Sujet durgence Journal club 22 mai 2013 Ophélie Arlet.

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    03-Apr-2015

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Page 1 Sujet durgence Journal club 22 mai 2013 Ophlie Arlet Page 2 Cas Clinique Homme de 35 ans retrouv inconscient par sa soeur avec une lettre dadieu et toutes ses boites de mdicaments vides larrive: Glasgow 4. TA 140/90, FC 135, T 38.6 R, sat 95% glycmie 5.7. Pupille en mydriase fixe, pristaltisme diminu Histoire: A t vu pour la dernire fois il y a 24h, on ne connait pas lheure dingestion Les Rx retrouvs: amitriptyline 75mg, remeron 15mg, ativan 1mg La prescription date dil y a 3 jours donc on assume qu il y avait environ 27 co de chaquun Page 3 Prise en charge Page 4 O2 Intubation Anectine vs rocu? ECG Levine Sonde Labo: bilan de base, acetaminophen, ASA srique, thanolmie, gaz, CK Charbon de bois activ? Bic? Page 5 Intox tricyclique Page 6 pidmiologie En 2008 environ 11 000 cas dintox aux tricycliques aux tats Unis Intox qui est ltal, bien plus que les ISRS Index thrapeutique trs troit Bien que depuis 1980 les ISRS ont remplac les tricycliques pour la dpression ils sont souvent prescrit pour dautres conditions tel que la douleur chronique, la fibromyalgie, les dlrs neuropathiques, les migraines Au moins la moiti des intox aux tricycliques sont des polyintox Page 7 Tricycliques impliqus dans les intox Amitriptyline 55% Nortriptyline 9% Doxepin 8% Imipramine 5% Desipramine 1% Page 8 Facteurs qui influencent le degr de toxicit Pire chez les pts nafs aux tricycliques Pire si il y a co-ingestionde Rx anticholinergique tel que les antihistamines et les antipsychotiques Pire avec mdicaments qui inhibent le cytochrome P-450 (tricycliques mtaboliss par le foi) 1/3 de la population sont des mtabolisateurs lent et atteignent des taux plasmatiques levs plus rapidement. Pire chez les patients qui souffrent dune pathologie cardiaque ou dpilepsie Page 9 Pharmacocyntique Lipophilique Prend 2-6 heures avant datteindre concentration max Absorption GI peut tre prolonge cause de leffet antimuscarinique ou si il y a co-ingestion de Rx anticholinergique La concentration tissulaire est 10-100 fois plus leve que la concentration plasmatique donc pas de place la dialyse La demi vie est de 24h mais peut augmenter ad 72h si il y a co- ingestion Page 10 Toxicit Dose thrapeutique entre 1-5mg/kg/jr Ingestion de >10mg/kg peut poser un danger pour la vie du pt Dcs souvent associ >1g Page 11 Pathophysiologie 1.Effet antihistaminique Contribue la sdation et au coma Page 12 2.Effets antimuscarinique Centrale: Agitation, dlirium, confusion, amnsie, hallucination, ataxie, slurred speech, coma, convulsions Priphrique: dilatation des pupilles, vision embrouille, tachycardie, hyperthermie, hypertension, diminution des scrtions oral et bronchique, peau sche, ileus, rtention urinaire, augmentation du tonus musculaire, tremblement Les symptmes antimuscarinique sont responsables du toxidrome mais rarement de la ltalit Donc pas de place pour la physotigmine! Page 13 3.Inhibiteur des rcepteurs alpha adrnergique Surtout alpha 1: peut causer hypotension orthostatique, constriction des pupilles, sdation Pts en intox peuvent donc avoir myosis, mydriase ou normal Tachycardie rflexe lhypotension Page 14 4.Inhibition de la recapture damine: Bloc la recapture de la norpinephrine et de la srotonine Norpinephrine: dysrythmie cardiaque Srotonine: myoclonus, hypereflexie, syndrome srotoninergique surtout si co-inestion avec ISRS sinon trs rare Page 15 5.Inhibition des cannaux sodique Effet le plus dangereu des tricycliques! Cause de cardiotoxicit Diminue la contractilit myocardique Prolonge la dpolarisation des cellules myocardique Allongement de linterval PR et du QRS Bloc Dviation axiale droite dans les derniers 40msec du QRS onde R positive en aVR et onde S en I Bradycardie (si brady = intox trs svre) Un aspect de Brugada Vue dans 15% des patients avec intox importante Page 16 Page 17 Page 18 Antagoniste des cannaux potassique: Bloc les cannaux de potassium myocardique: prolongation du QT Page 19 Rsum des Symptomes Toxicit cardiaque: Tachycardie, bloc, longation du PR, du QRS, du QT, S en I et en AVL et R en AVR, apparence de Brugada Altration de ltat de conscience et convulsions symptmes muscarinique qui servent reconnaitre le toxidrome (bouche sche, mydriase, rtention urinaire, tachycardie) mais rarement ce qui tue le patient Hypo ou hypertension Complications secondaire: pneumonie daspiration, encphalopathie anoxique, rhabdomyolyse, OAP Page 20 Diagnostique Clinique Drogue de rue urinaire ECG (tachychardie sinusale, dviation axiale droite, prolongation du PR, du QRS et QT, changement non spcifique du ST et de londe T, aspect de Brugada) Des complications fatale sont plus susceptibles darriver si QRS >100ms ou si dviation axiale >120 degr (onde R en AVR et S en I) Anomalie lECG se produisent dans les premieres 6h et se rsolvent entre 36 et 48h Page 21 Traitement Intuber si altration de ltat de conscience Aprs stabilisation appeler cenre Anti-poison! Levine Sonde urinaire ( risque de rtention) Dcontamination: charbon de bois activ recommand jusqu 2h post ingestion (1g/kg) Page 22 Traitement Alcalinisation des urines avec des bicarbonates Si QRS>100ms, Dviation droite de >120 degr ou brugada Hypotension qui ne rpond pas ladministration de liquide Mcanisme daction: un Ph alcalin diminue laffinit des tricycliques aux rcepteurs sodique et donc diminue linhibition des cannaux sodique ce qui amliore la fonction cardiaque Le bicarbonate de sodium augmente la concentration de sodium. Certains case report dmontre quil pourrait tre bnfique dadministrer du Na hypertonique Dose: Donner bolus de 1-2mEq/kg (2-3 ampoules) puis dbuter une perfusion (150mEq ds /1L 250cc/hr) Diminuer la perf lorsque les changements lECG sont rsolus, diminuer de 25% chaque heure sur 4h. Si QRS recommence slargir redonner bolus de bic Viser pH entre 7.50-7.55 Mettre du potassium ds le solut sinon risque dhypokalimie avec lalkalination des urines Page 23 Traitement Convulsions: En gnrale se produisent dans les 3 premires heures suivant lingestion Donner des benzo, si rfractaire aux benzo il faut donner barbiturates (15mg/kg]. Si on donne benzo + barbiturates risque dhypotension et Il faut intuber le patient Phenytoin inefficace pour convulsions aux tricycliques Les bic sont inefficaces Page 24 Traitement Hypotension: Cristallodes Si ne rpond pas donner bic Si ne rpond toujours pas donner levophed (comptitionne directement avec les tricycliques pour rcepteur alpha) Si ne rpond toujours pas on peut essayer le glucagon (cas rapports qui suggrent quil pourrait y avoir bnfice) Page 25 Ne pas donner dantiarythmique de classe Ia, Ic, B-bloqueurs, BCC and classe III Il pourrait y avoir un avantage une infusion de 20% demulsion de lipide Page 26 Suivi Pts qui restent asx aprs 6h d observation nont pas besoin dadmission pour raison mdical, mais consult en psy serait une bonne ide Pts hospit devraient tre gards pendant 24h aprs rsolution des symptomes (ECG normal, tat de conscience normal et rsolution des sx antimuscarinique) Page 27 Conclusion Intoxication aux tricycliques est plus rare depuis lavenue des ISRS mais elle demeure prsente et garder en tte car peut tre ltal Le blocage des rcepteurs sodique au niveau cardiaque est responsable de la mortalit. Donc demander des ECG sris Sx: dysrythmie cardiaque, hypotension, altration de ltat de conscience, sx anti-muscarinique Traitement: support, Charbon de bois activ si