Suivi après chirurgie bariatrique

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Suivi aprs chirurgie bariatrique. Dr Halabi Maen Joigny 23.05.2013. La chirurgie de lobsit est la mthode la plus efficace de perte de poids durable pour les obsits de classe 3. - PowerPoint PPT Presentation

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Suivi aprs chirurgie bariatriqueDr Halabi MaenJoigny 23.05.2013La chirurgie de lobsit est la mthode la plus efficace de perte de poids durable pour les obsits de classe 3.Malgr la diffusion des diffrentes techniques et lexpertise acquise par les chirurgiens,si la mortalit pri opratoire sabaisse,les complications demeurent. IndicationsCette procdure thrapeutique sadresse aux sujets prsentant une obsit majeure qui a des rpercussions sur leur sant, ayant reu une information dtaille et prsentant un risque opratoire acceptable.Les obsits morbides, (IMC) gal ou suprieur 40 kg/m, rsistantes aux traitements mdicaux et exposant des complications importantes, non contrles par un traitement spcifique;Les obsits dIMC entre 35 et 40 kg/ m, sil existe des comorbidits menaant le pronostic vital ou fonctionnel (atteintes cardio-respiratoires, atteintes osto-articulaires invalidantes, dsordres mtaboliques svres non contrls par un traitement intensif,etc.)En toute hypothse, lindication ne peut tre envisage que chez des patients ayant eu accs une prise en charge mdicale spcialise dau moins 6 mois, comprenant des approches complmentaires (dittique, activit physique, prise en charge des difficults psychologiques, traitement des complications).Le patient doit sengager, de prfrence par crit, un suivi mdical prolong. Contre-indicationsLabsence de prise en charge mdicale pralable identifiable;Limpossibilit pour le patient de participer un suivi mdical prolong;Les troubles psychologiques non stabiliss, les syndromes dpressifs svres, les tendances suicidaires;Lalcoolisme et les toxicomanies;Les troubles graves du comportement alimentaire (de type boulimie); un coefficient de mastication insuffisant;Les contre-indications documentes lanesthsie gnrale;Les pathologies menaant le pronostic vital court terme( par exemple les cancers).Enfants et adolescentsLintervention nest pas indique chez lenfant et ladolescent, hors situations exceptionnelles expertises dans des structures spcialises en nutrition et en pdiatrie avec une analyse pousse de la situation psychologique.Sujet gLes indications chez des sujets de plus de 60 ans doivent tre mrement rflchies car les risques opratoires et les dangers de lamaigrissement sont accrus (perte de masse maigre, de masse musculaire et leurs consquences), alors que le risque de mortalit li lobsit nest pas augment dans cette classe dge.Complications post-opratoires prcocesLe patient obse morbide est considr comme un patient risque et une surveillance spcifique est classiquement mise en place par les quipes mdico-chirurgicales. Les signes cliniques les plus sensibles pour le diagnostic de complications aigus (moins de J4) sont la tachycardie, la dyspne, la douleur abdominale, la fivre, les troubles mentaux, laphagie.Les trois diagnostics voquer en urgence dans ce cas sont: lembolie pulmonaire,la fistule digestive, lhmorragie intra-abdominale.Dautres hypothses comme linfarctus du myocarde, la rhabdomyolyse, une pneumopathie, la stnose digestive sont possibles.Complications post-opratoires prcocesLes problmes thrombo-emboliques sont prvenir par une anticoagulation prventive (HBPM) pendant 21 jours aprs la sortie de lhpital.Le RGO est frquent aprs sleeve gastrectomy et anneau gastrique. Une prvention par IPP est souvent ralise. Le respect des rgles hygino-dittiques de base (manger lentement, bien mastiquer,ne pas boire en mangeant, sarrter satit) est primordial.Lapparition de vomissements frquents aprs anneau gastrique doit faire voquer un glissement aigu de la prothse sur lestomac avec ventuellement desserrage de lanneau, voire ablation de la prothse.Des vomissements ou une dysphagie aprs sleeve ou bypass gastrique doivent faire voquer une stnose digestive. Il faut aussi souligner que des occlusions sont possibles aprs chirurgie bariatrique ,notamment sur apparition dune hernie interne (2.5%).Complications post-opratoires prcocesLexprience du chirurgien naffecte pas la mortalit mais le risque relatif de complications majeures: pour chaque augmentation du nombre dinterventions de 10 par an, le risque de complications est rduit de 10%.En ce qui concerne la sleeve, le taux de mortalit pri-opratoire dcrit dans lexprience du CHU de Montpellier (1000 patients) est de 0.1% (Nocca et al. donnes non publies). Celui de la DBP approche les 1% dans la littrature, ce qui explique la faible diffusion de cette technique en France (250 cas en 2011, donnes PMSI)Complications post-opratoires tardives La restriction calorique est trs importante, avec un apport calorique spontan denviron 1000 kcal/j la fin du premier trimestre et de 1500 kcal/j la fin de la premire anne. Cela sassocie une rduction de la consommation de boissons.La dnutrition protino-nergtique est rare si on ne considre que les dosages dalbumine et de protines nutritionnelles.Cependant des smiologies de carence en protines sont assez souvent voques par les patients (perte de cheveux, fatigue) Certains micronutriments (zinc, fer) sont volontiers apports avec les protines.Le besoin en vitamines reste le mme quavant lintervention. La vitamine B1 na pas de rserve corporelle, de mme pour la vitamine B6, essentielle au mtabolisme spcifique des acides amins.Complications post-opratoires tardivesDans les premiers mois, ce risque est trs lev pour la vitamine B1 avec des risques rels dencphalopathie de Gayet Wernicke, en particulier sil y a des vomissements et un apport exogne de glucos (qui consomme le peu de vitamines disponible et prcipite la smiologie neurologique), et si la perte de poids est suprieure 7 kg par mois. Faut-il apporter des vitamines de faon systmatique?Mme aprs une intervention restrictive, lintensit de la restriction alimentaire peut gnrer des carence importantes. La question dune supplmentassion large se pose chez les patients qui perdent le plus de poids, et ceux dont lIMC est le plus lev > 50kg/m.Le bypass gastrique court-circuite le grle proximal et entrane des carences en vitamines B et C (hydrosolubles) et en micronutriments.La diversion bilio-pancratique ajoute une rduction importante de la partie fonctionnelle du grle. Cela ajoute une malabsorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K).Faut-il apporter des vitamines de faon systmatique?Les interventions avec exclusion gastrique affectent la scrtion de facteur intrinsque et devraient entraner une carence en vitamine B12. Lexprience clinique suggre une capacit dadaptation de labsorption et les grandes carences en vitamine B12 sont en fait rares.La supplmentassion est le plus souvent faite de poly-vitamines, de fer et de calcium, de vitamine D et B12. Elle est adapte au type dintervention (ajouter de la vitamine A et plus de vitamine D en cas de diversion bilio-pancratique) et la surveillance du bilan biologique.La surveillance est clinique et biologique avec un minimum de dosages.Complications post-opratoires tardivesLes patients sont duqus manger de petits volumes, en mchant soigneusement, en 5 6 petits repas par jour, dans le calme, et en sparant bien les boissons des repas.En cas dintolrance alimentaire malgr le respect de ces rgles, il faut envisager une imagerie ou une fibroscopie afin de dpister un ulcre anastomotique, une stnose, un glissement danneau ou un anneau trs serr.Le dumping syndrome est un malaise avec tachycardie et une hypotension artrielle et de signes digestifs survenant tt (15 30min) aprs les repas, surtout lorsquils sont riches en sucres simples, ou index glycmique lev. Ces malaises doivent tre recherchs activement. Ils diminuent la qualit de vie des patients et sont mal compris. Complications post-opratoires tardivesLa diarrhe est rare aprs chirurgie de lobsit sauf en cas de diversion bilio-pancratique. En cas de diarrhe prolonge, il faut voquer une pullulation microbienne de lintestin grle (dont la prvalence passe de 17% chez lobse non opr, 40% chez lopr). En cas de statorrhe clinique, il faut chercher une insuffisance pancratique exocrine, caractre fonctionnel, par un dosage de llastase fcale et un traitement dpreuve.Les cas de constipation svre sont possibles chez des patients mangeant peu et ne shydratant pas assez. Faut il donner de lacide ursodesoxycholine? La lithiase vsiculaire est 2 5 fois plus frquente chez le patient obse. Par rapport aux patients non oprs, la lithiase est 5,8 fois plus frquente chez les oprs. Le risque sattnue au del de deux ans aprs la chirurgie. Laccord nest pas fait sur la ralisation dune cholcystectomie en mme temps que la chirurgie sauf en cas dantcdents de coliques hpatiques mme si des lithiases vsiculaires sont prsentes (SNFGE)La Socit Amricaine de Chirurgie Bariatrique (ASBMS) prconise la cholcystectomie lors de la ralisation de bypass gastrique.Une mta analyse rcente concernant la prvention des lithiases par lacide ursodesoxycholine (600mg par jour) montre une rduction de risque de 57% plaidant en faveur de lutilisation de ce mdicament.Adapter la traitement mdicamenteux et surveiller les comorbiditsCertains traitements sont contre-indiqus, comme les anti-inflammatoires non strodien en cas de bypass gastrique. Dautres doivent tre valus troitement du fait de la ncessit datteindre une concentration plasmatique cible, comme les anti-vitamine K en cas de bypass gastrique ou diversion biliaire. Il en est de mme des traitements immunosuppresseurs.La gestion des traitements psychotropes est aussi importante dans la phase de perte pondrale rapide, pour viter tout surdosage.Adapter la traitement mdicamenteux et surveiller les comorbiditsEnfin , les doses des traitements du diabte, de lHTA, et des hypolipmiants seront adaptes car la perte de poids ou la modification de la physiologie intestinale va amliorer la composante mtabolique de ces pathologies.Le diabte de type 2 connat une rmission aprs toutes les chirurgies bariatriques, 70% en cas danneau ou sleeve ou bypass gastrique et 90% en cas de diversion biliaire. Des rmissions un peu moins frquentes sont observes pour lHTA et les apnes du sommeil.Le diabte de type 1 est un cas particulier, car la chirurgie nest pas contre-indique mais le traitement a besoin dune adaptation trs fine Les checs de la chirurgieLa notion dchec est difficile dfinir tant la perte de poids est importante, et tant les comorbidits sont frquemment amliores.Lchec est actuellement dfini quand la perte de poids est insuffisante, mais une composante complications et rduction insuffisante des comorbidits devrait tre introduite pour bien analyser le rapport bnfices-contraintes.Lchec relatif est dfini comme une perte de poids < 50% de lexcs de poids initial.Un chec absolu est considr si la perte dexcs de poids est < 25% .Seuls 3% ne parviendront pas une perte de poids durable et regagneront le poids initial, et environ 75% perdront + de 50% de lexcs de poids initial. Les checs de la chirurgieEnviron 2/3 des patients aprs anneau et la moiti de ceux avec un bypass gastrique vont reprendre du poids, de faon variable, et en conservant pour la plupart une perte de poids significative.Les altrations du montage chirurgical en sont parfois responsables, mais cest surtout la rcurrence des troubles de conduites alimentaires et la difficult de regagner des rgles dhygine de vie propres au maintien du poids qui expliquent les reprises de poids. conclusionLe suivi dun patient aprs une chirurgie bariatrique est bien sr guid par la recherche des complications de lacte chirurgical et des consquences du montage chirurgical (carences). Ce suivi est aussi motiv par ladaptation du traitement des comorbidits pr existantes. Les facteurs qui ont initialement permis la prise de poids seront revus mticuleusement (sdentarit, excs alimentaire, troubles des conduites alimentaires, difficults personnelles) car ils sont les facteurs de risque dautres maladies chroniques (diabte de type 2, cancers, HTA, pathologies respiratoires).Le patient ne regagnant pas un poids dans la zone normale de lIMC est suivi comme un patient encore obse et opr.

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