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SpondylolisthésisDiagnostic et traitement

Jean Claude de MauroyService de Médecine Orthopédique

Clinique du Parc - Lyon

2012

La Spondylolyse ou le Spondyl-olisthésis

viennent d’être découverts…

5 à 7 % de la population2012 2

3

Anatomie : pars interarticularis

2012

Epidémiologie• N’existe pas à la naissance

– Roche-étude sur 500 n nés = 0 – Rosenberg-190 enfants et adultes non verticalisés=0– Wertzberger-3 % entre 2 et 4 ans.

• 5% à 7% de la population générale race blanche– 1,95 % race noire– Tower 30 à 60 % Esquimaux

• Transmission à mode dominant à faible pénétrance

• 25 % des athlètes de haut niveau !!

• Localisation:– L5 dans 95 % des cas– Bilatérale 95 % des cas

Rossi J.Sports Med. 19952012 4

Histoire naturelle SPL phénomène acquis à la suite de la verticalisation L’isthme est un fusible Fracture de fatigue particulière Prédisposition héréditaire Age de survenue précoce Pas de douleur la plupart des cas Absence de cal périosté et de consolidation spontanée Deux formes peuvent être décrites

– SPL à sacrum vertical– SPL à sacrum horizontal

2012 5

Etiopathogénie (1)La lyse isthmique ou

isthmolyseFacteurs dysplasiques

Locaux : Spina occulta et hypertrophie articulaire de L4

Régionaux : équilibre sagittal et version pelvienne

2012 6

Etiopathogénie (2)La lyse isthmique ou

isthmolyseFacteurs micro-traumatiques :

sollicitations en extension et compression responsable d’une fracture de contrainte ou de fatigue

2012 7

Le Risque : Evolution trans-pubertaire

9 ans 16 ans

2012 8

Également à l’âge adulte

+ 10 ans2012 9

10

Spondylolisthésis L4-L5 dégénératif

2012

La stabilisation s’effectue souvent spontanément

bonne congruence des plateauxConsole lombo-sacrée antérieure

2012 11

Le problèmeLe médecin a toujours tort :

Inaptitude = mauvais muscle, mauvaise masse osseuse et surtout perte de chance au niveau sportif

Aptitude = risque de progression du glissement et responsabilité2012 12

Signes Cliniquesdéterminants pour l’Aptitude ou

l’Inaptitude au Sport :

DouleurHyperlordoseRaideur pelvienne

2012 13

Exceptionnellement

Marche d’escalier Rigidité directe Déviation des axes Sciatique

2012 14

Signes RadiologiquesDéterminants pour l’aptitude ou

l’inaptitude au Sport Incidence lombo-pelvienne Verticalisation du Sacrum Cunéiformisation de L5 (ancienneté) Glissement (grades de Meyerding) Scoliose

2012 15

Les paramètres lombo-pelviens

Incidence = Pente Sacrée + Version Pelvienne

2012 16

EOS

Georges Charpak - Nobel Physic price 1992

Reconstruction 3D – Top view

Ce que EOS ne fait pasLes malformations congénitales

Ce que EOS ne fait pasLe matériel chirurgical

1 - PORTE A FAUXDistance entre le centre des têtes fémorales et la verticale abaissée du centre du disque L5-S1

2,5 cm

11 ans

2- PENTE SACREEAngle formé par une tangente au plateau supérieur de S1 avec l ’horizontale

3 - INCIDENCEAngle entre la perpendiculaire au plateau sacré en son centre et la droite unissant le centre du plateau sacré et le centre de l ’axe bi-coxo-fémoral.

ANTEVERSION PELVIENNE

Le porte à faux diminue et s ’inversela pente sacrée augmentela lordose augmente

L ’INCIDENCE reste identique

RETROVERSION PELVIENNE

Le porte à faux augmentela pente sacrée diminuela lordose diminueL ’INCIDENCE reste identique

Incidence faible =Cyphose thoraco-lombaire

Cyril

Incidence forte =spondylo

Pierre15 ans

Mokhtar56 ans

4- Cyphose lombo-sacrée

Angle entre le mur postérieur de S1 et le plateau supérieur de L5

Lilia 9 ansALS 110°

Sacrum vertical Cyphose LS Angle LS < à 90° Couple charnière déséquilibré

Sacrum horizontalAngle LS > à 90°pas de cyphoseProjection centre tête fémorale sur L5Couple charnière équilibré

5 - LORDOSEAngle formé par la tangente au plateau supérieur de la vertèbre transitionnelle thoraco-lombaire la plus inclinée sur l ’horizontale, habituellement L1 et la tangente au plateau inférieur de L5

Types 4 et 5

à risque

2012 34

Sacrum vertical Cyphose LS Angle LS < à 90° Couple charnière déséquilibré

Sacrum horizontalAngle LS > à 90°pas de cyphoseProjection centre tête fémorale sur L5Couple charnière équilibré

2012 35

Evolution en sacrum horizontal

Document J Dubousset

2012 36

Evolution en sacrum vertical : spondyloptose

2012 37

Spondyloptose (2)

Verticalisation du sacrum

Rétroversion pelvienne

Hyperlordose

Document JJ Lalain2012 38

Ancienneté du spondylolisthésis

Pincement et forte ouverture du disque L5-S1

Corps vertébral de L5 rectangulaire

Forme instable récente

2012 39

Forme stable ancienne

Plateaux parallèleset emboîtés

Corps vertébral de L5 cunéiforme

2012 40

Meyerding’s Gradation

Meyerding in 1932 described spondylolisthesis in four grades depending on the extent of forward slip of the vertebra.

Grade – I 25%, Grade – II 50%, Grade – III 75% and Grade – IV more than 75%.

Total forward slip of the vertebral body is known as spondyloptosis.

2012 41

Scoliose par spondylolisthésis (1)

2012 42

Scoliose par spondylolisthésis (2)

2012 43

Et les examens complémentaires ?• Clichés de ¾• Clichés dynamiques• Scanner• Reconstruction 3D• IRM• Scintigraphie…

2012 44

Souvent réalisés avant le bilan orthopédique, ils ne modifient pas nos indications…

Clichés de 3/4

2012 45

Scintigraphie

2012 46

47

Spondylolyse bilatérale – Technetium 99

2012

48

Tomographie par Emission de Positons – Na18F

2012

49

IRM – TEP Na 18F

2012

Clichés dynamiques

2012 50

Scanner chez le sportif

2012 51

Spondylolyse et RMN

Mise en évidence d’une discopathie L4-L5

2012 52

Reconstruction 3D

532012

54

Scanner

2012

Résonnance Magnétique Nucléaire

2012 55

Résonnance Magnétique Nucléaire

2012 56

Discopathie Modic

Le traitement Orthopédique Conservateur• Kinésithérapie

– Tonification des abdominaux– Assouplissement sous-pelvien

• Plâtre (en sablier et lordose sacrée 3 semaines)– Restauration de l’Intégrité Tensionnelle

(Tensegrity)• Corset monocoque polyéthylène

– porté la nuit et 2 heures après le sport– surveillance tous les 6 mois

2012 57

58

Kinésithérapie en phase aiguë

2012

Lombalgie en fin de normalisation

Rééducation Posturale Globale

• posture du patineur

• étirement de la chaîne postérieure

• restauration de la visco-élasticité

Attention au risque de « casse noisette » au niveau du disque2012 59

Musculation des abdominaux

2012 60

En légère lordose pour éviter la verticalisation du sacrum

Lombostat plâtré 3 semaines

2012 61

Jumelles

622012

Attention !!!

2012 63

Le sacrum est repoussé vers l’avant en lordose lombo-sacrée

L’hyperlordose est corrigée par une extension des auvents chondro-costaux

Risque neurologique ?

Pas d’atteinte neurologique brutaleRisque de dysfonctionnement génito-

urinaireSyndrome radiculaire à la marche avec

claudication de la moelle

2012 64

La Chirurgie• Les vissages articulaires type

épiphysiolyse n’ont pas fait la preuve de leur efficacité

• Les arthrodèses in situ postérieures, antérieures ou mixtes sont réservées aux glissements rapides avec sciatique et aux échecs de TOC

• Les réductions sont limitées car si le nerf se laisse étirer, il n’est pas élastique

2012 65

Chirurgie mixte

2012 66

Même la Spondyloptose n’est pas systématiquement chirurgicale

2012 67

68

La vertebrectomie L5

2012

Les indications classiques (1)

2012 69

Les indications classiques (2a)

2012 70

Les indications classiques (2b)

2012 71

Nos Indications en Médecine Orthopédique Critères

Douleur Ancienneté Grade déplacement (85% des lyses isthmiques en milieu sportif :

déplacement minime = spondylolisthésis de grade I )

Asymptomatique Ancien (cunéiformisation) Grade 1 (< 25 %)

Vie normale Radio de contrôle annuelle en période pubertaire, tous les 2 ans avant, tous les 5 ans après

2012 72

75 % des cas

Traitement Orthopédique Conservateur

SymptomatiqueGrade 2 (> 25 %) et plusRécentEt si le sport est poursuivi par l’enfant

2012 73

L’alternative• Arrêt du sport • Traitement

Orthopédique Conservateur

2012 74

Les Inaptitudes logiques systématiquesLes chocs en hyper-

extension

2012 75

Fréquence de la lyse chez les sportifs etprévalence de 20% tous sports confondus

Quels sports sont incriminés ? Plongeon 40 - 60% Lutte 30% Haltérophilie 30% Gym 16 - 32% Ski 20% Foot (américain)20% Natation 15% Judo 13 % Tennis 9 – 14% Équitation 2,4% Cyclisme 0% d’après Hoshina et Rossi

2012 76

Les résultats

GARCONSFILLES

Total : 153 cas

7776

2012 77

Clinique

• Douleur à l'hyper-extension• Station assise prolongée mal supportée• Pas de facteur déclenchant inaugural net• Douleur souvent nocturne, déclenchée par le changement de position• Sujet jeune (pathologie discale rare)• Examen neurologique négatif (en l'absence de complication)

2012 78

Pratique Sportive initiale

0

10

20

30

40

50

60

1er trim.

Pas de sportsport scolaire+ 2 h+ 5 hCompétition

2012 79

DOULEUR INITIALE

0

10

20

30

40

50

60

70

1er trim.

Pas de douleurPercussionEffortReposPermanentantalgiques

2012 80

Raideur sous-pelvienne initiale

0102030405060708090

100

0-9°10-19°20-29°30-39°40-49°> 50°

2012 81

Age de découverte

0

5

10

15

20

25 7 ans8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ans15 ans16 ans17 ans18 ans19 ans20 ans

2012 82

Inclinaison de la pente sacrée

05

101520253035404550

< 26°27-36°37-46°47-56°> 57°

37°

2012 83

Traitement Orthopédique (1)

2012 84

Traitement Orthopédique (2)

80°

2012 85

Traitement Orthopédique (3)

2012 86

Gerrit Rietveld, 19182012 87

88Initial Corset Ablation

0

1

2

3

4

Douleur en cours de traitement

2012

Sport en cours de traitement

0

10

20

30

40

Initial Ablation5 & 6

3

1

5 & 643210

2012 89

Paramètres morphométrique lombo-pelviens en cours de traitement

01020304050

Initial corset A + 2ans

Lordose

LordosePente sacréePorte à faux

22 18

4741

4940

2012 90

91

Consolidation

2012

Consolidation après TOC (10%)

2012 92

Bibliographie

• Micheli utilise un lombostat plastique en lordose corrigée.

• 88 % des patients sont soulagés et capables de reprendre l’activité sportive en moins de 2 mois.

• 32 % présentent une consolidation de la spondylolyse.

• Dès que les symptômes ont disparu, il est possible de reprendre la compétition après entraînement approprié.

Micheli L: Back injuries in gymnasts. Clin Sports Med 4:85, 1985

2012 93

Evolutivité et contre-indication sportive : aucun argument définitif

EN CONCLUSION

2012 94

Arrêt SportChirurgie

Tt Ort Cons

95

FIN2012