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Mise au point Sécurité transfusionnelle : paludisme et don de sang en Afrique Blood safety: Malaria and blood donation in Africa C. Tayou Tagny a , D. Mbanya a,b , O. Garraud c , J.-J. Lefrère d, * ,e a Service d’hématologie et banque de sang, centre hospitalieret universitaire, B.P. 4806, 00237 Yaoundé, Cameroun b Département d’hématologie, faculté de médecine et des sciences biomédicales, B.P. 1634, 00237 Yaoundé, Cameroun c Établissement français du sang Auvergne-Loire, faculté de médecine (EA3064), université Jean-Monnet, 42023 Saint-Étienne, France d Département des agents transmissibles par le sang, institut national de transfusion sanguine, 6, rue Alexandre-Cabanel, 75709 Paris cedex 15, France e Laboratoire d’hématologie, centre hospitalo-universitaire, 80054 Amiens, France Résumé Le paludisme est une des causes principales de la mortalité infantile en Afrique, où son agent, le Plasmodium falciparum, représente une des infections majeures de transmissibilité transfusionnelle. Des études menées sur le continent africain ont apporté des données sur sa prévalence et ses facteurs de risque, sur ses manifestations cliniques chez le donneur de sang et sur les possibilités de prévention de la contamination transfusionnelle. La symptomatologie peut être discrète ou inexistante chez de nombreux donneurs de sang porteurs du parasite, ce qui limite considérablement l’efficacité de la sélection des candidats au don lors de l’entretien précédant le don. De surcroît, la limitation des ressources biologiques sécuritaires et l’approvisionnement insuffisant en sang sur le continent rendent également problématique l’identification et l’exclusion des donneurs parasitémiques. La destruction du paludisme dans la poche de sang et le traitement prophylactique du receveur sont des solutions possibles, à côté de la prévention générale du paludisme auprès des populations en contact avec ses vecteurs. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Malaria is a principal cause of mortality in Africa and represents a major blood-borne disease. The studies made on the continent show that transfusion-associated malaria is highly prevalent in blood donors groups and that some risk factors and clinical manifestations are frequently observed. The disease is mostly asymptomatic and the signs are mild, which reduces significantly an efficient selection of the blood donors during the predonation interview and a secure supply of blood products. Furthermore, the lack of appropriate screening assays of the malaria in blood banks on the continent limit the diagnosis of the disease and hamper the blood safety. However, the prevention of transfusion-associated malaria is a frequently asked question. The destruction of the parasite in the blood bag and the recipient anti-malarial prophylaxis are the described possibilities, added to local programs against the vectors of the disease. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Paludisme post-transfusionnel ; Donneurs de sang ; Sécurité transfusionnelle Keywords: Transfusion-associated malaria; Blood donors; Blood safety L’infection plasmodiale causant le paludisme est transmise à l’homme par la piqûre principalement d’anophèles vecteurs. Elle est tout le contraire d’une infection émergente : l’existence de fièvres mortelles, que l’on peut fortement présumer paludéennes, est connue depuis les débuts de l’écriture, soit plusieurs milliers d’années avant l’ère chrétienne. Le parasite responsable fut découvert en 1880 par Laveran, médecin militaire français. Particulièrement étendue sur la planète, cette parasitose constitue une cause importante de mortalité infantile en Afrique. En 2007, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) spécifiait que 40 % de la population mondiale, essentiellement des pays en voie de développement, était exposée au risque, et l’on estime que, chaque année, plus de 500 millions de personnes sont gravement atteintes par la maladie et que plus d’un million de sujets parasités en meurent, dont la très large majorité (90 %) en Afrique, et principalement parmi les enfants [1]. Quatre espèces http://france.elsevier.com/direct/TRACLI/ Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 481486 * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.J. Lefrère). 1246-7820/$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.tracli.2007.12.003

Sécurité transfusionnelle : paludisme et don de sang en Afrique

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http://france.elsevier.com/direct/TRACLI/

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

14 (2007) 481–486

Transfusion Clinique et Biologique

Mise au point

Sécurité transfusionnelle : paludisme et don de sang en Afrique

Blood safety: Malaria and blood donation in Africa

C. Tayou Tagny a, D. Mbanya a,b, O. Garraud c, J.-J. Lefrère d,*,e

a Service d’hématologie et banque de sang, centre hospitalier et universitaire, B.P. 4806, 00237 Yaoundé, Camerounb Département d’hématologie, faculté de médecine et des sciences biomédicales, B.P. 1634, 00237 Yaoundé, Cameroun

c Établissement français du sang Auvergne-Loire, faculté de médecine (EA3064), université Jean-Monnet, 42023 Saint-Étienne, Franced Département des agents transmissibles par le sang, institut national de transfusion sanguine, 6, rue Alexandre-Cabanel, 75709 Paris cedex 15, France

e Laboratoire d’hématologie, centre hospitalo-universitaire, 80054 Amiens, France

Résumé

Le paludisme est une des causes principales de la mortalité infantile en Afrique, où son agent, le Plasmodium falciparum, représente une desinfections majeures de transmissibilité transfusionnelle. Des études menées sur le continent africain ont apporté des données sur sa prévalence etses facteurs de risque, sur ses manifestations cliniques chez le donneur de sang et sur les possibilités de prévention de la contaminationtransfusionnelle. La symptomatologie peut être discrète ou inexistante chez de nombreux donneurs de sang porteurs du parasite, ce qui limiteconsidérablement l’efficacité de la sélection des candidats au don lors de l’entretien précédant le don. De surcroît, la limitation des ressourcesbiologiques sécuritaires et l’approvisionnement insuffisant en sang sur le continent rendent également problématique l’identification et l’exclusiondes donneurs parasitémiques. La destruction du paludisme dans la poche de sang et le traitement prophylactique du receveur sont des solutionspossibles, à côté de la prévention générale du paludisme auprès des populations en contact avec ses vecteurs.# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Malaria is a principal cause of mortality in Africa and represents a major blood-borne disease. The studies made on the continent show thattransfusion-associated malaria is highly prevalent in blood donors groups and that some risk factors and clinical manifestations are frequentlyobserved. The disease is mostly asymptomatic and the signs are mild, which reduces significantly an efficient selection of the blood donors duringthe predonation interview and a secure supply of blood products. Furthermore, the lack of appropriate screening assays of the malaria in bloodbanks on the continent limit the diagnosis of the disease and hamper the blood safety. However, the prevention of transfusion-associated malaria is afrequently asked question. The destruction of the parasite in the blood bag and the recipient anti-malarial prophylaxis are the describedpossibilities, added to local programs against the vectors of the disease.# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Paludisme post-transfusionnel ; Donneurs de sang ; Sécurité transfusionnelle

Keywords: Transfusion-associated malaria; Blood donors; Blood safety

L’infection plasmodiale causant le paludisme est transmise àl’homme par la piqûre principalement d’anophèles vecteurs. Elleest tout le contraire d’une infection émergente : l’existence defièvres mortelles, que l’on peut fortement présumer paludéennes,est connue depuis les débuts de l’écriture, soit plusieurs milliersd’années avant l’ère chrétienne. Le parasite responsable fut

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.J. Lefrère).

1246-7820/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.tracli.2007.12.003

découvert en 1880 par Laveran, médecin militaire français.Particulièrement étendue sur la planète, cette parasitose constitueune cause importante de mortalité infantile en Afrique. En 2007,l’Organisation mondiale de la santé (OMS) spécifiait que 40 % dela population mondiale, essentiellement des pays en voie dedéveloppement, était exposée au risque, et l’on estime que,chaque année, plus de 500 millions de personnes sont gravementatteintes par la maladie et que plus d’un million de sujetsparasités en meurent, dont la très large majorité (90 %) enAfrique, et principalement parmi les enfants [1]. Quatre espèces

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de Plasmodium sont susceptibles d’infester l’homme : Plasmo-dium falciparum, P. ovale, P. malariae et P. vivax, maisP. falciparum est l’espèce la plus meurtrière et la plus fréquenteen Afrique, représentant plus de 90 % des espèces rencontrées[2–4]. Responsable de la fièvre tierce maligne, de l’accèspernicieux et, indirectement, de la fièvre bilieuse hémoglobinu-rique, P. falciparum sévit toute l’année dans les régionstropicales, avec des recrudescences durant les saisons de pluiesqui favorisent la pullulation des anophèles vecteurs. Le sujets’infeste à l’occasion de la piqûre d’une femelle d’anophèle quilui injecte les parasites sous forme d’éléments unicellulairesfusiformes, les sporozoïtes. Après un court passage dans le sang(environ une demi-heure) où ils ne subissent aucune transforma-tion, ces sporozoïtes gagnent et pénètrent les cellules hépatiques,et y entament un processus de développement et de multi-plication appelé schizogonie pré-érythrocytaire et aboutissant àla formation de mérozoïtes. Quelques-uns sont phagocytés, maisla plupart pénètrent dans les hématies circulant dans lessinusoïdes du foie, amorçant le stade endo-érythrocytaire. PourP. vivax, P. malariae et P. ovale, certains schizontes issus dessporozoïtes peuvent rester quiescents dans les cellules hépatiquespendant plusieurs années : ce sont des hypnozoïtes, à même dereprendre ultérieurement le processus cyclique et d’entraîner desreviviscences malgré un traitement schizonticide bien conduit.Quant aux mérozoïtes issus du foie, ils colonisent les hématies,s’y transforment en trophozoïtes et s’y multiplient par divisionssuccessives du noyau, les amenant au stade de schizontesmultinucléés, puis de corps en rosace. L’éclatement des corps enrosace, responsable des accès fébriles, détruit les hématiesparasitées, libère les mérozoïtes qui envahissent de nouvelleshématies qu’ils lyseront également par la suite. Après plusieurscycles sanguins, certains mérozoïtes se transformeront engamétocytes, formes sexuées et infectantes du plasmodium,lesquels seront ingérés, lors de son repas sanguin, par unanophèle femelle : le cycle évolutif du parasite chez l’anophèlesera une multiplication sexuée ou sporogonie qui aboutira à laformation de sporozoïtes, et, lors d’un nouveau repas de sang,l’insecte injectera les sporozoïtes accumulés dans sa salive quigagneront le foie de l’hôte.

Comme nombre de micro-organismes véhiculables par lesang, le plasmodium est transmissible par la transfusion du sangd’un donneur infecté à un receveur. Cependant, si des effortssont réalisés sur le continent africain vis-à-vis d’agentsépidémiques tels que le virus de l’immunodéficience humaine(VIH) et les virus des hépatites virales B et C, les parasitoses detransmissibilité sanguine sont encore peu prises en compte dansles stratégies de sécurité transfusionnelle. En zone tropicale, lepaludisme a pourtant toujours été l’une des principalesinfections transmissibles par la transfusion. Il y a une vingtained’années, des médecins africains s’interrogeaient déjà surl’ampleur du problème, sur ses caractéristiques et sur lesmoyens de son éviction. Une étude menée à cette époque auNigeria chez des donneurs de sang révélait une prévalence duparasite lui-même de 7,8 % et celle d’anticorps (détectés parimmunofluorescence indirecte) de 86 % [5]. Une goutte épaisseet une sérologie du VIH réalisées chez 755 candidats au don desang en République centrafricaine établissaient des prévalences

du paludisme et de l’infection à VIH respectivement de 14,7 %et de 5,7 %. Le paludisme était donc deux à trois fois plusfréquent chez le donneur de sang que l’infection à VIH, et larépartition des sujets impaludés ne différait pas significative-ment chez les individus séropositifs anti-VIH et chez lesséronégatifs [6]. Une enquête épidémiologique conduite en1993 au Congo montrait une prévalence du portage parasitaire(plasmodium) de 8,5 % chez 12 375 donneurs testés, prévalencedemeurant élevée tout au long de l’année et oscillant entre 6 et10 % selon la saison. P. falciparum y représentait 92 % desespèces plasmodiales retrouvées [2].

Des études plus récentes [3,7,8] ont confirmé l’importancedu risque transfusionnel du paludisme en Afrique. En 2000, auBénin, une enquête chez 355 candidats au don en bonne santéapparente montra la présence du parasite dans 33,5 % des cas.Parmi ces derniers, 24,4 % avaient une parasitémie de 1000 à4760 par microlitre [3]. En 2005, au Nigeria, 30,2 % de 444donneurs avaient une goutte épaisse positive [7]. Laséropositivité pour plasmodium est notablement supérieureencore : en 2002, dans une enquête portant sur 200 donneurscamerounais, 66,5 % avaient un test sérologique rapide positif[8]. Les résultats de toutes ces études indiquent suffisammentque le risque plasmodial est, pour la transfusion africaine, uneréalité justifiant la prise de mesures préventives efficaces.

Existe-t-il des facteurs de risque spécifiques de portageparasitaire chez le donneur de sang africain ? Selon les études,la présence ou l’absence du plasmodium dans le sang dudonneur serait indépendante de symptômes, mais l’infectionapparaît plus fréquente chez les donneurs de sexe masculin dontles activités agricoles et les déplacements favorisent lacontamination et la réexposition fréquente aux piqûres demoustiques (79,8 % dans une étude de sujets impaludés [3]). Laprévalence varie également selon l’âge : elle serait plusfréquente dans les tranches d’âge de 10 à 19 ans et de 25 à 31ans [9,10] et est significativement plus élevée chez le donneurrémunéré (17,8 %) que chez le donneur familial (4,8 %) [10] (ledonneur bénévole non rémunéré n’étant pas représenté danscette série). Le taux d’hémoglobine est significativement plusbas chez le donneur parasité (par lyse des globules rougesparasités [10]). Le type de groupes sanguins ABO et rhésusn’influence ni la survenue ni la sévérité du paludisme chez ledonneur africain [5].

Le risque transfusionnel de paludisme semble essentielle-ment lié à l’administration de sang total ou de concentrés deglobules rouges (CGR) [8,10], le plasmodium vivant en effetprincipalement dans le globule rouge. Malheureusement, lesprincipales indications transfusionnelles en Afrique que sontl’anémie de l’enfant et celle de la femme enceinte reposent surle sang total ou les CGR.

1. La sélection clinique du donneur

La majorité des pays industrialisés répartissent en deuxgroupes les donneurs à risque de paludisme : d’un côté, lesindividus ayant passé leurs premières années de vie en zoned’endémique et ceux qui y sont nés ; de l’autre, les individusvivant ordinairement en zone non endémique mais ayant

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séjourné, plus ou moins récemment, en zone impaludée. Lepremier groupe est exclu du don pour en moyenne trois annéesou même, selon les pays, définitivement. Les candidats au donappartenant au second groupe sont souvent exclus dès leurretour pour un délai allant de quatre mois à trois ans, sousréserve que leur test sérologique antipalustre soit négatif aprèsce délai. Certains pays excluent définitivement ces candidatss’ils ont résidé plus de six mois en zone à risque. Cette stratégiede sélection des donneurs, en fonction d’un facteur de risqueindividuel associé à des diagnostics sérologiques de plus enplus sensibles, a considérablement diminué le risque depaludisme transfusionnel dans les divers pays européens ;mais, si ce risque est fortement réduit, il n’est pas totalementécarté [11]. Grâce à la sélection rigoureuse, le taux d’exclusiondes candidats au don après dépistage sérologique spécifique estdans une fourchette basse (0,003–0,43 %) pour les dons de sangeffectués en Europe au cours de l’année 2005 [12]. Cetteprocédure de sélection des donneurs est d’application quasiimpossible sur le continent africain, où la prévalence dupaludisme est particulièrement élevée et où une sélection strictedes candidats au don réduirait d’au moins un tiers la quantité desang disponible, déjà très inférieure aux besoins estimés.

Dans le questionnaire de nombreuses banques de sangafricaines, figure cependant en bonne place la notion de fièvrerécente ou en cours, en vue d’écarter les candidats au dondéveloppant une infection fébrile, quelle qu’en soit la cause[13]. On tente ainsi d’écarter du don les sujets se situant dans laphase aiguë du paludisme, dans laquelle l’intensité desmanifestations cliniques est fonction de l’espèce plasmodiale,du taux de parasitémie et de l’état général du sujet. La fièvre yest souvent élevée et s’accompagne de céphalées, decourbatures, de myalgies et de vertiges. L’anémie est ledeuxième signe important du donneur de sang souffrant depaludisme [14]. Elle résulte de la destruction des globulesparasités mais aussi des globules sains par un mécanismeimmunologique. Quant aux autres formes cliniques depaludisme, qu’il s’agisse de l’accès palustre pernicieux (quise caractérise par sa sévérité symptomatique et ses manifesta-tions neurologiques), de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, dela splénomégalie tropicale idiopathique et du paludismeviscéral évolutif [14], elles constituent des critères d’exclusionà travers l’entretien et l’examen médicaux pré-don, et surtoutpar l’auto-exclusion à laquelle est sensibilisé le donneurafricain : on peut d’autant miser sur elle que le sujet aurait peurd’aggraver sa maladie en donnant son sang.

On ne peut en revanche tabler sur cette notion d’auto-exclusion chez le sujet impaludé asymptomatique, qu’aucunélément du questionnaire précédant le don ne permetd’identifier. La phase d’incubation cliniquement silencieuseest pourtant l’une des périodes pendant lesquelles le sujet peutse présenter pour effectuer un don de sang. Apparemment sain,un tel donneur est contaminant pour le receveur pendant cetintervalle qui sépare la contamination et les premièresmanifestations cliniques, et varie de neuf à vingt jours selonles espèces plasmodiales (avec P. malariae, il pourrait mêmedurer quelques années)[3,9]. Par ailleurs, le sujet qui vit depuistoujours en zone endémique a pu développer, au fur et à mesure

des infestations répétées (par P. falciparum), un étatd’immunité relative : sans présenter de symptomatologieclinique évocatrice de paludisme, il peut présenter uneparasitémie très faible (car contrôlée par la présence d’anti-corps spécifiques) et doit être considéré comme un porteurasymptomatique, susceptible de contaminer des receveurs s’ildonne son sang. Face à de telles situations, l’entretien etl’examen médical étant inopérants, le dépistage de l’infectionne peut reposer que sur des tests biologiques.

2. La qualification biologique du don de sang

Le diagnostic biologique du paludisme effectué en pré-don,s’il est systématique dans la plupart des pays industrialisés chezles donneurs à risque, reste embryonnaire en Afrique, malgré lecaractère endémique de la maladie, et la problématique de soninstauration inclut, entre autres, la forte prévalence du portagechez les donneurs et les habituels obstacles financiers desdépistages biologiques systématiques. En tout état de cause,quels sont les outils diagnostiques disponibles ? Certains sontdirects, d’autres sont indirects [15].

La mise en évidence directe du parasite peut se faire sur unegoutte épaisse après coloration ; cette technique permet en outrede quantifier les parasites présents dans le sang en petitequantité ; elle a aussi l’avantage de concentrer les parasitesd’une grosse goutte de sang sur une petite surface, rendant lediagnostic possible en cas de parasitémie modérée, enparticulier chez le donneur en bonne santé apparente. Lesdonneurs impliqués en Europe dans la transmission transfu-sionnelle du paludisme ont été retrouvés avec des chargesparasitaires très basses, de sorte que leur détection n’aurait pasété faisable par méthode directe (les doses infectieuses étantparfois d’à peine 1 à 10 parasites dans une unité de sang [16]),mais les charges parasitaires des donneurs africains sont plusélevées, faisant de la goutte épaisse une technique de sensibilitéappréciable : une étude réalisée avec elle parmi les donneurs desang du Bénin en 2000 révélait plus de 1000 parasites parmicrolitre de sang chez 33,5 % des sujets testés, et leP. falciparum était en cause dans 96,63 % des cas [3]. Toutefois,la technique de la goutte épaisse est assez longue. Or le délai dequalification du don doit être le plus court possible afin de nepas réduire la disponibilité du produit sanguin. En fait, lorsquel’on veut mettre rapidement en évidence le parasite, le frottissanguin est alors une bonne technique qui permet de surcroîtl’identification d’espèce souvent nécessaire à l’enquêteépidémiologique. Comme elle ne concentre pas les parasites,elle s’avère cependant moins sensible que la goutte épaisse. Enpratique, les deux techniques sont souvent associées.

De nombreux laboratoires de banques de sang préfèrentrecourir à un autre outil diagnostique : le test immunochro-matographique, technique simple détectant, soit directementdes antigènes du plasmodium contenus dans le sang dudonneur, soit indirectement des anticorps sériques spécifiques.Les tests sont basés sur une filtration–migration du sang total oudu sérum sur une membrane recouverte d’antigènes recombi-nants du plasmodium ou d’anticorps monoclonaux. Latechnique, effectuée à l’échelle unitaire, se réalise en une

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dizaine de minutes. Sa faisabilité (elle se pratique sur une seulegoutte de sang prélevée au doigt du donneur), sa simplicité et sarapidité d’emploi, ainsi que son coût relativement bas (entre 2 et 3dollars US), lui assurent une large diffusion dans les laboratoiresdes pays en voie de développement, dans lesquels leséquipements sont fréquemment inaccessibles [17]. Pour évaluerses capacités et son intérêt chez les donneurs de sang, une récenteétude soudanaise a comparé les résultats de la goutte épaissestandard avec ceux de l’immunochromatographie rapide surbandelette, la PCR étant parallèlement considérée commeréférence : la sensibilité et la spécificité de la goutte épaisse furentrespectivement de 61,9 % et 100 %, et celles du testimmunochromatographique de 66,7 % et 94,9 % [18]. Ainsi,à sensibilité similaire, le test immunochromatographique, bienque plus pratique, apparaît cependant moins spécifique que lagoutte épaisse. Récemment, des tests immunochromatographi-ques rapides, utilisant comme antigène le P. falciparum histidine-rich protein-2, ont amélioré la spécificité de la technique, mêmesi quelques faux positifs en cas de maladie rhumatismale ont étéobservés [19]. Alliant faisabilité, coût réduit et fiabilité, le testimmunochromatographique reste, pour les banques de sangafricaines, une technique de choix pour réduire le risque depaludisme transfusionnel.

Autre test direct, la polymerase chain reaction (PCR) a-t-elleune légitimité dans la sécurité transfusionnelle vis-à-vis durisque de transmission de plasmodies ? Un donneur de sangimpaludé et asymptomatique peut ne pas être identifié parl’entretien pré-don, avoir une parasitémie trop faible pour êtreaccessible aux tests directs, et la sécurité basée sur un examenbiologique indirect n’est pas complète en raison de l’existencede la fenêtre sérologique. Dès lors, un dépistage génomiqueparasitaire — analogue au dépistage génomique viral pratiquédepuis quelques années en routine dans la plupart des banquesde sang des pays industrialisés — pourrait être un recours dansles pays de haut niveau endémique tel que le continent africain,d’autant que la technique apparaît à certains plus sensible queles méthodes conventionnelles dans le diagnostic direct dupaludisme, avec des sensibilités comprises entre 0,001 et 30parasites par microlitres [20]; tous les auteurs ne partagentcependant pas cette expérience. Les contraintes d’utilisation dela PCR la rendent cependant inaccessible à la plupart desbanques de sang africaines, et son emploi requiert un coût tropélevé pour les stratégies de sécurité transfusionnelle en Afrique,lesquelles dépendent pour beaucoup des aides des organismesinternationaux. Au demeurant, cette option peut être remplacéepar l’examen au microscope d’une goutte de sang par untechnicien expérimenté. Abordable par les pays africains, latechnique microscopique a une sensibilité et une spécificité àmême de contribuer, avec presque autant d’efficacité que laPCR, à la sécurité transfusionnelle ; une étude portant sur 297sujets a montré une sensibilité de 95 % et une spécificité de100 % de la goutte épaisse par rapport à la PCR [21].

Restent les tests indirects que constituent les techniquessérologiques. Deux ou trois semaines après le début de la phased’invasion palustre, apparaissent des anticorps qui passent parun pic vers la huitième semaine et disparaissent en moyenne, enl’absence de ré-infestation, vers la fin de la première année.

Cependant, en zone d’endémie, la ré-infestation est quasiconstante, perpétuant un taux d’anticorps sériques détectables.Les techniques sérologiques consistent en la recherche et laquantification d’anticorps antiplasmodium circulants, à l’aided’antigènes connus et/ou d’anticorps monoclonaux, et sontbasées sur des principes variés : agglutination, hémagglutina-tion indirecte, Enzyme-Linked ImmunoSorbent Antibody(Elisa), immunofluorescence indirecte. Cette dernière est laplus employée et utilise pour antigène un étalement de globulesrouges parasités provenant de malades ou de cultures in vitro deP. falciparum (elle ne permet toutefois pas l’identification del’espèce en cause). Si ces techniques sérologiques neremplacent pas l’examen direct parce que les anticorps peuventêtre absents ou à un taux trop faible pour être détectés, enparticulier au cours de la fenêtre sérologique ou par absorptionsur des formes parasitaires circulantes, elles sont cependantutiles pour le dépistage des donneurs de sang potentiellementdangereux (elles constituent également une méthode d’appointprécieuse lorsqu’un traitement précoce et aveugle a négativé lagoutte épaisse). Des études indiquent que la détectionconcomitante d’anticorps et d’antigènes palustres contribueraità une meilleure gestion du risque transfusionnel [22]. Les coûtsde ces tests de dépistage sont cependant à considérer enAfrique, où les moyens financiers constituent généralement unfrein à la sécurité transfusionnelle. Sur ce continent, l’apportd’un test diagnostique doit être apprécié en fonction de sonaccessibilité : si le coût d’un test immunochromatographique sesitue entre 2 et 3 dollars US, la réalisation d’une goutte épaissecoûterait autant, en plus des frais d’équipements en colorants eten microscope. Au Kenya, l’option d’un dépistage sérologiquepré-transfusionnel du paludisme à l’aide d’une technique semi-automatique de type Elisa a été estimée à moins de 0,69 dollarsUS par unité [23].

Enfin, l’altération de l’hémogramme, de la fonction rénale,hépatique ou cardiaque participe indirectement au diagnosticbiologique et au pronostic de la maladie. Un nombre significatifde donneurs présente des profils hématologiques pouvant êtreassociés à des pathologies sous-jacentes telles que lepaludisme. Ces anomalies ne sont cependant pas toujoursdétectées en routine par les banques de sang africaines.L’anémie, assez fréquente chez les candidats au don de sang enAfrique, est sans doute le premier élément indirect de suspiciond’un paludisme chez un donneur vivant en zone endémique,avant les autres parasitoses et les désordres nutritionnels. Uneprévalence de 31 % de donneurs anémiés fut observée en 2006au Cameroun [24]. En 2005, au Kenya, 16,5 % des donneursavaient un taux d’hémoglobine en faveur d’une anémie ; dans lamême série, une thrombopénie, autre témoin indirect depaludisme, existait dans 15,9 % des cas [25].

3. La prévention du paludisme transfusionnel

Pour prévenir le paludisme transfusionnel, le dépistagedes donneurs parasitémiques associe l’entretien pré-don à unou plusieurs tests de dépistage décrits plus haut. Pour lesporteurs chroniques et asymptomatiques du parasite après descontaminations répétées, seule la mise en évidence d’une

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parasitémie aurait une valeur diagnostique, mais elle est peuréalisable en systématique, et la sérologie s’avère extrêmementsouvent positive, en présence ou en absence de parasites.Comme le risque transfusionnel est grand en zone inter-tropicale, une stratégie minimale serait un dépistage ciblé desdonneurs pour le sang destiné à certains receveurs, les femmesenceintes et les enfants notamment, mais cette stratégie n’estpas encore opérationnelle.

La destruction du parasite dans la poche de sang ou letraitement antipaludéen chimioprophylaxique du donneur oudu receveur sont des mesures peu utilisées mais qui ont faitl’objet d’investigations en Afrique. L’introduction de sulfa-doxine-pyrémithamine dans la poche de sang est un moyen deprévention recommandé par certains auteurs. L’efficacité decette méthode a été évaluée en 2005 sur 90 dons de sang dansles conditions usuelles de prélèvement, d’analyse et deconservation [26]. La dose de 180 mg/L, habituellement bientolérée chez les malades, s’est révélée hautement létale pour lesparasites (99 % de destruction dans les 24 heures de stockage),sans altérer les constituants du sang. Dans une autre étude, laquinine a témoigné de la même efficacité [27].

L’administration d’une chimioprophylaxie antipalustre aureceveur est plus souvent effectuée en raison de la simplicité dela méthode. Les principaux médicaments utilisés sontl’amodiaquine, la quinine, la sulfadoxine-pyrémithamine, oudes combinaisons à base de dérivés de l’artémisinine. Une dosecurative est administrée au receveur par voie orale ouparentérale. Le coût des tests de dépistage a été comparé auKenya à celui de la chimioprophylaxie chez le receveur : 0,03dollars US versus 1,4 à 6 dollars US pour le traitementantipalustre du receveur en fonction du type de médicamentutilisé [24]. La charge financière de la chimioprophylaxie dureceveur a toutefois été réduite récemment grâce à dessubventions nationales ou internationales.

Quant aux techniques d’inactivation des pathogènes [28],déjà en cours d’application dans certains pays d’Europe, ellessont certainement efficaces dans la prévention du paludismetransfusionnel. Mais elles ne sont utilisables à ce jour que pourles concentrés plaquettaires, alors que les parasites dupaludisme sont essentiellement contenus dans les globulesrouges. Une telle stratégie préventive, applicable aux CGR et ausang total [29], rendrait a priori inutiles les tests de dépistage dupaludisme et la chimioprophylaxie antipalustre chez lereceveur, sans parler de la prévention des autres infectionstransmissibles par le sang. Mais ces techniques nécessitent uninvestissement que les budgets des banques de sang africainesne pourront sans doute pas de si tôt supporter [30].

Nous n’évoquerons pas ici les moyens généraux que sont levaccin contre le paludisme et la lutte antivectorielle, quiauraient pourtant un impact direct sur le risque transfusionneldu paludisme.

4. Conclusion

Dans nombre de pays d’Afrique, le paludisme représentel’une des principales infections transmissibles par le sang, avecl’infection par le virus de l’hépatite B et l’infection à VIH. Dans

plusieurs régions, c’est même l’affection la plus fréquemmentobservée chez le donneur de sang. Une stratégie sécuritairebasée sur le dépistage du donneur infesté devrait donc êtreélaborée et mise en œuvre. Un de ses principaux obstacles estque l’exclusion des sujets parasités ou immunisés contre lepaludisme, associée à celle des sujets positifs pour lesmarqueurs sérologiques des autres agents transmissibles parle sang, réduit considérablement le nombre de donneurs, mêmedans la catégorie des donneurs bénévoles non rémunérés, issusdes groupes à moindre risque. Dans un continent africain déjàen mal d’approvisionnement en produits sanguins, et danslequel le paludisme représente l’endémie majeure et sans douteaussi la moins contrôlée de la zone intertropicale [31], laréduction du risque transfusionnel de ce parasite doit fairel’objet d’une approche globale, qui amène à penser que laprévention la plus immédiatement et facilement applicablerepose sur la destruction du parasite dans la poche de sang et surla chimioprophylaxie chez le receveur.

On le voit, la stratégie préventive du paludisme transfu-sionnel en Afrique diffère très largement de celle utilisée enFrance pour ce risque [32]. En termes de santé publique,l’ampleur et l’enjeu du problème sont évidemment sanscommune mesure, même si le paludisme est au premier rangdes maladies d’importation transmissibles par le sang que l’onrencontre en France [33].

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