S. Wakrim, O. Traoré, O. Amriss, N. Moussali, N. El

Benna, A. Gharbi

Service de radiologie 20 aout, CHU Ibn Rochd

CASABLANCA

PLAN

I- Introduction

II- Rappel anatomique du poignet

1- Squelette osseuse

2- Système musculo-ligamentaire

3-Vascularisation

III- Radio anatomie normale du poignet en IRM

IV- Certaines pathologies du poignet

IV- QCM

V- Conclusion

Introduction

L’imagerie du poignet est actuellement incontournable dans la prise en charge de la pathologie du poignet permettant de répondre à une exigence de récupération rapide et la plus complète possible.

Les radiographies standard restent la première étape obligatoire et parfois suffisante au diagnostic.

L’IRM est souvent le complément idéal avant d’envisager une imagerie avec opacification articulaire (étude ligamentaire).

L’échographie étudie facilement les tendons et possède l’avantage, outre sa disponibilité, de l’étude dynamique.

L’anatomie des os du poignet,

subdivisés en:

- Radius,

- Ulna,

- Os du carpe:

2 rangées

- Supérieure (4 os) :

a) Scaphoïde

b) Lunatum (semi lunaire)

c) Triquétrum (ou Pyramidal)

d) Pisiforme

- Inférieure (4 os)

e) Trapèze

f) Trapézoide

g) Capitatum (grand os)

h) Hamatum (os crochu)

- Os métacarpiens

1- Squelette osseuse

2- Ligaments A- ligaments extrinsèques:

face palmaire:

Ligament scapho-triquétral (STq)

Ligament radio-luno-triquétral: faisceaux radio-lunaire et luno-triquétral (RLT)

Ligament radio-scapho-capitatal: faisceaux radio-scaphoïdien et scapho-capital (RSC)

Ligaments ulno-lunaire (UL) et ulno-triquétral (UTq)

Ligament collatéral radial (LCR)

Ligament radio-scapho-lunaire

FACE DORSALE

Ligament scapho-triquétral

(STq)

Ligament radio-triquétral (RLT)

Ligaments ulno-lunaire et ulno-

triquétral

B- Ligaments intrinsèques

Ligament scapholunaire (LSL)

Lunotriquétral (LLT)

TFCC (triangular fibrocartilage

complex) :

-Moyen d’union entre l’ulna et le

radius

- Fibrocartilage prolongeant la

surface articulaire radiale

Coupe frontale, montre la

portion médiane de ligament

scapholunaire (LSL)

Coupe axiale montre les deux

portions ventrale et dorsale du

ligament scapholunaire (LSL)

2- Muscles extrinsèques Plan superficiel:

Long supinateur (= brachio-radial)

Radiaux

Long extenseur radial du carpe (LERC)

Court extenseur radial du carpe (CERC)

Extenseur commun des doigts

Cubital postérieur (= extenseur ulnaire du carpe (EUC))

Grand palmaire (=fléchisseur radial du carpe (FRC))

Cubital antérieur (= fléchisseur ulnaire du carpe (FUC))

Muscles du pouce

Long abducteur (LA)

Court extenseur (CE)

Long extenseur (LE)

Plan superficiel:

• Fléchisseurs des doigts

superficiels et profonds

• Long fléchisseur (LF)

Rétinaculum des fléchisseurs

= ligament carpien transverse

large ligament s’étendant

entre le scaphoïde et le

trapèze d’une part, et le

pisiforme et l’os crochu

d’autre part.

Canal carpien Canal ostéo ligamentaire

Plancher = 2 rangée os du carpe

forme concave en avant

Plafond= rétinaculum des

fléchisseurs tendu entre os crochu et

pisiforme

Contenu

– Nerf médian

– 9 Tendons (2 fois 4 fléchisseurs + long

fléchisseur du pouce)

NB: Une compression de ce nerf médian au

niveau du canal carpien peut conduire à

des paresthésies et à une amyotrophie des

muscles thénars (Syndrome du tunnel

carpien).

Loge de Guyon

limité médialement par le

pisiforme et le crochet de

l'hamatum latéralement

= canal ulnaire

Plancher: par le rétinaculum

des fléchisseurs

Toit: composé du ligament

carpien, du muscle court

palmaire et du fascia palmaire

Contient le nerf cubital

(ulnaire) l’artère cubitale et le

tendon cubital antérieur

(FUC)

3- Vascularisation de la main

Anastomose distale

entre l’artère radiale et

l’artère cubitale

2 arcades palmaires :

profonde et

superficielle

IRM

Examen de deuxième intention après l’exploration radiographique standard.

Non invasif

Peut être couplé à une opacification articulaire (arthroIRM) mais moins bonne résolution spatiale que l’arthroscanner.

Permet l’étude de: Os (corticale + spongieux) et parties molles

Tendons

Recherche les tumeurs et l’ostéonécrose

IRM

Installation:

Décubitus dorsal

Antenne dédiée

Bras le long du corps

Prono-supination neutre

Coupes axiales en pondération T1 et T2 avec saturation de graisse (SPIR)

Coupes sagittales et coronales en pondération T1 après injection de Gadolinium

1- Tendon fléchisseur ulnaire du carpe.

3- Tendon extenseur ulnaire du carpe.

4- Tendon extenseur du petit doigt.

5- Tendons du muscle extenseur commun des doigts

6- Tendon du muscle long extenseur du pouce.

8- Tendon court extenseur radial du carpe.

9- Tendon long extenseur radial du carpe.

10- Veine céphalique.

11- Tendons court extenseur du pouce & long

abducteur du pouce.

12- Tendons et muscle long fléchisseur du pouce.

13- Nerf médian.

14- Tendon fléchisseur radial du carpe.

15- Tendon du long palmaire.

16- Tendons du fléchisseur superficiel des doigts.

17- Tendons du fléchisseur profond des doigts.

18- Artère et nerf ulnaire.

33- Artère radiale.

Ulna Radius.

1, Muscle et tendon fléchisseur ulnaire du carpe.

3, Tendon extenseur ulnaire du carpe.

4, Tendon extenseur du petit doigt.

5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts

6, Tendon du muscle long extenseur du pouce.

8, Tendon court extenseur radial du carpe.

9, Tendon long extenseur radial du carpe.

10, Veine céphalique.

12, Tendons et muscle long fléchisseur du pouce.

13, Nerf médian.

14, Tendon fléchisseur radial du carpe.

16, Tendons du fléchisseur superficiel des doigts.

17, Tendons du fléchisseur profond des doigts.

18, Artère et nerf ulnaire.

33, Artère radiale.

Ulna

6

9

1

3

14

8

12

17 10

16

33

5

13 18

4

Radius

1, Muscle et tendon fléchisseur ulnaire du carpe.

3, Tendon extenseur ulnaire du carpe.

4, Tendon extenseur du petit doigt.

5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts

6, Tendon du muscle long extenseur du pouce.

8, Tendon court extenseur radial du carpe.

9, Tendon long extenseur radial du carpe.

10, Veine céphalique.

12, Tendons et muscle long fléchisseur du pouce.

13, Nerf médian.

14, Tendon fléchisseur radial du carpe.

16, Tendons du fléchisseur superficiel des doigts.

17, Tendons du fléchisseur profond des doigts.

18, Artère et nerf ulnaire.

Ulna

Radius Os semi-

lunaire.

1, Muscle et tendon fléchisseur ulnaire du carpe.

3, Tendon extenseur ulnaire du carpe.

4, Tendon extenseur du petit doigt.

5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts

6, Tendon du muscle long extenseur du pouce.

8, Tendon court extenseur radial du carpe.

Os

triquetrum Os

scaphoïde

9, Tendon long extenseur radial du carpe.

10, Veine céphalique.

12, Tendons et muscle long fléchisseur du

pouce.

14, Tendon fléchisseur radial du carpe.

15, Tendon du long palmaire.

18, Artère et nerf ulnaire.

3, Tendon extenseur ulnaire du carpe.

4, Tendon extenseur du petit doigt.

5, Tendons du muscle extenseur commun des doigts

6, Tendon du muscle long extenseur du pouce.

8, Tendon court extenseur radial du carpe.

Os

scaphoïde

Os

capitatum Os

triquetrum

Os

hamatum

Os

pisiforme

9, Tendon long extenseur radial du carpe.

10, Veine céphalique.

13, Nerf médian.

14, Tendon fléchisseur radial du carpe.

18, Artère et nerf ulnaire.

3, Tendon extenseur ulnaire du carpe.

4, Tendon extenseur du petit doigt.

5, Tendons du muscle extenseur commun des

doigts et de l'index.

6, Tendon du muscle long extenseur du pouce.

8, Tendon court extenseur radial du carpe.

Os

hamatum

Os

capitatum

Os

trapèzoïde

Os

trapèze

9, Tendon long extenseur radial du carpe.

13, Nerf médian.

14, Tendon fléchisseur radial du carpe.

18, Artère et nerf ulnaire.

29, Tendons du muscle fléchisseur superficiel des doigts

/ Tendons du muscle fléchisseur profond des doigts.

12, Tendon du long fléchisseur du pouce.

29, Tendons du muscle fléchisseur

superficiel des doigts / Tendons du

muscle fléchisseur profond des doigts .

30, Muscles de l'hypothénar.

31, Muscles thénar.

MV, 5éme métatarsien.

MIV, 4éme métatarsien.

MIII, 3éme métatarsien.

MII, 2éme métatarsien.

MI, 1er métatarsien.

MV

30 29

MIII MII

MI

MIV

12

31

1- Muscle de la loge hypothénar

2- Tendons fléchisseur des doigts

3- Muscle de l'éminence thénar

4- Os trapézoïde

3

2

1

4 5

MV

MIV MIII

5- Os pisiforme

MV, 5éme métatarsien.

MIV, 4éme métatarsien.

MIII, 3éme métatarsien.

1- Muscle de la loge hypothénar

2- Tendons fléchisseur des doigts

3- Muscle de l'éminence thénar

4- Os trapézoïde

5- Os pisiforme

6- Scaphoïde MI, 1er métatarsien

MII, 2éme métatarsien

MV, 5éme métatarsien.

MIV, 4éme métatarsien.

MIII, 3éme métatarsien

3 1

2 4

MV

MIII MIV MII

5 6

MI

1, Ulna (cubitus).

2, Radius.

3, Scaphoïde.

4, Semi-lunaire.

5, Os triquetrum (pyramidal).

6, Os hamatum (os crochu).

1

5

3

6

2

4

7 9 8

7, Os capitatum (grand os).

8, Os trapézoide.

9, Os trapéze.

I, 1er métacarpien.

MII, 2éme métacarpien

MIII, 3éme métacarpien

MI

MII MIII

Fractures des os du carpe (1) Fracture du scaphoïde (51-90 %).

Plus fréquente des fractures du carpe

Homme jeune, après un traumatisme en hyper-extension

Souvent méconnues au stade initial, ce qui augmente le risque de pseudarthrose qui constitue

leur principale complication.

IRM méthodes alternatives la plus performante pour effectuer un diagnostic plus précoce.

Fractures du triquetrum (20 à 30 %)

Simple arrachement ligamentaire du tubercule dorsal (bien visible de profil)

ou de fractures du corps, plus complexes

Les fractures de l'hamatum (2 à 4 %)

Concernent l'hamulus chez le joueur de golf ou de tennis,

Reconnues devant une asymétrie, solution de continuité, ou anomalie de densité de l'image

annulaire correspondant à l'hamulus.

Fractures du corps surviennent pour des traumatismes plus sévères et s'accompagnent volontiers

de luxations carpo-métacarpiennes des 4° et 5° rayons.

Fractures des os du carpe (2)

Les fractures du trapèze (4 à 7 %)

Parcellaires dans le cadre d'un arrachement ligamentaire, ou corporéales.

• Les fractures du capitatum

Exceptionnelles

Accompagnent le plus souvent une luxation trans-scapho-péri- lunaire.

La fracture du trapézoïde

Plus rare

Accompagne le plus souvent une fracture de la base du deuxième

métacarpien.

Coupes axiales en pondération T1: solution de

continuité de l’hamulus de l’hamatum avec

berges irrégulières en rapport avec une

pseudarthrose

Coupes coronales en

pondération T1: solution de

continuité de l’os scaphoïde

Kyste mucoïde du poignet

Petites lésions kystiques remplies d'un liquide gélatineux.

Chez des femmes jeunes

Pathologie bénigne

Exerce un effet compressif douleurs ou des

dysfonctions

Dos du poignet: 70% des cas, au voisinage de l'espace

scapho-lunaire.

Les kystes mucoïde se développent à partir de la capsule

articulaire.

En IRM,

Hypointenses (ou isointenses selon le contenu du kyste) en

T1

Hyperintense en T2.

La paroi du kyste peut se rehausser après injection de

gadolinium.

IRM du poignet. Coupe axiale,

T2FATSAT:

1, Scaphoïde.

2, Capitatum.

Flèche, Kyste mucoïde.

IRM du poignet. Coupe axiale,

T1FATSAT après gadolinium,

1, Scaphoïde.

2, Lunatum.

3, Triquetrum.

Flèche, Kyste mucoïde.

IRM du poignet. Coupe coronale, T2FATSAT.

1, 2éme métacarpien.

2, 3éme métacarpien.

Flèche, Kyste mucoïde.

Ténosynovite de De Quervain

Inflammation de la gaine entourant les tendons du long

abducteur et du court extenseur du pouce (ténosynovite)

qui cheminent tous deux dans le même tunnel fibreux, au

bord externe du poignet, au contact du radius.

Signes en regard de la styloïde radiale

Hyper-signal de la gaines

synoviale du tendon long

abducteur du pouce

Ténosynovite des tendons long

abducteur et court extenseur du

pouce.

Ostéonécrose

Coupes frontales montre

un hypo signal en T1

du capitatum et une partie du

hamatum

Coupes frontales montre

un hyper signal en T2

du capitatum et une partie de

hamatum

Conclusion

Le bilan imagerie en pathologie du poignet repose en

1er lieu sur les radiographies (+/- écho)

Le scanner (arthro) et l’IRM seront effectués en 2éme

intention, guidées par le bilan initial, mais sont

souvent indispensable à un diagnostic précis guidant

la prise en charge et évaluant le délai de reprise

d’activité.

QCM1

Quelles sont les examens imagerique de premières intension

dans l’exploration du poignet:

A: IRM

B: Arthro-IRM

C: radiographies

D: scanner

E: Arthro-scanner

F: arthrographie

G: Echographie

QCM2

Quelles sont les examens qui permettent de mieux étudier

les muscles, les tendons et les ligaments:

A: IRM

B: Arthro-IRM

C: radiographies

D: scanner

E: Arthro-scanner

F: Arthrographie

G: Echographie

QCM 3

Les lésions les plus fréquentes retrouvées en IRM du

poignet sont:

A:Les lésions osseuses traumatiques

B: Les lésions ligamentaires

C: Les lésions chondrales

D: Ostéonécrose

E: Les lésions tendineuses

F: Les tumeurs

G: kystes

REPONSES AUX QCMS

QCM1: C

QCM2: A et G

QCM3: A; E et G

Bibliographie

Étude anatomique en échographie des ligaments extrinsèques du

carpe service de radiologie - CHU de tours: X COUTOULY , P

OMOUMI, L BARANTIN, F TRANQUART, L BRUNEREAU

Evaluation clinique et imagerie du poignet traumatique et

douloureux Dr a. benyamina , Dr M. PEYRE Dr L. MAJER, Dr R.

CHEKROUN Hôpital National de Saint Maurice

Le poignet douloureux chronique Philippe SAMSON Institut de la

Main et du Membre Supérieur Clinique Monticelli - Marseille

info-radiologie.ch

Centre d’imagerie ostéo-articulaire: www.image-echographie.net