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J Chir 2007,144, N°4 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mini-revue
Sleeve
gastrectomie : une nouvelle intervention en chirurgie bariatrique
P. Mognol, J.P. Marmuse
Service de Chirurgie générale, Hôpital Bichat – Paris.
Correspondance :
P. Mognol, Servie de Chirurgie générale, Hôpital Bichat, 46 rue Henri Huchard,F 75018 Paris.
e-mail : [email protected]
Résumé / Abstract
Sleeve gastrectomie : une nouvelle intervention en chirurgie bariatrique
P. Mognol, J.P. Marmuse
Depuis une dizaine d’année, la chirurgie de l’obésité connaît un développement important. Les deux interventions les plus pratiquées sont l’anneau gastrique ajustable et le
by-pass
gastrique. Une nouvelle intervention est apparue récemment, la sleeve gastrectomie. Cette intervention essentiellement restrictive consiste en une gastrectomie verticale emportant tout la grande courbure gastrique et laissant en place un tube gastrique d’environ 100 ml le long de la petite courbure. Cette intervention a été proposée initialement comme le premier temps d’un duodénal switch chez des patients dont l’Index de Masse Corporelle était supérieur à 60 kg/m2. Depuis ses indications se sont développées et cette intervention connaît un engouement certain au sein des équipes de chirurgie bariatrique. Le but de cette mini-revue est de préciser les aspects techniques de l’intervention, sa morbi-mortalité et les résultats à long terme ; même s’il n’existe à l’heure actuelle que peu d’équipes ayant un recul supérieur à 3 ans.
*
Mots-clés :
Estomac. Traitement. Obésité.
Sleeve
gastrectomie. Gastrectomie verticale ou longitudinale.
Sleeve gastrectomy: a new approach to bariatric surgery
P. Mognol, J.P. Marmuse
Over the last 15 years, obesity surgery has developed tremendously. The two most frequently practiced procedures are the adjustable gastric ring and gastric by-pass. A new intervention has recently appeared: the sleeve gastrectomy, an essentially restrictive intervention consisting of a vertical gastrectomy including the entire greater curvature of the stomach while leaving in place an approximately 100-ml gastric tube along the lesser curvature. This intervention was initially proposed as the first part of a duodenal switch in patients whose body mass index was greater than 60 kg/m2. Since then, these indications have developed and this intervention now enjoys a certain fervor on the part of bariatric surgery teams. The objective of this mini-review is to detail the technical aspects of this procedure, its morbidity and mortality, and the long-term results, although there are currently few teams with more than 3 years of experience.
Key words:
Stomach. Treatment. Obesity. Sleeve gastrectomy. Vertical or longitudinal gas-
trectomy..
* Voir à ce sujet la technique chirurgicale décrite dans ce même numéro : «
Sleeve
gastrectomie parlaparoscopie ».
Introduction
La chirurgie de l’obésité connaît depuismaintenant plus de dix ans un essor im-portant.
Ce développement est lié à trois fac-teurs : l’incidence importante de l’obé-sité qui est devenue un problème desanté publique majeur dans les paysdéveloppés ; le développement de lacœlioscopie qui a permis de résoudreles problèmes d’éventrations parti-culièrement fréquents après laparo-tomie chez les sujets obèses, et enfin ;l’inefficacité des traitements hygiéno-diététiques et médicamenteux.
Les interventions de chirurgie ba-riatrique se divisent en deux catégories :les interventions restrictives qui sont re-présentées par l’anneau gastrique ajus-table (environ 10 000 interventions enFrance en 2006) et la gastroplastie ver-ticale calibrée en perte de vitesse, et lesinterventions malabsorptives dont laplus pratiquée est le
by-pass
gastrique etle duodénal
switch
, plus anecdotique dufait d’une complexité chirurgicale etd’une morbidité supérieure auxquelless’ajoutent des carences nutritionnellesimposant un suivi strict.
Une nouvelle intervention est appa-rue récemment : la
sleeve
gastrectomie.Cette intervention, essentiellement res-trictive consiste en une gastrectomieverticale, emportant toute la grandecourbure gastrique et laissant en placeun tube gastrique d’environ 100 ml lelong de la petite courbure
(figure 1)
.Cette intervention a été proposé initia-lement comme le premier temps d’unduodénal
switch
chez des patients dontl’indice de masse corporelle (IMC) étaitsupérieur à 60 kg/m
2
[1].
Technique chirurgicale*
L’intervention est réalisée par coelios-copie [2] ou par laparotomie. Le patientest installé en position demi-assise, les
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jambes écartées, le chirurgien est entreles jambes du patient. Nous utilisonsune technique à 5 trocarts. Le trocartoptique (optique à 30°) est positionnésur la ligne médiane 15 cm en dessousde l’appendice xiphoïde. Deux trocartsde 15 mm sont positionnés de part etd’autre sur la ligne mamelonnaire. En-fin un trocart de 5 ou 10 mm sont placésdans le flanc droit pour l’écarteur à foieet un trocart de 5 mm dans le flanc gau-che pour l’aide.
Le premier temps est la dissectiondu ligament gastrophrénique qui doitpermettre d’exposer le bord externe dupilier gauche du diaphragme. Ce tempspeut être difficile chez les patients supe-robèses. Mais il est nécessaire pouravoir une bonne exposition lors del’agrafage de l’estomac, notamment à sapartie haute.
Ensuite, on débute la dissection desvaisseaux gastro-épiploïques le long dela grande courbure gastrique. Cette dis-section commence à 3-4 cm en amontdu pylore et nous l’effectuons au Liga-sure
®
(Valleylab, Boulder, CO, USA) àras de la paroi gastrique. Cette dissec-tion ouvre l’arrière cavité des épiploons.Elle est effectuée de bas en haut jus-qu’au vaisseaux courts spléniques. Latotalité de la grande courbure gastriquedoit être libérée.
Un tube de calibration (diamètre32 Fr) est alors descendu dans l’estomacet est positionné le long de la petitecourbure gastrique. Un premier agra-fage est réalisé avec une endo-GIA60 mm agrafes vertes (TycohealTH ca-re, Boulder, CO, USA), la pince étantintroduite par le trocart de 15 mm si-
tuée à la main gauche de l’opérateur. Letrajet est oblique en haut et en dehorset doit passer à gauche des vaisseaux vi-sibles de la petite courbure. Cet agrafa-ge ne doit pas être trop vertical pouréviter les risques de sténose à la partiebasse du tube. L’agrafage est alors pour-suivi verticalement le long du tube decalibration avec une endo-GIA 60 mmagrafes vertes (Tycohealth care), la pin-ce étant introduite par le trocart de15 mm située à la main droite de l’opé-rateur. À la partie haute de l’estomac ilpeut être nécessaire de redisséquer la fa-ce postérieure de l’estomac pour le der-nier agrafage.
La pièce de gastrectomie est misedans un sac. Pour diminuer les risquesd’hémorragie et de fistule de la ligned’agrafe, nous coagulons les zones hé-morragiques et réalisons un surjet de vi-cryl 4/0 sur toute sa longueur. Deséquipes utilisent des renforts de typeseamguard
®
[3] (Seamguard, Gore,Flagstaff, AZ, USA). D’autres utilisentde la colle biologique pour renforcer laligne d’agrafe et diminuer les adhéren-ces en prévision d’une reprise ultérieure[4].
Un test au bleu de methylène estsystématiquement réalisé. Un drainageaspiratif est mis au contact de la ligned’agrafe. Un transit oesogastroduodé-nal est réalisé à 48 h postopératoires. Sicelui-ci est satisfaisant, une alimenta-tion liquide est débutée. Un inhibiteurde la pompe à proton est systématique-ment prescrit pendant un mois.
Indications
Depuis les premières publications, desarticles sont parus sur cette technique,mais il n’y a pas actuellement de sériepubliée avec un suivi supérieur à 2-3 ans. Les indications se sont malgrétout étendues et concernent maintenanttout le champ de la chirurgie bariatri-que [5, 6].
La
sleeve
gastrectomie a été proposécomme intervention restrictive. Avecles mêmes indications que l’anneau gas-trique ajustable ou la gastroplastie ver-ticale calibrée. Une étude a comparél’anneau à la sleeve gastrectomie [7].Les réssultats semblent meilleurs, maisau prix de complications précoces plusgraves et d’une gastrectomie non réver-sible. Les meilleurs résultats pourraients’expliquer par un taux de ghreline plusbas, du fait de la résection du fundus
gastrique principal lieu de productionde cette hormone, après
sleeve
gastrec-tomie [8].
Les
avantages
de la
sleeve
gastrecto-mie par rapport à l’anneau pourraientêtre : des résultats meilleurs au moins àcourt terme ; un confort alimentaire su-périeur ; l’absence de contrainte de ser-rage lié à l’anneau ; une diminution desréinterventions tardives pour complica-tions et/ou échec d’anneau.
Les
inconvénients
seraient : uneintervention plus lourde (gastrectomiepartielle) et non réversible ; des risquesde complications initiales plus graves(fistule ou hémorragie sur la ligned’agrafe, sténose de la partie basse dutube) dont l’incidence exacte est encoredifficile à estimer.
Dans cette indication la sleeve gas-trectomie serait proposé comme une« one-stage » procédure. L’absence derésultat à long terme avec notammentle risque de reprise de poids par dilata-tion du tube doit imposer une certaineprudence.
La
sleeve
gastrectomie est égalementindiqué comme premier temps d’uneintervention malabsorptive chez des pa-tients considérés comme à haut risquede complications du fait de l’impor-tance de leur obésité (IMC > 50 voir> 60 kg/m
2
) [9, 10]. L’intérêt de la
slee-ve
gastrectomie serait alors de dimi-nuer : 1) le temps opératoire donc lescomplications médicales (pulmonaires,rhabdomyolyse [11]) ; 2) les complica-tions chirurgicales postopératoires enréalisant une intervention a priori tech-niquement plus facile et sans anastomo-se digestive [1, 4, 12]. Dans cette indi-cation la perte de poids semble être de10 à 20 kg/m
2
d’IMC soit 50 % de perted’excès de poids et semble se stabiliserà 1 ou 2 ans. Les patients peuvent alorsêtre réopéré soit d’un duodénal
switch
soit d’un
bypass
gastrique. L’intérêt estlors du deuxième temps d’opérer un pa-tient ayant une obésité moindre, avecmoins de comorbidités et un score ASAmoins élevé [1, 4, 13]. Dans cette indi-cation elle semble plus efficace qued’autres méthodes de réduction pondé-rale [14]. Il faut noter que dans la litté-rature, les séries étant relativement ré-centes, seule une minorité de patients aeu le deuxième temps opératoire. Uneéquipe a proposé de réaliser dans unpremier temps un
by-pass
gastriquemodifié avec une anastomose gastro-jéjunale plus basse et une poche plus
Figure 1 : Schéma de la sleeve gastrecto-mie.
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large pour éviter les problèmes d’expo-sition liés à un lobe hépatique gauchehypertrophique et de réaliser la
sleeve
gastrectomie dans un deuxième tempspour réséquer cette large poche [15].
La
sleeve
gastrectomie peut égale-ment être utilisée comme procédure derattrapage après échec d’autres inter-ventions comme le duodénal
switch
[16,17], ou l’anneau gastrique ajustable [18].Nous l’avons également proposée lors-que la fibroscopie oesogastroduodéna-le, faisant partie du bilan avant
by-pass
gastrique, montrait un polype gastriquede la grande courbure nécessitant unesurveillance endoscopique. Cette sur-veillance peut s’avérer impossible surl’estomac exclu.
Résultats
Les résultats publiés en terme de perted’excès de poids sont relativement ho-mogènes et la perte de poids sembleêtre corrélée au diamètre du tube de ca-libration [2, 19]. La plupart des équipesutilisent actuellement des tubes de cali-bration de diamètres 32 à 36 French.
Les résultats des principales séries etnotre expérience sont représentées dansle
tableau 1
[4, 7, 12, 20-22].La majorité des équipes constatent
une phase de plateau se situant entre 1et 2 ans [22]. La reprise de poids et/oula dilatation du tube gastrique ne sem-ble pas systématique entre 2 et 3 ans [7,21]. Les résultats paraissent meilleursque ceux des autres techniques restric-tives et notamment l’anneau gastriqueajustable [7, 8], mais moins bons queceux du
by-pass
gastrique et du duodénal
switch
. Les comorbidités sont nettementaméliorées [4].
Le taux de conversion est faible.Nous n’avons observé aucune conver-
sion dans notre série [communicationpersonnelle].
La complication chirurgicale la plusfréquente est la fistule sur la ligned’agrafe. Elle semble plus fréquente à lapartie haute du tube à hauteur de l’anglede His. D’ou l’importance de réaliserune bonne dissection de cette régionavant l’agrafage. L’utilisation d’agrafesvertes notamment sur l’antre ou les tis-sus sont plus épais et en cas de réinter-vention sur des tissus cicatriciels pour-rait diminuer l’incidence de ces fistules.Le traitement peut être endoscopique,par prothèse couverte ou encollage dela fistule et drainage au contact, ou chi-rurgical et nécessiter une gastrectomietotale [23].
Les complications hémorragiquespeuvent se traduire par une hémorragiedigestive haute et/ou un hémopéritoine.Les ulcères semblent rares. Les sténosesà la partie basse du tube peuvent êtretraitées par dilatation ou nécessiter unereprise chirurgicale qui peut être un
by-pass
gastrique pour court-circuiter lazone sténosée ou une gastrectomie to-tale.
Les complications médicales no-tamment celles liées au décubitus pa-raissent particulièrement fréquentes, el-les sont liées à l’importance de l’obésitédes patients et des comorbidités qui endécoulent. Dans notre série, nous avonseu un décès chez un patient de 220 kgqui a présenté un arrêt cardiorespiratoireà J2 postopératoire. Dans les suites il aprésenté une escarre sacreé à J5 qui s’estcompliqué d’une cellulite extensive puisd’un décès par défaillance multiviscérale.Une coelisocopie exploratrice à J2n’avait pas montré de complication chi-rurgicale [communication personnelle].
Le problème du reflux gastro-oesophagien après sleeve gastrectomie
reste mal précisé. La résection del’angle de His diminue les mécanismesanti-reflux d’un côté mais la réductiongastrique et notamment antrale entraî-ne une diminution des secrétions acidesgastriques de l’autre. Himpens
et al.
[7]rapportent une incidence de reflux de20 % à 1 an diminuant à 3 % à 3 ans.Mais la sleeve gastrectomie a été propo-sé comme traitement des hernies paraœsophagiennes chez le patient obèse[24]. Dans notre expérience, une pa-tiente a vu son reflux et ses conséquen-ces notamment ORL s’améliorer aprèsla
sleeve
gastrectomie et nous avonsconstaté l’apparition d’un reflux gastrooesophagien de novo chez d’autres pa-tients. Nous recommandons un traite-ment prolongé par inhibiteurs de lapompe à protons avec éventuellementdouble dose les premiers mois.
Conclusion
La chirurgie bariatrique est en dévelop-pement constant. Le traitement chirur-gical de l’obésité fait appel à 2 typesd’interventions. Celles qui créent uneréduction de la capacité gastrique etcelles qui combinent une réductiongastrique et une malabsorption. Toutesinduisent une perte de poids mais aucu-ne ne satisfait, pleinement, à tous les cri-tères de l’intervention idéale : normali-sation constante et rapide du poids quelque soit le degré d’obésité ; maintien etstabilité à long terme de la perte depoids obtenue ; absence d’effets secon-daires et de complications précoces ettardives.
La
sleeve
gastrectomie est une nou-velle intervention dans l’arsenal baria-trique avec ses avantages et ses inconvé-nients. Des équipes proposent à tousleurs patients une
sleeve
gastrectomie
Tableau 1
Principales séries de sleeve gastrectomie publiée dans la littérature. IMC : index de masse corporelle.
Auteur n IMC préopératoire
Perte IMC Perte d’excès de poids (%)
Perte de poids(kg)
Mortalité (%)
Morbidité (%)
2e temps (%)
Mognol et al. [2, 19] 25 66 – 19 48 – 50 4 0 12
Cottam et al. [4] 126 65 46 0 13 25
Himpens et al. [7] 40 39 – 27 66 – 30 0 5 10
Crookes et al. [12] 118 55 47 1 18 5
Moon et al. [12, 22] 130 – 9,2 83 – 25 0
Roa et al. [20] 62 41 53 – 30 0 6
Langer et al. [21] 23 56 12
Sleeve gastrectomie : une nouvelle intervention en chirurgie bariatrique
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de première intention quelle que soitl’importance de l’obésité avec la possi-bilité d’une conversion ultérieure en
by-pass
gastrique ou en duodénal switch.D’autres équipes réservent la
sleeve
gas-trectomie aux patients fragiles, du faitde leur obésité importante (IMC > 50voir > 60 kg/m
2
) et/ou des comorbiditésassociées. La
sleeve
gastrectomie pour-rait à terme devenir l’intervention prin-ceps en chirurgie de l’obésité. Elle nedoit pas être considérée comme une« intervention facile » notamment chezles patients superobèses. La morbiditéest de 5 à 15 % et la mortalité n’est pasnulle. Les résultats à deux ans sont bonsavec une diminution de l’IMC de 10 à20 kg/m
2
, une perte d’excès poids de 50à 60 % et une amélioration des co-morbidités. Dans notre expérience, leconfort alimentaire est correct. Mais iln’existe pas de résultat à long terme.Seule une intervention proche de la
slee-ve
gastrectomie, l’opération de Man-genstrasse et Mill aurait montré desbons résultats à long terme [25] maisl’adjonction secondaire d’un
by-pass
gastrique pourrait être nécessaire [26].La
sleeve
gastrectomie doit faire par-tie des interventions proposées par uneéquipe de chirurgie bariatrique. Les ré-sultats à long terme permettront d’enpréciser les indications.
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Points essentiels• La sleeve gastrectomie est une intervention restrictive proposée initialement comme le pre-
mier temps d’une intervention plus complexe (duodenal switch / by-pass gastrique) chez despatients fragiles de par l’importance de leur surpoids et/ou des comorbidités associées.
• Cette intervention permet une perte d’excès de poids de 50 % et une diminution de l’Indexde Masse Corporelle de 20 kg/m2 en moyenne après 1 à 2 ans. Il n’existe que peu de résultatsà long terme dans la littérature.
• La mortalité semble faible et la morbidité est essentiellement liée à des fistules et des hé-morragies sur la ligne d’agrafage gastrique. L’incidence de ses complications pourrait être di-minuée par la réalisation d’un surjet ou l’utilisation de renforts prothétiques sur la ligned’agrafes.
• Depuis sa première description, ses indications se sont élargies. Ces résultats semblent meilleursen première intention que ceux de l’anneau gastrique ajustable.
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