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StageenPaysenVoiedeDéveloppement

HôpitaldesEnfantsetHôpitaldelaRabtadeTunis

deJanvieràAvril2010

TUNISIE

UniversitéCatholiquedeLouvainAnnéeacadémique2009‐2010

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TABLEDESMATIÈRES1.Introduction 32.Avantledépart 32.1.Cotéadministratif 32.2.Danslavalise 43.LavieàTunis 43.1.Lelogement 43.2.Nourriture 43.3.Transport 43.4.Lecentreville 53.5.L’accueil 53.6.Lalangue 54.Lestage 64.1.Avant‐propos 64.2.ServicedePédiatrie(deuxièmeétagedel’HôpitaldesEnfants) 64.3.ServicedePneumologiedel’HôpitaldelaRabta 85.Conclusion 10

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1.IntroductionJe suispartieàTunisafind’yeffectuerunpremier stage enpédiatrieà l’Hôpitaldes Enfants et unsecondenpneumologieàl’HôpitaldelaRabta.J’aivécucetteexpérienceavecdeuxautresétudiantesdetroisièmemaster.Duranttroismois,j’aieul’impressiondevivredansunmondeàpart.Avantdepartir,jen’imaginaispasvraimentcequim’attendait. Jen’avaisde laTunisiequ’une vision réductricede touriste. Je laconnaissais comme destination de vacances et jeme suis retrouvée plongée en plein cœur d’unecapitaleimmense,magnifiquemaisderrière laquellesecachebeaucoupdemisère.Laculturedecepaysesttellementdifférentedelanôtrequej’aidécouvertpetitàpetitunautremodedevieetuneautrefaçondepensergrâceàtouteslespersonnesquej’yairencontrées.J’aifait laconnaissanced’étudiantsqui m’ontapprisunpeula langue,m’ontfaitgoûtertous leursproduitslocauxetdécouvrirdesendroitssurprenants.C’est une expérience enrichissante et inoubliable. J’ai beaucoup de chance d’avoir été aussi bienaccueillieetintégrée.J’aiénormémentapprisdurantcesstages.Les externes et les internes sont généralement très compétents. Ils commencent leurs stages dèsleurdeuxièmeannéeetilssontbeaucouppluscliniciensquenous.

2.Avantledépart2.1.CotéadministratifLepasseportnepeutplusêtreprolongécommeauparavant, ildoitêtrevalablepourcinqans. Ilestindispensabledes’yprendreàtempspournepasdevoirseleprocurerenurgenceetpayer250€aulieude85€.IlestintéressantdepartiravecunecarteVisa.Eneffet,pour lespaiementsenmagasin,lesfraisdetransactions sont moins importants. Par contre, pour les retraits, il est plus avantageux de leseffectueraveclacarteMaestro.Letauxdechangeest:1euro=1,897dinartunisien(TND).Pourunséjourexcédanttroismois,ilfautseprocurerunvisaquin’estdisponiblequ’enTunisie.Jen’avaispasfaitdedemandepourobtenirunecarted’étudiantouunpermis international.Je l’airegrettécarleprixdelavisitedecertainsmuséesauraitétéplusavantageux.Prévoyezunephotocopiedetousvospapiersd’identitépourlesporterenpermanenceetconservervosdocumentsofficielsàl’abri,dansvotreappartement.2.2.DanslavaliseSivouspartezenjanvier,prenezdeshabitschauds.Latempératureextérieureestde10‐15°etilfaittrèshumide.Lorsquelesoleilfaitsonapparition,ilfaittrèsdouxmaiscesmomentssontplutôtrares.Souvent, les appartements sont uniquement équipés de petits chauffages au gaz. Ils fonctionnentparfois mal et, comme vous le savez, représentent un danger. Il vaut donc mieux s’habillerchaudementplutôtquedeprendredesrisquesdemanipulations.Concernantlestylevestimentaire,lesfemmessontsouventtrèsbienhabillées,fortmaquillées.Ellessontrarementvoilées.Certainesaiments’exhiber.Entantqu’européenne,ilvautmieuxéviterd’agircommeellesetrestertoujourstrèsdiscrète,porterdespantalons.N’oubliezpasd’emmenervotretablier,votrestéthoscopeetvoscours.Ilestintéressantd’emportervotrechecklistdemédecineinterneetdediagnosticsdifférentiels.

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Dans mes bagages, j’avais pris du chocolat pour remercier les personnes qui m’apporteraient del’aide.Ilaététrèsapprécié.

3.LavieàTunis3.1.LogementNous sommesparties avec les guidesMichelin et duRoutarddans lesquels étaient renseignés desauberges de jeunesse et des hôtels. Trouver un logement sans aucun contact sur place ni aucunrapportd’ancienàconsulteraétécompliqué.Nousavionsprévudelogerlapremièresemainedansunhôtelducentreville.Toutefois,viainternetet le site www.tunisie‐annonces.com, nous avons réussi à contacter un agent immobilier. Celui‐cidisaitnousavoir trouvéun grandappartementpour trois.Ensuite,arrivéessurplace, il s’estavéréque l’appartement n’était pas encore libre. Nous avons vécu quatre jours dans un deux pièces.Chaqueaprès‐midi,nousparcourions lesannoncesdans«Lapresse»etsur internet.Commenousétionssurplace,nousavonsachetéunecartesimd’unopérateurtunisien,ilnousétaitplusfaciledeprendre contact avec différents propriétaires. Nous recherchions un appartement meublé avecconnexioninternet.Seulement,laplupartdespropriétairespossèdentungsmetnevoientdoncpasl’utilitéd’installerunelignetéléphoniquechezeux.Les locations d’appartement à Tunis sont beaucoup plus chères qu’à Sousse.NousavonsfinalementcontactéM.FirasBENATTIA(18,RuedesPins–2000Tunis(LeBardo)Tel:0021695837257)quinousalouéunbelappartementpour700dinarsparmois(2chambres,1s.d.b.,salon,cuisine,T.V.,connexioninternet,machineàlaver,terrasse),àproximitédeBabSaadounetdestransportsencommun.3.2.NourritureIl existe des dizaines demagasins à Tunis. Les grandes surfaces y sont nombreuses et on y trouvetout.Pournoscourses,nousavionsprisl’habitudedenousrendreauGéantouchezCarrefour.Nouslogionsdansunquartierpopulaireavecdesnombreuseséchoppesoùacheterpain,fruits,légumes.LavieenTunisieestbeaucoupmoinschèrequ’enBelgique.Les restaurants nous proposent d’excellents plats à des prix tout à fait abordables.Lesrepasàl'hôpitalsontgratuitsdurantlesgardesàl’HôpitaldesEnfants,maispasàlaRabta.3.3.TransportTunisestuneville immense, lacirculationy est toujours trèsdense. Lemoyende transport lepluspratique est le taxi, tous jaunes,vous encroiserezdesdizaines.Pourmerendreà l’hôpital situéàplusoumoinsquinzeminutesenvoiture,jepayaisdeuxdinars(unpeuplusd’uneuro).Touslestaxissontéquipésd’uncompteurautomatique.Leprixvarieselonlenombredekilomètresdonc, jen’aijamaisdûmarchander.Vérifiezquandmêmetoujoursbienquelechauffeurenclenchelecompteurquandvousmontezàbord.Pour nous rendre le dimanche (notre seul jour de congé) dans d’autres villes proches, nousempruntions le TGM (Tunis‐Goulette‐Marsa). Par exemple, pour nous rendre à Sidi Bou Saïd, nouspayions1,1TNDpourvoyagerenpremièreclasseou0,650TNDendeuxièmeclasse.PouralleràSousseparcontre, il vautmieuxserendreà lagaredes louagesplutôtqu’à lagaredestrains car ceux‐ci ne partent pas toujours aux heures prévues. Les louages, camionnettes blanches

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avec une bande rouge sur le côté, peuvent accueillir huit personnes. En général, le trajet Tunis‐Soussedureunpeumoinsdedeuxheures.3.4.LecentrevilleTunisn’estpasunevilletrèstouristiquecontrairementàSousse.Laplageestàquinzekilomètresducentreville.Touslescommercessontouvertsseptjourssursept,jusqu’aumoins20h.Nousévitionsdenouspromenerdanslecentrelesoir.Nousn’ycroisionsplusquedeshommesetcen’étaitpastrèsrassurant.Entantqu’européennes,nousétionsfacilementrepéréesetinterpellées,ilfautdoncéviterdeporterdesvêtementstropmoulantsouvoyants.3.5.L’accueilLestunisienssontchaleureuxetaccueillants. Lespremiers jours,nousoccupionsundeuxpiècesaurez‐de‐chausséed’unegrandevilla.Uneaprès‐midi, lamèredefamillenousaaperçuesdans larueen train de prendre l’air. Elle nous a invitées à nous installer au soleil sur sa terrasse, nous a faitgoûterunplattraditionnelàl’harrissa,nousaservidesdattes,duthéàlamenthe.Nousavonspasséuncertaintempsaveccettefamille, lesfrères, lessœurs, lesgrands‐parents,oncleset tantes,toussontpassésnoussaluer.Lejourdenotrearrivée,àl’HôpitalCharlesNicolle,nousavonsétéreçuesparleProfesseurZaouche,DoyendelafacultédemédecinedeTunis,quis’estmontréd’unegrandeamabilité.Leséquipesmédicalesquej’aicotoyéesdurantcessemainesontégalementététrèsaccueillantes.C’estaveclesinternesdepremièreetdeuxièmeannées(c’est‐à‐diretroisièmeetquatrièmemasterscheznous)quej’aipasséleplusdetemps.Jesuissortieenvillequelquesfoisaveceuxetilsétaienttoujoursheureuxdem’apprendrequelquesmotsd’arabe,demefairedécouvrir lesplatstraditionnelsainsiquelesendroitsàabsolumentvoirdanslecentreetauxalentours.Al’Hôpitaldesenfants,touteslespersonnesrencontréesonttoujoursétésympathiquesavecmoi.Jefaisais des efforts pour leur parler de temps en temps dans leur langue, ce qu’ils appréciaienténormément,jecrois.Ilssont trèsouvertsetaccueillants.Nouspouvionsparlerdetoutmalgré lefaitqu’ilexistecertainssujetstabous(politique,religion,…)Lamajoritédestunisienssontmusulmansmaistousnesontpaspratiquants.Certainsnefontpaslaprièrecinqfoisparjouretsepermettentdeboiredel’alcool.3.6.LalangueLors des staffs, les présentations de dossiers et les explications se donnent en français. Quelquesphrases sont prononcées en arabemais en général, je comprenais tout ce qu’on me disait ou dumoins,jecomprenaislecontexte.La barrière de la langue est inévitable. Mais pour les anamnèses, un interne m’accompagnaittoujoursettraduisaitmesquestionslorsquelespatientsneparlaientpaslefrançais.Entreeux,lesinternesetlesrésidentsparlentarabemaisquandj’étaisàleurscôtés,ilss’efforçaientdeparlerfrançaisafinquejepuissesuivreleurconversationetavoirmonmotàdire.

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4.Lestage4.1.Avant‐proposEnTunisie,lesétudesdemédecinesontorganiséescommeenFrance.Les étudiants entament cinq années d’externat. La première correspond à l’apprentissage dessciencesfondamentalesetdèsladeuxième,ilscommencentleursstagescliniques. Ilssontenstagetouteslesmatinéesetontcourstouslesaprès‐midi.Lesauditoiressontdivisésenquatregroupes.Ilsreçoiventdoncdescoursdifférentsenfonctiondesservicesdanslesquelsilssontenstage.Aprèslescinqansd’externat,ilspoursuiventpardeuxannéesd’internatpendant lesquellesilssontrémunérés.Celles‐ci se terminentpar le résidanat. Il s’agitd’un concoursqui reprend lesmatièresétudiéesdurantlesseptans.Lesétudiantssontainsiclassésselonleursrésultats.Enfonctiondeleurclassement,ilspeuventchoisirlaspécialisationquilesintéresse(lesmieuxclassésayantpriorité).Ilsdeviennentalorsdesrésidentspourcinqans.Nousavonsététrèsétonnéesdevoiràquelpointlesinternessontcompétents.Ilsonténormémentderesponsabilitéscarlesservicessontsouventsurchargésetlesrésidents(assistants)peunombreuxetoverbookés.Lesjournéesdestagesontpluscourtesqu’enBelgique,cequipermetauxétudiantsderevoirleurscoursdurantlesaprès‐midi.Jemesuisdoncretrouvéeenstageentouréed’externes,d’internes,derésidentsetdeseniors.4.2.ServicedePédiatrie(deuxièmeétagedel’HôpitaldesEnfants)Chefdeservice:Dr.Sammoud.Amonarrivée, j’aiétéreçuepar lachefdeservicequim’aconduitedans lasalledestaffpourmeprésenteràtoutel’équipe.Avecdeuxinternes,j’aiétéaffectéeàunechambre.Nousavionslaresponsabilitédeneufpatients.Les staffs à cet étage commencent tous les jours à 8h30. Ils durent environ une heure pendantlaquellel’équipedegardeprésentelesdossiersdesadmissionsdelaveilleetdelanuit.Nous travaillonssix jours sur sept,de8h30à14h.Lapassationde gardese fait tous les jours vers14h.L’équipedegardeestcomposéededeuxinternesetd’unrésident.Ilss’occupentdesdifférentesadmissionsetassurentlasurveillanceduserviceà16h(appeléelacontre‐visite),à20h,àminuitetà4h du matin. La surveillance consiste à prendre les paramètres et à réexaminer tous les maladesfatiguésetàrisques.Les gardes sont épuisantes car on ne peut dormir un peu que vers 1h30 pour se relever pour lasurveillance de 4h. Il y a souvent des admissions après minuit, on n’a donc pas le temps de sereposer.Lesinternesnerécupèrentpaslorsqu’ilssontdegarde.Ilfautprésenterlesdossiersaustaffdulendemainmatinetêtreprésentsàlajournéepost‐garde.J’effectuaisunegardeparsemaine.Tous les mardis à 12h30, un résident présente un exposé powerpoint sur un sujet qu’il choisit :cholestase,cascliniques,maladiedeKawasaki,anémiechezunnouveau‐né,…Durantmonstage,j’aidûpasserunesemainedanslachambredenéonatologiepouraiderl’internequiétaitdébordée.LapouponnièreAvantdedébutermasemaineàlapouponnière,j’étaisunpeustresséecar ils’agissaitdemontoutpremierstageenpédiatrie.Lapriseenchargedenouveau‐nésetdeprématurésesttrèsspécifiqueetpluscomplexe.

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L’interne que j’accompagnais m’a montré comment réaliser l’examen clinique complet d’unnouveau‐né et le lendemain, je les examinais seule. Nous étions trois étudiantes en chargededixcouveuses. Comme lesmamans étaient absentes lematin, nous avions le tempsdenous occupercalmementdesnouveau‐nés.Lachambre232Danslachambre232,étaienthospitaliséslesnourrissonsetlesenfantsâgésjusqu’àquatreans.Chaqueinternea laresponsabilitédetrois lits.Apartirdematroisièmesemainedestage, lesdeuxinternesetmoiétionsaidéspardeuxexternesdequatrièmeannée.C’était aussi leur premier stage depédiatrie, nous apprenions donc la pratique ensemble. Pour lathéorie, c’estplus souvent ellesquimeposaientdes questions.Nousdevionsexaminer les enfantstous les jours, compléter leur dossier et partir à la recherche des résultats des examenscomplémentaires. Rien n’est informatisé à l’hôpital, il faut donc quitter notre service de pédiatriegénérale pour nous rendre dans les laboratoires de biochimie, immunologie, en hématologie, enradiologie,…Lemardimatinà10h,a lieu lagrande visite oùchaque interneou externeprésenteà l’équipe lesdossiersdesmaladesdontils’occupe.Laveilledelagrandevisite,chacunmetsondossieraupoint,afindepouvoirrépondreàtouteslesquestionsdulendemain.LesgardesLesinternessontdegardetouslescinqàsixjours.Engénéral,jeparticipaisàcelledujeudiouduvendredi.Jelesassuraissouventavecdespersonnesdifférentes. Comme les internes étaient très nombreuxdans le service, j’ai fait la connaissancedetoutlemonde.Vers14h,unefoislagardecommencée,leservicesevideetnerestentplusquelesdeuxinternesetlerésident.Pour les admissions, un interne ou un externe me traduisait les propos des parents. J’établissaisensuite le dossier manuscrit qui doit être très complet. J’avais prévu un plan reprenant tous lespointsimportantsdel’anamnèseetdel’examencliniqueafindenerienoublier.Aprèsavoirrédigétoutel’anamnèseetl’examenclinique,ilfautécrirele«Total»:réécrirepointparpoint l’histoiredelamaladie,lesantécédentspertinents,lespointslesplusimportantsdel’examenclinique,donner lespronostics immédiatetultérieurpour l’enfant,expliquerpourquoi,parlerde ladiscussiondiagnostique,desdiagnosticsdifférentielsquiconcernentleproblèmeposéparlemaladeetenfin,laconduiteàtenir(examenscomplémentairesettraitement).Pour les discussions diagnostiques dans mes dossiers, j’empruntais en général le syllabus d’uninterneouexterne.Ainsi,j’étaissûredefairemondiagnosticdifférentielcommeeuxl’avaientappris.

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4.3.ServicedePneumologiedel’HôpitaldelaRabtaChefdeservice:Dr.BejiJ’aipassécinqsemainesdansleservicedepneumologieduDocteurBejioùj’aiapprisénormément.L’équipeestcomposéedesixinternes,septrésidentsetonzeexternes.Dèsmonarrivée,j’aieu,avecunerésidente,laresponsabilitédetroislits.Lajournéecommenceà9havecunstaffoùlesdossiersdesadmissionsdelagardesontexposéstoutcommedans le servicedepédiatrie.Avantouaprès le staff, chaque interne examinesesmalades,complèteleurdossieretvachercherlesrésultatsdesexamenscomplémentaires.J’assistaisauxstaffstous lesmatinset je lestrouvaistrès intéressantscarnousdécouvrions lescasdepatientsd'autreschambres.Lesseniorsquilesdirigentcorrigentlesinterneslorsqu’ilsprésententleursdossiersetnousdonnentdesexplications.Mesquestionsnerestaientjamaissansréponse.Unjourparsemainealieulestaffdessortantsoùlesinternesprésententleursconclusionsdesortieconcernantlesdossiersdespatientssortisaucoursdelasemaineécoulée.L’équipedegardeestcomposéed’uninterneoud’unrésident.Jeparticipaisàunegardeparsemainepourlaquelledesexternesnousaccompagnaient.C’estdurantcesjournéesquej’aileplusappris.Notrerôleétaitdesurveillerlesmalades.Lorsqu’unpatientétaithospitalisé,jeréalisaissondossierd’admission.Lerésidentfaisaitl’anamnèsecomplètedupatientetmetraduisait.Sur ledossier, j’inscrivais lemotifd’hospitalisation, lesantécédents, lesfacteursderisque, l’histoirede lamaladie, l’examendesdifférentssystèmes, laconduiteà teniretl’examenclinique.Lepatientesttoujoursprisenchargedanssaglobalité.Je me chargeais de prendre tous les rendez‐vous nécessaires ou les avis auprès des différentsservices concernés. Il convient également d’aller récupérer tous les résultats des bilans sanguins,bactériologiques,radiologiques,…etdelesnoterdanssondossier.Pour lesdiscussionsdiagnostiques, j’utilisais le syllabusdepneumologieque lechefdeservicem’aoffert et je revoyais de cette façon la matière concernant les dossiers à présenter au staff le

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lendemain.Lerésidentreçoitparfoisunappeldesurgencesetdiscutel’admissiond’unpatientdansleservicedurantlanuit.Concernant lespathologiesquej’airencontréesdurantcescinqsemaines, ils’agitsurtoutdecellesdepatientshospitaliséspoursuspiciondetuberculoseoubiendepneumopathies.Lesadmissionsenurgence concernent souvent des jeunes patients hospitalisés pour prise en charge d’unpneumothorax.J’ai présenté différents dossiers notamment des néoplasies broncho‐pulmonaires, exploration depleurésie de grande abondance, abcès pulmonaire, décompensation de BPCO, exploration d’uneaggravationdedyspnée,silicose,syndromeinterstitieldiffus,asthme,…Plusieursfois,j’aiaccompagnémonchefdeservicedanssoncabinetdeconsultationsexternes.Tousles patients ont rendez‐vous et sont ainsi suivis de manière régulière. Mon maître de stagem’expliquaittous lessymptômes, lespathologiesetproposaitparfoisuneéventuellehospitalisationaumaladeoubienuntraitementenambulatoire.Lespatientssonthospitaliséslorsqu’ilsnesontpasstablesous’ilsprésententunréelproblèmenécessitantunepriseenchargeadéquate.Chaque jour, les externessuiventun coursdonnépar leDr.Daghfous, l’ancienchefduservice. J’yparticipaisdetempsentemps,surtout lorsqu’ils’agissaitdecourssur l’interprétationderadioscarcelameposaitplusdedifficultés.Lelundiaprès‐midi,alieuunstaffinter‐servicesdurantlequeldesrésidentsprésententdesdossiersplus complexes et demandent l’aide de leurs confrères d’autres hôpitaux de la capitale pour ladécisiondiagnostiqueou thérapeutique. Il s’en suit de temps en tempsunediscussion dont je necomprenaispastoujourslessujetsfortspécialisés.J’ai assisté à deux staffs inter‐cliniques à l’Hôtel Sheraton de Tunis où des dossiers encore pluscomplexessontprésentés.Ilssontorganisésunefoisparmois.Durant mon stage, j’avais en charge trois lits de malades. Je devais les suivre, m’occuper derécupérertousleursbilans,compléterleurdossieretpartiràlarecherchedesrésultatsdesexamenscomplémentaires. Lorsque je rencontrais un problème à leur sujet, je demandais de l’aide auxrésidents.EnBelgique,toutestinformatisé,ilestfacilederécupérertouslescomptes‐rendusnécessairesmaisici,j’aisouventdûquitter leservicepourmerendreaulaboratoire,enradiologie,oudansd’autresservices pour demander des avis… J’étais souvent déçue lorsque je n’obtenais pas les résultatsattendus.Lors des grandes visites, dans ce service, j’ai découvert unediversité de pathologies. J’ai toujoursvoulu présenter mes dossiers à cette occasion.C’est ainsi que j’ai exposé des cas de carcinome àpetitescellules,d’explorationsd’abcèspulmonaire,d’explorationsdepleurésie,desilicose,…C’étaittoujoursintéressantdediscuteraveclesprofesseursquantàlapriseenchargeetlesexamenscomplémentairesàprescrirechezcespatients.J’airéaliséquelquesactestechniquescommedeponctionspleurales,gazométries, IDR.J’aiassistéàplusieursfibroscopiesbronchiques,misesenplacededrainpleural,biopsiespleurales,…

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5.ConclusionCe stage est incontestablement une expérienceuniquede concrétisermon acquis par la pratique,d’apprendre à travailler en équipe et de prendre des initiatives en étant, dans un environnementdéfavorisé,confrontéeàdespatientsnécessiteuxetd’uneautreculture.J’aipuposerdesactestechniques,prendreunepartderesponsabilitésvis‐à‐visdusuividesmalades,et entreprendre les premières démarches diagnostiques face aux différents problèmes rencontrés.Tout en acquérant de l'expérience clinique, j’ai pu apprécier les valeurs et la complexité d'autresculturesenvued'accroîtrel'ouvertured'esprit,lacuriositéetlatolérance.Jemesuis intégréedansdes équipesmédicales, j’ai participéauxstaffsainsiqu’auxgardes. Ilm’aainsiétépossibledemieuxappréhender larelationentrelespatientsetlepersonnelmédicaletlesréalitésdesantéenTunisie,fortdifférentesdenosconditions.Ce stage représenteun échangeprofessionnel stimulant quim’a permis demieux comprendre lestenantsetaboutissantsdusystèmedesanté.C’est une immersion totale dans la culture d’un pays d’Afrique du Nord. J’ai pu forger monexpérience et acquérir de nouvelles compétences, ainsi qu’une vision globale des problèmes desanté,avecleursdimensionséconomique,culturelleetpolitico‐sociale.Je tiens à remercier les équipes de pneumologie et de pédiatrie qui m’ont si bienencadréeetaccueillietrèschaleureusement.Je suis heureuse qu’on m’ait fait tant confiance à ce point et qu’on m’ait laissé autant deresponsabilitésquelesinternes.Je ne regretterai jamais cette expérience unique. La barrière de la langue, inévitablemalheureusement,resterasansdoutemonseulregret.Je tiens également à remercier madame Malengreau qui nous a donné des cours préparatoiresdurantlesdeuxannéesquiontprécédénotredépart.AmandineMagnette.