REVUE GENERALE

Revue historique et orientations futuresaux microsutures vasculaires conventionnellesHistorical review and future orientations of the conventional vascularmicroanastomoses

F.M.P. Leclère a,b,*, M. Schoofs a, S. Mordon b

aChirurgie plastique, SOS mains, clinique Lille Sud, universite de Lille, 96, rue Gustave-Delory, 59810 Lille-Lesquin, Franceb Inserm U 703, French National Institute of Health and Medical Research, universite de Lille Nord-de-France, CHRU de Lille,59120 Lille-Loos, France

Recu le 1 juillet 2009 ; accepte le 18 decembre 2009

MOTS CLÉSMicrochirurgie ;Anastomose sans fil ;Laser ;Colle ;Agrafe ;Anneau ;Stent

Résumé La microchirurgie permet de reconstruire des pertes de substance d’origines trau-matiques, tumorales ou après brûlures. Son succès est largement dépendant des microanasto-moses vasculaires. Celles-ci sont parfois longues à réaliser et leur taux d’échec non négligeablemalgré le haut niveau d’expérience de l’opérateur. Pour pallier à ces écueils, de nombreuxauteurs ont imaginé, au cours de l’histoire, diverses alternatives afin de simplifier la techniqueconventionnelle par fils. Cet article est basé sur une recherche Medline d’articles et d’ouvragestraitant des alternatives aux microsutures vasculaires conventionnelles. Les alternatives à lamicroanastomose traditionnelle par fils peuvent être classées en quatre groupes basés sur lemécanisme de la suture : anastomoses par double intubation où l’on retrouve les tubes et stents,par intubation—éversion où sont retrouvés en particulier les anneaux simples, anastomoses pardouble éversion qui regroupent les techniques d’agrafage et de montage en double anneaux et,enfin, les anastomoses par apposition des parois réalisées par colle ou par laser. Toutes cestechniques permettent un gain de temps et une plus grande facilité de l’anastomose. Si denombreux projets ont été abandonnés ou doivent encore être affinés du fait de leur toxicité, deleur coût prohibitif, de leur manque d’efficacité ou des formations anévrismales associées, lesnouvelles techniques de microanastomoses assistées par laser, à la fois complémentaires destechniques conventionnelles, mais plus rapides, plus sûres et d’apprentissage aisé, semblentpromises à un bel avenir.# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 232—240

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : franckleclere@yahoo.fr (F.M.P. Leclère).

0294-1260/$ — see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.anplas.2009.12.009

KEYWORDSMicrosurgery;Suturless anastomose;Laser;Adhesives;Staples;Ring;Stent

Summary Microvascular surgery has become an important method for reconstructing surgicaldefects due to trauma, tumors or after burn. The most important factor for successful free flaptransfer is a well-executed anastomosis. The time needed to perform the anastomosis and thefailure rate are not negligible despite the high level of operator’s experience. During the history,many alternatives were tried to help the microsurgeon and to reduce the complications. AMedline literature search was performed to find articles dealing with non-suture methods ofmicrovascular anastomosis. Many historical books were also included. The non-suture techniquescan be divided into four groups based on the used mechanism of sutures: double intubationincluding tubes and stents, intubation—eversion including simple rings, double eversion includingstaples and double rings, and wall adjustement with adhesives or laser. All these techniques wereable to produce a faster and easier microvascular anastomosis. Nevertheless, disadvantages ofthe suturless techniques include toxicity, high cost, leakage or aneurysm formation. Morerefinement is needed before their widespread adoption. Thus, laser-assisted microvascularanastomosis using 1,9 mm diode laser appeared to be a safe and reliable help for the micro-surgeon and may be further developed in the near future.# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Revue historique et orientations futures aux microsutures vasculaires conventionnelles 233

[(Figure_1)TD$FIG]

Figure 1 Anastomose par double intubation selon Leconte àl’aide du calamus d’une plume de poule.

Introduction

Les progrès de la microchirurgie se sont développés defaçon exponentielle depuis ces 50 dernières années et lestravaux de Jacobson et Suarez [1]. La finesse progressivedes instruments utilisés, le développement des instru-ments d’optique [2], l’attention accordée à la formationdes microchirurgiens et la littérature croissante ontcontribué à ses succès. La technique actuellement utiliséepour anastomoser les pédicules des lambeaux libres et desdoigts à replanter est la suture par fils très fins suivant latechnique de bi- ou de triangulation. Cependant, mêmepour des microchirurgiens expérimentés, elle connaît untaux d’échec de 6,6 % comme le soulignent Germain etLegagneux dans une méta-analyse réalisée en 2001 sur9503 procédures [3]. Pour réduire le taux d’échec, dimi-nuer le temps imparti à la réalisation de la microsuture etsimplifier les procédures, certains ont imaginé des techni-ques alternatives à la microsuture conventionnelle.L’objet de cet article est de suivre pas à pas l’histoiredes alternatives à la microsuture par fils. Ce n’est ni unerevue des développements de la microchirurgie ni unexposé des nombreux procédés d’anastomoses vasculairespar fils [4]. Ce travail présente les dernières techniquesassistées par laser dont les premiers succès sont promet-teurs.

Méthode de recherche

Il s’agit d’une recherche sur Medline d’articles et de livres,réalisée en utilisant les termes anastomose vasculaire (vas-cular anastomosis), microanastomose (microanastomosis),suture (suture), sans suture (suturless), anneau (ring), clip(clip), agrafe (staple), colle (glue), stent (stent), laser(laser). Ils sont ensuite triés par ordre chronologique etpar technique d’anastomoses : anastomoses par doubleintubation où l’on retrouve les tubes et stents, par intuba-tion—éversion où sont retrouvés, en particulier, les anneauxsimples, anastomoses par double éversion qui regroupent lestechniques d’agrafage et de montage en double anneaux et,enfin, les anastomoses par apposition réalisées par colle oupar laser.

Les prémisses : anastomose par doubleintubation

Si les premières tentatives de revascularisation débutent300 ans après Jésus Christ lorsque Côme et Damien tententde réimplanter une jambe en réparant les vaisseauxavec des aiguilles en ivoire [5], ce n’est qu’en 1774qu’apparaissent des écrits plus scientifiques et, en mêmetemps, la première alternative à la microsuture par fils.Callow [5] rapporte qu’en 1774, Leconte, un étudiant fran-çais, tente ainsi de réparer une artère fémorale à l’aide ducalamus (tige creuse) d’une plume de poule (Fig. 1). L’infec-tion qui s’en suit est sans appel et la technique décriée estabandonnée. En 1894, Robert Abbe [6], chirurgien améri-cain plus connu pour être l’un des pionniers de la radiologiemoderne et grand ami de Marie Curie, renoue avec leconcept de réparation vasculaire. Il réalise des anastomosesd’artères fémorales de chien et d’aorte de rat grâce à desprémisses de prothèses façonnées à partir de verres demontre (Fig. 2). Il publie ses conclusions dans le New YorkMedical Journal huit ans avant la description de la sutureclassique par Alexis Carrel [7], futur prix Nobel. Il souligne àl’époque que les résultats sont bien meilleurs si le diamètredes tubes est équivalent à celui des vaisseaux à réparer. À lafin du XIX

e siècle et au début du siècle suivant, Nitze [8] puisTuffier [9] et Muir [10] reprennent ce même concept deréparation par double intubation avec des conduits enivoire, en argent enduits de paraffine ou réalisés à partird’os animaux, mais les résultas restent décevants et lesinfections omniprésentes. Carrel, lui-même, s’y essaie sanssuccès avec une prothèse dissolvable réalisée en caramel[7].

[(Figure_2)TD$FIG]

Figure 2 Anastomose par double intubation selon Robert Abbegrâce à une prémisse de prothèse façonnée à partir de verres demontre.

[(Figure_4)TD$FIG]

Figure 4 Anastomose par éversion—intubation selon Landon àl’aide d’un anneau métallique lisse d’un côté et présentant cinqdents de l’autre.

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Début du XXe siècle et le principe d’éversion—

intubation de Payr

En 1900, Payr [11] développe un anneau en magnésium qui,placé en position extraluminale, permet une éversion del’extrémité vasculaire. Il utilise ensuite ce dernier [12] pouréverser l’une des extrémités, qui est ensuite intubée dansl’autre afin de créer une anastomose patente (Fig. 3). Si leprincipe d’éversion—intubation est créé, la techniqueconnaît de nombreux écueils. En particulier, l’absorptiondu magnésium entraîne un panus inflammatoire à la surfacevasculaire, responsable de compressions vasculaires et dethromboses. Une dizaine d’années plus tard, en 1913, Landon[13] perfectionne le montage. Il crée un anneau métalliquelisse d’un côté et présentant cinq dents de l’autre (Fig. 4).Dans la réalisation de la microsuture, une des extrémités estéversée et fixée par les cinq dents, l’autre est légèrementdilatée puis accrochée aux dents. Ce nouveau principe per-met de réduire considérablement le temps alloué à la réali-sation de l’anastomose mais la difficulté reste alors de[(Figure_3)TD$FIG]

Figure 3 Anastomose par éversion—intubation selon Payr à l’aide dpermet une éversion de l’extrémité vasculaire .

trouver des anneaux de diamètres et de tailles adaptésaux vaisseaux. Ce concept est ensuite progressivement aban-donné et c’est seulement avec les travaux de Blakemoreet al. [14] pendant la seconde guerre mondiale qu’il connaîtun regain d’intérêt. Soucieux de gagner du temps en raisondu nombre croissant de blessés de guerre, mais aussi poursimplifier la lourdeur de la procédure classique, ces derniersutilisent des tubes de vitallium pour réaliser des anastomosesterminoterminales et reconstruire des pertes de substancevasculaire par pontage. Certes, une étude rétrospective deDe Bakey et Simeone [15] relate un plus grand nombred’amputations après technique de Blakemore comparée àla technique classique par fils, mais il semblerait que latechnique d’éversion—intubation ait été utilisée lorsque latechnique classique n’était pas faisable, et lorsque le nom-bre de gros vaisseaux lésés était plus important. En 1961,Goetz et al. [16] renouent avec cette technique. Ils utilisentun anneau de tantale pour éverser les vaisseaux. Ils réalisentainsi des pontages coronaires par des artères mammairesinternes chez 12 chiens. Leurs résultats sont significative-ment supérieurs à la méthode classique par fils, en particu-lier quatre animaux sont encore vivants après 20 mois. En1965, Haller et al. [17] modernisent le procédé et imaginentun anneau de tantale perforé pour améliorer l’adhérence auxvaisseaux et diminuer ainsi le taux de nécrose.

’un anneau en magnésium qui, placé de manière extraluminale,

[(Figure_5)TD$FIG]

Figure 5 Anastomose par éversion—éversion et agrafes selonAndrosov.

[(Figure_6)TD$FIG]

Figure 6 Anastomoses par éversion—éversion à l’aided’anneaux : le système Unilink (3 M Company, St. Paul, Minne-sota, États-Unis) qui reste encore usité de nos jours.

Revue historique et orientations futures aux microsutures vasculaires conventionnelles 235

Anastomoses par éversion—éversion et agrafes

Ce concept reste historiquement la deuxième alternative àla microsuture conventionnelle. Si les premières ébauchesd’agrafage vasculaire remontent aux travaux de Nitze [8]qui présente ses conclusions au congrès de Moscou, il fautattendre 1941 pour que Gudov, un ingénieur russe, déve-loppe cliniquement ce procédé, qui s’inspire fortement destechniques d’anastomoses gastriques et intestinales [18—20]. Parallèlement, Bikfalvi et Dubecz essayent une tech-nique semblable avec des clips en argent [21]. En 1956,Androsov modernise le concept (Fig. 5) et introduit unsystème capable d’insérer plusieurs agrafes simultanément(huit à 12) et de les sécuriser par torsion de leurs extré-mités [22]. Utilisé initialement pour les sutures termino-terminales artérielles et veineuses, Inokuchi l’introduitpour les anastomoses terminolatérales [23,24]. La tech-nique peu diffusée est ensuite progressivement aban-donnée et il faut attendre 1992 et les travaux de Kirschet al. [25] pour voir réapparaître ce concept, dans lequelune agrafeuse délivre des clips en titane. À partir de 1995,le montage est commercialisé sous le nom VCS Clip ApplierSystem1, où le chargeur comprend de 25 à 40 clips (Auto-suture, United States Surgical Corporation, Norwalk,Connecticut, États-Unis). En France, Cariou et al. [26]l’utilisent rapidement en clinique et il sera réévalué parde nombreux travaux expérimentaux comme ceux deLambert et al. [27]. Cette technique permet la réalisationde microanastomoses artérielles et veineuses terminola-térales et terminoterminales sur des vaisseaux de calibreinframillimétrique [28]. Elle sera largement validée pour lacréation microchirurgicale des fistules artérioveineusesutilisées dans la dialyse rénale [29]. D’autres applicationscliniques incluent la transplantation rénale et pancréa-tique [30], la chirurgie carotidienne [31], la chirurgiecoronarienne [32] et les lambeaux libres [33]. D’utilisationsimple, rapide [34] et sans aucun corps étranger àl’intérieur des vaisseaux, cette technique n’a cependantjamais été largement diffusée. Cela est probablement dû àl’étroite gamme de taille de clips, aux difficultés éprou-vées quant aux anastomoses de vaisseaux de calibres dif-férents, à la difficulté d’éverser des vaisseaux de calibresdifférents et au coût élevé du système (huit fois celui du filmicrochirurgical [35]). Deux équipes ont dans le mêmetemps donné un nouvel élan à ce procédé par doubleéversion. Baudet et al., d’une part, utilisent une pincerechargeable, mise au point par un ingénieur russe, déli-vrant des microagrafes en acier [35]. D’autre part, Natafet al. et Heijmen et al. [36,37] se servent expérimentale-ment d’une nouvelle pince délivrant dix à 12 clips en titanesimultanément.

Principe d’éversion—éversion par anneaux

S’inspirant des anneaux de Payr [11] et de Goetz et al. [16],Holt et Lewis en 1960 [38] puis Nakayama et al. [39] en1962 vont développer une quatrième alternative à la suturevasculaire classique. Ils imaginent un système d’éversion dechacune des extrémités par deux anneaux. Ces anneaux ontla particularité de présenter un enchaînement de dents et detrous qui, assemblés, s’adaptent parfaitement. Nakayamaet al. affirment obtenir un taux de succès de 100 % pour desvaisseaux de 1,5 à 4 mm de diamètre [39]. Il faut ensuiteattendre deux décennies pour qu’un concept du même typeréapparaisse. En 1984, Daniel et Olding [40] développent unautre double système d’éversion où les deux éléments sontassemblés par un connecteur. Le système connaît de multi-ples avantages : il est résorbable en trois mois, il n’y a aucuncorps étranger dans la lumière vasculaire, l’appositionintima-intima est quasi parfaite et il est adapté aux vaisseauxde petits diamètres. Son taux de succès est de 96,6 % mais saprincipale limite reste le demi-centimètre de perte de lon-gueur lié à la complexité du montage. Pour pallier à cesécueils, Obora et al. [41] imaginent un système où les deuxanneaux s’accolent magnétiquement. La perte de substanceliée au montage est ainsi divisée par deux. C’est dans cecontexte qu’en 1986, Ostrup et Berggren [42] introduisent lesystème Unilink (3 M Company, St. Paul, Minnesota, États-Unis) qui reste encore usité de nos jours (Fig. 6). Ce systèmed’anastomose par double éversion s’inspire de celui deNakayama. Les deux anneaux de polyéthylène alternent demême pics et trous et quatre tailles de diamètre existent : de1,0 à 2,5 mm. Si la taille des anneaux est parfaite pour lamicrochirurgie, le système peut entraîner des atrophies de lamédia et son utilisation est déconseillée pour les vaisseauxathéromateux. En 1991, un nouveau système [43] apparaîtsur le modèle de Daniel et Olding [40]. Les deux anneaux sontreliés par un cylindre adapté par chauffage (Fig. 7), maispour des raisons économiques, il ne prendra jamais le dessussur le système Unilink. Depuis, deux nouveaux montages sontapparus. Le premier, développé par Qu et Muneshige [44],consiste en un couplage de deux anneaux résorbables enacide glycolique qui se dissolvent par hydrolyse. Mais làencore, la rigidité de l’anneau et la réaction inflammatoireintense l’ont très rapidement rendu obsolète. L’autresystème est issu d’un groupe américain (the St Jude MedicalSymmetry aortic connector system, St. Jude Medical incor-poration, Minneapolis, Minnesota, États-Unis). Il a été utilisépour la réalisation des pontages coronariens [45].

[(Figure_7)TD$FIG]

Figure 7 Anastomoses par éversion—éversion à l’aided’anneaux selon Daniel et Olding : les deux anneaux sont reliéspar un cylindre adapté par chauffage.

[(Figure_9)TD$FIG]

236 F.M.P. Leclère et al.

Principe d’alignement sans éversion niintubation réalisé par colle

On distingue respectivement les colles synthétiques à basede cyanoacrylate et les colles biologiques contenant, d’unepart, du fibrinogène, du facteur XIII et des protéines plas-matiques et, d’autre part, de la thrombine, de l’aprotinineet du chlorure de calcium. Dans cette technique, les paroisvasculaires sont rapprochées par deux points d’ancrage,stabilisées par un cathéter et collées bout à bout : c’estle principe d’apposition intima-intima (Fig. 8). Gottlob etBlümel publient, en 1968, l’utilisation des cyanoacrylatespour des anastomoses de vaisseaux de 1,0 à 5,0 mm dediamètre [46]. Adulé à ces débuts de part le gain de tempsqu’il confère, ce procédé se heurte bien vite à la toxicité deses composants. En particulier, Green et al. [47] soulignentune réponse inflammatoire avec formation de cellules géan-tes, destruction des lames élastiques, calcification de lamédia et infiltration de l’intima lors de l’utilisation de collesà base de butylcyanoacrylate (Histoacryl1, B Braun SurgicalGmbH, Melsungen, Allemagne) pour des anastomoses termi-noterminales d’artères fémorales de rats. De plus, Carton[48] rapporte des formations anévrismales plus importanteslors de l’utilisation de ces colles ; il souligne qu’un plus grandnombre de points de suture est nécessaire pour rapprochercorrectement les parois. Enfin, appliquée à la surface duvaisseau, la colle peut diffuser dans la lumière et la non-toxicité devrait être démontrée. Les colles à base de fibrinereposent sur le même principe que la cascade physiologiquede la coagulation. Elles ont été utilisées la première fois parMatras et al. en 1977 pour des microanastomoses carotidien-[(Figure_8)TD$FIG]

Figure 8 Principe d’alignement sans éversion ni intubationréalisé par colle.

nes de rats [49]. Gestring et Lerner les introduisent ensuitepour les anastomoses terminolatérales chez le chien [50],puis le lapin [51]. Si le gain de temps est très favorable à latechnique, les possibles risques de contamination liés auxproduits dérivés du sang, la réaction inflammatoire associéeà son utilisation comme pour les cyanoacrylates et le possiblerisque de toxicité vont largement limiter l’utilisation decette technique d’apposition intima-intima [52,53]. Enfin,même si le vaisseau est stabilisé par un cathéter, il est trèsdifficile d’obtenir des parois parfaitement alignées et lerisque de fuite vasculaire persiste malgré les points derapprochement utilisés [54].

Principe d’alignement parfait sans intubationréalisé par laser : les premiers jalons

Depuis les années 1979 et les travaux de Jain et Gorisch [55],les microanastomoses assistées par laser n’ont cessé de sedévelopper. Cette technique a été évaluée sur des modèlesanimaux avec différentes longueurs d’onde incluant le laserCO2 [56—58], le laser Neodymium-Yag (Nd-Yag) [55,59], lelaser Argon [60—63] et les lasers diodes [64]. Dans cettetechnique hybride, la microsuture conventionnelle en bi- outriangulation est utilisée pour rapprocher les parois. Unesoudure de la paroi antérieure puis postérieure est ensuiteeffectuée par laser (Fig. 9). La lumière délivrée par lefaisceau laser est convertie au niveau du tissu biologiqueen chaleur par absorption. La source ponctuelle ainsi crééeinduit une élévation de température et, par là, une modifi-cation du tissu avec transformation de l’architecture de laplupart des protéines tissulaires. Les travaux de Murray et al.[65] ont clairement mis en évidence la formation de liaisonscovalentes au sein des protéines sous l’effet de l’énergiedélivrée par le faisceau laser. Schober et al. ont [66]confirmé cette théorie par une analyse microscopique desfibres de collagène de la média après microanastomoseassistée par laser. Ce changement structurel dans les cou-ches superficielles du vaisseau forme une colle biologique quiconduit à une véritable soudure des deux berges du vaisseauau niveau du faisceau laser [67]. L’application progressive defaisceaux lumineux accolés les uns aux autres permetalors de réaliser une soudure imperméable de la paroi vas-culaire. Les travaux de Mordon et al. [68] soulignent que la

Figure 9 Principe d’alignement parfait sans intubation réalisépar laser : la microsuture conventionnelle en bi- ou triangulationest utilisée pour rapprocher les parois. Une soudure de la paroiantérieure puis postérieure est ensuite effectuée par laser.

Revue historique et orientations futures aux microsutures vasculaires conventionnelles 237

température doit se situer dans la fourchette 74—82 8C pourpermettre une soudure correcte de l’adventice et de lamédia, tout en laissant l’intima intacte et éviter ainsi toutenécrose. Il est maintenant bien démontré que le résultat estmeilleur si le rendement de conversion de la lumière enchaleur est bon. En d’autres termes, il est souhaitable que lecoefficient d’absorption du tissu à la longueur d’onded’émission du laser soit élevé. Dans le cas contraire, uncoefficient faible, cas des longueurs d’onde d’émission dansle rouge ou l’infrarouge proche des 600—1300 nm, la conver-sion de lumière en chaleur se fait dans un volume tissulaireimportant et donc il est nécessaire d’augmenter proportion-nellement l’énergie afin d’obtenir une température de« soudure » suffisante. Il devient alors évident que l’effetthermique ne reste plus limité aux couches superficielles duvaisseau (adventice et média) : en d’autres termes, le risquede léser définitivement l’intima est important [69—71]. Cerisque sera bien entendu dépendant de l’épaisseur de la paroidu vaisseau : risque faible pour les artères, très importantpour les veines dont la paroi est très fine. Pour affiner lapénétration de l’énergie lumineuse, la majorité des auteursont combiné l’utilisation de la longueur d’onde 805 nm avecun chromophore, c’est-à-dire une substance endogène ouexogène capable de favoriser l’absorption de l’énergie par letissu. Ces chromophores doivent cependant faire preuve deleur non-toxicité. Le Vert d’indocyanine reste le plus souventutilisé [71,72]. Il peut être utilisé seul ou combiné àdifférentes molécules (albumine, facteurs de croissance,hyaluronate,...) [73,74]. Parmi les longueurs d’onde poten-tiellement utilisables sans coloration, c’est-à-dire avecémission dans le visible (laser Argon : 0,514 mm) ou dansl’infrarouge (laser diode : 1,95 mm, laser YAG raman :1,9 mm, laser CO2 : 10,6 mm), il est possible de procéder àune classification technologique basée sur la transmission dufaisceau. On peut alors distinguer la transmission par fibreoptique (du visible à 2,5 mm) ou sans fibre optique (longueurd’onde supérieure à 2,5 mm). Dans ce dernier cas, quiconcerne tout particulièrement le laser CO2, il faut soitun bras optique (utilisation qui n’est pas envisageable dansle cas de la microsuture), soit un micromanipulateur équi-pant un microscope afin de procéder à un tir direct sur lacible. Le bras optique est extrêmement encombrant, difficileà stériliser et donc peu adaptable au bloc opératoire. Deplus, pour le laser CO2 [75] comme pour le Laser Argon[76,77], un des écueils majeurs reste la formation d’anévris-mes.

Une évolution technologique majeure de ces dernièresannées dans l’industrie du laser est la mise au point desdiodes lasers. Cette évolution technologique permet main-tenant de concevoir des sources lasers fiables [64,67,78] etde très petite taille. Le laser diode 1,9 mm, né de cettenouvelle technologie, apparaît parfaitement adapté pour lespetits vaisseaux retrouvés en microchirurgie [68]. Il permetune soudure parfaite de leur paroi sans utilisation de chro-mophore. Outre des résultats excellents sur la perméabilitéet la qualité histologique des sutures, Mordon et al. [68]soulignent les avantages multiples de ce dernier : l’anasto-mose est réalisée beaucoup plus rapidement, la suture estpratiquement imperméable et aucun saignement n’estobservé après lâchage des clamps, enfin, la réaction inflam-matoire est quasi inexistante, limitant le risque postopéra-toire de thrombose.

Principe d’alignement parfait au laser 1,9 mm :les prémisses du futur ?

Si de nombreuses études ont démontré une qualité excep-tionnelle de la soudure laser sur un modèle animal, seulesquatre études cliniques ont été effectuées jusqu’à ce jour.Jain [79] réalise très tôt des anastomoses terminolatéralesextra-intracraniales chez cinq patients à l’aide d’un laser Nd-Yag ajusté à la puissance de 18 W. Avec un recul de six mois,il démontre, angiographie à l’appui, la qualité de ces anas-tomoses terminoterminales effectuées sans aucun point derapprochement. Plus tard, vers la fin des années 1980, Whiteet al. [80] présentent une série de dix patients insuffisantsrénaux, dont la fistule artérioveineuse est effectuée à l’aidede la technique laser. Il s’agit de microanastomoses radio-céphaliques de 1,2 à 1,5 mm de diamètre réalisées par laserargon après mise en place de quatre points de rapproche-ment. Dans cette étude, une révision de l’anastomose estnécessaire chez quatre patients et on déplore un décès dansla série, soit un succès mitigé de 50 % avec un recul de15 mois. Mordon et al. [81] publient, en 2001, une série de14 anastomoses réalisées avec la technique laser chez12 patients en marge de replantations, de revascularisationsou de lambeaux libres. Le diamètre des vaisseaux oscilleentre 1,0 et 2,0 mm. Les microanastomoses sont effectuéesaprès deux points de rapprochement par un laser diode1,9 mm dont la puissance est réglée entre 70 et 220 mW pourune fluence moyenne (énergie par unité de surface exposée)de 115 J/cm2. Dans cette série, le succès est de 100 %. Lerecul n’est cependant pas précisé. Plus récemment, la mêmeéquipe [82] rapporte une série de 25 procédures réaliséesentièrement par la technique laser et comprenant deuxreplantations et 23 lambeaux libres. Les paramètres laserssont les suivants : diamètre du faisceau laser 400 mm, puis-sance moyenne 125 mW, temps d’application suivant lediamètre (1,0 à 2,0 mm) et le type de vaisseaux (artère ouveine) à anastomoser. La fluence varie entre 100 et 180 J/cm2. Dans cette série, ils obtiennent un taux de succès de96 %. Comparé aux grandes séries conventionnelles de lalittérature, ce dernier apparaît très satisfaisant malgré lepetit nombre de procédures. Irons et al. [83], Canales et al.[84], l’étude multicentrique de Davies [85], et Hildago etJones [86], dans leurs séries respectives de 100, 106, 825 et150 lambeaux libres, affichent un taux de succès de 85, 88,89 et 90 %. Dans leurs expériences respectives, Percival et al.[87], Khouri [88], Miller et al. [89] et Oliva et al. [90]déclarent un taux de succès de 91, 92, 93,2 et 93,8 % pour200, 304, 191 et 972 interventions. Les taux de succès de Tsaiet al. [91], Melissinos et Parks [92], Evans et al. [93], Krollet al. [94], Germain et al. [95] et la grande étude multicen-trique de Salemark et Khouri et al. [96,97] furent excellents,de l’ordre de 96 %. Khouri et al. [97], dans une étudemulticentrique incluant neuf centres et 644 procéduresmontrèrent des taux de réussite de l’ordre de 98,8 %.

Ils expliquent leur taux de succès par plusieursparamètres : d’abord, le nombre réduit de points de rappro-chement, trois en moyenne dans la série, entraîne un moin-dre traumatisme de l’intima, une moindre inflammation dela paroi et, donc, un taux de thrombose largement diminué.Ces résultats confirment leurs précédentes conclusions [68].Ensuite, le laser permet une soudure quasi parfaite sanssaignement après déclampage et, donc, peu de risque

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d’hématome et, par là, moins de risque de thrombose vas-culaire par compression. De plus, le temps imparti à laréalisation de l’anastomose est diminué : le temps d’isché-mie du lambeau est ainsi fortement réduit. Enfin, l’anasto-mose réalisée au laser apparaît beaucoup plus aisée que saversion classique. En particulier, lorsque l’accès aux vais-seaux est réduit, la maniabilité et la légèreté du crayon enfont un instrument extrêmement efficace, capable d’alignerparfaitement les deux extrémités.

Conclusion

Parmi les alternatives à la microsuture vasculaire classique,le laser semble pouvoir largement s’imposer, à la foiscomplémentaire de la suture classique, mais permettantun large gain de temps, une anastomose imperméable etd’apprentissage aisé, cet instrument est probablement laprémisse d’une évolution microchirurgicale future.

Conflit d’intérêt

Pas de conflit d’intérêt.

Références

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