Sortie précoce dans le post-partum : état des lieux en France

© Masson, Paris, 2005. Rev Epidemiol Sante Publique, 2005, 53 : 373-382

Sortie précoce dans le post-partum : état des lieux en FranceEarly postpartum hospital discharge in France

F. VENDITTELLI(1, 2, 3), M. BONIOL(4), N. MAMELLE(1, 2)

(1) INSERM-UCLB UMR 369, Groupe « Epidémiologie de la croissance et du développement », Faculté de Médecine RTHLaennec, 8, rue Guillaume-Paradin, 69372 Lyon Cedex 8.(2) AUDIPOG, Faculté de Médecine RTH Laennec, Lyon (3) Fédération de Gynécologie-Obstétrique, CHU de Clermont-Ferrand, Maternité de l’Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt,63058 Clermont-Ferrand Cedex 1. Email : [email protected] (Tirés à part : F. Vendittelli).(4) AUDIVAL, 35, avenue Rockefeller, 69003 Lyon.

Background: Early postpartum discharge is a recent practice in France and for which there are fewnational data.

Methods: The Sentinel AUDIPOG network was used to describe the practice of postpartum earlydischarge (< 3 days in case of vaginal delivery and < 5 days in case of caesarean section) from 1994till 2002, after standardization on the distribution according to the type of hospital and the region(n = 128 232). Secondarily, the prognostic medical factors of an early postpartum hospital dischargewere researched, in univariate analysis and logistic regression analysis, of the births of 2001-2002.

Results: Early postpartum discharges concerned 3% of the deliveries in 1997 and 7% in 2002.Eearly postpartum discharge was more frequent in the level II and III obstetric facilities, in non- uni-versity hospitals, in facilities with more than 1 500 deliveries a year, in urban hospitals and in Parisand the surrounding area. The women leaving early in the postpartum were more often multiparas,with no pregnancy pathology, with a single pregnancy, without postpartum hemorrhage, and a child> 2 500 g without risk of infection. At present, 40% of vaginal delivery and 25% of caesarean sectionprimiparas and 55% of vaginal delivery and 30% of caesarean section multiparas could be dischargedearly.

Conclusion: The reduction of the postpartum hospital stay is inevitable but it is advisable to takecare that the women who are discharged are medically fit for discharge.

Early discharge. Postpartum. Length of stay. Hospitalization. Newborn. Practice variation.

Position du problème : La sortie précoce dans le post-partum est une pratique récente en France etpour laquelle il y a peu de données nationales.

Méthodes : Le Réseau Sentinelle AUDIPOG a été utilisé pour décrire la pratique de sortie précocedéfinie par une durée de séjour < 3 jours en cas d’accouchement par voie basse et < 5 jours en casde césarienne. L’étude porte sur 128 232 naissances réunies de 1994 à 2002. Les taux sont estimésaprès standardisation sur la distribution des naissances en France selon le type d’établissement et larégion. Les facteurs médicaux associés en 2001-2002 à une sortie précoce ont été recherchés, en ana-lyse univariée puis multivariée, afin d’estimer la proportion de femmes à qui une sortie précoce pour-rait être proposée à l’avenir.

Texte reçu le 17 juin 2004. Acceptation définitive le 28 janvvier 2005.

374 F. VENDITTELLI ET COLLABORATEURS

Résultats : La sortie précoce est passée de 3 % des accouchées en 1997 à 7 % en 2002. Elle est leplus fréquemment pratiquée dans les maternités de niveau II et III, dans les centres hospitaliers géné-raux, dans les maternités de plus de 1 500 à 2 500 accouchements par an, dans les maternités urbaineset en Ile-de-France. Les femmes bénéficiant actuellement d’une sortie précoce sont le plus souvent desmultipares, sans pathologie de la grossesse, accouchant à terme d’un enfant unique pesant plus de2 500 g ne présentant pas de risque infectieux, sans hémorragie de la délivrance. En se basant sur lespratiques actuelles, on peut estimer la proportion de femmes pouvant en bénéficier aujourd’hui à 40 %des primipares et 55 % des multipares en cas d’accouchement par voie basse, et à 25 % des primi-pares et 30 % des multipares en cas de césarienne.

Conclusion : La réduction du séjour hospitalier dans le post-partum est inéluctable mais il convientde repérer les femmes les plus à mêmes d’en bénéficier et d’évaluer les conséquences de cette pratiquenouvelle en France.Sortie précoce. Post-partum. Durée de séjour. Hospitalisation. Naissance. Variation des pratiques.

INTRODUCTION

Une « sortie hospitalière précoce » voire « trèsprécoce » dans le post-partum est une pratiqueancienne et répandue dans certains pays, notam-ment aux États-Unis comme en témoignent denombreux articles descriptifs [1-4]. Le sujet estd’intérêt plus récent en France [5-7]. Cette nou-velle pratique s’explique par un nombre restreintde lits par rapport au nombre d’accouchementsvariable dans le temps d’une part, et/ou par undéficit des professionnels en périnatalité (réduc-tion du temps de travail, désaffection de cette dis-cipline) conduisant à des regroupements deservices d’autre part. Par ailleurs, une logiqueéconomique oriente aussi vers une réduction de ladurée des hospitalisations.

Il n’existe pas de définition universelle de cequ’est une sortie précoce. Ainsi, la vision françaiseserait-elle vue par un grand nombre d’autres payscomme une sortie standard non précoce ! La sortieprécoce est définie dans une étude suisse et uneétude américaine récente comme un retour à domi-cile durant les 48 premières heures du post-par-tum [8, 9], dans une étude canadienne comme unesortie dans les 36 heures suivant la naissance [10],et était au maximum de 24 ou 48 heures selon desétudes randomisées déjà plus anciennes [11]. Parailleurs, cette définition évolue au cours du temps,comme en témoigne la réduction continuelle de ladurée de séjour dans le post-partum depuis 30 ans.Enfin, même en France, la définition actuelle de lasortie précoce varie selon les professionnels. Eneffet, dans une maternité donnée, une sortie estsouvent considérée comme précoce si elle survientplus tôt que la durée de séjour habituel pour le per-

sonnel médical, durée de séjour elle-mêmevariable selon les établissements et les régions(http://stats.atih.sante.fr/mco/statexplb.html).

L’objectif principal de ce travail était d’étudierl’évolution de cette pratique en France depuis1994 (selon qu’il s’agit d’un accouchement parvoie basse ou d’une césarienne) et de décrire lafréquence de la sortie précoce selon le type d’éta-blissement. Le deuxième objectif de l’étude étaitde décrire les caractéristiques des femmes béné-ficiant actuellement de cette sortie précoce afind’estimer les proportions d’accouchées qui pour-raient en bénéficier à l’avenir.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

MATÉRIEL

Le Réseau Sentinelle AUDIPOG est constitué, depuis1994, d’un ensemble de maternités volontaires publiques etprivées, provenant de toutes les régions de France, mettant encommun des données individuelles concernant les mères etleurs nouveau-nés. Le but de ce réseau est de surveiller, annéeaprès année, les indicateurs de santé périnatale (indicateurs derecrutement, de pratiques et de résultats) et de fournir auxmaternités un outil d’évaluation de leurs pratiques et de leursrésultats, en comparant les résultats des analyses pratiquéessur leurs propres fichiers à ceux du Réseau Sentinelle. Parailleurs, des études coopératives ou des analyses spécifiquesde la base de données commune, à des fins de connaissanceou d’évaluation des pratiques sont aussi réalisées, aprèsaccord du Comité scientifique attaché au Réseau Sentinelle.

La population étudiée était issue de plus de 180 maternitésen France et comprenait 128 232 accouchements de 1994 à2002 (hors départements et territoires d’Outre-mer (DOM-TOM)). Les périodes étudiées ont été les années 1994-95,1996-97, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 pour la description del’évolution des pratiques et l’analyse de leurs variations enfonction des caractéristiques des établissements

SORTIE PRÉCOCE DU POST-PARTUM 375

(106 336 accouchements par voie basse et 21 896 par césa-rienne). La population restreinte aux années 2001 et 2002 aété retenue pour l’étude du profil des patientes bénéficiantaujourd’hui d’une sortie précoce, soit 56 852 accouchements(46 433 par voie basse et 10 419 par césarienne).

DÉFINITIONS

La sortie précoce de maternité a été définie de la façonsuivante :

– retour de la mère et du nouveau-né au domicile en bonnesanté (hors les sorties contre avis médical) avec accompagne-ment ou non par une sage-femme à domicile ou une hospita-lisation à domicile (HAD) ;

– après exclusion des sorties précoces liées à un décès dunouveau-né ou à son transfert (ou mutation) immédiat ou dif-féré ;

– la durée du séjour en maternité (le plus souvent, différantpeu du délai entre l’accouchement et la sortie) étant

≤ 3 joursen cas d’accouchement par voie basse et

≤ 5 jours en casd’accouchement par césarienne.

MATÉRIEL

Caractéristiques des établissementsLa mise en place des sorties précoces de maternité pouvant

varier selon les caractéristiques des maternités, les cinq carac-téristiques suivantes ont été étudiées :

– le niveau de soins de la maternité : niveau I = maternitésans service de néonatalogie ; niveau II = maternité associéeà un service de médecine néonatale ; niveau III = maternitéassociée à un service de réanimation néonatale ;

– le type d’établissement : CHU : centre hospitalier univer-sitaire, CHG : centre hospitalier général ; maternité privée ;

– la taille de la maternité : < 1 000, entre 1 000 et 1 500,entre 1 500 et 2 000, entre 2 000 et 2 500,

≥ de 2 500 accou-chements/an ;

– le caractère urbain (commune de plus de 20 000 habi-tants) ou rural (commune de moins de 20 000 habitants) del’établissement ; est considérée comme rurale une maternitésituée dans une commune de moins de 20 000 habitants ; lescommunes appartenant à des communautés urbaines sontconsidérées comme urbaines quel que soit le nombre de leurshabitants, dans la classification de l’Institut National de laStatistique et des Études Économiques (INSEE) ;

– la zone géographique selon un regroupement des régionsen 5 zones : Ile-de-France ; Nord — Nord-Ouest (Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Basse- et Haute-Normandie) ; Ouest —Sud-Ouest (Bretagne, Pays de Loire, Poitou-Charente, Aqui-taine, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon) ; Est — Nord-Est — Centre (Alsace-Lorraine, Bourgogne, Franche-Comté,Champagne-Ardennes, Centre, Limousin, Auvergne) ; Sud-Est (Rhône-Alpes, Provence-Côte d’Azur).

Caractéristiques des femmesUn certain nombre de facteurs peut orienter la décision de

proposer ou non cette modalité de sortie, aussi les caractéri-stiques suivantes des femmes et de leurs conditions d’accouche-ment ont été étudiées : la parité, l’existence d’une pathologie dela grossesse, les modalités de déclenchement du travail, lapathologie du travail, le mode d’accouchement, la réalisation

d’une anesthésie, l’existence d’une hémorragie de la délivrance,l’existence d’une déchirure périnéale, le type de grossesse (uni-que/multiple), l’âge gestationnel, le poids de naissance del’enfant et l’existence d’un risque infectieux ou d’un ictère.

ANALYSE STATISTIQUE

Les estimations sont fournies en appliquant une techniquede standardisation des taux basée sur la distribution conjointedes accouchements en France selon la zone géographique etle type d’établissement (CHU, CHG et établissements privés).

La distribution de référence utilisée est la distribution desaccouchements en France établie à partir des Statistiquesd’Activité des Etablissements 1999 (CD-rom édité par laDress, 2001). Cette technique repose sur l’affectation d’unpoids à chaque grossesse, de telle sorte que la distribution desaccouchements par type d’établissement et zone géographi-que soit la même dans notre échantillon redressé que dans laFrance entière. Cette méthode permet d’obtenir des valeurs deparamètres de santé périnatale valables au niveau national.Une validation de cette approche a été apportée antérieure-ment par une confrontation de nos résultats à ceux d’enquêtesnationales DGS-Inserm [12].

Les analyses ont porté sur deux populations distinctes selonle mode d’accouchement : voie basse (spontanée ou opéra-toire), d’une part, et césarienne (réalisée avant ou pendant letravail), d’autre part.

Le test du

χ2 a été utilisé pour comparer la fréquence des sor-ties précoces selon les caractéristiques des maternités. Larecherche des caractéristiques des femmes ayant bénéficié d’unesortie précoce en 2001-2002 a été effectuée en analyse univa-riée, puis multivariée, grâce à deux analyses de régression logis-tique descendante (séparément pour les accouchements par voiebasse et pour les césariennes). Compte tenu de l’importance dela parité sur la décision de sortie précoce, et afin d’estimer laproportion de femmes pouvant bénéficier théoriquement d’unesortie précoce, nous avons réalisé quatre régressions logistiquesrelatives aux quatre sous-groupes : accouchements par voiebasse chez les primipares puis chez les multipares, césarienneschez les primipares puis chez les multipares.

Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significa-tive. L’analyse a été réalisée à l’aide du logiciel SAS (version8. SAS Institute Inc., Cary, NC, 1989).

RÉSULTATS

ÉVOLUTION DU TAUX DE SORTIE PRÉCOCE

EN MATERNITÉ

Le tableau I présente l’évolution du taux desortie précoce de 1994 à 2002 ; il porte sur lesgrossesses uniques, exclusivement, car l’enregis-trement des grossesses multiples n’est pasexhaustif dans la banque de données AUDIPOGde 1994 à 1998. On note que la sortie précoceconcernait moins de 3 % des accouchées jusqu’en1997, puis a augmenté progressivement, attei-gnant environ 5 % en 2000 et 2001 (années au


cours desquelles on a enregistré une augmenta-tion des naissances de près de 8 %), et près de7 % des accouchées en 2002. Ces proportions dif-féraient peu selon qu’il s’agissait d’accouche-ment par voie basse ou par césarienne.

DISTRIBUTION DES DURÉES DE SÉJOUR

La durée moyenne de séjour était de 4,95 jours

± 1,71 lors d’un accouchement par les voies natu-relles et de 7,28 jours

± 2,58 après une césa-rienne. La distribution des durées de séjour estprésentée dans le tableau II. Ainsi, en casd’accouchement par voie basse, 73 % des femmesont quitté la maternité dans les 5 jours suivant lanaissance ; après une césarienne, 82 % des fem-mes ont été chez elle dans les 8 jours suivantl’accouchement.

DESCRIPTION DES SORTIES PRÉCOCES

SELON LES CARACTÉRISTIQUES ADMINISTRATIVES

DES MATERNITÉS EN 2001-2002

Les résultats sont présentés dans le tableau III.

C’est dans les maternités de niveau II et III quela sortie précoce a été le plus souvent pratiquée.Elle concernait, en cas d’accouchement par voiebasse, 7,7 % (IC 95 % : 7,2-8,2) des femmes dansles maternités de niveau II et 10,1 % (IC 95 % :9,4-10,8) dans celles de niveau III et, en casd’accouchement par césarienne, 7,9 % (IC 95 % :6,8-8,6) des femmes dans les maternités deniveau II et 7,2 % (IC 95 % : 6,0-8,6) dans cellesde niveau III.

La sortie précoce était le plus souvent pratiquéedans les maternités des CHG : 11,2 % (IC 95 % :10,7-11,7) des femmes en cas d’accouchementpar voie basse et 10,6 % (IC 95 % : 9,5-11,8) desfemmes en cas de césarienne. C’est particulière-ment dans les CHG de niveau III que l’on obser-

vait la plus grande fréquence de sorties précoces :18,9 % des femmes accouchant par voie basse et13,1 % des femmes accouchant par césarienne.

En ce qui concerne la taille de l’établissement,c’était dans les maternités faisant de 2 000 à2 500 accouchements/an que la sortie précoceétait le plus souvent pratiquée : 11,4 % en casd’accouchement par voie basse (IC 95 % : 10,7-

TABLEAU I. — Évolution du taux de sortie précoce entre 1994 et 2002 (après standardisation). (Source : Réseau sentinelle AUDIPOG).

Sortie précoce 1994-95 (n) % 1996-97 (n) % 1998 (n) % 1999 (n) % 2000 (n) % 2001 (n) % 2002 (n) %

Voie basse (6 460) (10 996) (6 325) (11 027) (12 434) (18 322) (21 484)

≤ 3 jours 1,7 2,8 4,2 4,1 5,0 5,2 7,0

Césarienne (1 111) (1 980) (1 242) (2 236) (2 356) (3 734) (4 602)

≤ 5 jours 1,6 1,4 3,6 2,5 5,1 4,4 6,9

TABLEAU II. — Distribution des durées de séjour du post-partum entre 1994 et 2002. (Source : Réseau sentinelle AUDIPOG).

Distribution des durées de séjour en cas d’accouchement par les voies naturelles

% % cumulés

≤ 1 jour 0,90 0,90

2 jours 1,13 2,03

3 jours 9,02 11,05

4 jours 29,67 40,72

5 jours 32,27 72,99

6 jours 16,60 89,59

7 jours 5,73 95,32

> 8 jours 4,68 100,0

Distribution des durées de séjour en cas de césarienne

% % cumulés

≤ 1 jour 1,00 1,00

2 jours 0,50 1,50

3 jours 0,84 2,34

4 jours 1,66 4,00

5 jours 9,42 13,42

6 jours 26,05 39,48

7 jours 25,67 65,14

8 jours 17,03 82,17

≥ 9 jours 17,83 100,00


12,2), et 10,9 % en cas de césarienne (IC 95 % :9,3-12,7). On note que la sortie précoce était pluspratiquée dans les maternités « urbaines » quedans les maternités « rurales ».

En ce qui concerne la région de l’établissement,c’était très nettement en Île-de-France que le tauxde sortie précoce était le plus élevé : 15,7 % (IC95 % : 14,9-16,6) contre moins de 7 % dans lesautres régions. On note, cependant, des variationstrès importantes d’une maternité à l’autre, au seinde chaque région : en effet, la pratique de sortieprécoce est inexistante dans une grande propor-tion des maternités du réseau sentinelle, maispeut atteindre 65 % dans quelques maternités.Les taux les plus élevés sont extrêmement varia-bles d’une région à l’autre : le taux le plus élevéobservé dans la zone « Ouest — Sud-Ouest » est

de 5 % dans une maternité de CHU, tandis qu’ilavoisine 14 % dans une maternité de CHU de lazone « Sud-Est », 16 % dans une maternité duCHU de la zone « Nord — Nord-Ouest », maisatteint 23 % dans une maternité du CHG de lazone « Nord-Est — Est — Centre », et plus de65 % dans un CHG d’Ile-de-France.

DESCRIPTION DES CARACTÉRISTIQUES DES FEMMES

ET DES NOUVEAU-NÉS BÉNÉFICIANT D’UNE SORTIE

PRÉCOCE EN 2001-2002

Les caractéristiques maternelles et fœtalesassociées à la sortie précoce sont présentées dansles tableaux IV et V.

On remarque que toutes les fréquences obser-vées, au sein d’une même cellule de ces tableaux,

TABLEAU III. — Variation du taux de sortie précoce en 2001-2002 selon les caractéristiques de la maternité. (Source : Réseausentinelle AUDIPOG).

Durée de séjourVoie basse

Durée de séjour ≤ 3 jours (n = 39 806) %Césarienne

Durée de séjour ≤ 5 jours (n = 8 336) %

Selon niveau maternités

Niveau I 3,5 4,1

Niveau II 7,7 p < 10– 4 7,9 p < 10– 4

Niveau III 10,1 7,2

Selon le statut juridique

CHU 3,1 2,8

CHG 11,2 p < 10– 4 10,6 p < 10– 4

Privé 2,3 2,6

Selon la taille maternités

< 1 000 3,7 3,8

1 000-1 500 8,3 p < 10– 4 6,6 p < 10– 4

1 500-2 000 8,1 7,8

2 000-2 500 11,4 10,9

Selon le caractère urbain/rural

Maternité rurale 4,5 p < 10– 4 7,0 p < 10– 3

Maternité urbaine 4,3 6,4

Selon la région de l’établissement

Île-de-France 15,7 14,5

Nord et Nord-Ouest 3,2 6,6

Ouest et Sud-Ouest 4,1 p < 10– 4 2,6 p < 10– 4

Est — Nord-Est — Centre 4,1 2,4

Sud-Est 3,9 4,4


diffèrent significativement (p < 0,05), sauf pourle risque infectieux chez les femmes césarisées(p = 0,0730).

REPÉRAGE DU PROFIL DES FEMMES

QUI BÉNÉFICIENT D’UNE SORTIE PRÉCOCE

ET PROPORTION DE FEMMES POUVANT

EN BÉNÉFICIER PARMI L’ENSEMBLE DES ACCOUCHÉES

La mise en œuvre de deux modèles de régres-sion logistique visant à expliquer les conditionsdans lesquelles la sortie précoce est pratiquéeaujourd’hui, fournit la liste des caractéristiquesassociées à la sortie précoce, après prise encompte simultanée des variables. Les coefficients(OR ajustés) présentés dans le tableau VI indi-quent le « risque » de sortie précoce associé à

chacune de ces caractéristiques. Ces modèles per-mettent de définir le profil des couples mère/enfant qui, aujourd’hui, bénéficient d’une sortieprécoce de maternité :

– en cas d’accouchement par voie basse, il s’agitle plus souvent de femmes multipares, n’ayant pasprésenté de pathologie de la grossesse, ayant eu undébut de travail spontané et un accouchement parvoie basse spontané, accompagné d’une anesthésie(au plus péridurale ou locale), sans déchirure péri-néale complète ou compliquée et sans hémorragiede la délivrance ; la grossesse est unique, survientà terme, l’enfant pesant plus de 2 500 g et ne pré-sentant pas de risque infectieux ;

– en cas de césarienne, il s’agit le plus souventde multipares, sans pathologie de la grossesse,

TABLEAU IV. — Facteurs maternels et conditions de la naissance associés à une sortie précoce en 2001- 2002 (analyse univariée). (Source : Réseau sentinelle AUDIPOG).

Facteurs maternels associés à la sortie précoceVoie basse

Durée de séjour ≤ 3 j (n = 41 292) %Césarienne

Durée de séjour ≤ 5 j (n = 8 784) %

Parité

PrimipareMultipare

6,310,6

p < 10-4 5,77,7

p = 0,0002

Pathologie de la grossesse

NonOui

10,35,9

p < 10-4 8,25,1

p < 10-4

Mode de début du travail

SpontanéDéclenchement artificielCésarienne avant travail

9,43,6–

p < 10-4 8,35,35,5

p < 10-4

Mode d’accouchement

Voie basse spontanéeVoie basse instrumentaleCésarienne pdt travailCésarienne avt travail

9,05,9––

p < 10-4 ––

7,75,5 p < 10-4

Anesthésie

Aucune ou localePériduraleRachis ou générale

9,99,55,4

p = 0,0006–

9,26,8

p = 0,0003

Hémorragie de la délivrance

NonOui

9,44,1

p < 10-4 7,03,5

p = 0,0730

Déchirure périnéale complète ou compliquée

NonOui

8,63,2

p = 0,0139 ––


ayant eu une césarienne avant travail sous simplepéridurale ; la grossesse est unique, survient àterme, l’enfant pesant plus de 2 500 g et ne pré-sentant pas de risque infectieux.

De la même manière, l’application de modèlesprédictifs aux quatre sous-groupes définis en pre-nant en compte la parité et le mode d’accouche-ment (sur l’ensemble de la base de données duRéseau Sentinelle) permet de calculer la probabi-lité pour une femme, primipare ou multipare, depouvoir bénéficier d’une sortie précoce, comptetenu de ses caractéristiques et de celles de sonenfant. Cette probabilité théorique étant calculéepour chacune des femmes de l’échantillon, on peuten déduire les proportions de femmes pouvantbénéficier d’une sortie précoce, en se basant sur lespratiques actuelles, soit pour les primipares : 40 %de celles accouchant par voie basse et 25 % decelles accouchant par césarienne, et pour les multi-pares : 55 % de celles accouchant par voie basse et30 % de celles accouchant par césarienne.

DISCUSSION

Notre étude porte sur un vaste échantillond’accouchements survenus dans 180 maternitésde France, de 1994 à 2002, et plus particulière-

ment au cours des années 2001 et 2002. Comptetenu des spécificités des départements d’Outre-mer, les résultats portent sur les naissancesmétropolitaines exclusivement (la sortie précoceapparaît beaucoup plus fréquente dans les dépar-tements d’Outre-mer).

D’autres publications ont montré qu’il existeune appréciation variable, selon les médecins, dece que devrait être la durée de séjour optimale dupost-partum pour la mère et pour l’enfant [5, 7,13, 14]. Ainsi, une étude nord-américaine montreque, contrairement aux recommandations natio-nales, la plupart des médecins définit la sortieprécoce comme un retour à domicile dans les24 heures suivant un accouchement normal (dansles 72 heures pour une césarienne) mais consi-dère que la durée optimale de séjour serait de48 heures (versus 96 heures pour une césarienne)[13]. La durée de séjour de l’enfant considéréecomme optimale varie aussi selon le sexe dupédiatre [14]. Nous avons considéré qu’en Franceune durée de séjour ≤ 3 jours pour un accouche-ment par voie basse et ≤ 5 jours pour une césa-rienne était la durée la plus consensuelle pourdéfinir une sortie précoce. D’ailleurs, en 2003, ladurée moyenne de séjour dans le programmemédicalisé du système d’information (PMSI)

TABLEAU V. — Facteurs néonatals associés à une sortie précoce en 200-2002 (analyse univariée). (Source : Réseau sentinelleAUDIPOG).

Facteurs néonatals associés à la sortie précoce

Voie basse Durée de séjour ≤ 3 j

(n = 41 292) %

CésarienneDurée de séjour ≤ 5 j

(n = 9 011) %

Type de grossesse

UniqueMultiple

8,70,5

p < 10– 4 7,01,9

p < 10– 4

Âge gestationnel (semaines d’aménorrhée)

< 37≥ 37

3,08,9

p < 10– 4 0,97,9

p < 10– 4

Poids de naissance (en g)

< 2 0002 000-2 4992 500-2 999≥ 3 000

2,54,28,98,9

p < 10– 40,03,06,38,4

p < 10– 4

Risque infectieux

NonOui

10,71,8

p < 10– 4 8,93,3

p = < 0,0047


était pour le groupe homogène de malades(GHM) : « accouchement par voie basse sanscomplication associée » de 4,7 jours (n = 11 612)et pour le GHM « césarienne sans complica-tions » de 7,3 jours (http://stats.atih.sante.fr/mco/statexplb.html). C’est aussi la définition retenuepar le groupe de travail de l’Agence Nationaled’Accréditation et d’Évaluation en Santé(ANAES) ayant rédigé la recommandation pourla pratique clinique concernant la sortie précoceaprès un accouchement en France, en mai 2004[15]. Cette définition reste très française. Ainsidans notre travail, 11,05 % des femmes ayantaccouché par voie basse et 13,43 % des femmesayant bénéficié d’une césarienne sont sorties dansles 3 jours suivant l’accouchement alors que lesdonnées anglaises montrent qu’en 2002-2003,84 % des femmes sont sorties dans les 3 jourssuivant leur accouchement (http://www.publica-tions.doh.gov.uk/public/sb0410.htm). La duréede séjour en France est donc le double de celled’une femme anglaise (90 % des femmes sortentdans les 6 jours après un accouchement normal).

Les variables étudiées ont été construites àpartir des données existantes dans la base, c’est-à-dire la durée de séjour, le mode de sortie de la

mère (domicile, transfert ou mutation, contreavis médical, décès) et le mode de sortie del’enfant (avec sa mère, transfert ou mutationimmédiats ou différés, décès) afin de tenir comptedes sorties précoces maternelles liées à un décèsou un éloignement de l’enfant. La sortie précocea été basée sur la durée de séjour qui peut éven-tuellement inclure le jour d’admission précédantl’accouchement et être ainsi majorée d’un jourpar rapport au délai « accouchement-sortie ».Les dates d’accouchement et de sortie étantrecueillies en jour/mois/année sans les heures, iln’a pas été possible de calculer de délai exact enheures entre l’accouchement et la sortie. Cepen-dant, à titre de vérification, il a été possible deconfronter la variable calculée « délai entreaccouchement et sortie » et la variable déclarée« durée de séjour », conduisant à considérer ladurée de séjour déclarée, comme une bonneapproximation du délai entre accouchement etsortie. Les items concernant la précarité de lamère étant sous-renseignés, en général, dans lesdossiers médicaux et donc dans la base AUDI-POG, nous n’avons pas pu prendre en compte ladimension sociale dans notre analyse, malgré sonimportance manifeste.

TABLEAU VI. — Facteurs obstétricaux associées à une sortie précoce en 2001-2002 (analyse multivariée). (Source : Réseausentinelle AUDIPOG).

Caractéristiques si accouchement par voie basse OR ajustés (IC à 95 %)

MultiparitéAbsence de pathologie de la grossesseDéclenchement spontané du travailAccouchement par voie basse spontanéeAbsence d’anesthésie ou péridurale ou localeAbsence d’hémorragieAbsence de déchirure complète ou compliquéeGrossesse uniqueNaissance à termeEnfant de plus de 2 500 grammesAbsence de risque infectieux

1,72 (1,55-1,91)1,94 (1,74-2,15)3,01 (2,50-3,61)1,23 (1,05-1,44)1,80 (1,11-2,93)1,54 (1,09-2,18)2,28 (0,83-6,25)4,13 (1,68-10,16)2,46 (1,64-3,67)1,61 (1,13-2,28)5,57 (3,21-9,70)

Caractéristiques si accouchement par césarienne OR ajustés (IC à 95 %)

MultiparitéAbsence de pathologie de la grossesseCésarienne avant travailAnesthésie périduraleAbsence d’hémorragieGrossesse uniqueNaissance à termeEnfant de plus de 2 500 grammesAbsence de risque infectieux

1,69 (1,33-2,13)1,23 (0,98-1,54)0,67 (0,51-0,89)1,00 (0,76-1,31)1,23 (0,52-2,88)1,55 (0,86-2,81)4,35 (2,03-9,36)1,72 (0,96-3,06)2,32 (1,01-5,35)


Les résultats sont exprimés en taux standardiséssur la distribution des accouchements par typed’établissement et par région en France, permettantde pallier l’inconvénient de la participation auréseau sur le mode du volontariat et apportant desrésultats valables au niveau national. Ces résultatsont fait l’objet d’un rapport, demandé par l’ANAES,dans le cadre de l’élaboration de la Recommanda-tion pour la Pratique Clinique sur ce sujet [15].

Globalement, on peut considérer que la sortieprécoce s’adresse actuellement à 7 % des femmesaprès l’accouchement, avec des extrêmes allant de0 % à 65 %. Cependant, la variable étudiée corres-pondant à une pratique encore rare et d’une fré-quence très diverse selon l’établissement ou larégion, les résultats sont à interpréter avec pré-caution. La sortie précoce diffère beaucoup selonles régions et apparaît être essentiellementpratiquée dans la région Ile-de-France. Dans lesautres régions, il s’agit d’une pratique très ponc-tuelle, dépendant probablement en partie de l’exis-tence d’une organisation d’HAD. Les valeursextrêmes observées entre maternités d’une régionà l’autre n’ont été présentées qu’à titre purementindicatif, afin d’objectiver la très grande variationdes pratiques actuelles. Les maternités ayant leplus recours à cette pratique sont les maternités deCHG et notamment celles qui sont associées à unservice de réanimation néonatale (niveau III). Letaux plus faible de sorties précoces dans les CHUpeut vraisemblablement s’expliquer d’une part, parla proportion élevée de femmes à risque médical(grossesses pathologiques, enfants mutés dans lemême établissement) ou à risque psychosocial,rendant plus faible la proportion de femmes éligi-bles pour une sortie précoce, et d’autre part, parune organisation stricte des inscriptions dans cer-taines maternités permettant une meilleure gestionde l’occupation des lits, et évitant vraisemblable-ment les nécessaires propositions de sorties préco-ces en cas de surcharge de la maternité. Lesmodalités d’accompagnement de la sortie précoce(sage-femme à domicile ou HAD) n’ont pu êtreanalysées, ces modalités étant plus le fait d’uneorganisation régionale que d’un choix de la mater-nité ou de la patiente. Il est aussi possible que cer-taines patientes aient recours à une sage-femmelibérale sans que la maternité soit au courant ou lenote dans ses dossiers. Ainsi, nous ne connaissonspas avec précision les modalités d’accompagne-

ment, certainement très variables d’une région àl’autre et d’une maternité à l’autre, ce qui justifie-rait une enquête nationale sur le sujet.

Notre étude ne s’intéresse pas à analyser l’inno-cuité d’une politique de sortie précoce. Un grandnombre de publications sur le sujet existe mais peud’études sont randomisées [5, 7, 8]. La dernièreméta-analyse portant sur 8 essais randomisés nemet pas en évidence d’effets délétères sur la mèreou l’enfant en cas de politique de sortie précoce,dans le post-partum [7]. Cependant, les limitesméthodologiques des études ne permettent pasd’écarter la possibilité d’effets adverses d’une tellepratique de soins [5, 7, 11]. L’élément probable-ment le plus important à prendre en compte est lesoutien psychosocial et médical mis en place àdomicile, comme relais du suivi hospitalier[16], dimension largement développée dans larecommandation nationale de l’ANAES [15]. Parailleurs, cette recommandation souligne l’impor-tance de recueillir le consentement de la femmeavant d’envisager une sortie précoce, la nécessitéde préparer tôt au cours de la grossesse cette sortieprécoce (information au cours de l’entretien du4e mois, etc.), d’avoir un réseau de professionnelsen aval de la maternité pour entourer la mère etl’enfant et soutenir l’allaitement maternel [17].Pour autant, les données scientifiques dont nousdisposons ne permettent pas de mettre en évidenceun effet bénéfique sur la santé et l’acceptabilité desfemmes d’un support à domicile par des sages-femmes, en cas de politique de sortie précoce dansle post-partum [7]. Nous n’avons pas de donnéesfrançaises récentes portant sur la satisfaction desfemmes vis-à-vis d’une telle politique de soins [6].Cependant, une étude randomisée réalisée enSuisse récemment (n = 440) ne retrouve pas de dif-férence concernant la satisfaction des femmes pourles soins ou le score de dépression post-natale [8].Par contre, les femmes dans le groupe sortie pré-coce rapportent une plus grande satisfaction pourl’aide reçue pour l’allaitement maternel à 1 semaine(OR : 0,42 ; IC 95 % : 0,25-0,72) et à 4 semaines(OR : 0,55 ; IC 95 % : 0,33-0,9] [8].

CONCLUSION

La réduction de la durée de séjour hospitalierdans le post-partum semble inéluctable. Il convient,cependant, d’être vigilant sur les critères de sélec-


tion des femmes et des enfants à bas risque médi-cal qui seront les plus à mêmes de bénéficierd’une sortie précoce.

Dans ce travail, la recherche des facteurs associésà la sortie précoce a permis de définir un profil decouples mère/enfant bénéficiant aujourd’hui d’unesortie précoce. Cependant, compte tenu du recoursimportant de certaines maternités, en particulier enIle-de-France, à cette pratique, il conviendrait d’enanalyser les avantages et les inconvénients à lalumière de ces expériences.

RÉFÉRENCES

1. Arthurton MW, Bamford FN. Paediatric aspect of theearly discharge of maternity patients. Br Med J 1967;3: 517-20.

2. Bradford Group of the College of General Practitio-ners. A survey of 100 early-discharge cases. Lancet1966; 1: 536-40.

3. Day GA. Early discharge of maternity patients. NursOutlook 1963; 11: 825-7.

4. Hellman LM, Kohl SG, Palmer J. Early hospital dis-charge in obstetrics. Lancet 1962; 1: 227-32.

5. Vendittelli F, Boulvain M. Sortie hospitalière précocedans le post-partum : une méta-analyse. J GynecolObstet Biol Reprod 1997 ; 26 : 679-86.

6. Blondel B, Garel M, Bréart G, Sureau C. La sortieprécoce des femmes après l’accouchement. résultatsd’une enquête d’opinion auprès des patientes et dupersonnel d’un service. J Gynecol Obstet Biol Reprod1983 ; 12 : 457-60.

7. Brown S, Small R, Faber B, Krastev A, Davis P. Earlypostnatal discharge from hospital for healthy mothersand term infants (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 1 — 2004. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd, 2004.

8. Boulvain M, Perneger TV, Othenin-Girard V, Petrou S,Berner M, Irion O. Home-based versus hospital-basedpostnatal care: a randomised trial. Br J Obstet Gyn-caecol 2004; 111: 807-13.

9. Escobar GJ, Braveman PA, Ackerson L, Odouli R,Coleman-Phox K, Capra AM, et al. A randomizedcomparison of home visits and hospital-based groupfollow-up visits after early postpartum discharge.Pediatrics 2001; 108: 719-27.

10. Gagnon AJ, Dougherty G, Jimenez V, Leduc N. Ran-domized trial of postpartum care after hospital dis-charge. Pediatrics 2002; 109: 1074-80.

11. Vendittelli F. Sortie hospitalière dans les 72 heuressuivant la naissance : revue de la littérature. RevueInternationale de Pédiatrie 1999 ; 296 : 35-40.

12. Mamelle N, David S, Vendittelli F, Pinquier D, Claris O,Maria B, et al., pour les membres du réseau AUDI-POG. La santé périnatale en 2001 et son évolutiondepuis 1994. Résultats du réseau sentinelle AUDI-POG. Gynecol Obstet Fertil 2002 ; 30 (S1) : 6-39.

13. Britton JR. Postpartum early hospital discharge andfollow-up Practices in Canada and the United States.Birth 1998; 25: 161-8.

14. Britton JR, Baker A, Spino C, Bernstein HH. Postpar-tum discharge: preferences of pediatricians: resultsfrom a national survey. Pediatrics 2002; 110: 53-60.

15. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique.Sortie précoce après un accouchement. Conditions pourproposer un retour précoce à domicile. Paris : Publica-tions ANAES, mai 2004. (http://www.anaes.fr)

16. Egerter SA, Braveman PA, Marchi KS. Follow-up ofnewborns and their mothers after early hospital dis-charge. Clin Perinatol 1998; 25: 471-81.

17. McKeever P, Stevens B, Miller KL, MacDonell JW,Gibbins S, Guerriere D, et al. Home versus hospitalbreastfeeding support for newborns: a randomizedcontrolled trial. Birth 2002; 29: 258-65.

Documents

Sortie précoce dans le post-partum : état des lieux en France