre-

sentait le tabac pour la Sante et ouvert la voie aux

Eta&Unis B un combat sans merci entre /es fabricants de ciga-

rettes et fe Gong& : il a fallu sans cesse adapter la loi pour en

supprimer les failles qui permettaient de la contourner. C’est

ainsi, par exempe, que pendant un certain temps, les cigares,

par&s que few embalfage les distinguait des cigarettes, ont pu

faire Ct la tefivision de la publicite alors qu’elle etait interdite aux

Dans le m&me temps, I’idee que I’absence de papier conferait aux

cigares une relative innocuite a fait son chemin et entre 1993 et

1998 la vente de cigares a augmente de 50 % aux Etats-Unis,

atoms que de nombreux rapports avaient montre que /es cigares

comme le tabac a priser et les cigarettes etaient cancerigenes et

responsables de bronchopneumopathies obstructives. Tout per-

mettaft de penser que, comme les cigarettes, les cigares n’etaient

pas sans risque pour le cceur et les vaisseaux mais cette relation

r-&sit pu &tre jusqu’ici clairement etablie.

Ckst maintenant chose faite apres une etude americaine qui a

p&e sur 17 774 hommes, qui n’avaient jamais fume ni de ciga-

rettes ni la pipe, initialement ages de 30 a 85 ans. Ces hommes,

parmi lesquefs 1 546 fumaient le cigare, ont ete suivis pendant 25

ansdpartkde 1971.

Les r&uftats de cette etude montrent que, compares aux non-

fumeurs, fes fumeurs de cigares ont un risque plus eleve de mala-

die coronaire, de bronchopneumopathie obstructive et de cancers

des voies a&o-digestives sup&ieures et des poumons. Ce risque

est manifestement Btroitement lie a I’importance du tabagisme.

Ces &&tats viennent conforter les adversaires du tabac qui

mpartent de plus belle en campagne contre le tabagisme qui

constitue B feurs yeux un risque pas seulement pour ceux qui

fument mais aussi pour la so&t& Ils estiment que les Eta&-Unis

ant aujourd’hui la possibifti de se debarrasser definitivement de la

cause princr’pafe de maladies Bvitables et de morts prematurees.

N, Engl. J. Med. 340 (1OlO6lQQ) 1773-l 780 et 1829-183 1

ture ou PCR) quand il existe des

lesions echographiques mais en

leur absence un examen negatif

peut etre faussement rassurant du

fait que l’on ne connait pas avec

exactitude le moment 00 le CMV

franchit la barriere placentaire (entre

deux et douze semaines).

Chez le nouveau&, la presence,

inconstante, d’anticorps anti-CMV

de type IgM a une forte valeur

diagnostique mais le diagnostic

repose sur I’isolement du virus dans

les urines ou la salive au tours des

deux premieres semaines.

En resume, la systematisation du

depistage en debut de grossesse

et le suivi des femmes enceintes

seronegatives est sujet a contro-

verse et ses detracteurs insistent

sur son caractere inutilement

anxiogene.

Contours MBd. 121-122

(05106fQ9) 1679- 1682

21

limiter le risque de transm

m&e-enfant de i~n~ec~;u~

/“\ n estime qu4 travers le monde plus da iii

) femmes s&opositives mettent des ti

W Dans /es pays

tement antiretroviral une t transmission verticale de

Cette transmission peut se prod&e au coura da Li

ou apres la grossesse, par l’allaitement en ~~~,~

dans pres de 70 % des c

I’accoucbement.

II est logique dans ces conditions de supposer qye’?$,,l

encore limiter la transmission mere-&ant an B

obstetricaux par I’utilisation dune c&arienna m

le declenchement du travail et la rupture des

de confirmer cette hypothese, le groupe in

l’infection VIH perinatale (International Perin&& H&i

pro&de d une m&a-analyse des donnees cono@&$

couples mere-enfant de 15 cohortes prospeotfws. _” ,I

Parmi les couples mere-enfant ayant recu

viral au tours de la grossesse, les taux de

de l’infection VIH- 1 Btaient de 2,O % pour

beneficie dune cesarienne

les 1 255 meres qui avaien

daccouchement.

Les resultats de cette etude, qui a port6 sur un no&&&

tionnel de patientes enceintes, skopositives,

de la cdsarienne programmee pour rkfuire una

verticale de I’infection a VIH au cows de la ~~~~~~~~

ces femmes.

Les auteurs de cette etude concluent qu’on me aa+

conseiller de I’associer au traitement

vudine et dans la mesure du

ment maternel pour ameliore

risque de contamination de I’enfant par sa m&m. ‘.

N. Engl. J. Med. 340 (01/04/99) 9?7-QBW1’ .‘ ’ _,11 .$z, “r ,)

) ‘“0:

Prkvention du sida par le suivi

eaucoupdegenspensentque

les maladies sexuellement trans-

missibles (MST) favorisent I’infec-

tion a VIH. Une etude effect&e en

Tanzanie avait conclu a un effet

positif dans la prevention du sida

d’un suivi et d’un traitement des

MST.

En vue de confirmer cette hypo-

these, une etude du mdme type a

et@ effect&e en Ouganda. Cette

etude a ete effect&e sur 10

groupes de sujets volontaires de

15 a 59 ans au sein desquels la

seroprevalence pour le VIH etait de

15,9 %. De man&e aleatoire,

6 602 d’entre eux, tous seronega-

tifs, furent affect& a un groupe dit

d’intervention et 6 124 egalement

seronegatifs a un groupe controle.

Apres un suivi de 20 mois, des

sujets des deux groupes, parmi les-

quels la prevalence des MST etait

identique, les prevalences de la

syphilis et de la trichomonase

etaient significativement plus

basses, particulierement parmi les

femmes enceintes, dans le groupe

d’intervention, suite aux traite-

ments, que dans le groupe controle

mais I’incidence de I’infection VIH

etait identique dans les deux

groupes (1,5 %).

Ces resultats sont en contradiction

avec ceux de l’etude tanzanienne

de 1995 qui montraient une diffe-

rence significative de I’incidence de

I’infection VIH entre les deux

groupes et les auteurs de l’etude

ont essaye, en vain, de trouver une

explication precise a cette diffe-

rence. Ils estiment que la grande

difference entre les deux popula-

tions etudiees tient essentiellement

a la prevalence tres differente que

l’on observe pour le VIH entre ces

deux populations puisqu’elle etait

de 15,9 O/o en Ouganda avec une

incidence observee de 1,5 O/o par

personne-an&e contre respecti-

vement 4,i % et 0,6/0,9. On est en

droit de penser que du fait de la

forte diffusion du virus en Ouganda,

de nombreuses contaminations

se produisent independamment de

toute MST.

Pour autant, il ne faudrait pas

renoncer au suivi et au traitement

des MST qui doivent rester une

priorite de Sante publique.

Lancet 353 (7 3/02/99) 525-535)

n Le carcinome hepatocellulaire est

une affection maligne endemique

dans le sud-est asiatique et I’Afrique

et il est relativement peu frequent

dans les pays industriels bien que

l’on ait observe un accroissement

substantiel de ce cancer au Japon et

moindre dans des pays comme la

France et le Royaume-Uni. On esti-

mait jusqu’ici que I’incidence du can-

cer du foie etait relativement stable

aux Etats-Unis bien que certains

indices permettaient de penser que

cette affection etait en progression,

Une etude publiee par le New

England Journal of Medicine

confirme que I’incidence de I’hepa-

tocarcinome a effectivement aug-

mente au tours de la periode 1976-

1995 puisque le nombre de cancers

du foie est pass&s de 1,4 p.100 000

entre 1976 et 1980 a 1,6

p.100 000 entre 1981 et 1985, a

1,9 p.100 000 entre 1986 et 1990 et

a 2,4 p.100 000 entre 1991 et 1995.

Cette augmentation de I’incidence

est plus importante chez les

hommes americains, qu’ils soient

Noirs (+ 52,5 % entre les periodes

1976-1980 et 1991-1995) ou

Blancs (+ 64,7 % pour les memes

periodes) que chez les femmes. Les

taux de mortalite lice au carcinome

hepatique ont evolue dans des

proportions comparables (+ 41 o/o).

Enfin, cette etude fait apparaitre

qu’au tours de la periode 1991-

1995, de plus en plus de sujets de

40 a 60 ans ont ete touches par

cette affection.

Mise a part la cirrhose alcoolique

dont I’influence a tendance a dimi-

nuer, les facteurs de risque majeurs

sont aujourd’hui aux Etats-Unis,

comme chez nous, les infections par

le VHC et le VHB et I’incidence du

carcinome hepatique devrait encore

progresser dans les prochaines

annees. Pour I’avenir, le traitement

par I’interferon des infections par le

VHC et la vaccination contre I’he-

patite B permettent d’esperer un

renversement de la tendance.

Ce constat s’inscrit douloureuse-

ment dans le contexte francais oti

la recente suspension des cam-

pagnes scolaires de vaccination a

entraine un gel de la vaccination

contre I’hepatite B du fait des

rumeurs de dangerosite du vac-

tin... alors que tout permet de pen-

ser qu’une strategie de vaccination

universelle aurait eu des effets

benefiques, comme semblent le

confirmer les premiers resultats de

la mise en ceuvre de cette strate-

gie outre-Atlantique.

Des voix s’elevent de plus en plus

contre la decision prise de sus-

pendre la vaccination. Car, comme

le dit le Pr Goudeau (Tours), dans un

entretien recent avec le Contours

Medical, on a pris le risque, pour evi-

ter le risque * dans une cohorte de

800 000 enfants de 1 a 2 cas d’af-

fections demyelinisantes *, dont on

n’a pas aujourd’hui la preuve qu’elles

soient liees a la vaccination, 1~ d’ob-

server dans la meme cohorte 3 cas

d’hepatites fulminantes, 60 a 150

affections chroniques cirrhogenes

aboutissant a 12 a 30 cancers

du foie * [Contours Med. 121

(06/03/l 999) 635-6361

N. Engl. J. Med. 340 (I 1103199)

745-750

22 Revue Fran$aise des Laboratoires. septembre 1999, N” 315