Date de dépôt N° d’enregistrement interne

N° unique

S.P. d’HLM de GUADELOUPE Résidence POINSETTIA – Tour J.HAMOT – B.P 62 Rue P. LACAVE – 97152 POINTE-A-PITRE CEDEX

Tél : 83.55.33 – Fax : 91.39.40 Mail : pontoise-dhlm@wanadoo.fr

DEMANDE DE LOGEMENT

IDENTITE DU CANDIDAT

Mademoiselle Madame Monsieur

NOM – PRENOM : NOM de jeune fille : N° de sécurité sociale : N° d’allocataire CAF : Né(e) le : / / à Nationalité

SITUATION DE FAMILLE Instance de mariage Célibataire

Veuf(ve) Marié(e)

Divorcé(e) Séparé(e)

Concubinage P.a.c.s.

NOM ET PRENOM DU CONJOINT OU DU CONCUBIN Né(e) le : / / à Nationalité Nombre de personnes devant vivre dans le logement : Naissance attendue le : / /

Un des membres de votre famille présente-t-il un ha ndicap moteur (fauteuil) : Oui Non

ADRESSE ACTUELLE Adresse : Commune : Code postal : N° de téléphone où il est possible de vous joindre la journée Travail : Domicile : Portable :

COMPOSITION DE LA FAMILLE

Veuillez remplir le tableau suivant, en faisant figurer les renseignements sur toutes les personnes concernées par la présente demande de logement. Pour le demandeur et, éventuellement son/sa conjoint(e), concubin(e), ou fiancé(e), ne complétez que les rubriques ″statut social″ et ″Revenu″ mensuel dont les explications sont fournies en bas du tableau suivant.

Personnes vivant au foyer

Nom Prénom (s’il est différent de celui du demandeur) Lien de parenté Date de naissance Statut

social(1) Revenu Mensuel

Demandeur Conjoint(e) / Fiancé(e) Concubin(e)

Autres personnes concernées par la demande de logement (enfants, parents, autres)

(1) Statut social : Ne doit figurer dans cette rubrique que le code correspondant à votre statut social

Statut social Code Statut social Code Etudiant 1 Travailleur indépendant 2 Salarié 3 Demandeur d’emploi 4 Stage de formation 5 Travail Temporaire 6 Pensionné(e) 7 Retraité(e) 8 Au foyer 9 Rmiste 10

EMPLOI-RESSOURCES MENSUELLES

Profession du candidat : Date d’embauche du candidat : Nom et adresse de l’employeur du candidat : Tél : Profession du conjoint ou du concubin : Date d’embauche du conjoint : Nom et adresse de l’employeur du conjoint ou du concubin : Tél : Montant annuel du revenu imposable du foyer : Montant des prestations autres que l’allocation logement :

Avez-vous des crédits en cours de remboursements ? Oui Non

CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT

Nombre de pièce principales ; séjour et chambres : Nombre de personnes y vivant :

CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT OCCUPE

Logement déclaré insalubre ou dangereux

Logement précaire

Logement démuni de tout confort

Logement temporaire

Hébergé chez un parent ou autre

Hôtel, meublé, garni, foyer

EXPULSION

Etes-vous expulsé du logement que vous occupé ? Si OUI veuillez cochez la case correspondante au motif et joindre une pièce justificative

Après déclaration d’utilité publique

Suite à un jugement d’expulsion

Suite à un divorce ou une séparation

Autre motif

MOTIF DE LA DEMANDE

Logement actuel trop petit Logement actuel trop grand

Votre loyer est trop élevé Logement actuel trop éloigné du trav.

Mutation professionnelle Vous vendez votre logement

Rapprochement familial

Convenances personnelles (1)

(1) Si OUI lesquelles :

CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT SOUHAITE

Un logement se définit en type. Le type de logement correspond au nombre de pièces principales.

INDICATIONS

Type Description du nombre de pièce Studio 1 seule pièce principale + Salle de bains + WC T1 bis 1 seule pièce principale + Salle de bains + WC T2 1 séjour et 1 chambres + Salle de bains + WC T3 1 séjour et 2 chambres + Salle de bains + WC T4 1 séjour et 3 chambres + Salle de bains + WC

T5 1 séjour et 4 chambres + 2 Salle de bains + 2 WC

VOTRE BESOIN

Studio T3

1-

T1 bis T4

2-

T2

T5

Ville/Commune souhaitée :

3-

PIECES A FOURNIR

Ces documents nous sont nécessaires, afin de mieux apprécier votre demande. Avec un dossier complet, vous améliorez votre situa tion de demandeur de logement.

Contrôle SP d’HLM Photocopie de votre carte d’identité ou équivalent Photocopie de la feuille du livret de famille pour chaque personne à charge fiscalement (ascendants ou enfants) Photocopie des 6 derniers bulletins de salaire pour chacun des conjoints Photocopie des justificatifs de revenus des 6 derniers mois pour les non salariés Photocopie des deux derniers avis d’imposition ou de non imposition Photocopie du justificatif CAF précisant le détail des prestations perçues mensuellement Photocopie de votre carte d’allocataire CAF Trois enveloppes timbrées au tarif courant et libellé à votre nom, prénom et adresse Photocopie des 3 dernières quittances de loyer de votre lieu de résidence (quand bien qu’elles ne soient pas à votre nom) Photocopie des 3 dernières quittances d’électricité de votre lieu de résidence (quand bien qu’elles ne soient pas à votre nom) Photocopie des 3 dernières quittances d’eau de votre lieu de résidence (quand bien qu’elles ne soient pas à votre nom)

Je soussigné(e)…………………………………………………………… déclare sincères et exactes les informations déclarées, ainsi que les documents fournis à ……………………………………………. Le, / / Signature du demandeur