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Sédation et analgésie chez l’enfant Dr Eric VANTALON Département d’ Anesthésie Réanimation Chirurgicale – SAMU de Paris Hôpital Necker - Enfants Malades

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Sédation et analgésie chez l’enfant

Dr Eric VANTALON

Département d’ Anesthésie Réanimation Chirurgicale – SAMU de Paris

Hôpital Necker - Enfants Malades

INTRODUCTION

• Prise de conscience générale de la douleur de l’enfant

• Restriction d’AMM, nombre restreint de produits

• Pharmacocinétique modifiée, posologie adaptée, TITRATION

EVALUATION

• Pré-requis indispensable• Evaluer l’existence d’une douleur et apprécier son

intensité

• Evaluer l’efficacité d’un traitement antalgique• Echelles adaptées à l’âge de l’enfant

• Aucun score n’a été validé en pré-hospitalier

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Echelle NFCS

5

6

7

Echelle OPS Objective Pain Scale (Score de 0 à 10, seuil de traitement 3)

élaborée et validée pour mesurer la douleur post-opératoire du petit enfant de 8 mois à 13ans utilisable dès 2 moisPLEURS0 : Absents1 : Présents mais enfant consolable2 : présents et enfant inconsolableMOUVEMENTS0 : enfant éveillé et calme ou endormi1 : agitation modérée, ne tient pas en place, change de position sans cesse2 : agitation désordonnée et intense, risque de se faire malCOMPORTEMENT0 : enfant éveillé et calme ou endormi1 : contracté, voix tremblante,mais accessible aux questions et aux tentatives de réconfort2 : non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écarquillés,accroché aux bras de ses parents ou d’un soignantEXPRESSION VERBALE OU CORPORELLE0 : enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique1 : se plaint d’une douleur faible, inconfort global,ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps2 : douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée de la main,ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés,et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protégerVARIATION DE LA PRESSION ARTERIELLE SYSTOLIQUEPAR RAPPORT A LA VALEUR PRE-OPERATOIRE0 : augmentation de moins de 10%1 : augmentation de 10 à 20%2 : augmentation de plus de 20%SCORE GLOBALBroadman LM, Rice LJ, Hannallah RS : Testing the validity of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1988, 69 : A 770.Traduction Pédiadol 2000

www.pediadol.org

Nouveau-né :

Allongement de la durée d’action de la plupart des médicaments

Nourrisson : - Modifications des secteurs hydriques :

augmentation relative du secteur extra-cellulaire

Augmentation du volume de distribution rapporté au poids

- Elévation des capacités d’élimination des produits

Grand enfant = adulte sain

- Immaturité des fonctions enzymatiques des voies métaboliques

- Réduction de la clairance, allongement de la ½ vie d’élimination

Diminuer la dose et espacer les prises

Augmenter les doses de la plupart des médicaments

- Faibles capacités de liaison protéique

Risque d’accumulation si réinjections

Fraction libre plus élevée

PHARMACOCINETIQUE

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

La douleur de l’enfant est généralement sous-traitée

Indications : douleur évidente – geste douloureux

Il n’existe pas de contre-indication au traitement antalgique chez l’enfant

L’évaluation de la douleur et de l’efficacité du traitement est indispensable

Objectif : ramener l’intensité de la douleur sous le seuil thérapeutique - permettre un retour aux activités de base de l’enfant (bouger, jouer, dormir, parler, manger)

Prescription initiale : selon le niveau de douleur

Analgésie multimodale : effet d’épargne morphinique

Douleur légère

Douleur modérée

Douleur intense

Douleur très intense

Antalgique de palier 1

Antalgique de palier 1 ou 2

Antalgique de palier 2 ou 3

Antalgique de palier 3, voie d’administration rapide

ANTALGIQUES DE NIVEAU 1: PARACETAMOL

• Métabolisme hépatique• Contre-indications:– insuffisance hépato-cellulaire– déficit en G6PD

Nouveau-né, nourrisson de moins de 1 an:7,5 mg/kg IVL x 4 / j

> 1 an15 mg/kg IVL x 4 / j

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ANTALGIQUES DE NIVEAU 2: CODEINE

Nourrisson, enfant :

0,5 - 0,75 mg/kg x 4 / j

Codenfan = Codéine

•Agoniste des récepteurs morphiniques μ•Métabolisme hépatique•Contre-indications: –insuffisance hépato-cellulaire sévère–HTIC

Nubain = nalbuphine- Agoniste partiel récepteurs kappa : jusqu'à une dose seuil puis plafond

Effet plafond à partir de 0,3 à 0,5 mg/kg

- Métabolisme hépatique

0,2 mg/kg x 4 à 6 /jour IVL sur 15 minIV continue : 1 mg/kg/jour soit 0,05 mg/kg/h

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES

Nourrisson, enfant :

Voie rectale : 0,3 à 0,4 mg/kg x 4 à 6 /jour

- Antagoniste des récepteurs μ

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Morphine

diminution de la clairance : augmentation ½ vie d’élimination

À partir de 1 mois : voies métabolique matures

Nourrisson : Augmentation du volume de distribution et de la clairance

Nouveau-né :risques d’accumulation et de dépression respiratoire

métabolisme hépatique

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES

Titration Morphine IV

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES

Nourrisson et enfant

Nouveau-né

Dose de charge 50 µg/kg en 5 min puis 15 µg/kg toutes les 10 min

Relais : morphine IV continue ; morphine per os ; Nalbuphine IV

Dose de charge 0,1 mg/kg IVD maxi 5 mg puis 25 µg/kg toutes les 5 à 10 min

Titration Morphine Per os

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES

Dose de charge 0,5 mg/kg maxi 20 mg

Puis 0,2 mg/kg toutes les trente minutes

Morphine à libération immédiate

Actiskénan 5, 10, 20 mg gélulesSévrédol 10, 20 mg cp

Jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisanteSirop élixir de Morphine 1 mg /ml

À partir de 6 mois

Morphine

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES

Après une titration :

Voie orale à libération immédiate :

- Chlorhydrate de morphine AMM à partir de 6 mois

- Délai d’action 30 minutes

0,2 mg/kg /4h- Petit nourrisson 0,1 mg/kg /4h et surveillance accrue

Voie IV

- Perfusion continue Nouveau-né 5 à 10 µg/kg/hNourrisson 10 à 20 µg/kg/hEnfant 10 à 40 µg/kg/h

- AMM dès la naissance

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINE

Effets indésirables :

- Dose-dépendants

- Indépendants de la voie d’administration

- Antagonisables par la naloxone (Narcan)

Pas de voie IM ni S/C chez l’enfant

Surveillance d’un traitement morphinique

- Efficacité : score de douleur

- Sédation : score

- Dépression respiratoire : FR

La SpO2 n’apporte pas de sécurité supplémentaire

Dose per os = 3 x dose IV

Pas de contre-indication

Non-indications :

- Migraines- Douleurs neuropathiques- Douleurs soulagées par un antalgique de niveau inférieur- Douleurs psychogènes

Dose Narcan = 5 µg/kgPCA à partir de 6-7 ans

Sufentanil

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES

Agoniste morphinique de synthèse dérivé des phénylpipéridines

Le plus puissant dans l’arsenal thérapeutique actuel

5 à 10 fois plus puissant que le fentanyl

Très liposoluble et fortement lié aux protéines

Moindre accumulation que le fentanyl

Effets :

Très bonne tolérance hémodynamique

Perfusion continue 0,1 à 0,5 µg/kg/hDose de charge 0,2 à 0,5 µg/kg IVD

Fentanyl

ANTALGIQUES DE PALIER 3 : MORPHINIQUES

Agoniste morphinique de synthèse dérivé des phénylpipéridines

Puissance analgésique = 100 x celle de la morphine

Très liposoluble

Délai d’action 1 min - Durée d’action 30 à 45 min

Métabolisme hépatique

→ Risque de dépression respiratoire prolongé

Effets :

Accumulation et redistribution à partir des compartiments de stockage

Rigidité glottique et thoraciqueBradycardie et hypotension artérielle transitoires

Dose de charge IVD 1 à 3 µg/kgRéinjection 1 µg/kg

En continu 2 à 5 µg/kg/h

Pour l’intubation trachéale, une séquence rapide est recommandée sauf en cas d’arrêt cardiaque, d’instabilité hémodynamique majeure et

persistante, ou d’intubation difficile prévisible

SEDATION

continuumSédation légère Sédation modérée Sédation profonde

(anxiolyse) (sédation/analgésie) (anesthésie générale)

perte des réflexes de protection

Monitorage et surveillance comme pour une AG

Score de Ramsay (profondeur de la sédation)

R0 Éveillé et orienté

R1 Agité, anxieux

R2 Coopératif (réaction à la parole, VA tolérée)

R3 Sédation (forte réaction à la douleur, répond aux ordres)

R4 Sédation profonde (réaction faible à la stimulation ou au bruit intense)

R5 Narcose (réponse très faible aux stimulations)

R6 Coma profond

Propofol (Diprivan) • Effet rapide et de courte durée sauf nouveau-né (métabolisme hépatique)

- Chute pression artérielle et index cardiaque 10 à 25%

- Sédation dose dépendante - pas d’action antalgique- Dépression respiratoire

- Douleur au site d’injection

• Effets :

HYPNOTIQUES

- Faibles doses : mouvements involontaires

Fortes doses : apnée

• AMM à partir de 1 mois

• Contre-indiqué pour l’entretien de la sédation au long cours chez l’enfant < 15 ans

Induction :

Sédation d’un patient intubé-ventilé : 10 à 15 mg/kg/h

- Nouveau-néIVD 3 mg/kg- Nourrisson 5 mg/kg- Enfant 7 à 10 mg/kg- Adulte 3 mg/kg

Intubation sans curare possible

Thiopental (Nesdonal) • nouveau-né : plus sensible : captation cérébrale rapide – fraction libre augmentée – métabolisme réduit

• Métabolisme hépatique (fraction microsomiale)

- pas d’action antalgique

- Dépression hémodynamique : dépresseur myocardique

• Effets (pharmacodynamie) :

HYPNOTIQUES

Induction : - Nouveau-né 3 à 5 mg/kg (Dilué à 1%)- Nourrisson 8 à 10 mg/kg- Enfant 6 à 8 mg/kg- Adulte jeune 5 mg/kg

(Dilué à 2,5%)

- Accumulation rapide en cas de perfusion continue ou de doses répétées

Kétamine (Kétalar) •½ vie plus courte chez l’enfant, plus longue chez nouveau-né (métabolisme hépatique)

Analgésie, anesthésie dissociative narcose dose dépendante

Bronchodilatation

Fonctions respiratoire et hémodynamique conservées

• Effets (pharmacodynamie) :

HYPNOTIQUES

1,5 mg/kg4 mg/kg2 mg/kg

1,5 mg/kg

Induction :

Sédation d’un patient intubé-ventilé : 2 à 3 mg/kg/h

sédation (patient non intubé) :

NourrissonEnfantAdulte

IM : 5 à 10 mg/kgIR : 10 mg/kg

Élévation de la PIC

Apnées chez prématuré et nouveau-né

+ BZD si enfant > 5 ans0,2 à 0,3 mg/kg IV

Patient choqué

Réflexes pharyngo-laryngés conservés

- nystagmus

hypersalivation et hypersecrétion bronchique

Nouveau-néIVD

+ atropine+ BZD si > 5 ans

Etomidate (Hypnomydate)

• clairance plasmatique plus élevée chez l’enfant : réveil plus rapide

Sédation - pas d’action antalgique

effets hémodynamiques très modérés

• Effets (pharmacodynamie) :

HYPNOTIQUES

Induction : 0,3 à 0,4 mg/kg IVD

pas d’utilisation continue (insuffisance surrénalienne aiguë)

• AMM à partir de 2 ans

Myoclonies lors de l’injection +/- au réveil 10%

Douleurs au site d’injection 30%

Durée d’action 5 à 15 min

Patient choqué

Midazolam (Hypnovel) • BZD : ½ vie relativement courte sauf nouveau-né• Variabilité inter-individuelle titration

Anxiolyse, amnésie, anti-convulsivant

Sédation dose dépendante• Métabolisme hépatique (fraction microsomiale)

- pas d’action antalgique

Dépression respiratoire, faibles effets hémodynamiques

Réaction paradoxale aux BZD possible : agitation

• Effets :

HYPNOTIQUES

Antagonisable par le flumazénil (0,020 mg/kg)

voie orale 0,5 mg/kg (max 10 mg) agit en ~ 20 minvoie rectale résorption aléatoire 0,3 à 0,5 mg/kg

Induction : 0,1 à 0,4 mg/kg IVD rarement utilisé

Sédation d’un patient intubé-ventilé : 0,06 à 0,1 mg/kg/h

Anxiolyse (prémédication) :

Délai d’action 1 à 6 min

Dépolarisant : suxaméthonium (Célocurine)

CURARES

• Posologie doublée chez le nourrisson (volume de distribution augmenté)

• Contre-indications : - Hyperkaliémie- Antécédents d’hyperthermie maligne (personnels ou familiaux)- Allergie connue- Myopathie, myasthénie- Plaie du globe oculaire- Dénervation étendue datant de plusieurs heures- Brûlé grave au-delà de 24 heures- Crush syndrome

• Effets secondaires : bradycardie sinusale fréquente ( atropine préalable)• Fasciculations exceptionnelles avant 4 ans

Induction : injection unique

Indication : intubation en séquence rapide (sujet à l’estomac plein)

Pas de réinjection immédiate

2 mg/kg1 mg/kg

- nourrisson- enfant

Modalités de sédation/analgésie pour une intubation et une sédation d’un malade à intuber en situation pré-

hospitalière

Intubation séquence rapide

• Célocurine

• Hypnotique : - Nouveau-né → Thiopental - kétamine- Nourrisson → Thiopental - kétamine - propofol- Enfant → Thiopental - kétamine - étomidate - propofol- Enfant choqué → Kétamine - étomidate

• Atropine (< 5 ans)

• Préoxygénation 2 minutes

• Sellick

• Entretien : - Hypnotique : midazolam

- Antalgique : fentanyl ou sufentanil