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éanimation (2010) 19, 212—220
ôle de chacun dans le fonctionnement d’un servicee réanimationole of each one in working of critical care unit
. Janvier, D. André
ervice d’anesthésie réanimation 2, CHU de Bordeaux, groupe hospitalier Sud, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France
isponible sur Internet le 26 mars 2010
MOTS CLÉSService deréanimation ;Contraintesstructurelles ;Processusopérationnels ;Processus supportsréglementaires ;Processus depilotage ;Mieux vivre
Résumé Les personnels impliqués, directement ou indirectement, dans le fonctionnement desservices de réanimation, vont de par leurs organisations, être responsables de leur bien-vivre.L’enjeu du fonctionnement d’un service de réanimation dépend des missions des acteurs dansleurs structures avec leurs circuits et du rôle de chacun dans la rationalité de leurs activités. Cesacteurs doivent s’impliquer à la fois dans des objectifs de soins, de recherche et de formation.Les contraintes et obligations structurelles vont y jouer un rôle majeur afin que les acteurs yconsacrent, en toute rationalité, des « processus » opérationnels en appliquant des « processus »supports réglementaires et en respectant les « processus » de pilotage. La symbiose de ces« processus » est toujours accompagnée par des plans d’actions où l’écoute, le traitement desdemandes et l’information ont une place importante. La communication est le maître mot detoute proposition à la base du bien-être d’une structure de haute technologie.© 2010 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société de réanimation de langue française.
KEYWORDSIntensive care unit;Structuralconstraints;Operational
Summary Involved personnel, directly or indirectly, in the functioning of the intensive careunit will by their organizations be responsible for their good-living. The issue of the functioningof an intensive care unit depends on the missions of the actors in their structures with theircircuits and the role of each in the rationality of their activities. These actors must implythemselves at the same time in objectives of care, research and formation. The structuralconstraints and obligations will play there an important role so that the actors devote to it, in
processes; all rationality, of the operational ‘‘processes’’ by applying ‘‘processes’’ supports lawful and by’ of
Processes supports respecting the ‘‘processes’lawful;Processes of piloting;Higher standard ofliving
by actions plans where listeninplace. The communication is thstructure of high technology.© 2010 Published by Elsevier Mas
Adresse e-mail : [email protected] (G. Janvier).
624-0693/$ – see front matter © 2010 Publie par Elsevier Masson SAS pooi:10.1016/j.reaurg.2010.03.007
piloting. These ‘‘processes’’ symbiosis is always accompanied
g, processing applications and information have an importante key word of any proposal at the base of the well-being of ason SAS on behalf of Société de réanimation de langue française.
ur la Société de réanimation de langue française.
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Rôle de chacun dans le fonctionnement d’un service de réan
Introduction
Les services de réanimation sont des structuresd’hospitalisation de haute technologie prenant en chargedes patients aux pathologies sévères. Ils sont considéréscomme des lieux stratégiques d’un établissement de santé,mais également comme structures sécuritaires et régula-trices du bon fonctionnement d’un hôpital. Ces servicesrépondent à des règles d’autorisations régionales, voiremême interrégionales, en fonction de leurs qualifications.
Pour toutes ces raisons, les services de réanimation ontun fonctionnement d’une extrême complexité, de par lescontraintes et les objectifs de leur organisation sociale etspatiale.
Les acteurs impliqués directement ou indirectement dansces structures vont y jouer un rôle majeur.
La configuration de ces structures recherche un équilibrecomplexe où les professionnels de santé s’impliquent dansun système modularisé, adapté à une certaine évolutivité,tout en privilégiant une indépendance de secteur dans lemaintien d’une compacité de coopération et de déplace-ment.
Les rôles de chacun dans cet univers à géométrie rela-tionnelle variable seront analysés et explicités selon troisapproches :
• les acteurs dans les enjeux de fonctionnement d’un ser-vice de réanimation ;
• les processus de fonctionnement du service ;• plan d’action et propositions sur le rôle des professionnels
de santé dans l’organisation de ces services.
Introduction méthodologique
L’approche méthodologique de recherche bibliographiques’est faite sur la base Medline® (les mots clés sont :« organisation », « intensive care unit » « critical care physi-cian », « nurse » et « patients »). Les publications identifiéesont été : les études randomisées prospectives — cohortes, lesétudes transversales et observationnelles, les recomman-dations d’experts et l’avis personnel de l’expert dans lesconclusions.
Pour les études quantitatives, la méthode Grade [1] estretenue, avec cinq forces de recommandations.
Pour les données qualitatives, la classification de Daly etal. [2] est retenue, avec informations générales (scienceshumaines) (niveau 1), études conceptuelles (niveau 2),études descriptives (niveau 3) et cas cliniques (niveau 4).
Pour les informations à la fois qualitatives et quantita-tives, l’échelle de Goldsmith et al. [3], issue des scienceshumaines, est utilisée avec limitation des hiérarchies etdes évidences de la médecine factuelle, très utilisées ensciences humaines et en sciences psychiatriques.
Les enjeux du fonctionnement d’un service deréanimation
Missions d’un service de réanimation hospitalier ethospitalo-universitaireL’ordonnance du 4 septembre 2003 [4] impose une refontedu schéma régional d’organisation sanitaire. La presque
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otalité des disciplines en santé sont concernées, et toutarticulièrement la réanimation, les soins intensifs et laurveillance continue.
Les unités de réanimations médicales, chirurgicales,olyvalentes et pédiatriques sont concernées par ce schéma.es réanimations de chirurgie cardiaque (adultes — enfants),e neurochirurgie, des greffes d’organes et des grands brû-és sont gérées par un schéma interrégional d’organisationanitaire [5].
Les unités de réanimation comportent un minimum deuit lits, dont des lits de surveillance continue. Elles ont’obligation de fonctionner 24 heures sur 24, tous les jours de’année [6]. Leurs locaux doivent répondre à des dispositionséglementaires avec zone d’accueil, zone d’hospitalisation,one technique de nettoyage, décontamination et de range-ent des matériels [7].Dans les unités de réanimation, le personnel médical est
eprésenté par au moins un médecin appartenant à unequipe de professionnels qualifiés en réanimation médicaleu en anesthésie-réanimation. Il existe quelques déroga-ions dans les qualifications de ces professionnels.
L’équipe paramédicale comprend, au minimum, deuxnfirmier(e)s (IDE) pour cinq patients et un(e) aide-oignant(e) (AS) pour quatre patients. À tout moment,euvent intervenir un masseur kinésithérapeute, un psycho-ogue ou un psychiatre, ainsi que du personnel biomédical,utant que besoin [8].
L’équipement fait appel à des règles strictes. Il est régle-enté et les relations avec les services d’imagerie médicale
t les plateaux techniques sont obligatoirement contractua-isés. Ces structures doivent avoir des outils leur permettante faire in situ de l’imagerie, de l’échographie, des fibro-copies digestives et/ou bronchiques [7]. En pédiatrie, cesemandes sont spécifiques et adaptées à l’âge et aux soinses enfants.
Les espaces de surveillance continue sont soit associésux structures de réanimation, soit identifiés spécifi-uement dans des établissements dont l’activité justifieertains actes lourds. Dans cette dernière structure, laontinuité des soins est assurée par une astreinte médi-ale opérationnelle de personnel qualifié et une présencearamédicale exclusive en fonction de la charge de travail :’effectif paramédical est généralement d’au moins un IDE4 heures sur 24 et de deux IDE 24 heures sur 24 si la capa-ité de l’unité est supérieure à dix lits (avec un IDE de nuit),insi qu’un AS, quelle que soit la taille de l’unité.
Les soins intensifs ont des règles de fonctionnement clai-ement affichés. Dans les unités de cardiologie, un IDE et 1unS pour quatre patients le jour et un IDE pour huit patients lauit. Il existe une répartition géographique par territoire deanté de ces structures de réanimation adultes et enfants.
La spécification de la pédiatrie fait appel au décret du4 janvier 2006 [9].
Un des points importants de ces structures est le nombree médecins impliqués par rapport au nombre de lits etleurs spécificités (aucun texte officiel ne donne cette
nformation). Cet aspect quantitatif peut faire l’objet d’unmal être » de travail par manque de personnel. En ce qui
oncerne le personnel paramédical, le ratio IDE/patientsn réanimation (législation francaise) est de 0,4. Là aussi,a gestion de certaines techniques, comme les assistances’organes, montre la faiblesse de ce quota et exprime un
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urplus de travail du personnel. Dans d’autres pays euro-éens, il varie de 0,8 à 1,33. La Société suisse de médecinentensive a une approche plus réaliste et identifie cet indexe 0,33 à 0,80 en fonction des scores de dépendance deservices [10].bjectifs de soins. Les objectifs de soins sont clairs. Ils cor-
espondent à la prise en charge de patients présentant ouusceptibles de présenter des défaillances viscérales aiguësettant en jeu leur pronostic vital [6]. Il faut distinguer deux
adres en fonction de la gravité du patient : les unités deéanimation et les unités de surveillance continue (établis-ements de santé publics ou privés). Les règles d’affectationt des tarifs budgétaires de ces structures changent touses ans. Cela peut être à l’origine de désorganisations desctivités en fonction de ces contraintes budgétaires.bjectifs de recherche. Ces structures ont des obligations’implication en recherche clinique qui, souvent, identi-ent leur notoriété. Cette activité se fait via un personnelpécifique (attachés de recherche clinique, techniciens deecherche clinique) et engage des protocoles et des procé-ures de projets et d’inclusions de patients aux règles d’unerande exigence, répondant aux différentes lois bioéthiques11].bjectifs de formation. Enfin, ces structures sont éga-
ement ouvertes aux étudiants en formation de deuxièmet troisième cycles, dont les DES d’anesthésie-réanimationt les DESC de réanimation médicale. Cette proximité deersonnes en formation, avec des personnels soignants etnseignants, est parfois complexe et déstabilisante pour latructure.
ontraintes et obligations structurellesspace — architecture : facilitation du travail du per-onnel et meilleure qualité environnementale. Il y a0 ans, les structures de réanimation des établissements deanté étaient comparables à celles des grandes surfacesommerciales sur un point : pas ou peu de lumière natu-elle. L’objectif des supermarchés était de faire perdre auublic les repères, alors que celui des structures hospita-ières était d’isoler les services potentiellement hyperactifsà forts mouvements de personnels et de patients) dans lesous-sols, à l’abri de l’hospitalisation conventionnelle.
Ces dernières années, les personnels de ces structuresnt exigé qu’il y ait pénétration de la lumière naturelle danses structures pour des raisons de lisibilité de leurs circuitse fonctionnement et pour conserver avec leurs patientsne temporalité, voire d’ouvrir ces structures sur le milieunvironnemental extérieur. Le second point architecturalospitalier important est de bien dissocier l’hospitalisationonventionnelle des plateaux techniques avec leurs lits deaute technicité pour des raisons impératives de proximitét de complémentarité d’actions, de rentabilité des liaisonst d’évolutivité technologique (tous les cinq à huit ans).
Toute dynamique des flux des patients susceptibles d’êtredmis en réanimation doit être étudiée pour chaque établis-ement, avec une hiérarchisation des liaisons internes. Il en
st de même des flux des matières d’approvisionnement. Ceouplage est fondamental pour la simplification et la ratio-alité des mouvements et flux d’un service de réanimation.ette conceptualisation des flux a une incidence sur le bud-et d’exploitation des établissements et sur le bien vivre•••
G. Janvier, D. André
u patient et du personnel. Les circuits représentent unuart à un tiers des surfaces totales d’un hôpital, avec leursoûts d’entretien, d’éclairage, de chauffage. . . Attentionux temps d’attente des ascenseurs : ceux-ci sont toujoursous dimensionnés. Ces délais d’attente peuvent devenir desacteurs graves de dysfonctionnement de la continuité desoins des patients de réanimation.
L’hygrométrie et l’ergonomie doivent privilégier lesloisonnements étanches, les ventilations propres, les pro-ocoles d’entrée et les enceintes spécifiques doivent êtreomplémentaires, afin d’aider les personnels à respecteres procédures de nettoyage et de protection des infectionsosocomiales.
La réglementation sécuritaire doit également êtrecrupuleusement respectée (gaz, électricité, sécuriténcendie. . .). La réglementation spécifique d’un service’anesthésie-réanimation fait l’objet de documents officielsntégrés dans le Code de santé publique.ecommandations locaux, situation, personnel. Les impé-atifs d’activités sont parfois contradictoires, puisqu’il fautrchitecturalement préserver à la fois l’indépendance et’intimité des patients et les mettre dans des situations deontacts fréquents avec les multiples soignants, mais égale-ent pouvoir les déplacer de ces unités pour qu’ils puissenténéficier d’examens complémentaires ou d’actes interven-ionnels, le tout dans un environnement de protection desisques nosocomiaux.
Aucune méta-analyse ni essai contrôlé randomisé ne per-et de donner un avis sur l’impact de la chambre seule dans
n service de réanimation, dans la prévention des infectionsosocomiales [12—13]. Pour démontrer une diminution deoitié des infections à SARM, il faudrait des essais cliniques
andomisés en deux bras incluant plus de 100 000 patients,e qui n’est pas réalisable [14].
De la même facon, aucune étude n’a démontré laupériorité d’une forme géographique particulière dans larévention des infections. En particulier, les couloirs exté-ieurs des visiteurs et d’évacuation des déchets et du lingeale n’ont pas montré leur efficacité.
Les structures annexes (air, eau. . .) sont très pour-oyeuses de possibles contaminations, ainsi que les surfaceses plans de travail du personnel. Cela veut dire que leseilleures préventions des infections nosocomiales passentar le respect des règles d’hygiène acceptées et appli-uées par tous. Attention aux points d’eau et surtout auxocaux annexes de stockage (diminution des déchets derand volume) qui sont souvent sources de conflits de tâches.
La synthèse de toutes ces informations émerge d’un tra-ail récent de compilation d’informations, sur une périodee 1985 à 2008, recherchant les conditions d’améliorationu personnel soignant, en fonction des locaux et de’environnement. Plus de 1000 articles de la littérature ontté revus [15,16].
De ces informations, il ressort que les structures tra-itionnelles de réanimation ont un impact négatif sur leien-être des soignants, voire même sur leur recrutement.es points à prioriser pour modifier cet état de fait sont :
la limitation des déplacements ;avoir des locaux de détente ;gérer le matériel dans des régies à double entrée ;
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Rôle de chacun dans le fonctionnement d’un service de réan
• avoir des professionnels qui gèrent et vérifient lesréserves, la fonctionnalité des matériels. . . ;
• avoir des locaux régulés en température avec lumièrenaturelle et absence de bruit ;
• autocontrôle des règles d’hygiène de sécurité.
Il est réglementairement imposé que ces structuressoient construites sur un schéma très strict, avec la défi-nition de :
• zones filtres, d’entrée ou de proximité du patient ;• zones techniques des structures de préparation et
d’hospitalisation, pour lesquelles la logique en France estde créer des sous-unités de cinq lits (gestion personnelsoignant), en sachant qu’un service de réanimation estautorisé au-delà de huit lits.
Dans cette zone, la logique actuelle ne souhaite pas qu’ily ait des doubles circulations, trop contraignantes et pre-nant plus de 10 % de surface des locaux. Pour des raisonsd’organisation de l’environnement des locaux techniques,avant ou après les zones filtres, des bureaux de fonction-nement des médecins doivent être largement équipés enmoyens de communication et d’accueil des familles.
La surface des boxes ou chambres doit être d’au moins30 m2, ce qui correspond à 80 m2 hors œuvre. Dans les zonesde communication, les couloirs doivent être de 3 m de largeet les portes d’au moins 1,50 m de large.
Multiplicité des acteurs — effectifs du service et statutsdes professionnelsLes services de réanimation ont un nombre importantd’acteurs, de formations et de statuts différents.Soignants : personnels paramédicaux. Habituellement, ilssont sous l’autorité d’un cadre de santé. Ce sont des IDE(à noter qu’en France, aucun diplôme, en dehors de cer-tains DU, ne valorise ce personnel) des kinésithérapeutes,des AS, des auxiliaires et des techniciens de surface. Cesderniers personnels sont peu formés à la vie d’un service deréanimation. Certains services de réanimation ont des IADE,mais ce personnel est souvent réservé aux activités de blocsopératoires. À rappeler que, dans la conformité des textesréglementaires, il faut sept emplois d’IDE pour assurer unepermanence continue. Si l’on prend l’exemple d’un servicede réanimation de dix lits, il faut 28 IDE ou IADE et 17,5 ASainsi qu’un cadre de santé et un ou deux kinésithérapeutes.Soignants : personnels médicaux. Pour le personnel médi-cal, aucune règle n’est réellement quantitativementétablie : un médecin peut gérer de cinq à dix patients.Tout dépend de la gravité de ceux-ci. Par exemple, l’équipemédicale d’un service de réanimation de dix lits doit être dequatre à cinq médecins de facon à assurer la continuité dessoins [17—18] et les contraintes réglementaires des gardeset des tableaux de service.
Dans le groupe, un responsable d’unité doit être iden-tifié par ses collègues et les représenter au sein d’un pôle
d’activités de soins.Ces médecins peuvent avoir plusieurs statuts : titulaireset non-titulaires, hospitaliers (assistants et praticiens hos-pitaliers) et/ou universitaires (chefs de clinique assistants,MCU-PH, PU-PH). Cette diversité peut valoriser les compo-
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antes privilégiées des statuts (soins, formation, recherche),ais elle peut également être à l’origine de conflits relation-
els de pouvoir.ersonnels extérieurs au service. À cela s’ajoute unersonnel extérieur ou contractualisé avec le service :inésithérapeutes, diététiciennes, nutritionnistes, psycho-ogues, assistantes sociales, secrétaires. . .
ersonnels de recherche et en formation. Le personnel deecherche et en formation doit être identifié, car ses actionsont différentes de celles des soins, tant dans l’applicationes protocoles que dans les relations avec les familles.rganigramme : deux entités regroupent les personnels rat-achés à un service de réanimation. L’organigramme deonctionnement d’un service de réanimation est essentielans la perception du bien travaillé. Il fait appel à unentité médicale spécifique, accompagnée de correspondantse nombreuses autres disciplines : imagerie, biologie (immu-ologie, hématologie, hémostase, biochimie, bactériologie,irologie, parasitologie. . .), établissement de transfusionanguine, pharmacie, chirurgie. . .
Cette entité médicale fait habituellement partie d’unôle médical où se trouve un coordonnateur médical deôle, pas forcément de même spécialité.
À cette entité médicale, est couplée une Direction desoins responsable de tous les agents paramédicaux du ser-ice (IDE, AS, secrétariat, logistique) et l’ensemble est sous’autorité d’une Direction générale.
Ces différentes interconnexions posent toujours des pro-lèmes relationnels pouvant être à l’origine de certainsonflits de pouvoir ou de tâche, de par l’indépendance ins-itutionnelle et statutaire, de plus en plus forte, de cescteurs professionnels de ces différentes entités. La Direc-ion générale a maintenant le pouvoir de recrutement et deomination des personnels médicaux et paramédicaux [19].n élément de plus en plus impliqué dans les relations pro-essionnelles des soignants est l’obligation d’adapter leursctivités aux contraintes budgétaires et aux implicationses services économiques de la Direction générale sur lesemandes et l’attribution des matériels et des innovationsechnologiques.
dentification des fonctions d’un service deéanimation (critères de qualité) — rôle des acteurs
rois processus majeurs sont retrouvés dans l’activité d’unervice de réanimation.
rocessus opérationnel : « cœur du métier »l a pour principe de définir la trajectoire ou la filière d’unatient générant une production (le soin). Ce processus aes caractéristiques spécifiques propres à chaque patient etu type de réanimation concernée (médicale, chirurgicale,olyvalente. . .).
Les réanimations sont des lieux de rencontres où inter-iennent de nombreux acteurs d’identités et d’horizonsariés. Ces acteurs ont des priorités et des objectifs dif-
érents et plusieurs visions de l’organisation du travail auœur de leur métier propre.Il y a donc une reconnaissance socioprofessionnelleariable, qui est soit individuelle, soit de groupe.
Il y a quatre étapes dans ce processus de soins.
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oins. Le processus de soins commence par l’acceptation’un patient dans un service de réanimation. Celle-cist toujours d’autorité médicale, soit après informationséléphoniques, soit par courrier, mail. . . Le personnel para-édical doit toujours avoir à l’esprit la préparation des
tructures pour l’accueil d’un nouveau patient. Il y a doncrganisation de tâches à partir d’une décision médicale. Lesoints critiques sont liés à la pertinence de l’admission duatient, à la programmation et aux demandes d’examensomplémentaires avec leur priorisation.
Puis, la complexité des soins est liée aux caractéris-iques du service et à son recrutement, aux personnesormées impliquées et aux difficultés émergentes à chaqueype de prise en charge. Celle-ci va générer des décisions,nformations et applications de traitements variées. C’estrobablement dans cette période que l’ouverture de latructure de réanimation va être la plus forte : laboratoiree biologie, imagerie médicale, accueil et interrogation dea famille, constitution du dossier d’admission, surveillancet engagement thérapeutique. . . Cela laisse entendre, parapport aux personnels concernés, des attitudes de soinsropres aux évènements. Les réorientations diagnostiquest thérapeutiques en sont souvent les règles. En consé-uence, le processus d’informations va être la période lalus génératrice de mésententes, de manques d’échanges et’informations. C’est la tâche au journalier des infirmiers,pposée aux actions sporadiques et parfois protocolaires desédecins.La sortie et le transfert des patients de ces unités
e soins sont des événements de décision médicale pouresquels les personnels de soins doivent appliquer des pro-édures de gestion, donner des informations validées et desropositions de soins à venir. Cette sortie du patient se feraoit en surveillance continue si le patient a besoin de soinsoins agressifs, soit en secteur d’hospitalisation (médecine,
hirurgie), soit au domicile.Ces processus opérationnels font appel à une compré-
ension impérative des modèles internes de fonctionnement’un service par rapport à un type précis de patient et dea pathologie (choc septique, détresse respiratoire, hémor-agie digestive. . .). Il est donc important de mettre enlace, pendant tout ce processus de soins, des méthodes’organisation et de communication et d’analyse des tâches.
Modèle de décision diagnostique. Cette technologieait appel à des reconnaissances de tableaux cliniques viaes informations des différents acteurs. Le responsable duatient doit avoir la capacité à reconstituer un diagnos-ic à partir d’éléments épars, à différencier les stratégies’urgence à court terme et de tactiques à long terme. Il doitpprendre à gérer les incertitudes diagnostiques et donnern sens à la cohérence d’analyse. Dans ces situations, l’avise l’ancien, le partage d’informations et de compétences,t la reconnaissance, sont des règles de bons sens des plusfficientes [20].
Production de soins. Toutes ces approches opération-elles ont des points critiques au cours de ces différentsemps du processus de suivi. Les différents acteurs doivent
être identifiés, au risque d’initier des mésententes deâches où, à tout moment, peuvent s’exacerber des conflitselationnels.
En fait, un « conflit » est un désaccord et/ou une diver-ence de vues de la gestion d’un patient d’une unité
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G. Janvier, D. André
e réanimation impliquant plusieurs acteurs et exigeantertaines décisions ou actions. Ces conflits peuvent se ren-ontrer entre personnel médical, paramédical et famille desatients, catégorie par catégorie ou de facon croisée. C’estabituellement le personnel paramédical qui est le premierémoin ou acteur impliqué dans ces conflits [21].
La survenue de ces multiples conflits peut être évaluéeans leurs nombres et leurs catégories. Ainsi, une étude derade B a rapporté récemment que, pour des patients ayantéjourné pendant plus de 18 jours en réanimation (c’est--dire séjour prolongé), un patient sur cinq estproducteur » de conflits entre les soignants et la famille,n sur dix entre les soignants entre eux (médicaux —aramédicaux) et un sur 20 entre les membres de la famille21].nseignement. La place des agents en formation, méde-ins et non médecins, dans l’activité des services deéanimation, doit toujours être encadrée, expliquée etontrôlée. Attention aux acteurs stagiaires en formationui peuvent être des générateurs de conflits intercatégo-iels (exemples : étudiants en médecine, infirmier(es) deéanimation. . .).
Dans ces conflits formateurs/étudiants ou personnelaramédical/étudiants, quels que soient les événementsmpliqués, le professionnel a toujours autorité sur l’étudiantême si celui-ci n’est pas dans la même catégorie socio-rofessionnelle. Attention à ne pas générer de processusbiquitaire par des analyses de situation non appropriées,’émotion et de comportement inadaptés [22].echerche : implication de certains personnels avec des mis-ions et des responsabilités très différentes des missions deoins. Au niveau des processus de recherche, leur placeans les services de réanimation peut soit être gênantet complexifiante pour les soins, soit au contraire apportene certaine rigueur dans l’application d’un protocole. Àoter que les personnels de recherche imposent, de pareur rigueur, l’application des concepts d’évaluation, pasoujours valorisés dans les processus de soins. Ce person-el doit être différencié de celui des soins, mais doit avoirne complicité avec celui-ci. Les accommodations peuventtre l’expression d’une certaine faiblesse de ce personnelue le responsable médical doit contrôler [23].
Au total, ces processus opérationnels, dans le domainee la réanimation, ne peuvent pas être superposables à ceuxes produits industriels de par la présence de patients pouresquels leur prise en charge peut, à tout moment, soule-er des points critiques. L’émergence de conflits certes faitppel aux personnalités des acteurs où les gestes techniquesont valorisés, mais également à des tâches complexesiées à la présence d’un patient pour lequel des décisionsirconstancielles doivent être prises à tout moment dans’application des compétences de métier des profession-els.
rocessus support
églementaire. L’imagerie et la biologie ont des obliga-ions de contractualisation avec les services de réanimation.es contraintes de déplacement des patients vers ces ser-ices sont majeures, d’où l’intérêt d’avoir ces structuresans la même proximité que celle des réanimations.
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Rôle de chacun dans le fonctionnement d’un service de réan
Sur une étude bibliographique exhaustive (analyse qua-lité de niveau 1), il est démontré que ce défaut decommunication est générateur de nombreuses interventions(informatique, téléphone. . .) jusqu’à ce qu’il y ait applica-tion d’un pouvoir de décision.
La décision d’un support est toujours médicale (demanded’un examen radiologique, d’un acte opératoire), mais lesmoyens de communication et/ou de programmation sontsouvent assurés par le personnel paramédical. L’échangepeut se faire par tous les moyens, mais la trace écrite ouinformatique est très supérieure au langage.
Dans cette chaîne de communication, l’émetteur, c’est-à-dire celui qui transmet, doit être clair et précis. Il doitutiliser des moyens accessibles à toute personne travaillanten réanimation. Le récepteur doit décrypter tous les mes-sages et l’un des rôles le plus important de l’émetteur estde veiller à ce qu’il n’y ait pas de défaut d’interprétationet/ou de compréhension.
Mais pour mieux communiquer, il est indispensable quetous les acteurs aient une connaissance des processus opé-rationnels du service. Dans ce processus vertical, il ne fautpas oublier le rôle de la gestion administrative en complé-ment du dossier médical où les secrétaires jouent un rôleimportant et du dossier cible du personnel paramédical.Ressources humaines et recrutement du personnel. Lerecrutement des médecins se fait sur proposition du chefde service et du Conseil exécutif. Leur nomination estdirectoriale et, pour les universitaires, c’est le présidentd’université qui est l’ordonnateur associé au directeur géné-ral.
Le recrutement du personnel paramédical se fait parune autre gestion, associant la Direction des ressourceshumaines (Direction générale) et la Direction des soins. Lespoints critiques sont les emplois cadres où les médecinssouhaitent promouvoir les soignants les plus compétentset souvent passionnés par la spécificité réanimation. Cettevolonté n’est pas toujours possible. L’indépendance denomination est de plus en plus la règle de la Direction dessoins vis-à-vis des requêtes du milieu médical.
Processus de pilotageProduction = coaching production des soins. La supervisiondes soins ne permet pas de se substituer à la décision età la responsabilité propre à chaque intervenant. En pra-tique médicale, et tout particulièrement en réanimation,une décision partagée n’existe pas. Une décision peut êtrediscutée en amont, y compris avec les patients, mais le pra-ticien doit exercer pleinement ses compétences. Il n’y apas de délégation vis-à-vis des collaborateurs. Lorsqu’il ya transmissions d’informations, le receveur assume ses res-ponsabilités tout en participant au service continu. De fait,la communication et la qualité de transmission des informa-tions sont un point capital dans l’organisation du service.D’où l’importance de la mise en place de procédures et pro-tocoles de service, pilotée par un responsable reconnu parses pairs et par l’administration. C’est d’ailleurs ce respon-
sable de service, via ses reconnaissances administratives,qui est sollicité en cas de plainte et/ou de procédure juri-dique.Performances. Ce processus de pilotage impacte lescompétences des différents membres de l’équipe et est, endfPet
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rande partie, responsable du niveau de performance d’unervice [22].ollaborations. Un des éléments majeurs, dans ce niveaue performance, est le choix des collaborateurs et de leursomplémentarités d’efficacité.rganisation. Le processus de pilotage doit s’appuyerur une organisation, elle-même impliquant le concept de’évaluation. Cela sous-entend la mise en place de dispositifse surveillances collectives et individuelles.
Un bon pilotage doit déceler, gérer et éviter les conflits.ela passe par une reconnaissance des compétencesrofessionnelles entre médecins, mais également en inter-atégoriels (médecins, cadres, personnel paramédical. . .).
Les conflits entre patients et soignants sur les prisese décisions ont fait l’objet de nombreux travaux ettudes bibliographiques (niveau 2) [24]. La plus récente [25]ontre que ces conflits ont un impact sur les performancesu groupe, contrairement aux notions plus anciennes. Laestion impérative de ces conflits doit faire appel à des tech-iques qui seront abordées dans la Section Plan d’actions ete propositions.
Le processus de pilotage doit identifier des plans d’actiont des propositions fortes afin de maintenir, en permanence,e contrôle des conflits relationnels, mais également deeiller à ce que la structure soit la plus performante pos-ible.
lan d’actions et de propositions
rganisation, les missions de service et les contraintesrchitecturales (modification des structures)roposer des améliorations de contrainte architecturale enccord avec l’ensemble du personnel en tenant compte de’avis de tous les intervenants et en essayant d’améliorerous les systèmes de communication physique [26,27].
rocessus d’écoute et de traitement des demandese processus d’écoute et de traitement des demandes estécrit comme suit :
améliorer les relations entre les personnes travaillant enréanimation ;intervenir sur les facteurs de divergence entre les profes-sionnels (stress, frustration. . .) [28] ;essayer d’éviter toute situation ubiquitaire et de blocagepour analyser les situations inappropriées ;prévoir des visites [29], gérer et expliquer des comporte-ments inadaptés dans la limitation des soins ;s’il y a conflit, les identifier, les désamorcer et éviter laspirale infernale (Tableau 1) [30].
rocessus opérationnel, support, pilotage, suronctionnement du service (service ouvert)l y a peu de technique infaillible. Il faut donc avoir unsprit d’adaptation faisant souvent appel à des réponsesndividuelles. L’évitement apporte peu de réponses. Trop
’accommodation peut s’accompagner d’un sentiment deaiblesse.artenariat concerté/décisions sur le relationnel. La misen compétition va exposer l’individualisme. En contrepar-ie, le travail de l’équipe va privilégier les collaborations.
218 G. Janvier, D. André
Tableau 1 Différents types de réponse aux conflits [30].
Type de réponse Description Avantages Inconvénients
Évitement L’existence même du conflitest niée, il est esquivé,évité
Rapide et utile aux stadesprécoces lors de tensionsimportantes
Inutile, voire néfaste à longterme, risque de voir leconflit s’enliser
Accomodation On s’adapte aux désirs etaux décisions de l’autre
Rapide et utile aux stadesprécoces ou lorsque l’enjeun’est pas important pour soi
Intérêts propres nonsatisfaits. Risque deparaître faible oumanipulable
Compétition Le but est d’avoir raison etde sortir gagnant du conflit
Utile si ressources limitéeset si le but est de défendreà tout prix ses intérêts
Néfaste pour l’espritd’équipe et la cohésion dugroupe
Collaboration Le but est de préserver lesintérêts des deux parties en
Utile pour satisfaire toutesles parties et renforcer lacohéterm
Nécessite du temps et desressources. Utilité limitée si
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trouvant dessolutions/compromis
alheureusement, ces applications peuvent parfois être nonuivies d’effets [30].ise en réseau du service/points critiques. L’objectif deommunication au sein du personnel d’un service de réani-ation est d’établir des échanges fructueux. Pour cela, il
st indispensable de disposer d’un langage commun au sujetes informations et des objectifs pour les patients. Il appa-aît primordial d’avoir une connaissance des processus deshaînes de communication.otion de leadership/notoriété et exemplarité. Notoriétét exemplarité légitiment la fonction de leadership. La coor-ination des fonctions de chacun implique d’identifier ceuxui portent l’information utile, ceux qui la transmettent eteux qui la recoivent et la décodent. L’emploi d’outils deommunication ayant fait leurs preuves peut s’avérer forttile. Nous proposons trois modes intéressants d’analyses :
l’analyse transactionnelle [31] ;la programmation neurolinguistique [32] ;le cognitivisme.
Une approche cognitiviste de la communication impliquene analyse méthodique des différents acteurs d’un systèmet de leurs interactions. L’organigramme d’un service estn exemple élémentaire. Ce schéma d’analyse, pratiqué auein des sciences humaines, s’est progressivement appliquéu monde industriel qui cherchait un modèle efficace pourtandardiser et optimiser les modes de production.
Une étude observationnelle, en milieu de réanimation,essayé de voir si ces processus sont applicables aux
édecins des soins intensifs. La production d’une prise deécision était évaluée par des tests cognitifs, tout en mesu-ant l’efficience des moyens de communication participantu processus de pilotage [20]. Bien que cette approcheoit transposable aux services de réanimation, leurs per-
ormances sont mises à mal par la variabilité des facteurse production du soin (ou transversalité) : nombreux méde-ins intervenant dans la prise en charge des patients, maisgalement au niveau de la trajectoire du patient où celle-i est très aléatoire et dépendante des pathologies traitéesàccàp
sion du groupe à longe
confiance rompue
stories building, stories telling). Il faut ajouter à cela que,n milieu de réanimation, les procédures et les protocolesont nombreux, mais que leurs applications sont peu ou pasespectées.
Le système transactionnel est certainement plus facileadapter à la pratique des soins, de l’enseignement et de
a recherche en milieu de réanimation où cette transactionait appel aux relations interindividuelles, définies par troistats :
l’état Moi-Parent qui représente l’autorité et la protec-tion ;l’état Moi-Adulte : le raisonnable et le rationnel ;l’état Moi-Enfant : l’émotionnel et le pulsionnel.
La théorie de Berne, par rapport à ces types de relations,écrit plusieurs systèmes :
soit l’action est parallèle et la potentialisation des actionsest réciproque ;soit l’action est croisée et peut être source de désac-cords ;enfin, soit l’action est cachée et là, les conséquences sontparfois difficiles à évaluer.
Par exemple :
lorsque les relations sont parallèles, émotionnel à émo-tionnel, habituellement le plaisir est partagé ;lorsque la relation est de raisonnable à raisonnable, il y aéchange d’informations ;lorsque la relation est d’autorité à autorité, des échangesde jugements sont productifs.
En revanche, lorsque les relations sont croisées, autorité
émotionnel et/ou relationnel, l’émetteur peut être percuomme protecteur ou autoritaire, ce qui peut générer unonflit. De même, lorsque les relations sont d’émotionnelraisonnable, il peut y avoir un conflit d’autorité et de
ilotage.
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Rôle de chacun dans le fonctionnement d’un service de réan
Ce concept semble être adaptable à la bonne communi-cation entre professionnels afin de désamorcer les sourcesde conflits qui pourraient naître d’un sentiment de dépha-sage. Il est applicable dans toutes les situations qui sontpotentiellement génératrices de conflits, y compris avec lesfamilles.
La programmation neurolinguistique (PNL) est un autreoutil de communication, fréquemment utilisé pour faireaccepter son point de vue, malgré certaines divergences.Ce concept est enseigné aux cadres du personnel paramé-dical des services. En simplifiant à l’extrême, on utilise lescanaux sensoriels privilégiés (vue, audition, odorat, goût. . .)de son interlocuteur pour synchroniser son langage : je vois,j’entends, je marche. . . et le langage paraît plus commun etadapté. Un sentiment de communication en phase permetd’imposer un point de vue plus facilement. C’est pourquoiil semble que ce dispositif soit ouvert à la perversion et à lamanipulation.
Au total, le rôle des soignants, dans les services de réani-mation, dans l’application du concept du mieux vivre, doits’efforcer de rechercher les points critiques des différentsprocessus de fonctionnement, de proposer des actions pré-ventives et de les corriger par l’application d’un processusde pilotage faisant appel au processus support « qualité dela communication » impliquant l’entité médicale, l’entitéparamédicale et l’entité directoriale. Attention, si lessciences humaines ont apporté des règles dans cette commu-nication, elles ne sont pas toujours applicables dans lesservices de réanimation, au risque, peut-être, de perdre « lemétier » et ses responsabilités.
L’autre perversité des principes de communication estla « réunionite », pour laquelle chaque partenaire pensequ’elle s’accompagne d’effets ; en pratique, il n’en n’estrien. La réunionite administrative neutralise souvent le sujetpour laquelle elle est programmée.
Cette notion de mieux vivre et de bien-être doit faireappel à la recherche permanente de points critiques : rac-courcir les chaînes des décisions, valoriser le processus depilotage, en gardant toujours à l’esprit que ce conceptn’est pas linéaire, non standardisé et propre à chaque ser-vice. La maîtrise d’ouvrage fait appel au dialogue et à lacommunication sans contrainte, courte, accessible de touset contrôlable. Attention à la communication par e-mail quis’échappe de ses principes : elle n’est pas hiérarchisée, ellen’a pas d’assurance d’effet et elle génère des réponses sanssolution.
Conclusion
L’aspect relationnel des personnes qui travaillent enréanimation, dans un environnement d’intrication descompétences et de métiers différents, participe très large-ment au concept du bien vivre où des éléments extérieursviennent s’ajouter aux capacités de communication desêtres humains.
La notion de relationnel des structures, des effectifsmédicaux et paramédicaux en nombre suffisant par rapportaux activités, des formations acceptées de tous, et un pilo-tage structuré, équilibré et évolutif, sont des éléments clésde contrôle des systèmes oppositionnels et des conflits.
[
tion 219
Ces grandes idées intègrent la notion d’évolution socié-ale et, dans ce domaine, il est clair que des modèlesréétablis (en particulier industriels) ne trouvent pasoujours leurs fonctionnalités dans des structures de réani-ation qui ont une histoire et une vie dans la performance’un établissement de santé.
onflit d’intérêt
’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêt.
emerciements
our leur aide à Messieurs les Dr Jean-Marc André, maître deonférences de biologie et Pr Bernard Claverie, directeur de’institut de cognitique.
éférences
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[5] Décret no 2006-73 du 24 janvier 2006 relatif aux activités desoins faisant l’objet d’un schéma interrégional d’organisationsanitaire prévu à l’article L. 6121-4 du Code de la santépublique.
[6] Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements desanté publics et privés pratiquant la réanimation et modifiantle Code de la santé publique (deuxième partie : décrets enConseil d’État).
[7] Circulaire no DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative auxétablissements de santé publics et privés pratiquant la réani-mation, les soins intensifs et la surveillance continue.
[8] Arrêté du 25 avril 2007 modifiant le schéma régionald’organisation sanitaire de la région Aquitaine.
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