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Formulaire de Candidature – Bourses SSM66ème Ecole d’été en développement du médicament
“Summer School on Medicines” – 6ème éditionBarcelone – Du 6 au 11Juillet 2014
(en français)à renvoyer par courriel à : [email protected]
La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 13 juin 2014
Votre discipline de Recherche (Domaine général – Exemple : biologie, chimie, mathématiques, pharmacie, physique, etc… ) :
______________________ Précisez le sous domaine (le plus explicite possible):
______________________ Précisez votre laboratoire de recherche :
______________________ Précisez l’organisme de recherche :
______________________ Précisez l’université :
______________________
Nom, prénom : Date de naissance : Sexe : Nationalité : Adresse permanente : Téléphone:
Adresse électronique (Email) :
Votre statut actuel (année d'étude) :
Thème de recherche principal:
Votre parcours universitaire :Date Université ou
institutionAnnéeuniversitaire
Diplômeobtenu
Dated'obtention
Domaine despécialisation
