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adelard-rondeau
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Suivi métabolique Suivi métabolique grossesse grossesse diabétiquediabétique
Anne marie GUEDJAnne marie GUEDJ
CHU NîmesCHU Nîmes
Besoins en insuline Besoins en insuline
Besoins en insulineBesoins en insuline
• 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jourgrossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour
• 60% besoins en bolus 60% besoins en bolus • 40% besoins sur les intermédiaires 40% besoins sur les intermédiaires
1 à 1,40g/l
0,68 à 0,94g/l
0,90 à 1,20g/l0,72 à 1,06g/l
O
B
J
E
C
T
I
F
S
0,72 à 1,06 g/l 0,90 à 1,44g/l
Objectifs « nîmois »Objectifs « nîmois »
• Glycémie à jeun <0,95g/lGlycémie à jeun <0,95g/l• Les autres : 0,7 à 1,30g/l Les autres : 0,7 à 1,30g/l
• HbA1c <6,5% pendant les 3 HbA1c <6,5% pendant les 3 trimestrestrimestres
• Fructosamine <300µmol/l tous les Fructosamine <300µmol/l tous les mois mois
HypoglycémiesHypoglycémies
hormones de la contra régulation hormones de la contra régulation pendant la grossessependant la grossesse
• Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)• Non perception des hypoglycémies Non perception des hypoglycémies Risque élevé hypoglycémie sévère Risque élevé hypoglycémie sévère
pendant 1pendant 1erer trimestre trimestreA priori pas d’effets indésirable sur le A priori pas d’effets indésirable sur le
foetusfoetusEger M, 1997 Diab Metab
Modalités Modalités d’insulinothérapied’insulinothérapie
• Multi injectionsMulti injections – Minimum 3 injections /jour:Minimum 3 injections /jour:
• Rapid-rapid-prémixRapid-rapid-prémix
– Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j)Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j)• 3 rapides (une avant chaque repas)3 rapides (une avant chaque repas)• Intermédiaire ( une le soir , parfois une Intermédiaire ( une le soir , parfois une
matin et soir )matin et soir )
Modalités Modalités d’insulinothérapied’insulinothérapie
• Pompes à insulines Pompes à insulines – S/C S/C – Bolus 3 à 4/jBolus 3 à 4/j– DB variables selon patientes DB variables selon patientes
? Pompes ou injections? Pompes ou injections
• Départ amélioration de l’équilibre Départ amélioration de l’équilibre plus facile par pompeplus facile par pompe
• Actuellement vu le type d’insuline et Actuellement vu le type d’insuline et les schémas utilisés (Basal-Bolus) les schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre équivalent , peut être plus équilibre équivalent , peut être plus vite obtenu par pompe (CI vite obtenu par pompe (CI Rétinopathie )Rétinopathie )
Burkart W, Gynecol Obstet Invest. 1988
? Pompes ou injections? Pompes ou injections
Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste
? Pompes ou injections? Pompes ou injections
Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste
? Pompes ou injections? Pompes ou injections
Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste
ModalitésModalités
Pompe Pompe
• Permet normalisation plus rapide des Permet normalisation plus rapide des glycémies et HbA1c glycémies et HbA1c
• Diminution de la variabilité glycémique Diminution de la variabilité glycémique • Mais risque cétose plus rapide ( +++ Mais risque cétose plus rapide ( +++
délétère fœtus : acidocétose délétère fœtus : acidocétose 50% 50% MFIU)MFIU)
EDUCATION +++EDUCATION +++
• Injections : adaptation dose (protocole Injections : adaptation dose (protocole selon dextro selon dextro départdépart ou d’arrivée) ou d’arrivée)
• Pompe (prestataire + hospitalisation ): Pompe (prestataire + hospitalisation ): changement KT, remplissage changement KT, remplissage réservoir , manipulation pompes réservoir , manipulation pompes ( DB/Bolus)( DB/Bolus)
• Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de travailde travail
Diabète type 2 : difficulté éducation ++++
Protocole bolus Protocole bolus
Protocole bolusProtocole bolus
AutosurveillanceAutosurveillance
Quantité sang : 0,3 -1 µl
Temps: 5 secondes
Mémoire: 300
Logiciel: rendu +++ et coût
Facilité , douleur
Recherche cétonémieRecherche cétonémie
Hospitalisation
Surveillance urinaireSurveillance urinaire
• Recherche cétonurie Recherche cétonurie – En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour En cas d’hyperglycémie (>2,5g/l) pour
dépister début de cétose et faire dépister début de cétose et faire supplément d’insuline ( en général 2U/+)supplément d’insuline ( en général 2U/+)
– Recherche cétose jeune fréquente Recherche cétose jeune fréquente pendant grossesse pendant grossesse
– La cétose pourrait être délétère pour La cétose pourrait être délétère pour foetus foetus
Surveillance urinaireSurveillance urinaire
• Recherche glucosurie Recherche glucosurie
• Recherche nitrates ou leucocytesRecherche nitrates ou leucocytes
• Recherche protéinurieRecherche protéinurie
Suivi PondéralSuivi Pondéral
• Prise poids : moyenne 16kg+/- 3Prise poids : moyenne 16kg+/- 3
• Importance suivi diététique ( ++ Importance suivi diététique ( ++ Diabète type 2)Diabète type 2)
• Effets délétères obésité sur la Effets délétères obésité sur la grossesse , enfant et accouchement grossesse , enfant et accouchement
IMC maternel et HTA gravidiqueIMC maternel et HTA gravidique
0
2
4
6
8
10
Souspoids
Poidsnormal
Surpoids Obésité Obésitésévère
Garbaciak et al Galtier-Dereure et al Rode et al 2005
Préeclampsie (OR)1.7 2.7
IMC maternel et mortalité IMC maternel et mortalité périnatalepérinatale
IMC maternelIMC maternel
< 19.9< 19.9
20.0-24.920.0-24.9
25.0-29.925.0-29.9
> 30> 30
MFIUMFIU
1.01.0
1.3 (0.9-1.8)1.3 (0.9-1.8)
1.7 (1.1-2.4)1.7 (1.1-2.4)
2.7 (1.8-4.1)2.7 (1.8-4.1)
Mortalité
néonatale
1.0
1.1 (0.7-1.6)
1.1 (0.7-1.7)
1.2 (0.7-2.0)
Cnattingius et al, 1998
Risque relatif de malformations Risque relatif de malformations cardiaquescardiaques
D'après Cedegren et al, Obes res 2003
Malformations Malformations cardiaquescardiaques
Malformations Malformations cardiaques cardiaques
sévèressévères
ObésitéObésité
IMC > 29IMC > 29
OR : 1,18 OR : 1,18 (95%CI: 1,09 – (95%CI: 1,09 –
1,27)1,27)
OR : 1,23 OR : 1,23 (95%CI: 1,05 – (95%CI: 1,05 –
1,44)1,44)
Obésité Obésité sévèresévère
IMC > 35IMC > 35
OR : 1,40 OR : 1,40 (95%CI: 1,22 – (95%CI: 1,22 –
1,64)1,64)
OR : 1,69 OR : 1,69 (95%CI: 1,27 – (95%CI: 1,27 –
2,26)2,26)
Obésité maternelle et malformations Obésité maternelle et malformations du système nerveux centraldu système nerveux central
Anderson JL, Epidemiology 2005, 16, 87
ANOMALIES
Tube neural
Anencéphalie
Spina bifida
Hydrocéphalie
N
254
97
157
103
OR ajusté
2.6
2.3
2.8
2.7
95 % IC
1.7 - 4
1.2 - 4.3
1.7 - 4.5
1.5 - 5
IMC ≥ 30 kg/m² versus 18.5 – 24.9 kg/m²
En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel
• Examen clinique: Examen clinique: – Poids-TA- signes infectieux, OMI-thyroidePoids-TA- signes infectieux, OMI-thyroide
• Analyse Auto surveillance : glycémie Analyse Auto surveillance : glycémie moyenne, % hyperglycémie et % moyenne, % hyperglycémie et % hypoglycémieshypoglycémies
• FO (Mensuel ou trimestriel)FO (Mensuel ou trimestriel)
En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel
• HbA1c capillaire et veineuseHbA1c capillaire et veineuse• FructosamineFructosamine• 2 glycémies capillaires contrôlées avec 2 glycémies capillaires contrôlées avec
lecteur service et glycémies veineuse lecteur service et glycémies veineuse (évite dérives)(évite dérives)
• NF, fer sérique, ac uriqueNF, fer sérique, ac urique• Serologies toxo Serologies toxo • ECBU, Multistix, MicroalbuminurieECBU, Multistix, Microalbuminurie• Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)
En pratique En pratique Hopital jour mensuelHopital jour mensuel
• Réévaluation TRT insulinique ++ (auto Réévaluation TRT insulinique ++ (auto surveillance = base de travail)surveillance = base de travail)
• Echographies obstétricales ( référent +Echographies obstétricales ( référent +++), biométrie, LA: ++), biométrie, LA: 88-12-22-32--12-22-32-36 SA36 SA
• Cs Gynécologue ou Sage femmeCs Gynécologue ou Sage femme• À partir 32 SA : monitoring , Cs° À partir 32 SA : monitoring , Cs°
bimensuellebimensuelle
Staff multidisciplinaireStaff multidisciplinaire
• MensuelMensuel• Diabétologue-gynécoloqgue- sage Diabétologue-gynécoloqgue- sage
femmefemme• Vidéo transmission ( CH Ales- Vidéo transmission ( CH Ales-
Bagnol/ceze - Arles)Bagnol/ceze - Arles)• Décision : date , lieu et modalités Décision : date , lieu et modalités
accouchement accouchement • Management patientes en difficulté Management patientes en difficulté
(barrière linguistique-milieu défavorisé) (barrière linguistique-milieu défavorisé)
Cs pré accouchement (37 Cs pré accouchement (37 SA)SA)
• Explication de la motivation du Explication de la motivation du déclenchement à 38 SAdéclenchement à 38 SA
• Modalités Modalités • Protocole Pompe insuline IV si Protocole Pompe insuline IV si
césarienne , sinon si voie basse césarienne , sinon si voie basse pompe S/C possible ( mais pompe S/C possible ( mais monitoring mari !!!) , surveillance monitoring mari !!!) , surveillance horaire glycémie par anesthésistes horaire glycémie par anesthésistes
• Protocole Post partum ++++Protocole Post partum ++++
Post partumPost partum• Diviser doses par 2 ( pompes et injections) Diviser doses par 2 ( pompes et injections)
; Cs diabéto 24 à 48h ; Cs diabéto 24 à 48h • Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si
pas d’allaitement pas d’allaitement • Allaitement possible et conseillé Allaitement possible et conseillé
(hypoglycémies )(hypoglycémies )
• 4 glycémies capillaires/jour4 glycémies capillaires/jour• Contraception (micro ou Contraception (micro ou
macroprogestatif )macroprogestatif )
BébéBébé
• Risque diabète ………. Risque diabète ………. – Type 1 : 2 %Type 1 : 2 %– Type 2: risque ultérieur age adulteType 2: risque ultérieur age adulte
• Ictère, détresse respiratoire , Ictère, détresse respiratoire , hypoglycémie , hypocalcémie (maternité hypoglycémie , hypocalcémie (maternité niveau III : service néonatalogie)niveau III : service néonatalogie)
• Obésité ++Obésité ++
Retour maison………Retour maison………
• Gérer bébé……………… Gérer bébé……………… • Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5-
10%)10%)• Gérer diabète : déséquilibre fréquent Gérer diabète : déséquilibre fréquent
et « relachement »et « relachement »
• Cs diabétologue à un mois Cs diabétologue à un mois
http://www.mamansdiabetiques.com
RemerciementsRemerciements• Association des mamans diabétiques (Frédérique Association des mamans diabétiques (Frédérique
Charmillot)Charmillot)• Dr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier PeltierDr Agenor, Dr Rousseau , K Boissier Peltier• Industrie pharmaceutique:Industrie pharmaceutique:
– AnimasAnimas– ApardApard– LifescanLifescan– LillyLilly– MedtronicMedtronic– NestléNestlé– NovonordiskNovonordisk– RocheRoche– SplendaSplenda
• Tous les participants de la journée Tous les participants de la journée