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SESSION RIFA-NEV
Les 24 et 25
Septembre 2016
sur la Cure
Parc du MORVAN (58)
En pièce jointe, fiche d’inscription à envoyer :
Avant le 3 Septembre 2016
dûment remplie, accompagnée des frais d’inscription et des pièces justificatives.
FORMATION
TECHNIQUE PEDAGOGIQUE
RIFA-NEV JUGES SLALOM/ACRO
Commission Nage en Eau Vive
Photo
INSCRIPTION « RIFA-NEV »
Candidat (NOM, prénom) : ………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Domicile : ……………….…..... Travail : ……………………………
Portable : .......................…..… E Mail : ..............................................................................
Licence en cours n° : .......................................……………………………..………………………………
Club / N° d'affiliation : ...................................………..…………..………..….……………………………..
Intitulé du club/ adresse/ téléphone : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Désire m'inscrire à : Session / Examen RIFA-NEV
Qui se déroulera le : 24 et 25 septembre 2016 – La Cure / Dun Les Places (58)
Fait à : ......................................... Le : ...........................................
Le candidat (signature) Joindre à ce formulaire :
+ Les documents demandés aux conditions d'examen.
(Licence, certificat médical, autorisation parentale pour les candidats de moins de 18 ans)
+ Frais de stage : 35€ + 12€ pour la carte. Etablir 2 chèques séparés, à l'ordre de : FFESSM CIR NEV
(Le chèque de 12€ sera rendu en cas d’échec à l’examen)
+ Dossier à retourner avant le 03 septembre 2016 à :
- Francis WURSTHORN 23, rue Ambroise Paré 95330 DOMONT
Dossier reçu le : ........................................... Accepté A renvoyer. Motif : …………………………………………
Cachet du club
Le Président
(signature)