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Demande de visa Schengen

..........................

Ce formulaire est gratuit

1. Nom / (x)

2. Nom la naissance (Nom/s prcdent/s) / (x)

3. Prnom (s) (x)

4. Date de naissance (jour, mois, anne) ..............................

5. Lieu de naissance / ......................

6. Pays de naissance / ........................

7.Nationalit actuelle ........................

Nationalit la naissance, si diffrente ........................

8. Sexe /........................:

Masculin/................. Fminin/.................

9. Etat civil/.................:

clibataire/................. Mari/e/.................... Spar/e /.............. Divorc/e /..................... Veuf/ve /................ Autres (prciser) / ........(.........):..

10. Pour les mineurs : Nom, prnom, adresse (si autre que celle du demandeur) et nationalit du titulaire de lautorit parentale/ du tuteur lgal/ ....................................................:

11. Numro d'identit nationale, le cas chant/....................................................

12. Type de document de voyage/...............:

Passeport ordinaire / ..................... Passeport diplomatique / .......................... Passeport di service/ ......................... Passeport officiel/ ........................

Passeport spcial / ............................................. Autre document de voyage (prciser) / .........................

13. Numro du document de voyage / ..................

14. Date de dlivrance 15. Date dexpiration 16. Dlivr par /...............

17. Adresse du domicile et adresse lectronique du demandeur ......................................

Numro/s de tlphone...................

18. Rsidence dans un pays autre du pays de la nationalit actuelle / ................................................ N o n / . . . Oui. Titre de sjour ou quivalent/ ................................................: ..

n./ .... .. Date dexpiration/19. Profession actuelle / ................................................

20. Employeur, adresse et numro de tlphone. Pour les tudiants nom et adresse de ltablissement denseignement ................................................ ................................................ ................................................

21. Objet principal du voyage / ..... ...........................................

Tourisme/.............. Affaires/........ Visite aux parents ou amis/.................................... Culture/............ Sport/........ Visite officielle/...................................... Motifs de sant/................................ Etude/................. Transit/................. Transit aroportuaire/................... Dun autre type (prciser)/.......................................

...........................................Espace rserv ladministration

Date de la demande:

Numro de la demande de visa:

Demande prsent prs:

Ambassade/Consulat Centre commun Fournisseur de services Intermdiaire commerciale Frontire

Nom:

Autres

Responsable du dossier:

Documents justificatifs:

Document de voyage Moyens de subsistanceInvitationMoyens de transport Assurance sanitaire de

voyage Autres

Dcision relative au visa:

RefusDlivr

A CVTL

Valide:

du ..

au.

Nombre dentres:

12

Multiples

Nombre de jours:

(x) Aux rubriques de 1 3 les informations doivent tre insres tel que lindique le document de voyage.

1

22. Etat/s membre/s de destination ...........................................

23. Etat membre de la premire entre ..........................................

24. Nombre dentres requises/ ...............................:

Une / . . . . . . Deux / . . . . . . Multiples/.............

25. Dure du sjour ou di transit prvu. Indiquer le nombre de jours / .......................................................:

26. Visas Schengen dlivrs lors des trois dernires annes / ......................... ........................: Non / . . .

Oui. Date/s de validit / .............. du/...... au /.. . 27. Empreintes digitales releves prcdemment aux fins de prsentation dune demande de visa Schengen ................................................ .................... . . .............................................:

Non/... Oui/ ... . Date , si connue/...................... . 28. Autorisation dentre au pays de destination finale / ...........................................................

Dlivre par /.......................................... .

Valide du /....................... au/...... 29. Date darrive prvue dans la zone Schengen ......................................................................

30. Date de dpart prvue de la zone Schengen ..........................................................

(*)31. Nom, prnom et nom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les Etats membres. Autrement , nom de lhtel ou du lieu dhbergement temporaire dans lEtat ou les Etats membres/ ...................................................................... .................................... .......... ......................................... .

Adresse et adresse lectronique de la personne qui invite/ htel/hbergement provisoire ................................................................................

Tlphone e fax /...............................................

(*)32. Nom et adresse de lentreprise/ organisation qui invite /.......................................................

Tlphone et fax de l'entreprise/organisation .................................................................

Nom, prnom, adresse, tlphone, fax, et adresse lectronique de la personne de contact prs de lentreprise/organisation/ .......................................................................................................................................................

(*)33. Les frais de voyage et de sjour du demandeur sont financ par /.......................................................................:

le demandeur/ ..........................................

Moyens de subsistance /..........................................:

Comptant/ .............................. Traveller's cheque/................................ Carte di crdit/.................................. hbergement prpaye/.......................... Transport prpay/............................... Autres (prciser)/....................:..................................

le promoteur (hte, entreprise, organisation), prciser/ ........................................................

:. mentionnes aux cases 31 o 32 / .......................

autres(prciser)/..........................: Moyens de subsistance/..............................:

Comptant/.................... Hbergement fourni/.................................. Tous les frais couverts durant le sjour/

.................................................... Transport prpay/..................... Autres (prciser)/ ..........(..........):..

(*) Les parents de citoyens UE, SEE ou CH (conjoints, enfants ascendants charge ) non doivent pas remplir les rubriques assorties dun astrisque (*) en exerant leur droit la libre circulation. Ils prsentent la documentation dmontrant le lien familial et remplissent les cases n. 34 et 35.

2

3

34. Donnes personnelles concernant concenant les citoyens UE, SEE o CH / ......................................................................... Nom / ................

Prnom/s / ......................

Date de naissance / ....................

Nationalit / ....................... Numro du document de voyage ou de la carte d'identit ..............................................

35. Lien familial avec un citoyen UE, SEE o CH / ........................................................................:

conjoint/................ fils/fille / ........./.. pet i t f i l s /............ ascendant charge/.............................

36. Lieu et date / ................................ 37. Signature (pour les mineurs, signature du titulaire de

lautorit parentale/ Tuteur lgal)/ .......... (............................................)

Sont informs du fait que le refus du visa ne donne pas lieu au remboursement de la taxe verse. .. ......................................................................... ...........................................................................................

Applicable en cas de demande di visa pour entres multiples (voir case n. 24) ........................................... (...........................24): En connaissance de cause, jaccepte ce qui suit : aux fins de lexamen de ma demande de visa, il y a lieu de recueilli les donnes requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des Etats membres et traites par elles, aux fins de la dcision relative ma demande de visa. Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision dannulation, dabrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserves dans le systme dinformation sur les visas (VIS) (I) pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les Etats membres, aux autorits comptentes en matire dimmigration et dasile dans les Etats membres aux fins de la vrification du respect des conditions dentre et de sjour rguliers sur le territoire des Etats membres, aux fins de lidentification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de lexamen dune demande dasile et de la dtermination de lautorit responsable de cet examen. Dans certaines condition, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des Etats membres et Europol aux fins de la prvention et de la dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi quaux fins des enqutes en la matire. Lautorit nationale de lEtat membre est comptente pour le traitement des donnes. Je suis inform de mon droit dobtenir auprs de nimporte quel Etat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de lEtat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite. A ma demande expresse, lautorit qui a examin ma demande minformera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de lEtat concern. Lautorit de contrle nationale dudit Etat membre [ Garante per la protezione dei dati personali , Piazza Montecitorio n. 121 - Roma] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donnes caractre personnel. Je dclare qu ma connaissance, toutes les indications que jai fournies sont correctes et completes. Je suis informe que toute fausse dclaration entrainera le rejet de ma demande ou annulation du visa sil a dj t dlivr, et peut entrainer les poursuites pnales mon gard en application du droit de lEtat membre qui traite la demande. je mengage quitter le territoire des Etats membres avant lexpiration du visa, si celui-ci mest dlivr. Jai t inform que la possession dun visa nest que lune des condition de lentre sur le territoire europen des Etats membres. Le simple fait quun visa mait t accord nimplique pas que jaurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises larticle 5, paragraphe 1, du code des frontires Schengen et que lentre me soit refuse. Le respect des conditions dentre sera vrifi nouveau au moment de lentre sur le territoire europen des Etats membres. Lieu et date / .......................

Signature (pour les mineurs, signature du titulaire de lautorit parentale/ Tuteur lgal)/ ..........................................................................................