Septembre 2010Roxane Chatecaille, Cadre formateur IFSI SAINTES 1 UE 4.1 S1 La prévention des escarres

Septembre 2010 Roxane Chatecaille, Cadre formateur IFSI SAINTES

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UE 4.1 S1

La prévention des escarres

Septembre 2010 Roxane Chantecaille, Cadre formateur IFSI

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Plan de l’intervention

1. La peau1.1 Introduction1.2 Anatomie de la peau1.3 Physiologie de la peau

2. La prévention3. L’escarre

3.1 Définition3.2 Physiopathologie de l’escarre3.3 Facteurs de risque3.4 Prédiction du risque d’escarre : les échelles de

risques3.5 Localisation des escarres


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4. La prévention des escarres4.1 Définition d’un patient à risque au CH Saintonge4.2 Conduite à tenir lors de l’hospitalisation

4.2.1 Rôle propre infirmier4.2.2 Rôle sur prescription

5. Les différents stades des escarres (quelques notions uniquement)


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1. La peau

1.1 IntroductionLa peau est un organe de plusieurs couches de cellules regroupées sous forme d’un tissu résistant et souple, et recouvrant l’ensemble du corps. Son épaisseur varie entre 1.5 et 4 mm suivant la région du corps.La dermatologie est la science qui traite les maladies de la peau.


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1.2 Anatomie de la peau– Chez un adulte, la peau pèse entre 3.5 et 4.5

kg– Sa superficie totale peut aller jusqu’à 2 m²– La peau est extrêmement vascularisée et

possède également un grand nombre de glandes sudoripares (fabriquant la sueur), des glandes sébacées (secrétant le sébum : substance grasse qui protège la peau) et des récepteurs nerveux permettant la sensation tactile et la pression.


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– La peau est constituée de 3 couches (de la plus superficielle à la plus profonde) :1.2.1 L’épiderme : il contient différentes variétés de

cellules notamment :– les kératinocytes 80% (cellules protéiniques qui

protègent, entièrement renouvelées tous les 25 à 40 jours)

– les mélanocytes qui fabriquent le pigment : la mélanine (melas = noir)

– les cellules de Langherans (immunité)– les cellules de Merkel (terminaison nerveuse)

L’épiderme qui recouvre la plante des pieds et la paume des mains est plus épais que celui du reste du corps.


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1.2.2 Le derme : - il est situé entre l’épiderme et l’hypoderme - est constitué de :

∞ tissu conjonctif (structure gélatineuse assemblant des protéines et servant de liaison

et de soutien entre les différents tissus et organes) ∞fibres élastiques ∞ riche réseau de vaisseaux capillaires

sanguins et lymphoïdes, des terminaisons nerveuses, des glandes sébacées

∞ les follicules pileux et le muscle arrecteur (chair de poule)

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1.2.3 L’hypodermeC’est la couche de tissu conjonctif qui contient

une quantité plus ou moins importante de cellules adipeuses (ou adipocytes)

Il est très vascularisé.Il protège les muscles, les os et les organes

des traumatismes et isole du froid

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Schéma synthétique de la peau


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1.3 Physiologie de la peauLa peau possède les fonctions suivantes :

1.3.1 Protection contre :- agressions mécaniques par les fibres élastiques du derme + couche cornée + coussins graisseux de l’hypoderme- agressions chimiques par le sébum- agressions microbiennes par la couche cornée + cellules de Langherans dans le derme- radiations solaires par les pigments

1.3.2 Thermorégulation par :- évaporation de la sueur- vasoconstriction pour éviter la déperdition de chaleur


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1.3.3 Information par :- par les terminaisons sensorielles : tactiles,

douloureuses ou thermiques1.3.4 Excrétion par :

- élimination des produits de déchets et des produits toxiques grâce à la sueur1.3.5 Métabolique par :

- rôle dans la synthèse de la vitamine D sous l’action des rayons lumineux UV1.3.6 Absorption par :

- des substances grasses (hydratation de la peau…)

- des médicaments (patch…)

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2. La prévention

La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une

situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un

accident, une épidémie ou une maladie ne survienne.

Elle consiste à :- limiter le risque, c’est la prévention proprement dite- à prévoir des mesures pour combattre le « sinistre » si celui-ci survient, c'est la prévision - on parle également de protection : mesures visant à limiter l’étendue ou/et la gravité des conséquences d’un phénomène dangereux


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3. L’escarre

3.1 Définition

Une escarre se définit comme une nécrose ischémique des tissus

comprise entre le plan du support sur lequel repose la personne et le

plan osseux.


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3.2 Physiopathologie de l’escarre- L’escarre est une plaie de pression (soit de courte durée mais intensive, soit de faible pression mais de longue durée)- Le diamètre de l’ulcération cutanée ne permet pas d’évaluer l’étendue de la lésion car l’escarre est un processus de nécrose profond, situé dans le derme, l’hypoderme et qui peut atteindre le tissu musculaire.


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- C’est une lésion cutanée consécutive à une hypoxie tissulaire d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse.- L’hypoxie tissulaire se définit comme une carence d’apport en oxygène à des tissus. Tous les tissus corporels ayant besoin d‘oxygène pour vivre, l’hypoxie entraîne le dépérissement irrémédiable des tissus. L’hypoxie ne se voit pas directement, on ne s’en aperçoit que lorsque l’escarre apparait.


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- Au niveau des artérioles, on observe une diminution du flux sanguin et donc de l’apport en oxygène et en éléments nutritifs- Au niveau des veinules, on observe une diminution du flux sanguin ce qui entraine une accumulation des métaboliques toxiques : CO2 + produits de dégradation de matières organiques


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3.3 Facteurs de risque :- la pression prolongée ou de forte intensité- la réduction de la mobilité :

∞ paralysie (paraplégie, tétraplégie, hémiplégie)

∞ pathologies orthopédiques et traction∞ anesthésie∞ pathologie rhumatologique∞ troubles de la conscience, sédation


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– les troubles de la sensibilité : ∞ pathologie médullaire∞ neuropathies périphériques (diabétiques,

éthyliques)

– l’âge supérieur à 70 ans– les Maladies intercurrentes, défaillances des

grandes fonctions vitales :∞ cancer∞ troubles cardio-vasculaires (IC, artériopathie

chronique oblitérante …)∞ infection ∞ anémie, hypoxie….


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– La malnutrition• Cachexie (maigreur extrême)• Dénutrition protéinocalorique• Malabsorption

– La macération*• Incontinence urinaire et/ou fécale• Transpiration excessive

– Le mauvais état cutané*• Corticothérapie au long cours• États carentiels• Maigreur


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* La macération et le mauvais état cutané sont

plus des facteurs aggravants que des facteurs

de risque à proprement parler.

Ils ne suffisent pas à eux seuls à être responsa-

bles de la formation d’escarres.


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3.4 Prédiction du risque escarre : les échelles de risque

- Echelle de Norton (1962) : la plus ancienne, elle a été validée sur une population âgée et identifiait 4 facteurs de risque principaux : le mauvais état général, l’état mental, la mobilité et la continence

- Echelle de Waterlow - Echelle de Braden (1985) outil choisi

par le CH de Saintonge (cf annexe 1)


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3.5 Localisation des escarres

Elle dépend de la position de la personne.Les escarres sont regard des

proéminencesosseuses.


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3.5.1 En décubitus dorsal :- sacrum- talons- épineuses du rachis- omoplate- occiput- coudes- gros orteils (en l’absence de

cerceau)


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3.5.2 En décubitus latéral strict :- région trochantérienne- faces internes des genoux- malléoles externes- bord externe du pied- oreille- tête humérale- coude- faces latérales du talon- la peau en regard de la tête du péroné


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3.5.3 En position assise :- ischions- talons- occiput- omoplate- épines dorsales


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3.5.4 En décubitus ventral :- coudes- côtes, sternum- épines iliaques- rotule- orteils


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3.5.5 Autres localisations possibles :- base de la verge au contact avec

l’urinal- ailes du nez au contact avec la

sonde nasale, sonde à O2- pli fessier intérieur au contact avec

une sonde urinaire passant sous le malade- méat urétral au contact d’une

sonde urinaire


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4. La prévention des escarres4.1 Définition d’un patient à risques au CH

SaintongeToute personne hospitalisée ayant un score <15 sur

l’échelle de Braden est une personne dite en risque escarre (âge, pathologie, état neurologique, alimentation, mobilité).

Une échelle de mesure des risques a été mise en place, elle fait partie du dossier de soins. Elle reprend les critères de l’échelle de Braden tout en les simplifiant (cf annexe 2).

Cette fiche doit être remplie à l’entrée du patient afin de mettre immédiatement en place les supports adaptés aux risques.

Tout problème est à signaler au médecin.


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4.2 Conduite à tenir lors de l’hospitalisation4.2.1 Rôle propre infirmier

∞ A l’entrée : - Vérifier l’état bucco-dentaire et choisir

la texture adaptée pour les repas, si possible avec l’accord de la personne ou de la famille

- Cette texture peut évoluer au cours de l’hospitalisation : surveiller les difficultés de mastication et de déglutition pour réajuster si besoin

- Veiller au respect des goûts alimentaires ou si besoin, faire appel à la diététicienne


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- Vérifier l’état nutritionnel du patient : poids, taille

- En fonction de l’échelle de Braden (remplie avec le médecin), prévoir le support adapté à un patient alité ou assis : (cf

annexe 3)


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∞ Lors de l’hospitalisation : - Contrôler les apports hydriques

(attention si prescription de restriction hydrique) - Surveiller si fausses routes aux liquides - Selon protocoles de service, prévoir de

l’ eau gélifiée - S’assurer que le patient termine ses

repas : remplir la feuille de surveillance des repas

- S’assurer que le patient consomme des protéines en quantité suffisante

- Sinon proposer des collations de produits laitiers


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- Evaluer la douleur - Surveiller régulièrement le poids du malade - Appliquer une crème hydratante, une huile de

massage par effleurage*, ne pas masser - Maintenir l’hygiène de la peau - Eviter la macération - Faire attention aux blessures dues aux

couches, aux sondes, aux attelles etc… - Effectuer les changements de position - Décharger les points d’appui, répartir les

pressions par utilisation des matériels adaptés (talonnières, oreillers, mousses, bottes de décharge…)


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L’effleurage

L'effleurage consiste à masser sans appuyer sur la peau. Son objectif est de : favoriser la microvascularisation cutanée (circulation du sang dans les très fins vaisseaux sanguins de la peau), permettre l'observation des points d'appuis.

L'effleurage est indiqué pour des patients alités ou assis avec appuis prolongés, ou des patients présentant une diminution de la vascularisation, de la mobilité ou la sensibilité.

L'effleurage est contre-indiqué dans les cas suivants : zones présentant des lésions cutanées (exemple : dermatoses infectieuses), zones cutanées inflammatoires, érythème persistant à la pression (c'est une escarre de stade 1 : il convient d'arrêter les effleurages qui risqueraient d'aggraver la lésion existante).


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L'effleurage doit s'exécuter sur une peau propre, à mains nues, en utilisant les doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des éléments sous-cutanés. Il est possible d'utiliser des gants à usage unique. Sa durée est de 1 à 2 minutes minimum par site. La fréquence recommandée est de pratiquer un effleurage à chaque changement de position.

Les effleurages doivent rester légers. Une manipulation plus "musclée" pourrait en effet, notamment sur les patients à risque, provoquer des traumatismes liés à des forces de cisaillement excessives

L'effleurage peut être l'occasion d'appliquer des produits (huile, pommade, crème ..., mais pas d'alcool ni produit coloré) qui faciliteront le glissement de la peau sous les doigts et amélioreront la vascularisation locale.


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4.2.2. Rôle sur prescription- Nutrition : si alimentation ou/et

hydratation insuffisante, solliciter la diététicienne sur prescription pour mise en place d’une alimentation adaptée

- Si l’alimentation orale n’est pas possible, appliquer la prescription d’une alimentation entérale (par perfusion)

- Effectuer une surveillance biologique du bilan nutritionnel (albuminémie, protides…)


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- Mobiliser précocement les patients : toutes les 2 h pour les patients au fauteuil, toutes les 3 pour les alités et remplir les feuilles de retournement (cf annexe 4)

Pour information, en annexe 5 les schémas de l’installation et des postures du patient (extrait de la procédure de prévention de escarres au CH SAINTONGE)


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5. Les différents stades de l’escarre

La réversibilitéLes lésions réversibles, sous réserve d'une

prise en charge rapide et efficace, ont souvent un bon pronostic d'évolution. Non détectées, elles évoluent souvent et rapidement vers des lésions irréversibles au traitement long et aux risques de morbidité et de mortalité élevés. Les lésions réversibles sont l'érythème et la désépidermisation.


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5.1 Stade 1 : l’érythème (rougeur de la peau)L'escarre au stade d'érythème est en fait un érythème

persistant à la pression : contrairement à un érythème inflammatoire qui blanchit sous la pression du doigt, l'escarre au stade d'érythème reste rouge si on appuie dessus.

Cet érythème est parfois chaud, sa périphérie est oedémateuse, souvent douloureuse.

Il correspond à une atteinte de l'épiderme, voire la superficie du derme.

Ce stade est rapidement réversible avec traitement (changement de position), d'où la nécessité d'une observation régulière et attentive des zones d'appui chez les patients à risque.


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5.2 Stade 2 : La désépidermisationLa désépidermisation se traduit par une érosion

épidermique puis dermo-épidermique. Sa topographie est celle de la zone d'appui. Elle est entourée par un bourrelet oedémateux.

Le fond est recouvert de petits épanchements hémorragiques et d'exsudat.

Cette plaque peut succéder à une lésion de type phlyctène sur les régions à épiderme épais et solide (talon notamment), se constituer d'emblée sur des régions de moindre résistance (appuis sacro-coccygiens par exemple).


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5.3 Stade 3 : la phlyctène (n’existe pas dans toutes les classifications)

La phlyctène correspond à un décollement de l'épiderme avec création d'une poche de liquide séreux (phlyctène séreuse), qui peut éventuellement contenir des éléments sanguins coagulés ou non (phlyctène hématique).Elle siège plus fréquemment sur les points d'appuis où l'épithélium est très kératinisé (principalement les talons).


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5.4 Stade 4 : La nécroseLa plaque de nécrose témoigne d'une dévitalisation

définitive des tissus sous-jacents. Son aspect extérieur et ses dimensions sont parfois

faussement rassurants et ne permettent pas de préjuger de l'importance des lésions alors que l'atteinte en profondeur est le plus souvent massive.

Elle est adhérente au plan profond par des tractus fibreux et limitée par un sillon dont la progression vers le centre de l'escarre va entraîner le décollement de l'ensemble de la plaque.


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5.5 Stade 5 : L’ulcèreL'ulcère est la cavité résiduelle apparaissant après l'élimination de

la plaque de nécrose. Elle peut présenter des particularités anatomiques selon la

localisation :

- escarre sacrée est plus étendue que profonde ; la graisse, l'aponévrose et le muscle sont détruits et le fond est le siège d'un enduit jaunâtre ou verdâtre.

- escarre trochantérienne est toujours plus étendue en profondeur qu'en superficie car la nécrose sous-cutanée et aponévrotique est plus importante que la nécrose dermo-épidermique.

- escarre ischiatique : ici aussi les dégâts cutanés sont souvent peu importants alors que les lésions en profondeur sont toujours considérables.


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Une escarre peut monter en 3 heures !

La prévention des escarres doit être votre préoccupation au

quotidien !

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