Manifestations extradigestives du RGO chez l’adulte 

Service d’hépto-gastro-

entérologie EHU d’Oran

Dr.BENMOHAMMED Dr.KORTI

INTRODUCTION :-le RGO peut être responsable de

manifestations extradigestifs, encore dites atypiques et supraglotiques qui peuvent être : respiratoires, ORL, cardiaques et même stomatologiques.

-elles peuvent être associées aux symptômes digestifs classiques, mais peuvent aussi s'exprimer isolément, et être alors révélatrices d'un RGO.

-Ces symptômes atypiques posent toujours, malgré l'existence des IPP, des problèmes diagnostiques et surtout thérapeutiques souvent difficiles à résoudre.

A/MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO :

1/Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) d'origine oesophagienne :

-dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec coronarographie normale est liée à une pathologie œsophagienne.

 Présentation clinique:-Le RGO peut provoquer une douleur simulant

en tout point celle de l'ischémie myocardique : type, siège, irradiation, facteurs déclenchants,

facteurs d’accalmie. -présente parfois quelques caractéristiques qui

permettent de l'identifier : (lien de causalité)

* déclenchement par l'ingestion de liquides très chauds ou très froids.

* peut réveiller le patient la nuit et s'aggraver durant les périodes de stress.

* Elle est calmée par les antiacides. * peut être associée à des symptômes digestifs plus

évocateurs de RGO : -74 % antécédents de pyrosis. -67 % des régurgitations. -49 % une dysphagie. -14 % une odynophagie ; seulement 11 % des patients ne présentent pas

d'autres plaintes que leur douleur thoracique.  

2/autres manifestations cardiaques :- d’autres complications cardiaques ont pu

être mises en évidence :

- une association entre le RGO et la bradycardie est bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de mort subite du nourrisson).

- le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de branche ou des rythmes ectopiques.

-Ainsi, le RGO est capable de reproduire une crise d'angor typique avec des signes d'ischémie à l'ECG chez des patients ayant une coronaropathie connue. Le mécanisme serait un artériospasme à médiation nerveuse induit par l'irritation de la muqueuse œsophagienne.

B/ MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES DU RGO :

- Asthme chronique et dyspnée

asthmatiforme. - Toux chronique. - Syndrome d’apnée du sommeil. - Bronchites. - Bronchectasies (DDB). - Atélectasies. - Hémoptysies.

Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.

Toux 6-47 hémoptysie 13-30 Asthme 4-24 Fibroses pulmonaires diffuses 2-21 Pneumopathies récidivantes 11-21 Bronchites chroniques 8-35 Bronchectasies 2-13

Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au coursde diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.

Asthme 30-89Bronchites chroniques 56-65Pneumopathies récidivantes 49-64Fibroses pulmonaires diffuses 54Apnées du nourrisson 10-21

1/Mécanismes d'action du RGO sur l'appareil respiratoire : plusieurs hypothèses émises :

- possibilité d'une inhalation.

- la stimulation acide œsophagienne induit une bronchoconstriction par mécanisme réflexe vagal oesobronchique.

- Le phénomène d'aspiration: semble une notion bien établie chez le nourrisson, mais

sa fréquence semble relativement rare chez l’adulte.

2/ Clinique : a/ Asthme :-La prévalence du RGO chez l’asthmatique varie de 65

% à 72 %, et la moitié des asthmatiques présenteraient un reflux nocturne en décubitus.

Mécanisme :- deux mécanismes impliqués dans le déclenchement

de la bronchoconstriction :• un réflexe à médiation vagale : surtout par

stimulation acide du SSO et de l’œsophage proximal, provoquant une diminution du pic de flux expiratoire par mécanisme vagal en l’absence de microaspiration.

• la microaspiration : Chez l’asthmatique, l’acidification trachéale entraîne une diminution marquée du pic de flux expiratoire.

*D’autre part, l’asthme favorise le RGO par d’autres mécanismes: *gradient de pression différentielle accru entre thorax et abdomen, *coexistence d’une volumineuse hernie hiatale, *dysfonctionnement du diaphragme crural, *médicaments bronchodilatateurs.

 *Les RGO chez l'asthmatique sont pour la

plupart secondaires. Il s'agit d'un cercle vicieux dans lequel l'asthme favorise la survenue du reflux qui à son tour contribue à la pérennisation de l'asthme.

Diagnostique : lien de causalité :

-L'absence d'étiologie, en particulier allergique.-la sévérité et la révélation tardive de l'asthme: peu

sensibles aux thérapeutiques usuelles et s’aggrave sans raison précise.

- pas d’autres signes respiratoires à l’interrogatoire. -Le rôle du déclenchement tant positionnel que

postprandial des crises.- La prédominance nocturne des crises et leur

précession par des quintes de toux.-la présence d'une bronchorrhée importante en cours

ou même en dehors des crises.- l'existence de douleurs rétrosternales: sans être

pathognomoniques du reflux, elles ont une valeur diagnostique lorsqu'elles sont présentes de façon concomitante.

Au total:

En cas de forte présomption clinique, ou lorsque l'existence du RGO chez un asthmatique a été prouvée par une pHmétrie des 24 heures, (avec si possible un lien de causalité démontré par le marqueur d'événements), un traitement d'épreuve antireflux doit être institué. 

b/ Toux persistante chronique et RGO : -chez 10 à 21 % des patients la toux liée au

RGO peut être la seule manifestation clinique.

- le RGO représente la troisième cause de toux chronique (21 %) derrière la rhinorrhée

postérieure chronique et l'asthme.mécanisme : - en rapport avec un reflux au niveau du bas

œsophage seul, sans atteinte de l'œsophage proximal traduisant un mécanisme réflexe par stimulation de récepteurs muqueux de l'œsophage distal.

-Mais la toux paraît plus apte à induire des reflux (78 % de RGO pendant la toux) que le RGO à entraîner une toux (13 % de toux après le RGO et 35 % dans les 5 minutes qui suivent).

- les patients présentant une toux chronique ont un plus grand nombre de reflux par 24 heures et une plus grande durée de temps passé à pH < 4.

Au total : la toux est liée dans le temps à 48 % des

épisodes de reflux, alors que le RGO est reliéà 90 % des épisodes de toux. Un mécanisme

autoentretenu existe.

c/ Bronchopneumopathies aiguës :

-chez les patients présentant un RGO, 16 % présentent des pneumopathies récidivantes.

-et inversement un RGO serait présent dans 49 à 64 % des cas de pneumopathies récidivantes.

- la relation de causalité reste une hypothèse, qui a été établie devant l'absence d'étiologie

décelable autre qu'un RGO pathologique,

d/ Bronchopathies chroniques : Dilatation des bronches : -Le seul argument étant d'ordre clinique

(présence d'un RGO sévère précédant la pneumopathie).

-le rapport entre les deux pathologies n’est jusque là envisagé que comme une hypothèse.

 Bronchites chroniques :-La fréquence du RGO y serait de 56 à 65 %.-l’hypothèse retenue est que des microaspirations

acides interviennent dans la genèse de la bronchite chronique des non-fumeurs.

 

Fibroses pulmonaires :-le RGO est retrouvé dans 50 % des fibroses

pulmonaires mais ces dernières sont présentes dans seulement 4 % des RGO.

- Il n'est toujours pas affirmé que le RGO aboutit à une fibrose pulmonaire diffuse, mais l’association est certaine.

Au total : pour le clinicien, la conclusion est simple:

chez les patients ayant un asthme réfractaire, une atteinte interstitielle chronique, des pneumopathies à répétition ou une toux chronique, il faut rechercher un RGO.

Manifestations ORL

C/ MANIFESTATION ORL :

- en consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.

-Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées: symptômes lésions

- Enrouement chronique.- Brûlures et paresthésies pharyngées.- laryngospasmes paroxystiques.- Globus pharyngeus, impression de corps étranger.- Otalgies, cervicalgies.

- Laryngite peptique ou laryngite postérieure. - Ulcères de contact des cordes vocales.- érythème et œdème interaryténoidien. - dégénérescence polyploïde (œdème de Reinke). - ulcères et Granulomes.- Sténose laryngée. 

Peuvent être classées en trois catégories :• des perturbations vocales : enrouement, raucité, efforts

répétés d’éclaircissements de la voix, dysphonie, fatigabilité vocale, aphonie.

• des plaintes de nature spasmodique : laryngospasme, dysphagie haute, globus pharyngeus .

• des symptômes strictement nasopharyngés : écoulement nasal

ou postnasal, éternuements, gêne pharyngée et des otalgies.

Clinique: Lien de causalité : - le contraste entre la richesse fonctionnelle et la pauvreté des

signes physiques ORL.- l'échec répété des différentes thérapeutiques de la sphère

ORL.- le morphotype et les mauvaises habitudes alimentaires du

patient.- et enfin l'association à des symptômes plus typiques du RGO. 

1/ Manifestations pharyngées :a- Paresthésie pharyngée :- plainte fonctionnelle la plus fréquente. - caractères: *médiane ou latérale, *à type de

brûlures ou de sensation de « boule dans la gorge », *avec le paradoxe d'être présente à la déglutition à vide de salive et de disparaître lors de la déglutition d'aliments, *Pouvant irradier jusqu'à l'oreille.

-elle est évocatrice de RGO lorsque son côté correspond au décubitus latéral nocturne du sujet.

peut induire un torticolis réalisant le syndrome de Sandifer.

b- Fausses angines : -surtout l’adulte jeune avec des angines à

répétition résistant au traitement(ATB). Récidivantes sans antécédents infectieux, la fièvre est souvent modérée, voire absente.

-L'examen soigneux montre que les amygdales sont souvent indemnes, par contre le pharynx avec ses piliers postérieurs sont congestifs.

c- Autres signes rarement isolés : -La rhino-pharyngite : elle est purement réactionnelle à l'agression

chlorhydropeptique par une hypersécrétion, donnant une rhinorrhée postérieure.

 -La glossodynie : phénomène paresthésique à

type de brûlures linguale, ou de sécheresse buccale et labiale.

2/Manifestations laryngées :-Le larynx réagit rapidement à l’action de peu

d’acide. a/ la dysphonie/laryngite peptique: -la dysphonie: fatigue vocale entrecoupée de période

d'aphonie qui débute au réveil. Parfois une striction douloureuse cervicale basse ou une sensation d'étouffement.

-La laryngite peptique: souvent multifactorielle et les investigations à la recherche d'un RGO ne dispensent pas d'un bilan ORL complet.

La laryngoscopie :peut être normale, mais le plus souvent elle retrouve :-petits signes de laryngite, au tiers postérieur du

larynx sous forme d'une congestion de la région aryténoïdienne ou de la commissure postérieure.

- inconstantes mais plus évocatrices, sont les anomalies du tiers postérieur d'une ou des deux cordes vocales, qui peut être le siège :

* d'un liseré d'œdème, *d'une hypervascularisation, *d'un granulome, *d'une exulcération épithéliale.

*Enfin, peut exister une véritable cordite uni ou bilatérale ou un nodule par surmenage vocal.

-leurs fréquences respectives sont, dans un ordre décroissant :l’érythème (87 %), l’œdème (68,9 %), le granulome (19 %) et les ulcérations (2 %).

D/LESIONS BUCODENTAIRES 

1-L’érosion dentaire: lésion majeure du RGOSG oral. Située sur le versant postérieur des AD, des

incisives et des prémolaires, reconnaissable à son aspect en cuvette, à fond régulier et à bords nets.

-l’acidité buccale reste le facteur déterminant des érosions dentaires.

-Contrairement aux caries, l’acidoérosion est peu influencé par la flore bactérienne buccale. Son effet corrosif est extrêmement destructeur.

Degrés de sévérité:-grade 0-grade 1

-grade 2-grade 3

Description des lésions:-Intégrité de la surface-Altérations superficielles de l’émail avec dentine intacte - Atteinte de la dentine < 1/3 surface dentaire -Atteinte de la dentine > 1/3 surface dentaire

Classification des lésions dentaires (selon Eccles et Jenkins)

Mécanismes :*Facteurs intrinsèques : une diminution significative de la sécrétion salivaire chez des sujets souffrant de RGOSG est source de lésions dentaires typiques.*Facteurs extrinsèques : surtout alimentaires :-boissons acides (vinaigres, saumure, boissons effervescentes sont à déconseillés).-limonades (coca cola : PH=2.35).-vins blancs (PH=3.2) plus que vins rouges(PH=3.4).

2-Lésions des tissus mous :-Leur relation directe avec le RGOSG n’a,

jusqu’à présent, pas été formellement démontrée.

-symptômes: sensations de brûlures au niveau de la bouche et des gencives, hypersensibilité linguale, brûlures pharyngées.

-ont été rapportés au RGO : une hypertrophie folliculaire de la base de la langue et de l’oropharynx, ainsi que des cas de chéilite sèche.

E/ RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL : -La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est

estimée à 10 % Dans la population générale.-La prévalence des signes extradigestifs lors du RGO

nocturne : 15-35 % Versus 60-70 % Des signes typiques.-Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils

nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces*Plusieurs facteurs sont incriminés :-un défaut de la clearance œsophagienne la nuit.-position déclive et heure de prise du dernier repas.-diminution de la fréquence des déglutitions pendant le

sommeil.-diminution du flux salivaire ce qui accroit l’agression

acide. -ralentissement de la VG durant le sommeil.

1/ Apnée obstructive du sommeil (AOS) :Le RGO favorise un rétrécissement du pharynx, une

obstruction des voies respiratoires supérieures et des épisodes répétés d’hypoxie ainsi que de brusques réveils.

2/Reflux gastro-œsophagien supraglottique nocturne et qualité de vie :

-le retentissement du RGO nocturne sur le sommeil est important avec réveil fréquent, ce qui retenti sur l’activité générale et la performance professionnelle.

-ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO.

L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur de *l’évaluation de la gravité du RGO, *le choix de la thérapeutique initiale, *l’évaluation de son efficacité et la *décision de passage d’un palier thérapeutique à un autre.

F/EXPLORATIONS:1-FOGD :-redresse le dgc du RGO si lésions typiques.-normale n’infirme pas le dgc, et impose la

poursuite des investigations.2- PHmétrie des 24h : gold standard :-permet non seulement d’asseoir le diagnostic

mais également de renouveler et/ou de modifier le traitement. Elle s’impose absolument avant d’envisager un traitement chirurgical.

-reflux acide, nbr d’épisodes de RGO, tps écoulé sous PH inf à 4.

-intérêt d’un enregistrement proximal.

-intérêt de la PHmetrie sans fil= système BRAVO

Relations entre épisodes RGO et symptômes:                        marqueur d’événement Indice de concordance

symptômes pH métrie positive sensibilité

Laryngite chroniqueasthmeToux chroniqueDouleurs thoraciques

42%66%92%41%

18-100%44-100%60-100%22-65%

pHmétrie et dgc des manifestations atypiques du reflux :

PHmetrie et Index symptomatiques :• Indice symptomatique de spécificité (valeur seuil 75%)= nbre de symptômes associés à un reflux /nbre de symptômes

• Indice de sensibilité symptomatique (valeur seuil 10%)= nbre de reflux symptomatiques /nbre de reflux

• Probabilité d’association symptomatique (SAP)= probabilité (test de Fisher) que reflux et symptômes ne soient pas liés

3-PH-impédencemetrie : devant:-RGO résistant au IPP.-signes extradigestifs du RGO+ PHmetrie non

concluante.-symptômes persistants après chirurgie anti reflux.-éructations excessives et aérophagie. 4-Bilimétrie (« Bilitec ») : (reflux bilieux).intérêt théorique en cas de symptômes persistant sous

IPP mais < impédancemétrie et elle est aujourd’hui abandonnée au profit de cette dernière.

5- manometrie :-n’a pas d’intérêt dans le dgc +, mais dans le dgc

étiologique du RGO. Reste utile en préopératoire.

**pas de critères endoscopiques ou PHmétriques prédictifs d’un lien de causalité.

6-Une alternative aux explorations : le test thérapeutique:

-La disparition des manifestations extradigestives sous traitement par IPP, est le critère majeur permettant d’établir un lien de causalité avec un reflux gastro-œsophagien.

- Les résultats du test dépendent de la dose d’IPP et de la durée du traitement: Le recours à une double dose d’IPP est recommandé pour assurer la normalisation de l’exposition acide, ainsi qu’une longue durée qui varie en fonction du symptôme: un traitement de 8 semaines est suffisant dans des symptômes tels qu’une toux ou une douleur thoracique.

Qui, quand et Comment explorer ?: trois situations en pratique :1. symptômes typiques sans signes d'alarme chez un

sujet < 50 ans :Traitement médical d'emblée, sans recours

systématique à des explorations.2. symptômes typiques, avec symptômes d'alarme

ou âge > 50 ans : Endoscopie digestive haute3. symptômes atypiques, digestifs ou extra digestifs : endoscopie digestive haute : en l'absence d’œsophagite : test thérapeutique au IPP pHmétrie œsophagienne

Place de la pHmétrie par rapport au test thérapeutique:

G/ TRAITEMENT :1/ RHD :En pratique, avant l’instauration d’un traitement

antisécrétoire, une application préalable des mesures diététiques s’impose, Au cours d’une période de 2 à 4 semaines avant l’instauration

du traitement ou au début de celui-ci.2/ TRT antisécrétoire : Les critères d’efficacité du traitement médical

sont, comme dans le RGO classique : -la capacité de ramener le pH gastrique à un

niveau > 4.- la durée de cette période d’efficacité optimale.-sa couverture nycthémérale et ses variations en

fonction de la prise des repas.

*Les IPP de deuxième génération sont préférables(ésoméprazole, lansoprazole,

pantoprazole, rabéprazole), en raison de leur biodisponibilité précoce et d’une durée d’inhibition sécrétoire de l’ordre de 18 à 20 heures.

*A double dose, répartie en biprise quotidienne.

*pendant une longue durée : 8-12 semaines, idéalement 03mois.

3/ TRT chirurgical :-le traitement chirurgical présuppose: *une pHmétrie/24 h pathologique après 2

mois de traitement avec application stricte des mesures hygiénodiététiques.

*un bilan excluant d’autres étiologies des manifestations du RGOSG.

*et un échec démontré de 3 mois de traitement par IPP à double dose.

-En présence d’une pathologie fonctionnelle ou anatomique de l’œsophage: un reflux mécanique associé à une hypotonie du SIO et/ou une hernie hiatale.

Symptômes extradigestifs compatibles avec un RGO

Bilan ORL, pulmonaire ou cardiaque normal

Traitement par IPP

Amélioration symptomatique

Détermination de la dose d’IPP minimale efficace

Bilan positif : RGO +Traitement par IPP double dose pendant 3 à 6 mois

Amélioration symptomatique

Détermination de la dose d’IPP minimale efficace

Absence d’amélioration

Endoscopie + pH-métrie en dehors de tout traitement par IPP

Bilan négatif : RGO -Exclure la responsabilité d’un RGO acide Impédancemétrie ?

Amélioration symptomatique nonsatisfaisante : chirurgie antirefluxsi arguments forts pour un lienentre RGO et symptômes ?

Conclusion : il ne faut pas : * méconnaître un RGO se traduisant par une

symptomatologie atypique. * attribuer abusivement à un RGO des

symptômes pulmonaire, cardiovasculaire ou ORL sans avoir effectué au préalable un bilan destiné à éliminer formellement toute lésion organique de ces organes.

* il appartient aux gastroentérologues de gérer ce problème dans un esprit de partage des compétences.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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