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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 56 (2007) 107–110

Article original

Signification de la fibrillation auriculaire permanentedans la cardiomyopathie dilatée primitive

* Auteur correspondAdresse e-mail : b

0003-3928/$ - see frondoi:10.1016/j.ancard.2

Significance of permanent atrial fibrillation

in idiopathic dilated cardiomyopathy

B. Brembilla-Perrot*, O. Marçon, F. Chometon, L. Groben, O. Claudon, A. Terrier de la Chaise,P. Louis, H. Blangy, N. Sadoul, O. Selton, S. Ammar, M. Abbas, Y. Juillière

Service de cardiologie, CHU de Brabois, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France

Reçu le 30 novembre 2006 ; accepté le 19 février 2007Disponible sur internet le 07 mars 2007

Résumé

La signification de la fibrillation auriculaire (FA) dans la cardiomyopathie dilatée primitive (CMD) reste discutée. Le but de l’étude a étéd’évaluer les données cliniques, électrophysiologiques et pronostiques de patients ayant une CMD et une FA permanente en comparaison avecdes sujets en rythme sinusal.

Méthodes. – Trois cent vingt-trois patients ayant une CMD primitive et une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 40 %ont été hospitalisés pour des tachycardies ventriculaires (TV) (n = 69), des syncopes (n = 103) ou des TV non soutenues sur l’enregistrementHolter (n = 151). 65 étaient en FA permanente (groupe I), les autres en rythme sinusal (groupe II). Un enregistrement Holter, une mesure de laFEVG et une étude électrophysiologique ont été réalisés. Les patients ont été suivis pendant 3 ± 2 ans.

Résultats. – Les patients du groupe I sont plus souvent des hommes et sont plus vieux que ceux du groupe II (61 ± 8 vs 52 ± 12 ans). Lessyncopes (31 vs 36 %), les TV soutenues spontanées (18 vs 23 %), la FEVG (28 ± 9 vs 29 ± 9 %) et l’induction d’une TV (25 vs 35 %) sontsimilaires dans les deux groupes. Il n’y a pas de différence significative quant aux risques de mort subite (1,5 vs 5 %), de décès liés à uneinsuffisance cardiaque (5 vs 7 %) ou de transplantation cardiaque (8 vs 3 %).

Conclusion. – Les patients avec CMD primitive et FA permanente sont plus âgés que ceux en rythme sinusal. Les autres données cliniques,électrophysiologiques et pronostiques ne sont pas affectées par la FA.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The significance of atrial fibrillation (AF) in idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCM) remains discussed. The purpose of the study was toevaluate the clinical significance of permanent atrial fibrillation in patients with IDCM.

Methods. – Systematic noninvasive and invasive studies including Holter monitoring, measurement of left ventricular ejection fraction(LVEF), electrophysiological study and coronary angiography were performed in 323 patients with IDCM; all patients had a left ventricularejection fraction (LVEF) < 40%. The studies were indicated for spontaneous ventricular tachycardia (VT) in 69 patients, syncope in 103 patientsand nonsustained VT on Holter monitoring in 151 asymptomatic patients. Sixty-five patients were in permanent AF (group I). Remaining patientswere in sinus rhythm at the time of evaluation (group II). Programmed ventricular stimulation using up to 3 extrastimuli in control state and ifnecessary after isoproterenol was systematic. Patients were followed 3 ± 2 years.

ant..brembilla-perrot@chu-nancy.fr (B. Brembilla-Perrot).

t matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.007.02.003

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Results. – Mean age was significantly older in group I (61±8 years) than in group II (52 ± 12) (P < 0.01). Syncope (31 vs 36%), spontaneoussustained VT (18 vs 23%); mean LVEF (28 ± 9% vs 29 ± 9%), VT induction (25 vs 35%) were similar in both groups. During the follow-up,there were no statistical differences between groups I and II concerning each event: sudden death occurred in 13 patients, 1.5% of group Ipatients and 5% of group II patients (NS); a death related to heart failure occurred 22 patients, 5% of group I patients and 7% of group II patients(NS); heart transplantation was performed in 13 patients, 8% of group I patients and 3% of group II patients (NS).

Conclusions. – An older age is the only significant clinical factor associated with the presence of a permanent atrial fibrillation in idiopathicdilated cardiomyopathy. The presence of permanent AF does not increase the induction of a sustained ventricular tachycardia and does not affectthe general prognosis of IDCM.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cardiomyopathie dilatée ; Fibrillation auriculaire ; Mort subite

Keywords: Dilated cardiomyopathy; Atrial fibrillation; Sudden death

De nombreux travaux ont montré que la fibrillation auricu-laire avait une incidence élevée dans l’insuffisance cardiaque[1] et que l’incidence augmentait avec le stade de celle-ci [2,3] atteignant 50 % dans les stades terminaux de l’affection.Plusieurs travaux ont montré d’abord que tenter de maintenirun rythme sinusal ne changeait pas le pronostic de ces patients[4,5]. Ce concept a été remis en cause récemment par l’amélio-ration ou la guérison possible de certaines cardiomyopathiesdilatées grâce au traitement curatif de la fibrillation auriculaire[6,7]. Les études portant sur la fibrillation auriculaire dansl’insuffisance cardiaque concernent habituellement des popula-tions hétérogènes, l’insuffisance cardiaque étant susceptible decompliquer des affections de nature et donc de pronostic trèsdifférent. Il est même parfois difficile de savoir si la fibrillationauriculaire est la conséquence de la cardiomyopathie ou si elleen est sa cause en provoquant une cardiomyopathie rythmique,connue depuis de nombreuses années [8,9]. L’attitude du pra-ticien reste difficile à établir.

Le but de cette étude a été de rechercher les facteurs clini-ques, électrophysiologiques et pronostiques de sujets ayant unecardiomyopathie dilatée primitive et admis en fibrillation auri-culaire à un stade précoce de la NYHA en comparaison avecdes patients au même stade, avec la même affection mais enrythme sinusal.

1. Population et méthode

1.1. Population d’étude

Trois cent vingt-trois patients ayant une cardiomyopathiedilatée primitive, âgés de 20 à 85 ans (moyenne 58 ± 12 ans)ont été recrutés consécutivement pendant 15 ans. Ces patientsavaient tous une fraction d’éjection du ventricule gauche(FEVG) inférieure à 40 % (moyenne à 29 ± 9 %). Ils étaienten stade I ou II de la NYHA et ils avaient été admis à l’hôpitalpour différents motifs, tachycardie ventriculaire (TV) soutenuespontanée chez 69 patients, syncopes inexpliquées chez 103patients, découverte de salves de TV non soutenues sur l’enre-gistrement holter ECG des 24 heures systématique chez 151patients asymptomatiques. Le caractère primitif de la cardio-myopathie dilatée a été vérifié chez tous ces patients par unecoronarographie qui était normale.

Soixante-cinq d’entre eux étaient en fibrillation auriculairepermanente à leur admission (20 %) et ils représentent legroupe I. Les autres patients (n = 258) étaient en rythme sinu-sal au moment de l’évaluation et représentent le groupe II.

1.2. Méthode d’étude

Les études suivantes ont été réalisées après arrêt de toutesubstance à visée cardio-active c’est-à-dire anti-arythmiqueset bétabloquants. En revanche, les patients poursuivaient lesinhibiteurs du système rénine–angiotensine ou de l’angioten-sine II ainsi que les diurétiques.

L’enregistrement Holter ECG des 24 heures était systéma-tique et la FEVG était mesurée au moins par technique écho-cardiographique et en cas de doute par méthode isotopique.

L’ensemble des patients a eu une étude électrophysiolo-gique incluant une étude de la conduction auriculoventriculaireet une stimulation ventriculaire programmée jusqu’à troisextrastimuli dans deux sites du ventricule droit à l’état debase et sous isoprotorénol. Le protocole a déjà été précédem-ment rapporté [10].

Nous avons considéré que ce patient avait une tachycardieventriculaire soutenue et inductible si une TV monomorphe deplus de 30 secondes était induite ou s’il s’agissait d’un flutterventriculaire c’est-à-dire d’une TV monomorphe de plus de270/minute.

Les patients ont été suivis au maximum cinq ans avec unemoyenne de 3 ± 2 ans ou jusqu’à la transplantation cardiaque.Ceux chez lesquels il y avait une tachycardie ventriculaire sou-tenue spontanée et/ou inductible ont généralement bénéficié del’implantation d’un défibrillateur. Nous avons considéré lamortalité cardiaque globale, la mort subite définie comme unaccident non prévu évoluant depuis moins d’une heure et lesdécès liés à une insuffisance cardiaque.

2. Résultats

2.1. Étude des données cliniques (Tableau 1)

Les sujets du groupe I sont significativement plus vieux queceux du groupe II (p < 0,01). Les hommes sont aussi plus fré-quents dans le groupe I. En revanche, la sémiologie fonction-

Tableau 1Données cliniques des patients avec (groupe I) et sans fibrillation auriculairepermanente (groupe II)

Groupe I Groupe IINombre 65 258Syncope 20 (31 %) 83 (36 %) NSTV spontanée 12 (18 %) 59 (23 %) NSÂge (ans) 61 ± 8** 52 ± 12** p < 0,01Sexe masculin 61 (94 %) 208 (81 %) p < 0,05FEVG (%) 28 ± 9 29 ± 9 NSTV induite 16 (25 %) 85 (33 %) NSMort subite 1 (1,5 %) 12 (5 %) NSMort cardiaque (IC) 3 (5 %)* 19 (7 %)* NSTransplantation 5 (8 %) 8 (3 %) NSFEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; IC : insuffisance cardiaque.

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nelle n’est pas différente : les syncopes sont présentes avec lamême incidence dans le groupe I et le groupe II et la survenued’une tachycardie ventriculaire spontanée est également aussifréquente dans le groupe I que dans le groupe II. La FEVG estégalement similaire dans les deux groupes.

2.2. Résultat de l’étude électrophysiologique (Tableau 1)

L’induction d’une tachycardie ventriculaire soutenue spon-tanée a été obtenue avec la même incidence dans le groupe I etdans le groupe II respectivement dans 25 et 33 % des cas.

2.3. Durant le suivi (Tableau 1)

Durant le suivi, un défibrillateur a été implanté chez 66patients de cette population (8 du groupe I et 58 du groupe II).

Il n’est pas apparu de différence significative dans le deve-nir des patients. Une mort subite a été observée chez 13patients (1 du groupe I et 12 du groupe II). Une mort cardiaqueen rapport avec une insuffisance cardiaque est survenue chez22 patients (trois du groupe I et 19 du groupe II). Une trans-plantation cardiaque a été réalisée chez 13 patients (5 dugroupe I et 8 du groupe II).

3. Discussion

Il est classique de rencontrer des sujets en fibrillation auri-culaire avec une insuffisance cardiaque qui représente une descomplications du trouble du rythme. La perte de la systole auri-culaire chez un sujet qui a déjà une cardiopathie évoluée est àl’origine d’une aggravation ou d’une poussée d’insuffisancecardiaque [11]. Lorsque l’arythmie est installée et traitée,notre travail ne montre pas de différence pronostique liée à lafibrillation auriculaire dans la cardiomyopathie dilatée primi-tive. Cela va en concordance avec des études plus anciennes[4,5] mais va à l’opposé d’études récentes [12–14].

Ces différences s’expliquent probablement par l’hétérogé-néité des populations étudiées soit en raison de la naturevariable de l’insuffisance cardiaque, de son stade ou en raisonde l’arythmie elle-même, débutante, paroxystique ou perma-nente, traitée ou non. En effet, il s’agit ici de patients admisen arythmie stable et ralentie par les médicaments (digoxineet/ou bétabloquants) et le motif d’hospitalisation n’a pas été

lié à la fibrillation auriculaire. Un des seuls facteurs prédictifsde présence de l’arythmie permanente a été un âge plus élevé.Ce facteur a été récemment retrouvé dans une étude épidémio-logique récente concernant 25 268 patients [15]. Nous retrou-vons aussi une prédominance masculine.

La population rapportée ici est caractérisée par sonhomogénéité ; il s’agit tous de sujets avec une cardiomyopathiedilatée primitive stable et connue. Ont été exclus de cette étudetous les patients chez lesquels pouvait être soupçonnée la pré-sence d’une cardiomyopathie rythmique c’est-à-dire despatients dont l’état cardiaque était précédemment inconnu, quiont été admis en défaillance cardiaque systolique et en fibrilla-tion auriculaire rapide [8]. De tels patients bénéficient tousd’un traitement de l’insuffisance cardiaque pendant au moinsun mois et surtout d’une tentative de régularisation médica-menteuse et/ou par cardioversion, comme cela est préconisé[16].

Dans de telles conditions, des patients recrutés en état stablene semblent pas affectés par la fibrillation auriculaire correcte-ment traitée [17]. Il faut d’ailleurs noter que les traitementsmédicamenteux par les inhibiteurs du système rénine angioten-sine [18] et ceux de l’angiotensine 2 [19] et non médicamen-teux grâce à la resynchronisation cardiaque [20] de l’insuffi-sance cardiaque semblent faire régresser les risques de FA.

En cas de rechute de la fibrillation auriculaire sous médica-ments, il est raisonnable de respecter la fibrillation auriculaire[4,17,21], mais il n’est pas toujours possible de maintenir unefréquence cardiaque en fibrillation auriculaire suffisammentralentie et les conclusions ne peuvent pas être transposées àdes sujets restant en fibrillation auriculaire rapide qui peuventprésenter des complications sévères incluant des troubles durythme ventriculaires et mort subite [22–24] et qui doiventbénéficier de techniques non médicamenteuses dépendant del’âge et des possibilités de traitement locales, c’est-à-direl’ablation du faisceau de His avec mise en place d’un pacemaker ou le traitement curatif de la fibrillation auriculaire [6,7].

4. Conclusion

Cette étude ne permet pas de montrer un rôle délétère de lafibrillation auriculaire permanente dans la cardiomyopathiedilatée primitive à condition que le trouble du rythme soit cor-rectement ralenti et traité. Deux facteurs cliniques sont apparuscomme prédictifs du risque de survenue de cette arythmie : ils’agit de l’âge plus élevé du patient et du sexe masculin. Enrevanche, l’incidence des troubles du rythme ventriculairesspontanés ou déclenchés n’a pas été affectée par la présencede la fibrillation auriculaire et la fonction ventriculaire gaucheest apparue similaire. Le pronostic lui-même n’a pas été modi-fié par la présence ou non de cette fibrillation auriculaire per-manente.

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