Jean-François Payen

CHU Grenoble

Sédation-analgésie

en neuroréanimation

Jean-François Payen, Grenoble

Barr, Crit Care Med 2013

sédation

• Sédation profondeHTICSDRA

• Sédation légèrepolytraumatologiesepsischirurgie digestive

• Pas de sédation

NeurologiqueRespiratoire

CirculatoireHépatique

Rénal

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMUIntoxication alcooliqueMidazolam + FentanylTDM à l’arrivée : lame d’HSAAdmission en réa à H6

A- vous arrêtez la sédationB- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PICC- vous faites un Doppler transcrânienD- vous demandez une 2e TDM cérébrale

Testez-vous !

Pour le patient de réanimation polyvalente

• Assurer le confort et lutter contre la douleur

• Assurer la sécurité et faciliter l’adaptation au ventilateur

• Améliorer l’oxygénation tissulaire

Kress, N Engl J Med 2000

Patient calme, coopérant, ou légèrement endormi

Interférence sédation -effecteur

Evaluer la souffrance cérébrale

Lutter contre l’ischémie cérébrale

Arrêt transitoire de la sédation

Poursuite de la sédation

Pour le patient cérébro-lésé

Prévenir les épisodes d’HTICOptimiser PaCO2Optimiser oxygénation cérébralePrévenir convulsionsPrévenir CSD

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

Une fenêtre de sédation : pour quels patients ?

• Glasgow initial non interprétable : alcool, convulsions, hypothermie

• Discordance entre histoire clinique “grave” et imagerie normale

• Après traitement de la cause de l’aggravation neurologique (anévrisme rompu, hématome sous-dural compressif)

Stocchetti, J Neurotrauma 2004

13% d’erreur

Evaluation clinique :éveilréponse aux ordresperception de l’environnementfonctions cognitivesmotricité

Le plus tôt possible après la phase d’agression cérébrale

En l’absence de signes d’HTIC (DTC, TDM, PIC)

Pour une stratégie diagnostique et thérapeutique

Ni l’imagerie, ni les paramètres paracliniques ne peuvent remplacer l’évaluation clinique

Skoglund, Neurocrit Care 2009

21 TBI127 NWT procedures

84 patientsRemifentanil± propofol ou midazolam

77 patientsPropofol ou midazolam+ fentanyl ou morphine

Patients cérébro-lésés sans HTIC, VM 1-5 j Objectifs : SAS 1-3, score douleur 1-2

-30 min

Karabinis, Crit Care 2004

Rémifentanil pour l’évaluation neurologique ?

Traitement à part entière de l’HTIC

Impose un monitorage multimodal : DTC, PIC, imagerie, …

Robertson, Anesthesiology 2001

Sedation and analgesia

Neurosédation pour prévention/traitement HTIC

Oshima, Acta Anaesthesiol Scand 2002

Vasoconstrictionmétabolique

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

Roberts, Crit Care Med 2011

13 études randomisées380 patients TC Graves

- morphiniques- propofol vs. midazolam- etomidate vs. pentobarbital- propofol vs. morphine- kétamine vs. sufentanil

Midazolam ou propofol, ou les deux ?

67 TC gravesPRIS : insuffisance cardiaque aiguë

troubles du rythmeacidose métaboliquerhabdomyolyse

Cremer, Lancet 2001

Propofol < 5 mg/kg/hMidazolam < 15 mg /h

Quel morphinique ?

Albanèse, Crit Care Med 1999

6 patients TC gravescrossoverBolus sur 6 min :

Sufentanil 1 µg/kgAlfentanil 10 µg/kgFentanyl 100 µg/kg

Anesthesiology 2000

30 TBICross-overMorphine (0.2 mg/kg) vs. fentanyl (2 µg/kg)Bolus over 1 min

Morphine Fentanyl

Engelhard, Acta Anaesthesiol Scand 2004

20 severe TBIPropofol + sufentanilRemifentanil : 0.5 µg/kg, then 0.25 µg/kg/min

remifentanil

Bourgoin, Crit Care Med 2005

13 TC gravesSufentanil vs. Kétamine+ midazolamEn mode AIVOC

A 24h, [C] doublée

Kétamine 5,7 mg/kg/hSufentanil 0,4 µg/kg/hMidazolam 0,09 mg/kg/h

Kétamine

Bar-Joseph, J Neurosurg 2009

30 severe pediatric TBIMidazolam + morphineSustained elevated ICP (>18 mmHg)Ketamine bolus (1-1.5 mg/kg)

-30% ICP

Hertle, Brain 2012

115 brain-injured patients (TBI, SAH, MHS) with craniotomyMulticentreDrugs with >1000 h ECoG recordings

Curares chez le cérébro-lésé

Papazian, N Engl J Med 2010

340 patientsSDRA (P/F < 150)48h cisatracurium

Mortalité après ajustement

Curares en neuroréanimation

• < 10% des patients en réanimation polyvalente Incidence en neuroréanimation?

• Indications: hypothermie (frissons)HTIC avec pathologie respiratoire associée (SDRA)

• Cisatracurium, (pancuronium)

• Durée la plus courte: 2-5 jours

• Monitorage: BIS chez le patient CL ?TOF (1 ou 2 réponses/4)

• Neuromyopathie acquise

• Succinylcholine à proscrire après 48h en réanimation(rocuronium 1,2 mg/kg)

Barbituriques = EXCEPTION

Le Nesdonal en pratique

• jamais en 1ère intention

• si HTIC persistante malgré traitement optimalavec hyperhémie DTC (Vd>40 cm/s)sans défaillance hémodynamique

• dose-test: 5-7mg/kg bolus i.v. (10 mg/kg sur 30 min)

• si réponse + sur la PIC, entretien 2-4 mg/kg/h

• surveillance: PtiO2taux sanguin 20-40 mg/lBIS 5-15

• PAVM, leucopénie

Cottenceau, Anesth Analg 2008

11 TC graves

Optimum: 2-5 bursts/min EEGBIS # 6-15

(composé S)

(composé F)

11-deoxycortisol

Cortisol∆∆∆∆ Cortisol (ACTH)

Etomidate chez le cérébro-lésé

Prigent, Crit Care 2004

SepsisHémorragie

SepsisTC graveHémorragie

Intensive Care Med 2008

11-deoxycortisol

serum cortisol

40 patients, réanimationpas de sepsis

Lancet 2009

469 patientsEtomidate 0,3 mg/kg versus Kétamine 2 mg/kg

Dexmedetomidine chez le cérébro-lésé ?

• Agoniste des récepteurs α2-adrénergiques • Effet sédatif et analgésique indépendant du r- GABA• Effet sympatholytique: �PA �FC• Pas de dépression respiratoire• t1/2= 2 h, non modifiée en cas d’insuffisance rénale• � clairance en cas d’insuffisance hépatique• 0,2 à 1,4 µg/kg/heure

MIDEX et PRODEXsédation jusqu’à 14 j

Dex vs. Midazolam (501 patients)Dex vs. Propofol (500 patients)

analgésie par fentanylréveil quotidien + épreuve VSRASS entre -3 et 0

Jakob, JAMA 2012

P = 0.03

P = 0.24

Hypotension 21% vs. 12%Bradycardie 14% vs. 5%

• Améliore la communication IDE-patient

Jakob, JAMA 2012

Neurocrit Care 2008

Enfant de 2 ans, TC graveŒdème cérébral diffus + contusion frontale gauchePIC 25 mmHgOsmothérapie, noradrénalineRémifentanil -> propofol à J2 -> Dex à J5

Dex 2 µg/kg/h -> 4 µg/kg/h pour contrôler l’agitationHTA (140/70 mmHg), FC 60-70/min�Dex et correction des troubles hémodynamiques

La Dex n’est pas indiquée si sédation/analgésie profonde (HTIC, SDRA)La Dex doit être associée à un analgésiqueLes posologies maximales doivent être respectées (<1,4 µg/kg/h)

• Agoniste sélectif des α2 récepteurs

• Maintient le contrôle ventilatoire, accélère le sevrage ventilatoire

• A des propriétés analgésiques et anxiolytiques

• Entraine moins de confusion

• Bradycardie et hypotension

• Contre-indications: défaillance cardiaque, troubles de conductionsédation profonde (HTIC, SDRA)

• Prix

La Dex en quelques lignes

Halogénés?

Les instruments de mesure: non validés en neuroréanimation

1) Echelles de vigilance (sédation)

échelle de Richmond (RASS)Sessler, Am J Respir Crit Care Med 2002

Indirect ICP/CPP changes during painful proceduresheart rate/blood pressure changes

Direct Pain scale for severely brain-injured patients?BPS: Payen, Crit Care Med, 2001

Yu, Crit Care Med, 2013

Videopupillometry?

2) Echelles de douleur

Critères Aspects Score

Expression du visage DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace

1234

Tonus des membres supérieurs AucunFlexion partielleFlexion complèteRétraction

1234

Adaptation au respirateur AdaptéDéclenchement ponctuelLutte contre ventilateurNon ventilable

1234

Payen, Crit Care Med, 2001

échelle comportementale de douleur (BPS)

1- objectifs

2- stratégies

3- médicaments

4- arrêt définitif de la neurosédation

vigilance ventilation

hypnotiques

lésions cérébrales

morphiniques

lésions pulmonaires

arrêt de la sédation indissociable du sevrage de la ventilation

• traiter les douleurs liées aux soins

• éviter l’agitation/sd de sevrage

• distinguer éveil et perception consciente

Objectifs à l’arrêt de la neurosédation

Prérequis : pas d’HTIC > 48hpas d’hypoperfusion cérébrale (DTC)pas d’aggravation TDMpas de défaillance cardio-respiratoirearrêt des curares > 24hpas de convulsion

sédation réveil H24

VO2 (ml/min)

Dépense énergie (kcal/j)

284 ± 44

1833 ± 261

390 ± 85 *

2512 ± 486 *

355 ± 70 *

2304 ± 157 *

Bruder, Crit Care Med 1994

Une HTIC au réveil ne doit pas conduire à la reprise systématique de la neurosédation

Arrêt de la neurosédation : pour quels patients ?

26 patients “lents à se réveiller” après midazolam = GCS < 9 après 36h d’arrêt

13 avec MDZ/1-OHMG

10 réveil complet

13 sans MDZ/1-OHMG

10 lésions neurologiquesméconnues

McKenzie, Crit Care 2005

Cause organique? Hydrocéphalie, lésion intracérébrale inaperçueEtat de mal non convulsif

Le patient comateux

Jaber, Chest 2005Auto-extubationAblation accidentelle de drains, cathéters

Durée de VM, durée de séjour

agitation

Le patient agité

Cammarano, Crit Care Med 1998

withdrawal

no withdrawal

Midazolam > 4 mg/hFentanyl > 200 mcg/hdurée > 7 jPsychotropes, toxicomanie

• agitation, insomnie, anxiétédouleurs diffuses, nausées, crampestachycardie, HTA, vomissements, sueursfièvre, mydriase réactive, polypnée

• Possible avec tous les agents de sédation/analgésie (+ Dex)

Syndrome de sevrage?

Cause organique? Sepsis, hypoxémie, lésion cérébrale,…Rétention urinaire, fécalomeDouleur

Liatsi, Intensive Care Med 2008

Clonidine 0,9 mg

30 patients polytraumatisésPropofol-rémifentanil > 24havec syndrome de sevrage

Clonidine 0,9-1,8 mg ivpuis 1,8-2,5 mg/24h

25 succès

40 patients cérébro-lésésmidazolam + fentanyl (ou sufentanil) pendant ≈14j

Tranxène 3 mg/kg/j pendant 48-72h. Puis stop (H0)Si besoin, buprénorphine 0,1 mg/10 kg iv, puis 0,1 mg/10 kg/j

30/40 patients avec sevrage aux morphiniques (SdS)Délai médian 7 h

H0 SdS SdS+H6 SdS+H12 SdS+H24

FC 83±16 100±21* 92±21 86 ±16 83±14

PAS 147±27 163 ±34* 153±18 150±23 146±20

FR 16 ±3 22±9* 18±6 16±5 17±5

Agit**1[0-6] 2,5[0-11]* 0[0-5] 0,5[0-4] 1[0-6]

Reynaud-Davin, Ann Fr Anesth Réanim 2012

MAIN RESULTS: Twenty-two studies involving 1736 participants were included. The major comparisons were with methadone (5 studies) and clonidine or lofexidine (12 studies). Five studies compared different rates of buprenorphine dose reduction. Severity of withdrawal is similar for withdrawal managed with buprenorphine and withdrawal managed with methadone, but withdrawal symptoms may resolve more quickly with buprenorphine. It appears that completion of withdrawal treatment may be more likely with buprenorphine relative to methadone (RR 1.18; 95% CI 0.93 to 1.49, P = 0.18) but more studies are required to confirm this. Relative to clonidine or lofexidine, buprenorphine is more effective in ameliorating the symptoms of withdrawal, patients treated with buprenorphine stay in treatment for longer (SMD 0.92, 95% CI 0.57 to 1.27, P < 0.001), and are more likely to complete withdrawal treatment (RR 1.64; 95% CI 1.31 to 2.06, P < 0.001). At the same time there is no significant difference in the incidence of adverse effects, but drop-out due to adverse effects may be more likely with clonidine.

AUTHORS' CONCLUSIONS: Buprenorphine is more effective than clonidine or lofexidine for the management of opioid withdrawal. Buprenorphine may offer some advantages over methadone, at least in inpatient settings, in terms of quicker resolution of withdrawal symptoms and possibly slightly higher rates of completion of withdrawal.

Buprenorphine for the management of opioid withdrawal

Gowing L, Cochrane Database Syst Rev 2009

Awissi, Crit Care Med 2013

Alcool: agitation -> hallucinations -> convulsions -> DTbenzodiazépines (diazepam, midazolam, lorazepam)± phénobarbital, halopéridol, clonidine, propofoldex : trop peu de données

Tabac: anxiété, agressivité, insomnie, bradycardiepatch : pas de recommandation possible

Barr, Crit Care Med 2013

Morphine et non morphiniques

Halopéridol: incisif > sédatifBolus 2-5 mg, à répéterSurveillance ECG (QT long dans 3% des cas)Eviter amiodarone, érythromycine

Autres neuroleptiques:Cyamémazine (Tercian®): incisif = sédatif

25-200 mg/j, per os ou i.v.Loxapine (Loxapac®): sédatif

50-300 mg/j en i.m.Lévomépromazine (Nozinan®): sédatif

25-100 mg/j en s.c.

Trachéotomie

Agitation en l’absence de syndrome de sevrage

JAMA 2004

275 patients avec VMRASS, CAM-ICU82% avec confusion mentale en réanimationDoses élevées de lorazepam

Le patient confus, non agité

Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU scale)

1. Début brutal du trouble ou fluctuation sur 24h (échelle RASS)

2. Inattention : examen de dépistage de l’attention• Lettre A aléatoire : ABRACADABRA• Reconnaissance des images

3. Pensée désorganisée

Est-ce qu’une pierre flotte sur l’eau ?Y a t-il des poissons dans la mer ?Un kg pèse-t-il plus que 2 kg ?Pouvez-vous utiliser un marteau pour enfoncer un clou ?

4. Vigilance altérée

Confusion = 1 + 2 + (3 ou 4)

Ely, JAMA 2001

Schweickert Lancet 2009104 patients, médecine, VM >24hsédation intermittente + épreuve VSexercices passifs puis actifs dès J1

Riker, JAMA 2009

54% vs. 77%

375 patients, médecine et chirurgiesédation ≤ 5 j : Dex vs. Midazolamanalgésie par fentanylRASS entre -2 et +1, réveil quotidien CAM-ICU

Dexmedetomidine

Reade, JAMA 2016

71 patients agités et confus = pas d’extubation possibleDex 0,5 µg/kg/h vs. placebo ≤7 jours

101 patients VMHalopéridol (5 mg) vs. Ziprasidone (Seldox®) (40 mg) vs. placeboToutes les 6h, pendant <14j

Neuroleptiques?

Girard, Crit Care Med 2010

Autres neuroleptiques atypiques:

Risperidone (Risperdal®): 1 mg/j per osidem vs. haloperidol (Han, Psychometrics 2004)

Olanzapine (Zyprexia®): 5 mg/j per osidem vs. haloperidol (Skrobik, Intensive Care Med 2004)

• Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?

• si fenêtre d’arrêt: rémifentanil

• si HTIC: propofol (+ midazolam) + morphinique + kétamine

• Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire

Pour la maison

Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMUIntoxication alcooliqueMidazolam + FentanylTDM à l’arrivée : lame d’HSAAdmission en réa à H6

A- vous arrêtez la sédationB- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PICC- vous faites un Doppler transcrânienD- vous demandez une 2e TDM cérébrale