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Revue generale
DOI of or1Departme2Departme
Bas.
CorrespondRijnland HospE-mail: J.vd.b
Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of VEdite par ELS
Revue historique de la chirurgie des varices
Jephta van den Bremer,1 Frans L. Moll,2 Leiderdorp et Utrecht, Pays-Bas
Les veines variqueuses sont aussi vieilles qu’Hippocrate. Les traitements des varices vont etviennent. La chirurgie pour la maladie variqueuse est l’une des interventions electives les pluscommunes. L’histoire de la chirurgie de veines variqueuses a ete exploree. Nous signalons lespremieres descriptions des veines variqueuses, et nous nous concentrons en particulier sur laligature de la jonction sapheno-femorale, l’eveinage des veines grandes saphenes, les phle-bectomies, et la chirurgie des veines perforantes. Nous terminons avec le developpement rapidedes procedures mini-invasives, telles que la sclerotherapie a la mousse, l’ablation par radio-frequence, et le laser endoveineux. En 10 ans, les avantages de la mini-invasivite de cesprocedures, combines a la demande de resultats a court terme equivalents et de meilleursresultats a long terme, ont deja influence notre pratique journaliere. Actuellement, le traitementde reference des veines variqueuses est toujours la ligature chirurgicale et l’eveinage de la veineincontinente. Simultanement ou sequentiellement au traitement de l’insuffisance tronculaire, desvaricosites residuelles peuvent etre traitees par phlebectomie. Les nouvelles techniques mini-invasives ont cependant beaucoup change le paysage clinique de la chirurgie des veinesvariqueuses. Les changements spectaculaires de la derniere decennie sont probablement lesprecurseurs de la prochaine generation.
Les varices sont un probleme commun rencontre
par differents specialistes. Ces dernieres annees, les
frontieres du traitement chirurgical des veines vari-
queuses ont beaucoup evolue.
AU DEBUT.
Quand l’homme a commence a marcher en debout,
ceci a considerablement influence les maladies vei-
neuses des membres inferieurs. Le retour du sang
veineux etait gene pour revenir au cœur contre la
pesanteur, avec pour resultat le developpement de
iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.07.035.
nt of Surgery, Rijnland Hospital, Leiderdorp, Pays-Bas.
nt of Surgery, University Medical Center, Utrecht, Pays-
ance : Jephta van den Bremer, Department of Surgery,ital, PO Box 4220, 2350 CC Leiderdorp, Pays-Bas,[email protected]
2010; 24: 426-432j.acvfr.2010.09.006ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS
thromboses veineuses aigues, des varices, et de
l’insuffisance veineuse chronique. Les tentatives
de traitement des varices et des manifestations de
l’insuffisance veineuse chronique remontent a des
milliers d’annees.
Le papyrus d’Ebers (vers 1550 AJC) mentionne
les veines variqueuses, et l’auteur est contre l’ope-
ration.1 Il decrit les veines comme « tortueuses,
pleines avec beaucoup de nœuds, comme gonflees
par l’air. »La premiere illustration d’une veine variqueuse,
decouverte au pied de l’Acropole (Athenes),
remonte au 4eme siecle AJC. Elle est dediee au
Docteur Amynos, peut-etre un des premiers phle-
bologues. C’est une tablette votive souvent repro-
duite qui montre une jambe massive avec un
gonflement serpentin de sa face mediale, qui a
toutes les caracteristiques d’une veine variqueuse.
Hippocrate (460-377 AJC), le « pere de la mede-
cine, » identifiait une correlation entre veines vari-
queuses et ulceres de jambe.2 Il notait egalement
que les varices des jambes ne se produisent pas avant
la puberte. Il recommandait l’utilisation de banda-
ges pour produire une compression ferme et
465
466 van den Bremer et Moll Annales de chirurgie vasculaire
conseillait de petites piqures dans les veines vari-
queuses. En outre, Hippocrate preconisait l’utilisa-
tion du cautere et est cite pour dire « ce qui ne peut
pas etre traite par des medicaments est traite par le
couteau, ce qui ne peut pas etre traite par le couteau
est traite par le fer dessechant, et ce qu’il ne peut pas
traiter doit etre considere incurable. » 3 Hippocrate
ne distinguait pas les arteres et les veines, conside-
rees les vehicules de l’air. La doctrine pythagori-
cienne des quatre humeurs (sang, flegme, bile
jaune, et bile noire) etait fondamentale a la mede-
cine d’ Hippocrate.1 Un exces ou un deficit d’une des
quatre humeurs etait vraisemblablement respon-
sable des maladies.
Herophile et Erasistrate, deux medecins de
l’Ecole de Medecine d’Alexandrie en Egypte ont
invente les clamps arteriels et furent les premiers a
ligaturer les vaisseaux sanguins (270 AJC).4 Ils
controlaient le saignement, rendant la chirurgie
possible.
Au cours du 1er siecle apres JC, Aurelius Corne-
lius Celsus (25 AJC-50 apres JC), l’encyclopediste
romain celebre, utilisait l’avulsion avec un crochet
emousse ou un contact du cautere pour traiter les
varices.5 Les chirurgiens romains n’employaient
aucune forme d’anesthesie; on peut imaginer que ce
n’etait pas une experience agreable. Le tyran romain
Caius Marius (mort en 86 AJC) a eu une chirurgie
pour varices. Apres traitement d’une jambe, il a
refuse la chirurgie de l’autre jambe, en disant « je
vois que le resultat n’est pas en rapport avec la
douleur ».Claudius Galien, ne dans la ville grecque de Per-
gamon (Turquie moderne) en 130 apres JC, a ecrit
un livre souvent employe comme manuel. Il decrit
la veinosection et conseille que les varices soient
traitees par incision et avulsion avec un crochet
emousse.6 Galien avait un point de vue tres errone
sur la fonction cardiaque et la circulation. Ses
theories ont domine et ont influence les sciences
medicales occidentales pendant presque 1500 ans,
jusqu’a ce que William Harvey ait etabli que le sang
circule, le cœur agissant en tant que pompe au
17eme siecle (voir ci-dessous).
A l’epoque bizantine, Paulus Aegineta (607-690),
chirurgien grec pratiquant a Constantinople, a
identifie que la ligature et l’ablation de la veine
grande saphene (VGS) etaient importantes.7 L’uti-
lisation d’un stripper externe (tout a fait rudi-
mentaire) a ete rapportee la premiere fois par
Albucasis de Cordoue (936-1013), chirurgien
musulman qui a exerce dans le royaume andalou
(Espagne du sud d’aujourd’hui).6
Le genie Leonard de Vinci (1452-1519) a claire-
ment montre le systeme veineux dans ses schemas
anatomiques. De Vinci a montre les veines superfi-
cielles du membre inferieur. De maniere interes-
sante, la jambe n’a pas une arche veineuse
posterieure, qui s’appelle souvent la « veine de
Leonardo, » et les veines communicantes ne sont pas
visibles. Ses schemas etaient remarquablement
vrais.
En 1543, l’anatomie du systeme veineux a ete
presentee avec de grands details dans les travaux
d’Andreas Vesale. La premiere description complete
des valves a ete donnee par Jeronimus Fabricius
d’Aquapendente (1533-1619), professeur d’anato-
mie a la Faculte de Medecine renommee de Padoue,
en 1603. Il decrit les valves dans son travail intitule
De venarum ostiolis. Avant la description, il montrait
les valves au cours de dissections publiques en 1579.
Fabricius a egalement ecrit sur le traitement chi-
rurgical des varices dans son livre Opera chirurgica,
publie en 1593. Il pensait que la ligature seule n’est
pas suffisante et que le sang « brut » devait etre
enleve de la veine par ponction apres application de
ligatures multiples au-dessus et au-dessous de la
varicosite.
William Harvey (1578-1657), un eleve de Fabri-
cius, publia De Motu Cordis, sa decouverte monu-
mentale de la circulation en 1628.8 Ce travail est
l’un des evenements les plus importants dans l’his-
toire de la physiologie et est la base de notre com-
prehension actuelle de la circulation. Harvey a
demontre le caractere unidirectionnel du flux san-
guin dans la circulation du sang, possible grace aux
valves.
Jean Louis petit (1674-1750), premier directeur
de l’Academie de chirurgie a Paris, pensait que la
cause des varices etait « quelque chose qui empeche
le sang de monter dans les veines ».6 Il a egalement
observe que les grossesses etaient importantes dans
la cause de cette affection.
Le traitement chirurgical des varices n’etait pas tres
populaire a ce moment-la. Les malades souffraient
enormement pendant l’operation, et les complica-
tions septiques la rendaient tres dangereuse.
Richard Wiseman (1622-1676), chirurgien ser-
gent de Charles II, a note l’association entre les
varices et les ulceres et a employe le terme « d’ulcerevariqueux » pour la premiere fois.9 Wiseman etait
oppose au traitement chirurgical des varices, sauf
dans les cas graves. Au sujet de la douleur, Wiseman
ecrit, « je n’ai jamais rencontre un malade qui
cherchait a d’entendre parler du traitement par la
ligature, et n’ai en effet pas vu de grande raison d’y
avoir recours ».En 1864 Chapman ecrivait que Sir Astley Cooper
(apres un cas d’evolution fatale apres ligature par
lui-meme) a tout simplement declare que le
Vol. 24, No. 3, 2010 Revue historique de la chirurgie des varices 467
chirurgien qui avait effectue une telle operation
meritait « d’avoir une ligature appliquee autour de
son propre cou ».5
A partir de Joseph Lister (1827-1912) le controle
des microorganismes trouva un interet croissant. Il
porta l’antisepsie chirurgicale en 1867 a un niveau
ou une incision de l’aine pouvait etre faite sans
grand risque d’infection. Les dangers de l’operation
etaient radicalement diminues. Quand l’importance
de l’asepsie est devenue reconnue, le danger infec-
tieux a ete presque supprime.
En meme temps, l’anesthesie a ete considera-
blement amelioree par l’introduction de l’anesthesie
spinale et au gaz. L’arrivee de l’anesthesie et de la
chirurgie antiseptique a fait progresser le traitement
chirurgical des varices a grands pas. On a elimine la
douleur, et l’infection, casse-pieds de la chirurgie a
travers l’histoire, pouvait etre reduite au minimum.
LIGATURE DE LA JONCTIONSAPHENO-FEMORALE
Au 16eme siecle, Ambroise Pare (1510-1590, un
chirurgien de l’armee francaise, fait prisonnier
dans la campagne de 1553 comme chirurgien
d’Henri II) decrivait la ligature des veines vari-
queuses et de la VGS a la cuisse.10 Il preconisait
l’utilisation d’escarrifiants cutanes recouvrant les
varices afin de produire la thrombose. Pare fut
probablement le chirurgien le plus brillant de la
Renaissance. Il etait l’un des premiers chirurgiens a
ecrire au sujet de la chirurgie esthetique en expri-
mant sa grande preoccupation de longues cicatrices.
Meme si Pare etait le premier, de nos jours, la
ligature de la veine saphene interne a la cuisse est
habituellement associee au nom de Trendelenburg.
En 1890, Friedrich Trendelenburg (1844-1925),
probablement le chirurgien veineux le plus celebre,
a ecrit un article sur la ligature de la VGS, qui a fait le
lit de la chirurgie veineuse actuelle.11 Trende-
lenburg liait la VGS a la jonction des tiers moyens et
inferieurs de la cuisse en utilisant une incision lon-
gitudinale. Les malades etaient hospitalises
5 semaines.6 La methode etait basee sur l’hypothese
qu’on pouvait eliminer le reflux saphene par liga-
ture de la VGS incontinente. Il ne preconisait pas la
ligature de la VGS au ras de la jonction sapheno-
femorale (JSF).
Six ans apres, en 1896, la publication de Trende-
lenburg etait suivie d’un article de Jerry Moore.12
Moore suggerait quelques modifications. La modi-
fication la plus importante etait la ligature et la
section de la VGS juste au-dessous de la JSF a
l’abouchement de la saphene (ligature haute).
L’importance de la ligature haute fut soulignee par
John Homans.13 L’operation a resiste au temps, et
elle est faite aujourd’hui conformement a ses
recommandations.
Il a fallu attendre les annees 1900 pour que la
crossectomie soit reconnue.
Dans la deuxieme moitie du 20eme siecle, la liga-
ture de la veine saphene a la JSF a ete pratiquee lar-
gement avec la croyance qu’elle controlerait le
reflux lie a la gravite tout en preservant la veine
pour un pontage arteriel ulterieur. Aujourd’hui, la
crossectomie est une partie du traitement de refe-
rence des varices primaires de la veine grande
saphene. La deuxieme partie est l’eveinage.
EVEINAGE DES VEINES GRANDES OUPETITES SAPHENES
Les recidives de varices sont la regle apres ligature
simple de la saphene. L’adjonction de l’eveinage a
la ligature simple a diminue le nombre de recidi-
ves.14 Au debut du 20eme siecle, l’eveinage des
veines saphenes a ete ajoute a la ligature proximale.
Otto Wilhelm Madelung (1846-1926) a decrit
l’extirpation complete de la VGS par une incision
prolongee de la cuisse et de la partie basse de la
jambe.15 La methode a ete abandonnee du fait de la
mortalite elevee par embolie pulmonaire.
Keller16 fut le premier a decrire un stripper
interne pour extraire la VGS en 1905. La technolo-
gie necessaire pour extirper etait simple, et le reste.
La veine etait enlevee en passant une boucle ou une
sonde fixee par une ligature attachee a l’extremite
de la veine pour inverser la veine pendant qu’elle
etait extirpee.
Le stripper interne a ete suivi en 1906 par un
stripper annele externe par Mayo.17 Rapidement,
Babcock a developpe un stripper saphene interne
souple.18 Ce stripper avait une extremite olivaire sur
laquelle la veine etait telescopee par l’extraction du
stripper. La veine sectionnee pouvait alors etre
retiree. Le stripper « Babcock » peut etre considere
comme le prototype de tous les strippers actuelle-
ment en service.
Apres ces premieres tentatives visant a concevoir
une technique d’eveinage adaptee, le pendule est
revenu a la sclerotherapie. Pendant les annees sui-
vantes, l’eveinage a de nouveau ete preconise par
plusieurs auteurs. Autour des annees 50 l’eveinage
complet est devenu plus populaire. L’augmentation
de la popularite a ete tout d’abord provoquee par des
publications qui etaient presque toutes en faveur de
la technique d’eveinage. La publication de Lofgren
et coll.19 fut probablement la plus importante.
468 van den Bremer et Moll Annales de chirurgie vasculaire
C’etait la premiere comparaison (cependant non
randomisee) utile de la crossectomie avec eveinage
et de la crossectomie avec sclerotherapie.
L’utilisation de l’eveinage de la cheville a l’aine
etait alors la technique de reference. Un argument
contre l’ablation systematique de toute la veine
saphene etait les lesions rapportees du nerf saphene
(jusqu’a 50%) liees a l’eveinage au-dessous du
genou. Cet argument a ete cru largement, avec « uneveinage court » comme consequence. Ainsi, la
plupart des specialistes en chirurgie vasculaire ont
fait evoluer leur pratique vers un eveinage jusqu’au
genou (juste au-dessous), evitant l’eveinage de la
VGS au mollet, ou il est proche du nerf saphene.
Ces principes, tres legerement ajustes, sont
encore appliques comme il y a 100 ans.
Dans l’intervalle, plusieurs essais randomises ont
confirme l’efficacite et les bons resultats de cette
technique.
De nos jours, la deconnexion de la JSF incompe-
tente avec eveinage chirurgical (court) est toujours
le traitement de reference des varices de la veine
grande saphene, contre lequel les resultats de toutes
les nouvelles methodes de traitement des varices
doivent etre juges.
PHLEBECTOMIES
Simultanement ou sequentiellement avec le traite-
ment de l’insuffisance tronculaire, des varicosites
residuelles peuvent etre traitees par phlebectomie.
Comme indique avant, la phlebectomie a ete decrite
parAurelius Cornelius Celsus (25AJC-50 apres JC) 5
et a ete reinventee il y a un peu plus de 40 ans par
Robert Muller, un dermatologue suisse dans son
cabinet prive a Neuchatel, Suisse.20
Lors de la presentation initiale de la nouvelle
technique au Congres de la Societe Francaise
de Phlebologie en 1967, l’assistance a souri.
Plus tard, il a developpe sa propre technique et ses
instruments et a enseigne la technique a des
centaines de medecins. Aujourd’hui, la technique
de phlebectomie par micro-incisions est pratiquee
par des milliers de phlebologues autour du monde.
Selon la « bible »21 de cette technique, « la
phlebectomie ambulatoire Mullerienne » doit etre
consideree comme la reference pour l’exerese des
varices superficielles. De nos jours, Muller
s’appelle souvent « le pere de la phlebectomie
ambulatoire d’aujourd’hui. »Notamment, les crochets deMuller generalement
utilises aujourd’hui sont une evolution de la moitie
initiale d’une pince hemostatique cassee employee
par Muller lui-meme.
CHIRURGIE DES VEINESPERFORANTES
Le premier auteur qui a montre les veines perforan-
tes de la jambe etait von Loder, un anatomiste
russe.22 Elles s’appellent « veines perforantes »parce qu’elles percent le fascia generalis.
Robert Linton etait convaincu que les perforantes
incontinentes jouent un role important dans le
developpement des ulceres veineux. Il etait le pre-
mier a decrire l’operation de ligature sous-fasciale
des veines communicantes mediales du bas de la
jambe en 1938.23 Cette operation, appelee le
« procede de Linton, » exigeait une longue incision
cutanee avec un taux inacceptable de morbidite. Par
consequent, le procede a ete en grande partie
abandonne.
Independamment du fait que les indications du
moment ou traiter les veines perforantes inconti-
nentes sont toujours discutees, la technique de trai-
tement des veines perforantes incontinentes a
beaucoup evolue pendant le siecle passe.
En 1953 Frank Cockett a publie dans le Lancet au
sujet « du syndrome d’eruption de cheville » et de
son traitement par la ligature extrafasciale de veines
perforantes.24 Ce travail a retabli l’interet pour le
traitement chirurgical des ulceres veineux. Plus
tard, lui et Dodd ont edite unmanuel qui est devenu
le manuel de reference sur le traitement de la
maladie veineuse.25
Pendant les annees 80, la technique de chirurgie
endoscopique des perforantes sous-fasciales a ete
developpee comme autre option pour diminuer
l’incidence des complications de plaies liees aux
procedures ouvertes.26 Independamment du debat
au sujet des indications, des effets secondaires sub-
stantiels sont toujours observes. Beaucoup de con-
naissances au sujet de ces veines manquent
toujours.
DUPLEX
Le balayage duplex a ete presente au cours des
annees 80, et c’est devenu la methode de refe-
rence pour etudier le reflux veineux au lieu de la
phlebographie. Le balayage duplex non seulement
facilite le diagnostic non invasif mais encore est un
outil puissant pour etudier l’histoire naturelle et la
physiopathologie de la maladie veineuse. L’arrivee
de l’imagerie duplex couleur au debut des annees
90 a non seulement reduit le temps necessaire pour
faire un examen mais a egalement ameliore la fia-
bilite de la technique.
Depuis lors, un technologiste vasculaire experi-
mente peut faire un balayage duplex couleur des
Vol. 24, No. 3, 2010 Revue historique de la chirurgie des varices 469
veines d’une jambe en environ 15min. Par la suite,
le duplex s’est avere etre un excellent guide sans
irradiation pour des procedures mini-invasives.
PROCEDURES MINI-INVASIVES
Comme dans beaucoup d’autres branches chirurgi-
cales, des procedures moins invasives ont ete
inventees pour ameliorer l’efficacite et la qualite
de vie liee a la sante et pour reduire les effets
secondaires serieux, les couts, et la douleur post-
operatoire. Les nouvelles techniques mini-
invasives, telles que la sclerotherapie a la mousse
echo-guidee, l’ablation par radiofrequence (ARF;
VNUS Closure �; VNUS Medical Technologies, San
Jose, CA, Etats-Unis) et le laser endoveineux (LEV),
ont ete introduites vers la fin des annees 90.
Sclerotherapie a la mousse
L’obliteration mini-invasive de la veine saphene a
ete une possibilite tentante depuis l’invention de la
seringue au milieu du 19eme siecle. Francis Rynd
a invente l’aiguille hypodermique en 1845. Ceci a
mene au developpement de la sclerotherapie. La
premiere tentative de sclerose des veines vari-
queuses a ete faite par un Francais, Charles-Gabriel
Pravaz. Il a injecte du perchlorure de fer dans les
veines.27
En raison des resultats insuffisants, des infections,
et de suppurations, le traitement sclerosant n’etait
pas tres populaire. En 1894 le congres chirurgical de
Lyon ameme condamne le traitement sclerosant des
varices.
Apres 1911 (Ehrlich a prouve l’induction sure de
la thrombose chimique), il est devenu plus popu-
laire. Cependant, la crainte d’embolies mortelles a
decourage les professionnels medicaux de traiter les
varices par sclerotherapie. Progressivement, son
efficacite a ete etablie et la confiance est revenue, en
faisant le traitement de choix pendant les annees 30.
La sclerotherapie a encore ete rendue populaire par
l’article de Fegan dans le Lancet en 1963.28
L’utilisation des agents sclerosants a base de
mousse pour traiter des varices petites ou grosses a
commence des 1939. Stuard McAusland secouait
simplement la bouteille remplie de morrhuate de
sodium. Avec la mousse, il traitait les veines en
araignee et les telangiectasies.29
Une publication tres importante, qui est frequem-
ment citee, est celle d’Egmont James Orbach en
1944.30 De maniere etonnante, cette publication ne
traite pas du tout de la mousse. Il presentait la
« technique d’air-bloc »: En injectant un peu d’air
dans le segment veineux a traiter, le sang restant
etait completement deplace. Plus tard, il s’est avere
que la technique d’air-bloc n’etait fiable que pour
les petites veines variqueuses (<4mm). Cette tech-
nique originale n’est plus employee, mais elle a
mene au developpement du « mousse-bloc » (air-
bloc avec une mousse a grosses bulles), qui est
encore employe aujourd’hui par quelques phlebo-
logues pour traiter de petites veines.
Pendant les six decennies suivantes plusieurs
mousses sclerosantes non commerciales ont ete
employees et ameliorees par de nombreuxmedecins
(dont beaucoup ont pretendu avoir developpe la
technique ideale).
Pendant les annees 60, la sclerotherapie est deve-
nue populaire en raison des echecs percus de la chi-
rurgie. Apres les annees 70, la sclerotherapie a ete en
grande partie abandonnee apres que des etudes
aientmontre des resultats a long terme plusmauvais
compares a la chirurgie.
La technique a ete considerablement amelioree
avec des artifices de preparation (par exemple, sys-
teme de double-seringue, robinets a trois voies,
techniques a basse ou haute pression).
Le probleme, cependant, etait que la mousse
n’etait pas reproductible parce que ses caracteristi-
ques importantes (par exemple, proportion de gaz,
concentration de sclerosant, taille des bulles, et
autres) differaient dans chaque preparation.
Ainsi, d’un point de vue scientifique, il etait
plutot impossible de trouver la technique la plus
appropriee.
L’utilisation de sclerosants mousseux n’a ete
« relancee » qu’il y a quelques annees, comme en
temoignent le nombre croissant de conferences et de
publications sur ce sujet.
Ablation par radiofrequence
Historiquement, l’energie de RF a ete appliquee en
cardiologie pour l’ablation des voies de conduction
anormales causant des arythmies.31
Les techniques endoveineuses doivent beaucoup
a la technique simple de Seldinger. Cette technique
a ete inventee en 1952 par Sven-Ivar Seldinger
(1921-1998), radiologue suedois. L’ARF est faite
avec un acces percutane a la veine sous controle
ultrasonore typiquement entre le bas de la cuisse et
le haut du mollet. Le catheter RF est alors avance
jusqu’a l’aine (JSF), au-dessus de laquelle le cathe-
ter choisi est passe. Le catheter est chauffe a une
temperature specifique et graduellement retire.
La veine est chauffee et supprimee par voie
endoluminale.
Les premiers resultats, publies en 1966, ont ete
associes a des brulures de la peau, des lesions des
470 van den Bremer et Moll Annales de chirurgie vasculaire
nerfs saphene et peronier, des phlebites, et des infec-
tions.32 Les methodes ont change rapidement, avec
pour resultat la limitation des lesions des tissus
periveineux avec l’application de l’anesthesie
tumescente. L’introduction de l’anesthesia tumes-
cente33 a encore reduit au minimum les conse-
quences defavorables et fait mieux tolerer ce
procede par les malades.
En 1999 la methode d’ARF a ete approuvee par la
‘‘Food and Drug Administration’’.
Les techniques d’obliteration de la VGS telles que
l’ARF et le laser endoveineux peuvent etre faites
sans besoin d’anesthesie generale en ambulatoire.
Traitement par laser endoveineux
Simultanement a l’occlusion RF, il a ete montre que
des lasers endoluminaux pouvaient egalement
occlure les veines axiales par lesions thermiques de
l’endothelium. Une procedure semblable a l’ARF a
ete suivie. Au lieu du catheter electrode, une fibre
laser etait employee.
La premiere utilisation du rayonnement laser
endoluminal a ete rapportee par Bone en 1999.34
Les premiers resultats du LEV ont ete fournis
principalement par des etudes monocentriques,
alors que la plupart des resultats de RF etaient rap-
portees dans des etudes multicentriques, qui ont
naturellement ete considerees plus fiables en termes
de standardisation de protocole d’etude et de col-
lecte de donnees. Tandis que des protocoles stan-
dardises etaient employes pour l’ARF, les protocoles
de LEV etaient extremement variables en raison des
differents equipements utilises.
Les methodes mini-invasives, particulierement le
LEV, ont rapidement ete tres acceptees par les
malades. Grace a cette acceptation et a une mise en
œuvre plutot facile en pratique quotidienne35, il est
devenu l’un des traitements les plus populaires des
varices en une decennie.
Environ dix ans apres son introduction, le LEV
semble etre une option tres efficace et sure pour trai-
ter les varices. Recemment, des essais randomises et
des meta-analyses ont confirme l’efficacite du LEV
en comparaison avec la chirurgie et d’autres tech-
niques endoveineuses.36-39
Les procedures mini-invasives « ignorant la JSF »ont introduit un changement de paradigme dans
notre concept de soigner les malades avec des vari-
ces. Selon l’opinion de beaucoup, l’obliteration
endoveineuse de la veine saphene sans dissection de
la JSF a viole une regle d’or de la chirurgie des veines
saphenes. Celle-ci soutient que chaque Branche doit
etre dissequee jusqu’a ses affluents primaires et
meme secondaires.
Cependant, il est devenu evident que l’echec de la
chirurgie traditionnelle des varices (avec crossecto-
mie) avec le developpement de varices recidivees est
plus frequent au niveau de l’aine. La discussion est
continue sur le fait de savoir si la recidive inguinale
est due a la croissance de nouveaux vaisseaux au
niveau de la jonction ligaturee (angiogenese ou
neovascularisation) ou a la dilatation de collaterales
existantes. La theorie de neovascularisation est
soutenue par des taux inferieurs de recidive apres les
procedures endoveineuses. Nous devons etre pru-
dents a ce sujet parce que ces chiffres a court terme
doivent etre confirmes par des resultats a long
terme.
Les avantages de la mini-invasivite de la RF et du
traitement par laser, combines a la revendication de
resultats a court terme equivalents et de meilleurs
resultats a long terme, ont deja influence notre pra-
tique journaliere. Bien que des sujets tels que la
standardisation des procedures, la formation, et le
cout doivent toujours etre abordes, cette technique
a le potentiel d’un developpement ulterieur et
pourrait meme devenir la prochaine reference.
L’AVENIR
Actuellement, le traitement de reference des varices
est toujours la ligature chirurgicale et l’eveinage de
la veine incontinente. Le principal probleme de la
chirurgie des varices demeure cependant le taux
eleve de recidive.40
Le role des methodes endoveineuses mini-
invasives devient de plus en plus important. Les
progres de ces techniques et de l’equipement ame-
lioreront probablement encore les perspectives pour
les malades atteints de varices. Une question per-
tinente consiste a savoir si nous pouvons abaisser les
taux de recidive avec les nouvelles techniques.
Les techniques endoveineuses devront faire
mieux que la chirurgie pour devenir l’intervention
de choix pour les varices. Le but ne doit pas etre la
min-invasivite mais la guerison.
CONCLUSION
Les varices sont aussi vieilles qu’Hippocrate. Les
traitements des varices vont et viennent. La chi-
rurgie pour maladie variqueuse est l’une des ope-
rations generales electives les plus communes. Les
chirurgiens font toujours face a un dilemme en
traitant des varices. Bien que la deconnection de la
JSF incontinente avec eveinage (court) soit toujours
le traitement de reference des varices de la veine
grande saphene, son utilisation n’est pas exempte
Vol. 24, No. 3, 2010 Revue historique de la chirurgie des varices 471
d’effets indesirables. Bien qu’une evidence claire
d’essais randomises manque toujours, les nouvelles
techniques mini-invasives ont beaucoup change le
paysage clinique de la chirurgie des varices enor-
mement par rapport aux decennies precedentes. Les
changements spectaculaires de la derniere decennie
sont probablement les precurseurs de la prochaine
generation.
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