Risques et intermittence en anesthésie : gestion des risques pour soi, pour l’organisation et pour les patients

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Le Praticien en anesthésie réanimation (2014) xxx, xxx—xxx

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VIE PROFESSIONNELLE

Risques et intermittence en anesthésie :gestion des risques pour soi, pourl’organisation et pour les patients

Do anesthetists working intermittently impair patient’ safety,their own well-being and team management?

Thomas Lieutauda,∗,b, Romain Caillierezc,Georges Romerod, Mathilde Cattenoza

a Service d’anesthésie et de soins périopératoires, centre hospitalier, Bourg-en-Bresse, Franceb UMRESTTE, UMR T904, IFSTTAR, université Claude-Bernard Lyon-1, université de Lyon, 8,rue Rokfeller, 69008 Lyon, Francec Service d’anesthésie, hôpital Saint-Luc-Saint-Joseph, Lyon, Franced Service d’anesthésie, Centre Léon-Bérard, Lyon, France

MOTS CLÉSIntermittence ;Travail ;Risques ;Burnout ;Organisation ;Conflits ;Anesthésie ;Bloc opératoire

Résumé Le travail en intermittence est définie par sa flexibilité (contrats courts et multipli-cité des employeurs). L’intermittence représente pour certains praticiens une manière de sesoustraire à une pression de travail trop forte source de stress et de burnout. Il est difficile dedire si l’intermittence augmente le risque de l’exercice de l’anesthésie mais il est clair que lesconditions d’accueil et d’intégration de ces médecins ainsi que leur association aux procédurescollectives dans les équipes de permanents ne sont pas optimales. Des évolutions sur ces pointspourraient amener un encadrement du risque.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Lieutaud T, et al. Risques et intermittence en anesthésie : gestion des risquespour soi, pour l’organisation et pour les patients. Le Praticien en anesthésie réanimation (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.10.004

KEYWORDSBurnout syndrome;Operating room;Task conflict;Anesthetic staffmanagement

Summary Flexibility as short time contracts and multiple employers is the main feature ofintermittency. Working in such conditions is one of the ways to escape to stress and burnoutfor some physicians. Whether intermittent anesthesiologists increased the anesthetic relatedmorbidity and mortality risks remain difficult to assert. Welcoming and integration of inter-mittent anesthesiologists in permanent staffs is far from ideal. Their integration into the localorganization and collective work as non-permanent members of the staff needs to elaborate

∗ Auteur correspondant. Service d’anesthésie et de soins périopératoires, centre hospitalier Bourg-en-Bresse,69622 Villeurbanne, France.

Adresse e-mail : [email protected] (T. Lieutaud).

http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.10.0041279-7960/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.10.004


http://www.sciencedirect.com/science/journal/12797960

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2 T. Lieutaud et al.

special procedures to guarantee the comfort of the permanent physicians and the safety ofpatients. Some modifications on these end-points should help to contain anesthetic risks.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

arler des risques au travail dans le cadre de l’intermittencen anesthésie oblige à parler du travail et de ses risques. Ilxiste plusieurs types de décisions :la décision sous le risque ;celle sous l’incertitude ;celle dans l’ignorance.

La première connaît les risques et leurs probabilitése survenue, la seconde connaît les risques mais ne saitu’incomplètement leur probabilité d’apparition, la der-ière ne connaît qu’une partie des risques et pas leurrobabilité de survenue [1].

D’un point de vue psychiatrique, travailler structure laersonnalité [2,3]. D’un point de vue sociologique et éco-omique, la pratique de l’anesthésie réanimation est unétier à haut niveau de qualification, et appartient donc

u domaine du travail expressif et créatif [4,5]. Par sonravail, l’individu cherche à se réaliser. Le travail créateurt expressif n’est pas seulement la grandeur d’équilibree la théorie économique classique, coincé entre accès aualaire d’un côté et accès aux biens de consommation etoisirs de l’autre. Dans le travail créatif, les acteurs vivente travail dans un équilibre savant et personnel entre laerception de leur utilité sociale directe (soins) et indi-ecte (salaire), la part du hors travail (activités sociales,oisirs, famille) et la perception qu’ont les travailleurs deeur interchangeabilité aux titres de leurs compétences indi-iduelles et dans le type de tâches qu’ils réalisent [4]. Ils seositionnent également dans des systèmes d’anticipations,’apprentissages et d’incertitudes [4]. Ils mettent ainsi eneu leurs compétences, techniques et non techniques [6]t des stratégies d’adaptation permanente en vue d’uneroductivité et d’une complexification en accroissementonstant [4,7]. Dans un marché maintenant régulé par laroduction d’actes (T2A), les fondements de l’engagementans le travail sont révisés par les acteurs. La demande noneulement des employeurs mais aussi des employés se tourneeaucoup vers un travail par projet, défini dans une tem-oralité limitée et qui renforce encore la perception de laéalisation de soi.

Cependant, les critères de qualités en anesthésie ontté atteints dans un certain équilibre démographique etrofessionnel alors que la productivité par anesthésiste aignificativement augmenté ces dernières années en par-iculier dans les hôpitaux publics [8,9]. Dans une régionomme Rhône-Alpes, la mise en tension des effectifs desquipes d’anesthésie réanimation est révélée notammentar l’absence de près de 20 % des titulaires dans les centresospitaliers universitaires (CHU) et 40 % dans les centre hos-

Pour citer cet article : Lieutaud T, et al. Risques epour soi, pour l’organisation et pour les patients.

http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.10.004

italiers généraux (CHG) selon les données de l’ARS en 2012.e recours à l’intermittence ou à l’intérim médical est doncéclaré dans près de 90 % des CHG [10]. Même si, actuel-ement, les besoins en anesthésistes sont couverts par le

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ecrutement de ces personnels temporaires ou intermit-ents, l’équilibre entre la quantité des actes et la qualitées acteurs est instable [10]. Aucune documentation sures risques induits par cet état de fait non seulement sura qualité du travail réalisé (risques pour les patients, poures institutions, pour les personnels, pour eux-mêmes) maisussi sur la qualité du ressenti au travail n’est disponible.

ce jour, personne n’a pu prouver que l’intermittence,’intérim ou le remplacement altéraient la qualité du tra-ail dans notre profession « Pour prendre une décision deanté publique sur le risque induit par l’intermittence, onst alors dans un cadre de décision dans l’ignorance, c’est--dire, ne connaissant ni l’éventail de tous les risques, nieur probabilité de survenue ».

Dans cet article, nous nous attacherons à redéfinir ceu’est ce nouveau mode d’exercice médical hospitalier queous désignons par le terme d’intermittence. Puis, nouseviendrons sur les risques et la gestion de cette nouvelleorme d’activité afin de maintenir ce qui nous semble être leeilleur système possible pour les patients comme pour les

cteurs du système de soin, les équipes et les institutions quies font travailler. Ces analyses et propositions se basent sures études que nous avons menées dans la région sanitairehône-Alpes [11] et qui peuvent ne pas être extrapolablesans d’autres régions.

u’est ce que l’intermittence ennesthésie ?

es intermittents sont souvent définis comme une catégoriee professionnel assurant un travail sous une forme hyper-exible (contrats courts, multiples employeurs) et dont laualification d’intermittent est définitivement acquise para quotité de travail qui leur permet d’accéder à un régimee prévoyance de l’insécurité sociale (chômage, maladie).ous qualifions les personnels médicaux temporaires ennesthésie d’intermittents, eu égard à cette forme de flexi-ilité des modes de travail. Nous renvoyons les lecteurs auxifférentes modalités de contrats de travail que nous avonséjà défini ailleurs [12]. Brièvement, l’intermittence se dis-ingue de l’intérim qui requiert une relation triangulaire eta signature de 2 contrats entre l’employeur et la société’intérim, d’une part, et entre celle-ci et le salarié, d’autreart. L’intermittence se distingue du remplacement car ceernier requiert l’existence d’une personne à remplacer, ceui n’est plus le cas quand le poste est vacant.

ualité et gestion des risques

t intermittence en anesthésie : gestion des risquesLe Praticien en anesthésie réanimation (2014),

a structuration du processus anesthésique s’est appuyéeur des textes réglementaires qui prévoient des circuitsatients adaptés incluant la consultation pré-anesthésique,


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Risques et intermittence en anesthésie

les matériels et personnels dédiés et formés pour laconduite de l’anesthésie et le séjour en salle de sur-veillance post-interventionnelle. La mise en œuvre de cesmesures organisationnelles a largement contribué à dimi-nuer l’incidence des complications liées à l’anesthésie qui aété réduite d’un facteur 10 en 20 ans [13].

Afin de poursuivre dans cette direction, la spécialités’est appliquée à édicter des recommandations ou des réfé-rentiels qui n’ont pas hélas toujours été appliqués [14],à procéder au recrutement de spécialistes en anesthésieréanimation, selon les mêmes critères que les autres spé-cialités et en quantités adaptées [15], à encourager enfin,l’emploi de personnels soignants qualifiés sur chaque sited’anesthésie et à normaliser les densités en personnelspar site [16]. De plus, l’attractivité de la spécialité a étémaintenue par une polyvalence d’activités (réanimation,anesthésie, Samu-SMUR, urgences).

La reconnaissance de pratiques et compétences non tech-niques (management, esprit d’équipe, sens de la décision,capacité d’analyse) est reconnue favoriser l’améliorationdes pratiques professionnelles et la gestion d’équipes [6].L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), l’analyserétrospective et collégiale d’évènement indésirable aucours de revues de morbi-mortalité (RMM) ou de comitésde retour d’expérience (CREX), l’accréditation des pra-tiques à risque, les procédures de déclaration d’évènementsindésirables graves ou de « presque-accidents » (évènementporteur de risque, EPR) et leur anonymisation, et plusrécemment, l’analyse des risques a priori ont encouragé lesprocédures d’identification des accidents organisationnels,humains le plus souvent, qui sont à l’origine de dommagespour les patients. On peut ajouter différents textes deloi (Kouchner, Léonetti) qui ont renforcé l’accès aux desdonnées médicales, encourageant la communication entrel’équipe médico-chirurgicale et les patients. De plus, untexte récent formalise encore les recommandations de lagestion des conflits dans les équipes médicales [17]. Enfin,l’usage des simulateurs d’anesthésie comme facteur favo-risant le développement des compétences professionnelles,techniques et sociales est maintenant quasi systématiquechez les plus jeunes.

Informatique

L’informatisation en santé est annoncée comme un moyende préserver du temps médical, de favoriser la qualité dela tenue du dossier médical et d’améliorer son exploita-tion. Les médecins généralistes autour de l’année 2000identifiaient comme fonctionnalité principale la créationet la consultation du dossier médical patient (98 %), l’aideau diagnostic et à la prescription (82 %), et l’optimisationmédico-économique (70 %) et l’interrogation des basesde données (56 %). Plus rarement, l’informatisation leurpermet de réaliser un benchmarking de leur activité,d’échanger des données patients avec des confrères, etd’acquérir des données fiables [18]. Il n’est pas certain queces fonctionnalités soient exportables telles quelles auxmédecins hospitaliers. S’il est admis que l’informatisation



du dossier médical participe à la qualité des soins assurésaux patients, elle concourt à la limitation des risques liés auxsoins, mais ne suffit pas en tant que tel. L’implication despharmaciens dans le contrôle des risques d’interférences

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édicamenteuses dans la prescription informatique étaitrucial dans la démonstration de la réduction des risques’événements indésirables en particulier dans les alertesises en place dans les logiciels [19]. L’informatisation

emble favoriser aussi la communication au sein des équipes20].

Par contre, peu d’anesthésistes ont pu choisir inté-ralement les systèmes informatiques puisque ceux-ciécessitent des développements importants et l’offre desogiciels présente, pour chacun d’entre eux, un certainombre de limites tant pour le domaine considéré que poures interfaces et les interrogations auxquelles il peut per-ettre de répondre. Comme souvent, il s’agit d’outils ayant

té développé pour répondre à un cahier des charges cor-espondant à des objectifs de gestion (flux patients, flux deonnées, flux de produits) et les indicateurs proposés ne sontas toujours en adéquation avec les questions proprementliniques [21].

Cette informatisation est réglementée (circulaire no 275u 6 janvier 1989 relative à l’informatisation des hôpitauxublics) et il existe un grand nombre d’actions financièresncitatives afin de faciliter cette informatisation notammentour le circuit du médicament.

Bien que l’amélioration de la sécurité des soins induitear l’informatisation semble évidente, elle n’est pasndispensable au vue des 13 critères évalués par l’HAS poures indices de performances et de benchmarking comparantes établissements entre eux (HAS IPAQSS rapport 2011).lors que 65 000 dossiers ont été analysés, le bénéfice de

’utilisation d’une informatisation du dossier d’anesthésiear rapport à l’augmentation du risque de complicationsostopératoires n’a pas été documenté. Si l’informatisationermet d’améliorer le taux de remplissage des critères, il’est pas certain qu’elle améliore les soins et il est vraiu’elle entraîne également un risque. Ainsi l’ANAP (Agenceationale d’appui à la performance des établissements deanté et médico-sociaux) propose un outil de diagnostichttp://www.anap.fr/detail-dune-publication-ou-dun-util/recherche/diagnostiquer-les-risques-lies-a-informatisation-du-circuit-du-medicament) des risquesiés à l’informatisation du circuit du médicament, avec uneartie liée au plan de formation des utilisateurs du logiciele prescription.

Pourtant, d’après l’enquête que nous avons menéeuprès des anesthésistes intermittents de la région Rhône-lpes, seuls 25 % d’entre eux déclaraient avoir recu un tempse formation aux différents outils informatiques dont lesogiciel de prescription, de consultation, de gestion des fluxatients, de prise en charge au bloc opératoire, qui étaientiffusés dans 98 % des établissements visités sur la période011—2013 [22]. Ceci constitue un risque avéré, en particu-ier dans le cadre du circuit du médicament si l’on se fie à’outil proposé par l’ANAP.

isques actuellement identifiés

ependant, des difficultés émergentes viennent perturber


es démarches d’amélioration de la qualité du travail et dea gestion des risques visant à développer cette culture deécurité et à mieux utiliser les recommandations. On peutiter :


http://www.anap.fr/detail-dune-publication-ou-dun-outil/recherche/diagnostiquer-les-risques-lies-a-linformatisation-du-circuit-du-medicament



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l’augmentation de la demande et de la complexité desactes anesthésiques [7] ;l’hétérogénéité de la densité en médecins anesthésisteset IADE d’une région à l’autre (ratio de 1/3) et dans unemême région d’un établissement à l’autre (données ARS2013) ;l’augmentation du taux de vacance de postes (donnéesCNG, ARS) ;la perte de la diversité des activités professionnelles entreanesthésie, réanimation et Samu-SMUR, particulièrementdans les centres non universitaires [12] ;le financement par la T2A des établissements publics desoins, qui change les référentiels sur l’engagement dansle travail (travail en lean production) et sur ses critèresde qualité (objectifs financiers ou médicaux) renforce lacompétition entre les individus, les spécialités et entre lesétablissements, et amoindri les capacités collaborativesinter-individuelles ou institutionnelles [10] ;le défaut d’organisation des sites opératoires, avec destemps de vacations offertes (TVO) très différents ducumul des temps réels d’occupation des salles (TROS)et des temps chirurgicaux très inférieurs aux TROSconduisant à un gaspillage du temps anesthésique (don-nées mission d’étude de l’activité hospitalière 2007).Cependant, l’augmentation excessive du ratio TROS/TVOau-delà de 90 % peut aussi conduire à une prise de risquepar un excès de pression temporelle sur tous les acteurs,par la perte des stratégies prudentielles auxquelles faitappel l’essence même de notre métier ;la labilité des équipes médicales et l’introduction d’unenouvelle catégorie d’acteurs médicaux, intermittents,dans des organisations habituées à travailler avec des per-manents que ce soit sur les personnels paramédicaux oumédicaux [23].

Nous nous focaliserons sur la prévention des risquesnduits par ces nouvelles méthodes de travail en envisageantuccessivement les risques individuels, institutionnels, pour’équipe d’anesthésie et les risques pour les patients.

dentification des risques

isques personnels

our les permanents’augmentation des exigences de productivité observéeans les hôpitaux publics, intriquée avec des modificationsociales et sociétales beaucoup plus vastes, a modifié pro-ondément les conditions et les représentations que se fontes médecins de leur travail. Considérés comme professionsrotégées, les praticiens hospitaliers sont maintenant sou-is à un stress professionnel chronique, parfois intense,ui s’exprime par des incidences de syndrome d’épuisementrofessionnel (ou burnout syndrome [BOS]) largement supé-ieures à ceux de catégories professionnelles à qualificationquivalente [24,25]. Cependant, ce syndrome d’épuisementrofessionnel se révèle dès la période des études médicales



24,25], et se poursuit tout au long de la vie profession-elle quelles que soient les positions occupées dans laiérarchie (depuis les infirmiers jusqu’aux chefs de service).’incidence du burnout chez les anesthésistes réanimateurs

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PRESST. Lieutaud et al.

rancais est proche de celle observée chez leurs collèguesord-américains alors que les conditions d’exercice sontotablement différentes. Le burnout est par ailleurs un fac-eur de risque d’erreurs professionnelles, il augmente leaux d’arrêt de travail et le risque de dépression et seraittroitement associé au risque suicidaire [3,21].

Dans le cadre du travail collaboratif qui est incontour-able en anesthésie, les praticiens plein temps ressententouvent l’obligation éthique ou morale de maintenir univeau de soins de qualité au sein de l’équipe et de’établissement dans lesquels ils sont investis. La présence’intermittents les oblige à assumer des compensations pro-essionnelles à l’égard de ces personnels et les soumets àes sollicitations répétées tant de la part des intermittentsans l’ajustement aux méthodes de travail de l’institutionue de la part des autres personnels permanents médicauxt non médicaux (IADE ; chirurgiens, secrétaires,. . .). Ce sur-roît de travail, de disponibilité et d’encadrement n’estctuellement ni reconnu ni évalué.

our l’intermittentes praticiens intermittents sont en anesthésie, majori-airement d’anciens praticiens hospitaliers et déclarentréquemment avoir traversé des épisodes de burnout dans leassé. L’intermittence leur permet de réduire significative-ent le stress professionnel. L’intermittence jouerait ainsi

omme une soupape de décompression dans la perceptionu travail en anesthésie. Quand bien même l’intermittenceenforcerait l’interchangeabilité des travailleurs et du tra-ail, les autres dimensions du travail comme l’utilité socialendirecte (salaire, reconnaissance formelle de la qualité duravail) et les espaces hors travail (temps personnels) en res-ortiraient grandis [4,10]. Tout ceci rendrait donc le travaillus supportable du fait d’une plus grande liberté organisa-ionnelle et la moindre implication émotionnelle dans la viees équipes.

Si « réduire la pression quantitative, les conflits tra-ail/famille et améliorer la qualité du travail d’équipe sontes objectifs pertinents pour diminuer la fréquence du syn-rome d’épuisement professionnel » [26] et pour recruter duersonnel permanent, il est aisé d’imaginer que la pratiqueu métier en tant qu’intermittent concrétise facilement leseux premières idées mais cette pratique questionne forte-ent la construction des collectifs de travail.

adres administratifs de rémunération des personnelsemporaireses hôpitaux publics ont un seul cadre administratif pourérer le personnel temporaire : le statut de PH contrac-uel. Le seul volant légal d’ajustement de la rémunérationst un paiement à l’échelon 4 majoré de 10 % plutôt qu’à’échelon 1. Il n’existe à notre connaissance pas de cadreégal à l’emploi de personnel médical temporaire aux tarifsn vigueur (environ 600—700 D par période de 10 heures)ors les conditions de missions d’intérim. Compte tenu de laituation du marché de l’emploi, il nous paraît peu probableompte tenu de l’ampleur du recrutement des intermit-


ents, que les chambres régionales de la cour des comptesuissent engager des actions en justice en cascade pouremander le remboursement de paiements indus auprès dehaque médecin et chaque administration.


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Insécurité socialeChômage, formation continue. Contrairement aux

intérimaires, les intermittents sont salariés des établisse-ments publics et n’ont donc pas accès à l’assurance chômageou à un programme de formation continue. Contraire-ment à ce que laisse à penser le rapport Véran [10], lesintermittents en anesthésie ne peuvent pas demander desindemnités de formation continue.

Maladie. En cas d’arrêt maladie, les intermittentsaccèdent à la couverture médicale du régime généralede la sécurité sociale correspondant à un maximum de1300 D /mois. En cas de handicap, le maximum est de 3000 Dselon l’indemnité fonctionnelle. Cependant, par rapport auxpraticiens hospitaliers, la perte de couverture n’est diffé-rente que pour les 9 premiers mois d’arrêt de travail. Aprèsces 9 mois, les 2 régimes d’emplois offrent des « garanties »similaires.

Retraite. Les cotisations au régime des retraites sontobscures. Alors qu’elles apparaissent comme financées surles fiches de paie, les données annuelles récapitulatives deshoraires effectués mises à disposition par les établissementsde soins sont très discordantes par rapport aux horairesréellement travaillés. De plus amples enquêtes sur le sujetmériteraient d’éclaircir ce point.

Risques institutionnels : management etintermittence

Les responsables d’équipes performantes et stables tententd’établir en général une ambiance propice à la qualité dutravail. Si cette équipe inclus des intermittents il lui fautfaire face à :• des recrutements de courts termes dans un cadre de flexi-

bilité du travail ;• une perte d’attractivité du statut de plein temps ;• au maintien, voire à l’amélioration des standards de soins

dans un contexte où la pression de la demande de soins età sa complexification s’accroissent en situation de pénuriede main d’œuvre.

Favoriser une bonne ambiance de travailquelle que soit la pression temporellequantitative et qualitative de la demande desoins

L’action du responsable médical cherche d’abord à favori-ser une atmosphère de travail collaborative, grandementpréférable à une ambiance fondée sur la compétition etle conflit quels que soient les rythmes de travail [17]. Cetesprit de collaboration cherche à renforcer la confiance etle dialogue tant au sein de l’équipe d’anesthésie mais aussientre les différents corps professionnels. Cette atmosphèreencourage la transmission des informations et des savoirs(présentation des matériels et des modalités de gestions desurgences vitales, introduction auprès des personnes réfé-rentes, maniement des différents logiciels informatiques



disponibles, organisation du service, de la journée au bloc,de la garde, des consultations. . .). On peut alors attendreen retour que cette atmosphère positive développe aussides réciprocités (transfert d’expérience, regards critiques

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ur les organisations locales) sources originales d’échanges,’apprentissages mutuels, de modifications des perceptionsais aussi d’évolution des organisations.

u recrutement à court terme généralisé à unccueil formalisé

e management d’une équipe change en fonction de latabilité de l’effectif dirigé. La labilité d’une équipe repré-ente un objectif managérial en soi. Ainsi, quand bien même’action du responsable du service garderait comme objec-ifs principaux la prise en charge des patients au quotidien eta continuité, la permanence tout autant que la qualité desoins, animer une équipe dont les membres varient d’uneemaine à l’autre requiert des spécificités avec un volantarticulier pour le management en direction des intermit-ents. Ce volant spécifique peut être décrit par 3 tempsrincipaux que sont le contact préalable à l’arrivée (brie-ng 1), le moment de l’accueil (briefing 2), et la disponibilitéendant le séjour, incluant une période de débriefing.

riefing 1ctuellement, le recrutement d’un intermittent passe lelus souvent par un contrat de gré à gré, soit plus rarementar le recours à une agence d’intérim. Le premier tempse l’intégration commence lors de la sélection du dossieru médecin. Ce temps collaboratif entre l’administrationt le responsable de service est réduit à l’analyse des CV.ucune qualification autre que pour l’anesthésie pédiatriqueenfant de moins de 1 an) n’est spécifiquement requise :outes les autres compétences sont considérées au mieuxomme acquises, au pire comme inutiles.

La dimension humaine de ce premier briefing est sou-ent négligée car près d’un anesthésiste intermittent sur 2it ne pas avoir été en contact direct avec le responsableu service (y compris par téléphone) avant l’arrivée sur lesieux. Les informations mises à disposition de l’intermittentar l’établissement ou l’agence de placement sont limitées

des renseignements d’ordres administratifs, d’horaires etctivités médico-chirurgicales réalisées.

riefing 2ors de l’arrivée sur place du nouveau médecin, les cir-uits d’informations, les personnels ressource et les outilse travail qui sont souvent spécifiques (modalités du ran-ement, choix des outils, mise à disposition, logicielsnformatiques,. . .) à chaque institution ne sont pas présentésystématiquement avant la prise de poste. Le responsable deervice n’est personnellement impliqué dans ce 2e briefingue de facon marginale et quand des médecins perma-ents sont mentionnés, ce sont le plus souvent dans destratégies plus adaptatives qu’anticipatives. Certains ser-ices ont procédé à l’écriture d’une charte de l’intermittentistribuée à l’arrivée. La prise en main du poste deravail se fait le plus souvent avec l’aide du personnelaramédical.


riefing 3 et/ou débriefinges responsables de service prennent régulièrement unemps pour communiquer avec les intermittents. Par contre,


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eu d’entre eux sollicitent ces derniers sur la qualitées services fournis, du travail effectué et des modalités’amélioration de ce dernier. L’intermittent est donc plusouvent vécu comme une personne extérieure au service queomme un collaborateur. Le personnel paramédical est unees principales sources de renseignement pour l’évaluationes compétences techniques, sociales et médicales et par-ant du renouvellement des contrats [12]. De même, alorsue l’intérim est connu pour être à la source d’une majo-ation du risque d’accident du travail dans les métiersu bâtiment [27], aucun recueil ou formalisation effectivegrille d’évaluation, notation, retour d’expérience, déclara-ion d’EI ou EPR) de cette période de travail n’est organiséour dépister les risques professionnels dans les services fai-ant appel aux intermittents. On peut souligner égalementue les réunions de service, les revues de morbi-mortalitéu autres CREX sont souvent organisées en dehors de larésence des intermittents ou pendant qu’ils sont affec-és à d’autres tâches productives. Similairement, aucuneransmission ou mise à disposition d’informations sur lesonclusions des RMM n’est clairement fournie lors de la prisee poste.

aire travailler ensemble des médecins àiveaux de rémunération et d’expertiseifférents

es différences de niveaux de rémunérations sont souventnvoquées pour expliquer, justifier ou légitimer des tensionst des stratégies délibérées conscientes ou inconscientes deejet d’une catégorie de professionnels. Or, contrairement

la médecine libérale ou les différences de revenus sontasées sur les différences d’accès à la rémunération para T2A, à l’hôpital, il existe déjà des différences de rému-ération au sein même des personnels médicaux de mêmepécialité qui sont basées surtout sur le statut (temporaireu permanent), l’ancienneté (échelon), l’accès au secteuribéral et aux fonctions universitaires. D’autres variablesntrent en ligne de compte comme l’origine des diplômes, etaintenant l’intermittence. Pourtant on peut légitimement

ffirmer que ce n’est pas l’apparition de cette dernière caté-orie professionnelle qui pourrait expliquer que le niveaue dysfonctionnement de l’hôpital augmenterait depuis laréation du statut de PH en 1985. Il est admis que la recon-aissance non monétaire du travail a un poids deux foisupérieur à sa reconnaissance monétaire [28]. Le prestige, laapacité formatrice du métier, l’autonomie, le positionne-ent dans la hiérarchie sont des axes cruciaux dans le choixe l’engagement dans le travail. Des projets menés danse service, l’humanité des personnels, le travail collabora-if sont moins bien identifiés mais probablement essentiels.insi, les qualités sociales, médicales et techniques de nosollègues chirurgiens mais aussi des administratifs sont unelé d’entrée primordiale dans l’animation des équipes deravail.

eut-on fidéliser les intermittents ?



ertaines équipes médicales ont développé des stra-égies de recrutement par anticipation (ou program-ation/sélection), ou au contraire d’élimination de

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andidatures proposées par les agences de placement« Black-list »). Ces stratégies sont basées sur l’analyse desompétences techniques, sociales ou médicales des inter-ittents qui doivent être compatibles avec les acteurs

ocaux, IADE, médecins ou chirurgiens. Ces stratégies neont pas l’objet d’une concertation inter-établissements etermettent un nomadisme des incompétents, et la pérenni-ation de structures peu recommandables.

De même, les modalités de l’accueil dans le rythme deravail et dans la participation à la permanence des soinseuvent déjà traduire la pression de travail qui est incom-atible avec des standards de qualité [12].

Cependant, la quasi-totalité des médecins intermittentse se projette pas dans ce mode d’exercice au-delà de

ans. Il y a donc une place pour fidéliser, voire recruteres médecins intermittents dans des équipes attractives.ci encore, cette fidélisation est intimement liée aux dif-érentes dimensions du travail expressif (reconnaissancesonétaires et non monétaires, gestion des espaces du hors

ravail sociaux, familiaux et professionnels, interchangea-ilité des travailleurs, capacité formatrice du travail) quictuellement ne sont le plus souvent pas prises en compte10].

isques pour les patients

ous avons montré que :le briefing des intermittents avant la prise de poste étaitdéficient ;l’accueil des intermittents étaient majoritairement faitpar des personnels non médicaux ou non permanent ;les intermittents n’avaient pas de temps dédié à la priseen main géographique, informatique, technique, procé-durale, ou humaine des postes de travail ;les intermittents n’étaient pas intégrés aux réunions deservices dans le cadre de l’amélioration de la qualité(RMM, CREX, déclarations d’EI ou EPR) ni informés de leursconclusions ;les intermittents n’avaient pas accès à un programmeencadré de formation.

Certains en ont déduit hâtivement qu’il existait un risqueajoré d’accidents, d’incident ou de presque-accident’anesthésie pour les patients ([10], PHARE) sans pourutant fournir une quelconque quantification de ce sur-isque théorique.

Le faible niveau de risque en anesthésie pour lesatients ASA 1 et 2, les stratégies de compensation et’adaptation des équipes par rapport à un nouvel inter-enant, l’expérience des intermittents tant en termes deormation initiale ou continue mais aussi dans l’expériencecquise dans le métier même d’intermittent par sa variétét la diversité des sites fréquentés et enfin dans lesormes de fidélisation de l’intermittence rendent proba-lement très difficile la quantification de ce sur-risque.l est évident que le suivi dans les services de chirurgie


era plus difficile pour des équipes anesthésiques compo-ées d’intermittents. Cependant, ce suivi est déjà obéréans les équipes actuelles dans lesquelles il manque déjàe nombreux praticiens.


INModele +

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dt



Prévention des risquesLes stratégies de prévention des risques passent parl’identification des situations, leurs conséquences cliniqueset organisationnelles, l’enregistrement de la fréquence deleur survenue, les propositions de mesures correctives etla vérification de la mise en place de ces mesures. Une der-nière évaluation doit permettre de quantifier l’améliorationréelle ou l’écart par rapport à ce qui est attendu.

Il nous semble que les principaux sur-risques pour lespatients, les professionnels permanents ou intermittents,médicaux ou paramédicaux, ou administratifs tiennent à 2facteurs :• la transmission des procédures de travail ;• l’identification des compétences techniques, sociales et

médicales.



Les sur-risques personnels (non professionnels)de l’intermittent (chômage, maladie, retraite,licenciements,. . .) sont liés à la pratique d’un métierdans un cadre de « concurrence libre et non faussée » qui

ldsC

Tableau 1 Recommandations aux permanents et responsable

Risques Problèmes et réponses apar l’intermittence

Au niveau des personnelsBurnout/cynisme Épargne psychologique

Pression temporelle Maîtrise du temps trava

Conflits travail/famille Maîtrise du temps privél’investissement familiaculturel et sportif

Pénibilité Maîtrise de l’investissemtemps en garde

Au niveau des équipesSélection des collaborateurs Incertitudes sur les com

techniques sociales et m

Travail collaboratifRetour d’expériences

EIG, EPR, accidents

Connaissance de la structure Nouveautés/incertitudecritiques

Au niveau de l’institutionRecrutement Souplesse, adéquation,

Coût Augmentation du coût ujournalier

Gestion de la ressource humaine Désinvestissement/cyni

Au niveau des patientsAbsence de suivi Changement permanent

d’interlocuteurAugmentation du risque Hétérogénéité des comEncadrement des soins :informatisation

Méconnaissance des outAbsence de personnes r

PRESS7

’appliquent déjà à d’autres corps de métiers. Cependant,omme la plupart des instances représentatives de larofession ont montré leur hostilité à l’intermittence, cetteostilité renforce la légitimé des demandes compensatoiresn particulier monétaires. Par ailleurs, la plupart, voirea totalité des études, recommandations ou référentielsmanent de groupes ou de personnes travaillant danses équipes stables. Ces recommandations n’envisagentamais la labilité des équipes comme un quotidien subitu souhaité par les différents acteurs, pas plus qu’elles’envisagent que la collaboration à l’intérieur même de’équipe puisse être problématique, voire ouvertementonflictuelle temporairement ou dans la durée.

Pour limiter les défauts de transmissions des procé-ures de travail, améliorer l’appropriation du cadre deravail, mais aussi pour diminuer les incertitudes concernant


es compétences des intermittents, nous recommandonse procéder à la formalisation de moments de rencontresous formes de briefing anticipant la prise de poste.es recommandations s’adressent tant aux permanents et

s de structures d’anesthésie.

pportées Mesures correctives

et physique Réinvestissement de l’espace collectifillé Prise en compte des différents temps et

contenus du travail pourl, social,

Rééquilibrage des temps professionnelset personnels

ent du Améliorer la reconnaissance du travail denuit

pétencesédicales

Évaluation descompétences/formalisation des 3 tempsde rencontres/DPCDiffusion des informations RMM/CREXFormaliser le recueil des EIG et EPRFavoriser les échanges

s/regards Diffusion des procédures, listes despersonnes ressources, informatisation

rotation Prise en compte des temps de travail nonproductifs

nitaire Combler les écarts de revenuspublic/privéRémunération des activités nonquantifiables

sme Réinvestissement du lien au travail,compréhension des motivations

Planning de travail cliniquehebdomadaire

pétences Évaluation et suivi des compétences, DPCilsessources

Temps dédié à la formation despersonnels


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esponsables de structures d’anesthésie recevant des inter-ittents qu’aux intermittents eux-mêmes (Tableau 1).Ainsi, si « l’accréditation des médecins est une démarche

e gestion des risques médicaux nationale, organiséear spécialité, volontaire, concernant tous les médecinsxercant une spécialité ou une activité médicale « à risque »n établissement de santé et dont l’objectif est de préve-ir ou limiter les conséquences des événements indésirablesédicaux », formellement, les médecins intermittents danses équipes ne peuvent pas s’y engager car, sur le site duFAR, l’appartenance à un établissement est requise pour

eur identification.

istes de progrès

es propositions sont les suivantes (Tableau 1) :prise de connaissance standardisée du lieu, des protocolesde service, des outils spécifiques, des compte rendus deRMM. . .

améliorer le travail en équipe et la communication, parla mise en place de briefing et débriefing, axe majeur misen évidence par le rapport « to err is human » [29] ;participation active à la gestion des risques a posté-riori par la déclaration d’évènement indésirable (RMM,accréditation. . .) et à l’analyse lorsque c’est possible ;formations spécifiques au cours des congrès natio-naux orientés vers la prise de poste pour un médecinremplacant (simulation, mise en situation. . .).

L’ensemble de ces propositions pourrait être résumé dansne charte du remplacement en anesthésie. Nous reprenonsans le Tableau 1, l’essentiel des risques identifiés dans lesaragraphes précédents et proposons quelques mesures cor-ectives qui ne sont basées que sur l’expérience et non sures études scientifiques.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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Documents

Risques et intermittence en anesthésie : gestion des risques pour soi, pour l’organisation et pour les patients