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Seminaire international 20 anos das SUS (30 octobre 2008) La couverture santé Universelle en France Secrétariat d’Etat à la Santé de SAO PAULO Philippe VINARD Alter Santé Internationale & Développe

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Seminaire international

20 anos das SUS (30 octobre 2008)

La couverture santé Universelle en France

Secrétariat d’Etat à la Santé de SAO PAULO

Philippe VINARD

AlterSanté Internationale & Développement

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1 L’Universalité, un processus par étapes dans :– Un système ancien et en perpétuelle réforme– Un système encore centralisé et cloisonné

2 L’extension de la couverture et la croissante des dépenses– Des dépenses de santé que l’on parvient mal à maîtriser– Un financement diversifié qui a tendance à se fiscaliser.

3 Le recours grandissant à des organismes complémentaires– La persistance de forte inégalités et de stigmatisation– Les efforts de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire

(CMUC) et de l’Aide Complémentaire Santé (ACS)– Le principe du « bouclier sanitaire »

4 Les réformes pour une couverture universelle et performante– Les réformes récentes et leurs limites– Les nouvelles pistes ( les espoirs de décentralisation avec les

Agences Régionales de Santé)

Plan de la présentation

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1 Les grands traits du système français

• Une origine ancienne : Régime spécifiques de certaines professions (chemin de fer, mines) au début du XIX sc et mutuelles associatives

• Une unification en 1945 avec la création d’une Caisse Nationale Unique, établissement public géré par les partenaires et non directement l’Etat.

– Les caisses primaires gèrent les prestations maladie-maternité-accidents du travail,– Les caisses régionales ayant en charge l’action sanitaire et sociale et la prévention.

• En 1967 séparation des risques maladie, famille et vieillesse en 3 caisses nationales. La CNAMTS prend en charge l’assurance maladie, maternité, décès, invalidité et accident du travail

• Un système assuranciel « de remboursement » sans concurrence entre les caisses d’assurance maladie obligatoire selon le principe du paiement à l’acte et du libre choix de médecins.

– Ces derniers déterminent leurs honoraires dans le cadre d’un conventionnement – Une assurance longue maladie donnant lieu à des remboursements totaux pendant

trois ans. • Un cloisonnement des modes de gestion et des financements en particulier entre la

médecine de ville et l’hôpital public, le privé non lucratifs et le privé lucratif.secteur public = 987 entités, 65% des lits et 61% des placesétablissements privés non lucratifs : 817 entités, 14% des lits et 19% des placesétablissements privés lucratifs : 1052 cliniques, 21% des lits et 20% des places

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Les grands traits du système français

• Des problèmes financiers se posent dès les années 1950 à la sécurité sociale du fait de la croissance des dépenses de santé qui n’avaient pas été anticipées

• Les tentatives de remise en ordre sont nombreuses • 1959 (plan Rueff), 1967 (ordonnances Jeanneney), 1977 (plan veil) 1979 (plan Barrot),

1983 (plan Beregovoy, 1986 (plan Seguin) 1989 (plan Evin), 1991 (plan Bianco), 1993 (plan Veil) jusqu’aux ordonnances de 1996 (Plan Juppé) qui essaye de rompre avec ces plans à répétition par une organisation d’ensemble.

• Un modèle largement centralisé (définition des référentiels médicaux, admission au remboursement, règles de gestion et modalités de financement des hôpitaux, négociations avec les professionnels de santé et fixation des tarifs de consultation, fixation des prix des biens de santé) , avec jusqu’ici peu de marges de manœuvre pour les acteurs déconcentrés (quelques fonds et possibilités de contractualisation spécifiques)

• Des allers et retours continus entre tentatives de « maîtrise comptable » et de « maîtrise médicalisée » des modes de recours aux soins, avec par ailleurs une montée des préoccupations d’organisation des soins et d’amélioration de la qualité.

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2 La croissance des dépenses de santé

• Deux agrégats principaux pour cerner au niveau national les dépenses de santé dans leur ensemble :

- la consommation de soins et de biens médicaux, qui comprend les dépenses de soins hospitaliers, les soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires d'analyses), les médicaments et les autres biens médicaux.

Montant 2006 2 477 € par habitant, 8,7% du PIB

- la dépense courante de santé, qui y ajoute notamment les indemnités journalières maladie (IJ), les dépenses de formation et de recherche, les coûts de gestion mais aussi, depuis 2000, les soins de longue durée aux personnes âgées.

Montant 2006 3138 € par habitant et 11,1% du PIB

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Une répartition des dépenses de santé assez stable

• La CSBM est composée à près de 45% de soins hospitaliers (dont 35% environ pour les hôpitaux publics), tandis que les soins ambulatoires y comptent pour plus du quart et les médicaments pour un cinquième environ (avec d’importantes variations pour ces derniers

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Un financement des dépenses de santé croissant par la SS

- la Sécurité sociale, c'est à dire les régimes de base d'assurance maladie. - l'Etat et les collectivités locales, qui interviennent en matière de prévention, mais aussi pour la prise en charge de

la CMU et de l'aide médicale d'Etat. - Les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance qui constituent l'étage, original en France, de la

protection maladie complémentaire, dont la part dans le financement des dépenses de santé a cru d’environ 4 points depuis 25 ans;

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Une couverture par la Sécurité sociale encore variable

Elle est particulièrement élevée pour les soins hospitaliers (près de 92%), alors quelle n’est que d’environ 66 à 68% pour les soins ambulatoires et les médicaments.

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Le maintien d’un paiement important par les ménages

• Enfin, les ménages assument directement 8,6% des dépenses, soit parce que certaines de leurs dépenses sont non remboursables, soit parce qu'il existe un " Reste à charge" non remboursé par les organismes complémentaires.

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La place prépondérante du régime général

• Le risque Maladie des Comptes de la protection sociale était en 2006 pris en charge selon différents régimes.

- à près 87% par les régimes de sécurité sociale dont - 71,8% pour le régime général, - 8,2% pour les régimes de non salariés (MSA RSI)- 6,6% pour les autres régimes (7 régimes spéciaux)

- à plus de 10% par les régimes de la mutualité et de la prévoyance

- à moins de 2% par les interventions sociales des pouvoirs publics (notamment la CMU).

Donc, rôle majeur de la couverture relevant du régime général, les mutuelles jouant le rôle de « complément stratégique » pour certains types de dépenses.

→ Tentation de transférer la prise en charge des dépenses d’assurance maladie aux organismes d’assurance maladie complémentaire, ce qui permet de limiter les prélèvements obligatoires ou les déficits publics malgré les cotisations qui doivent en tout état de cause être financées par les ménages et/ou les entreprises.

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Le financement de plus en plus « fiscalisé »

• Le financement de la branche maladie de la sécurité sociale se caractérise par une part plus importante d’impôts et taxes affectés que dans les autres branches, essentiellement du fait de la CSG, dont le bénéfice est affecté à 62% à la CNAMTS et à 70% à l’ensemble des régimes maladie.

• L’évolution majeure est intervenue en 1998, avec la décision du gouvernement Jospin de remplacer 4,75 points de cotisations maladie à la charge des assurés par une augmentation de la CSG, portée à 7,5% sur les revenus d’activité et du capital et à 6,2% sur les revenus de remplacement. La CSG a une nouvelle fois été accrue à partir de 2004 dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie ( sur les revenus du patrimoine et les retraites),

• S’y ajoute une série d’impôts et taxes spécifiques: droits de consommation sur les tabacs et alcools, taxes à la charge de l’industrie pharmaceutique, taxes sur les primes d’assurance automobile, fraction additionnelle de la C3S…

• La branche maladie du régime général devait ainsi recevoir en 2007, au titre de ses produits,• 45% de cotisations sociales

34% de CSG• 9% d’autres impôts et taxes affectés

8% de transferts du médico-social (en particulier la CNSA).

• En ce qui concerne les cotisations maladie-maternité-invalidité-décès, des taux uniformes s’appliquent à la totalité du salaire : au total 13,55%, dont 0,75% à la charge des salariés et 12,80% à la charge des employeurs.

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Le « plafonnement » des dépenses de santé ?

• L’objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé par le Projet de Loi des Finances de la Sécurité Sociale votée par le Parlement.

• Il concerne l'ensemble des régimes d'assurance maladie. C’est une décision politique sur la part que la société souhaite consacrer à la santé.

• Il est décliné en six sous-objectifs : les dépenses de soins de ville

les dépenses de médecine-chirurgie-obstétrique des établissements publics et privés,

les autres dépenses de soins de ces établissements (soins de suite et de réadaptation, psychiatrie, soins de longue durée),

les établissements et services pour personnes âgées, les établissements et services pour personnes handicapées un dernier poste comprenant les soins des ressortissants français à l'étranger

et les réseaux de soins.

• Mais il n’est jamais respecté. L’ONDAM « réalisé » a atteint 141,8 Md€ en 2006, soit un dépassement de 1,2 Md€ par rapport à l’objectif fixé. Ce dépassement est intervenu malgré un fort ralentissement du rythme des dépenses (+3,1% en 2006, contre +4% en 2005 et +4,9% en 2004 et +6,4% en 2003), ce qui pose le problème du caractère réaliste de l’objectif voté dans le cadre des LFSS.

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3 Les organismes d’assurance maladie complémentaire• L’instauration dès 1945 d’un ticket modérateur, et par la suite, les réductions de

remboursement et possibilités de dépassement ouvertes aux médecins laissent dès l’origine place aux protections complémentaires facultatives, avec dès 1947, un accord entre organismes de sécurité sociale et Fédération nationale de la mutualité française (FNMF).

• Le nombre des organismes qui proposent des complémentaires santé a diminué de près de moitié depuis 2000, avec une forte concentration et la disparition de mutuelles, suite à la mise en œuvre du nouveau Code de la mutualité

– Les mutuelles, qui réalisent environ 57% des dépenses, sont par principe engagées à ne pas sélectionner leurs adhérents ou tarifer leurs cotisations en fonction de critères d’état de santé. Elles couvrent en moyenne une population plus âgée, et réalisent plus des trois-quarts de leur chiffre d’affaires sur la base de contrats individuels, même si les mutuelles de taille importante sont surtout professionnelles ou interprofessionnelles.

– Au contraire, les institutions de prévoyance (une quarantaine d’organismes) représentent près d’1/5 du marché et gèrent près de 80% des contrats collectifs d’entreprise.

– Quant aux quelques 90 sociétés d’assurance présentes sur le marché, ce sont elles qui proposent les contrats les plus diversifiés et dont le chiffre d’affaires connaît le plus fort développement

• La protection maladie complémentaire peut être mise en œuvre avec des logiques assez différentes : collective ou individuelle, obligatoire ou facultative, tarifiée ou non en fonction de l'âge, donnant lieu ou non à avantages fiscaux et sociaux. Elle a été largement reconnue par la réforme de l’assurance maladie qui a prévu la création de l’UNOCAM et une coordination entre organismes d’assurance obligatoire et complémentaire.

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Les particularités de l’assurance maladie complémentaire

• En 2006, 92% de la population bénéficiait d’une assurance maladie complémentaire,.

• 2/5 des assurés bénéficient d’une couverture via leur entreprise, tandis que 3/5 l’ont souscrite à titre individuel. Les premiers ont globalement des revenus plus élevés que les seconds (davantage de cadres et de professions intermédiaires)

• La protection maladie d’entreprise, qui peut être mise en place soit par voie d’accord soit sur décision de l’employeur, donne en effet lieu à des inégalités importantes : elle n’est proposée que par environ quatre établissements du secteur privé sur dix (regroupant environ 70% des salariés).

Elle l’est moins souvent dans les petites entreprises, dans l’industrie que dans les services, et plus fréquemment dans les entreprises qui emploient des cadres.

Ces derniers bénéficient souvent de niveaux de remboursement plus élevés, les contrats pouvant comporter des garanties communes obligatoires, mais aussi à option ou réservées à certaines catégories de salariés

• Les contrats souscrits à titre individuel donnent lieu au paiement de primes plus importantes de la part des ménages âgés et aisés : 1066 € en moyenne pour ceux dont le revenu est inférieur à 800 € par u.c. contre 1271€ pour ceux dont le revenu est supérieur à 1871 €.

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La persistance d’importantes inégalités.

• Les inégalités de consommation de soins sont logiquement avant tout liées à l’âge et à l’état de santé. Le niveau des dépenses est plutôt plus élevé pour les ménages modestes compte tenu du poids de leurs dépenses hospitalières ….mais les modes de recours aux soins donnent lieu à de fortes inégalités sociales en fonction du revenu et de la catégorie socio-professionnelle, notamment en matière de recours aux spécialistes, aux soins dentaires et aux actions de dépistage. En dépit de ces inégalités, l’assurance maladie exerce un impact redistributif « vertical » important.

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La Couverture Maladie Universelle

• Le principe est de ne pas prévoir un service de santé spécifique pour ceux qui ne peuvent pas cotiser mais de les intégrer dans le même système avec un paiement (total ou partiel) par l’Etat des cotisations.

• Crée par la loi de 1999 la CMUC a succédé à l’Aide Médicale Départementale (AMD) en simplifiant le dispositif et en confiant l’ouverture du droit aux caisses d’assurance maladie. – L’objectif est d’apporter une couverture complémentaire aux personnes

au dessous du seuil de pauvreté. – Avec des conditions de revenu (moins de 60% du SMIC)– La CMUC concernait 4,89 M de bénéficiaires en 2007, dont 635 000

dans les DOM– L’état a confié l’ouverture du droit à cette prestation aux régimes

obligatoires d’assurance maladie. – Un financement public (dotation budgétiaire de 109 Millions d’euros et

des taxes affectées (alcool et tabac) par le Fonds CMU

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ACS Aide complémentaire santé

• Mise en place en 2005, l’ ACS Aide à la complémentaire santé pour les moins pauvres. ) offre des réductions de 100 à 400 euros sur la souscription d’une assurance complémentaire, environ 50% des cotisations

• Elle concerne par ailleurs les personnes en situations intermédiaires (« near poor ») au revenu compris entre le seuil de la CMU et ce seuil majoré de 20%.

• Les bénéficiaires font valoir leur droit auprès de mutuelles, de société d’assurance ou d’institut de prévoyance.

• Environ 330 000 personnes avaient souscrit fin 2007 un contrat d’assurance ACS, soit un taux de recours d’environ 64% par rapport aux 512 000 attestations de droit délivrées.

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Les limites de la CMU et de l’ACS

- le seuil d’éligibilité au dispositif

- les refus de soins opposés par certains professionnels, notamment les spécialistes, qui ne peuvent dans ce cas pratiquer de dépassements, sauf, de façon limitative, dans le cas de certaines prothèses dentaires, auditives et d’optique

- Le panier de soins défini de façon spécifique pour une population qui, malgré la volonté de généraliser la prise en charge (par rapport à l’ancien système d’aide départementale), continue à faire l’objet d’un traitement particulier

- la « spécialisation » des professionnels qui prennent en charge les CMUistes, dont l’accueil est largement concentré sur un petit nombre de généralistes et/ou dentistes, installés dans les communes les moins aisées et qui attirent y compris les patients à la CMU des autres zones.

-Malgré une récente accélération, le développement de l’ACS apparaît toujours limité par rapport aux deux millions de bénéficiaires attendus.

- l’importance des coûts laissés à leur charge, qui atteint selon l’IRDES environ 60% du coût des contrats souscrits, et 4,5% du revenu annuel des ménages concernés.

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Persistance du renoncement aux soins et d’une certaine stigmatisation

• Malgré leur poids limité dans l’ensemble de la CSBM, et les inégalités de remboursement dont elles sont assorties, l’accès aux complémentaires santé joue un rôle majeur dans le recours aux soins, et les phénomènes de « renoncement pour raisons financières »

• Le renoncement aux soins pour motifs financiers est quant à lui mentionné en 2006 par 32% des personnes sans assurance complémentaire, 19% des bénéficiaires de la CMUC contre seulement 13% des personnes ayant une autre complémentaire (IRDES, 2008) .il est concentré sur les soins bucco-dentaires, l’optique et les soins de spécialistes.

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La question du « bouclier sanitaire »

• Objectif affiché = répondre aux problèmes des assurés sans complémentaire et de ceux qui supportent des restes à charge (RAC) élevés, et remplacer les mécanismes complexes d’exonération du ticket modérateur, en particulier celui lié aux ALD

• Bouclier = Mécanisme de plafonnement des restes à charge (hors assurance maladiecomplémentaire) supportés par les assurés (tickets modérateurs, forfaits… ) sur la dépense remboursable

- En-dessous du plafond, les participations sont exigibles (plus d’exonération)- Au-dessus, exonération , avec une couverture à 100 % par l’assurance maladie

obligatoire

• Le bouclier reposerait donc sur une mesure directe des RAC importants et non plus sur des exonérations liées à des cas de figure particuliers.

Hypothèses testées : - un seul taux de ticket modérateur pour tous les produits et services- plus aucune forme d’exonération a priori- un reste à charge plafonné pour tous- le plafond étant ou non modulé en fonction des revenus

Question : Quel impact sur l’assurance complémentaire ?

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4 La réforme de l’assurance maladie 2004

,Ses objectifs affichés sont de « responsabiliser les acteurs », essentiellement les patients, en infléchissant les comportements de recours aux soins, et une nouvelle fois de  « clarifier les responsabilités » afin de rendre la régulation plus effective. Elle comprend notamment  :

- des mesures de redressement financier : Mise en place de franchises médicales

de remboursement (0,5 € par boîte de médicament et par acte paramédical, et de 2 € par transport sanitaire, plafonnées à 50 € par an) , création d’un ticket modérateur « d’ordre public » non remboursable de 1 € pour les consultations, y compris hospitalières

- Un changement de mode de financement des hôpitaux, à travers la tarification à l’activité (T2A), système de prix forfaitaires par groupes homogènes de séjour. Elle est intégralement appliquée dans les cliniques depuis 2005 et graduellement dans les hôpitaux publics (25% de leur budget en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007 et 100% en 2008, avec un coefficient correcteur jusqu’à 2012).

- La mise en place d’un « médecin traitant », dont la consultation préalable conditionne le plein remboursement du recours aux spécialistes

- La création d’une Haute Autorité de santé (HAS) Elle a en charge en particulier l’évaluation des produits de santé et des dispositifs médicaux, l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques, l’évaluation des pratiques professionnelles, l’accréditation des équipes hospitalières, la certification des établissements de santé

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Quelques pistes de réflexions pour l’avenir

Les Etats généraux de 2008 ont essentiellement traité des moyens d’assurer la couverture médicale du territoire dans un contexte de démographie médicale déclinante, de vieillissement de la population et de transformation des modes de vie. Les idées mises en avant, s’appuyant sur des travaux conduits par la HAS (rapports et recommandation), comportent: 

- l’incitation au regroupement de médecins, et le cas échéant d’autres professionnels de santé, dans des maisons médicales pour assurer une offre coordonnée de soins de proximité et la permanence des soins au niveau local

- le développement de coopérations, le cas échéant assorties de délégations de tâches ou de compétences, entre professionnels de santé (médecins et infirmières essentiellement), par exemple pour la prévention, le suivi des malades chroniques ou l’éducation thérapeutique

- le « risk management » et le « disease management » à la française

- Le décloisonnement du médical et du social avec la prise en compte du « 5eme risques » et l’aide à la dépendance. Il s’agit de mieux prendre en charge de services qui ne sont pas médicaux mais qui sont liés à la vieillesse et certaines maladies (Alzeimer per exemple). Cela permet de faire le lien entre l’ handicap lié à la vieillesse et les autres handicaps. Pour le moment l’aide à la dépendance la gestion relève principalement de la CNSA et des départements (collectivités locales),

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La préparation des Agences Régionale de la Santé (ARS)

Au niveau régional, sont mises en place des missions régionales de santé (MRS) rapprochant les URCAM et les ARH, en l’attente de futures Agences régionales de santé.

• Les objectifs assignés à la réforme suite aux rapports Ritter et Bur n’envisagent pas la régulation régionalisée du système d’assurance maladie dans son ensemble (les règles de remboursement, la fixation des prix et des tarifs, la définition des référentiels et les objectifs de dépenses continueront à ressortir intégralement du niveau national)

• Ce regroupement régionalisé concerne de façon plus limitée :- l’organisation des actions de santé publique et de prévention- ’organisation et la planification de l’offre de soins régionale- les actions d’incitation à la qualité des soins et de la gestion- les actions de « gestion du risque » conduites en direction des professionnels

médicaux et des assurés (suivi des pratiques et contractualisation)

• Il s’agit essentiellement de regrouper les actions et moyens d’intervention relevant actuellement des DRASS-DDASS, des ARH , des CRAM et des URCAM, en permettant une approche plus globalisée de la ville et de l’hôpital, et en y adjoignant la gestion de l’ONDAM médico-social

• Dans ce cadre, le choix fait en ce qui concerne le champ de cette « administration régionale de la santé » serait celui « d’un spectre large », puisqu’elle aurait simultanément en charge la santé publique, les soins hospitaliers, le médico-social, et les soins de ville.

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Les choix à faire pour un système universel et performant

• L’évolution des rôles respectifs dévolus à l’AMO et aux assureurs complémentaires apparaît quant à elle encore moins claire, entre :

- l’idée de réexaminer le panier de soins pris en charge par la collectivité en recourant davantage à des  critères médico-économiques » et de santé publique (mission dévolue à la HAS)

• la tentation de déléguer aux assurances complémentaires la couverture de certains soins au premier euro (dentaire, optique, certains médicaments), ce qui pose bien sûr des problèmes d’universalité de la couverture, de règles de prise en charge et de tarification

• La réorientation du système face aux pressions financières dont il est l’objet continue plus globalement à hésiter entre :

- le maintien d’une couverture maladie obligatoire « généraliste » et un financement public resserré sur le risque lourd et coûteux

- l’idée d’un assureur public responsable et gestionnaire (face à un Etat assumant des fonctions d’organisation globale des soins) et un système plus étatisé dont les agences régionales deviendraient le relai opérationnel

• Un choix stratégique à faire sur les rôles respectifs de l’État et de l’assurance maladie, entre des schémas :

d’État organisateur versus Assurance maladie Assureur d’État stratège versus Assurance maladie Opérateur