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SESSION RIFA-NEV - eauvive-ffessm.com · SESSION RIFA-NEV Les 24 et 25 Septembre 2016 sur la Cure Parc du MORVAN (58) En pièce jointe, fiche d’inscription à envoyer : Avant le

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SESSION RIFA-NEV

Les 24 et 25

Septembre 2016

sur la Cure

Parc du MORVAN (58)

En pièce jointe, fiche d’inscription à envoyer :

Avant le 3 Septembre 2016

dûment remplie, accompagnée des frais d’inscription et des pièces justificatives.

FORMATION

TECHNIQUE PEDAGOGIQUE

RIFA-NEV JUGES SLALOM/ACRO

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Commission Nage en Eau Vive

Photo

INSCRIPTION « RIFA-NEV »

Candidat (NOM, prénom) : ………………………………………………………..

Date de naissance : ………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Domicile : ……………….…..... Travail : ……………………………

Portable : .......................…..… E Mail : ..............................................................................

Licence en cours n° : .......................................……………………………..………………………………

Club / N° d'affiliation : ...................................………..…………..………..….……………………………..

Intitulé du club/ adresse/ téléphone : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Désire m'inscrire à : Session / Examen RIFA-NEV

Qui se déroulera le : 24 et 25 septembre 2016 – La Cure / Dun Les Places (58)

Fait à : ......................................... Le : ...........................................

Le candidat (signature) Joindre à ce formulaire :

+ Les documents demandés aux conditions d'examen.

(Licence, certificat médical, autorisation parentale pour les candidats de moins de 18 ans)

+ Frais de stage : 35€ + 12€ pour la carte. Etablir 2 chèques séparés, à l'ordre de : FFESSM CIR NEV

(Le chèque de 12€ sera rendu en cas d’échec à l’examen)

+ Dossier à retourner avant le 03 septembre 2016 à :

- Francis WURSTHORN 23, rue Ambroise Paré 95330 DOMONT

Dossier reçu le : ........................................... Accepté A renvoyer. Motif : …………………………………………

Cachet du club

Le Président

(signature)