Sédation pour l ’intubation en urgence

Sédation pour l ’intubation en urgence

Caractéristiques d ’une sédation pour l ’intubation en urgence

Cinétique rapide– Délais d ’action rapide– Durée d ’action courte

Réversibilité Peu de retentissement

– Hémodynamique– Neurologique– Respiratoire

Minimum d ’effets indésirables

Rationnel

Conférences experts SFAR 2000 : « analgésie et sédation en milieu extra-hospitalier »

Conférence consensus SFAR 1999:« utilisation des curares en anesthésie »

Conférence consensus SRLF-SFAR 1998:« abord trachéal en réanimation »

Etat des lieux : ID en fonction du type de sédation

14%

22%

8%

29%

47%

7%

18%

0% 20% 40% 60%

No sedation

Thiopental

Propofol

Midazolam

Etomidate

ETM+MDZ

RSI

Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999

ID en fonction de l’état de conscience

14%16%

20%

13%

35%

39%

33%

12%

0%

25%

0%

14%

0%

0%

10%

20%

30%

40%

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15GCS

Adnet F, Acad Emerg Med, 1999

Intubation en séquence Rapide

« Seule séquence de sédation pour l’intubation

en urgence de patients à estomac plein »

plus sûr, plus rapide, plus facile

Déroulement d ’une ISR

Préoxygénation

Administration d ’un hypnotique

Administration d ’un curare

Compression du cartilage cricoïdien

Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Pré-oxygénation

Étape fondamentale de l ’ISR

But : PN2(alvéole) = 0 mmHg

Permet une Apnée > 5 minutes sans désaturation

(poumons sains) après une pré-oxygénation correcte Durée = 3-5 minutes

Ballon, O2 = 8 L/min

Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation)

Berthoud M, Anaesthesia, 1983Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995

MAIS… ISR et désaturation

Sujets poumons sains :– 10 à 50% de patients sans détresse désaturent

(SpO2 < 90%) sans assistance ventilatoire

– Il existe des patients à poumons sains à haut risque

de désaturation précoce (obèse, parturiente)

Et les patients en détresse ventilatoire ?

Désaturation pendant l’apnée d ’une ISR

Benumof, Anesthesiology 1992

Désaturation pendant l’apnée de volontaire sains (ou presque) !

Anesthesiology, 2001

Préoxygénation fausse assurance ?

Probablement, le patient en détresse désature très

rapidement

Ne pas attendre la désaturation pour ventiler

ACTIVEMENT au masque

Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la

procédure d’intubation

La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation correcte

semble lente

Lidocaine : peut-être ... – Buts :Diminution de les réponses hémodynamiques et

cérébrales lors de la laryngoscopie directe– Efficacité controversée

Défasciculation : non!– Temps de la procédure augmenté– Perturbe le réflexe de déglutition

=> Risques d’hypoxie et d’inhalation augmentés– Efficacité non établie ou faible

Pré-traitements

Baumgarten RK, Can J Anaesth, 1988D’Honneur G, Anesthesiology, 1992 Magorian T, Anesthesiology, 1993

Hypnotique = Etomidate(le meilleur hypnotique mais le plus mauvais agent pour

l ’intubation!)

0,3-0,5 mg/kg IVD– Stabilité cardiovasculaire – Début d’action rapide– Durée d’action courte– Protection cérébrale

Contre indications = pas d’indication– Asthme = Kétamine 2 mg/kg– Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg

Curare = Succinylcholine

Action très rapide (installation et durée)

Stabilité cardiovasculaire

Effets secondaires de la succinylcholine (1)

Cardiovasculaires : arythmies souvent

réversibles

Hyperkaliémie non observée dans les conditions

de l’urgence

Allergie 1/1600, très grave !

Hyperthermie, seulement si elle est associée à

des agents hallogenés (jamais en urgence !)

Effets secondaires de la succinylcholine (2)

Augmente la pression intragastrique...Mais :

( PCardia - PSuccinylcholine) > 0 !

Augmente la PIC…Mais :

( P Laryngocopie - PSuccinylcholine) > 0 !

Sellick, Lancet, 1961

Manœuvre de Sellick

Contre indications– Vomissements – Lésions du rachis cervical

Efficacité non établie Diminue le risque de régurgitation Augmente le risque de régurgitation Peut interférer avec l ’exposition glottique !

Sellick BA, Lancet, 1961Aissa, Ann Fr Anesth Rean, 1995Benumof JL, J Clin Anesth, 1996

Effet de la pression cricoïdienne sur la pression du sphincter inférieur de l’œsophage

Tournadre Anesthesiology, 1997

24

5

18

15

5

1012

57

24

5

19

0

5

10

15

20

25

Avant Sellick Sellick 20N Sellick 40N Après Sellick

Sphincter bas œsophage

Estomac

Barriere de pression

Pre

ssio

n (

mm

Hg

)

Évaluation de la manœuvre de Sellick

REGURGITATIONS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

induction réveil

Groupe sans PC

Groupe avec PC

SONDE NASOGASTRIQUE :

NON ! Augmente le risque d’inhalation :

– Stimule les réflexes de déglutition – Douleur– Agitation, toux ...– Ouverture du sphincter haut et bas de l’oesophage

Inconfortable pour le patient Aucune utilité (avant l’intubation)

DePaso, Clinic in Chest Medicine, 1991Ibafiez, J Parenter Enteral Nutr, 1992Adnet F, JEUR, 2000

Effets Secondaires de l ’ISR

Cardiovasculaires : arythmies souvent

réversibles

Hyperkaliémie

Allergie

Hyperthermie, seulement si elle est associée à

des agents halogénés

Contre-Indications à l ’ISR

Hyperkaliémie documentée ou fortement

suspectée (rhabdomyolyse)

ATCD allergie à la succinylcholine

Maladie neuromusculaire

ATCD d ’hyperthermie maligne

Brûlés, polytraumatismes à distance de

l ’accident

Intoxication organophosphorés

Sédation en entretien

BZD + Morphinomimétique– Hypnovel + fentanyl

Problème du relais de la sédation– Signe de réveil– Délétère sur la ventilation et la PIC

Début précoce Rôle d’une morphinomimétique à l’induction?

– Fentanyl 3 µg.kg-1 après intubation– Diminution significative des signes de réveil

Evaluation de l ’ISR (1)

Rose 94 : baisse de l ’incidence de l ’ID de 27% à 4%

Vilke 94 : ISR (90%)>IOT sans cur. (84%)>INT (75%)

Rosen 87 : ISR baisse de l ’incidence ID et moins de

complications comparée à l ’INT

Li 99 : ISR associée a une diminution de la fréquence

des complications

Evaluation de l ’ISR (2)

Cantineau 97 : incidence de l ’ID identique entre les

patients en ACR et ceux sédaté avec ISR

Ricard Hibon 97: baisse de l ’ID après introduction

de ce type de sédation

Adnet 98 : L ’ISR est le type de sédation associé à

la plus faible incidence d ’ID

Etudes négatives

Rhee 94 : équivalence ISR et INT mais échec

abord veineux = échec ISR

Hedges 88 : groupes non comparables (ACR)

Limites de l ’ISR

La pré-oxygénation n ’est probablement pas efficace dans les conditions de détresses vitales

La morbidité réelle per-intubation est mal évaluée avec cette séquence

La place de cette séquence est mal définie en présence de facteurs d ’intubation difficile

Place de l ’ISR

Systématique de première intention En présence de facteurs prédictifs d ’ID:

– Vigile vs. ISR?– ISR > Fibroscopie (Mandavia, 2000)

En présence de contre-indications :– Propofol seul (non évalué)

– Curare non-dépolarisant (durée d ’action supérieure)

– Vigile avec AL

ALTERNATIVE :

PROPOFOL seul (sans curare) :

2 mg/kg pendant 1-2 minutes

– Pour les patients hémodynamiques stables– Diminue la pression artérielle (constant)– Bonnes conditions d’intubation

Keaveny JP, Anaesthesia, 1988Mulier JP, Anesth Analg, 1991Stevens JB, Anesth Analg, 1997

Conclusion

La technique de l ’Intubation en Séquence La technique de l ’Intubation en Séquence

Rapide doit être la sédation de référence pour Rapide doit être la sédation de référence pour

l’intubation en urgence d ’un patient en l’intubation en urgence d ’un patient en

détressedétresse

Cependant, la minimisation des effets morbides per-

intubation n ’est pas démontrée avec cette séquence