Surveillance endoscopique et traitement du cancer gastrique au début

Surveillance endoscopique et t ra i tement du cancer gastrique au d6but

H. SHIMAO, Y. YOKOYAMA, Y. HIKI, Y. SAKAKIBARA Kitasato University East Hospital (Japan)

Endoscopic management and treatment of early gastric cancer

RI~SUME

La pr6sente 6tude comporte l'analyse r6trospective des r6sultats du traitement du cancer gastrique au d6but, respectivement par r6section muqueuse endoscopique (RME) dans 106 cas et d'autre part, par traitement au laser dans 108 cas. Les auteurs ont examin6 les crit~res d6terminant le choix de la m6thode optimale de traitement du cancer gastrique au d6but, y compris le choix d'un 6ventuel mode d'intervention chirurgicale. En fonction de l'examen histopathologique des tissus r6s6qu6s et de l'existence de m6tastases lymphatiques, les 16sions ont 6t6 r6parties en deux groupes : un groupe ~t ,~ indication absolue ~ et un groupe ~ ~, indication relative ~,. Les taux de r6section complete apr~s RME ont 6t6 respectivement de 69,7 % (53/76) dans le groupe ,, indication absolue ~ et de 20 % (6/30) dans le groupe ,~ indication relative ~,. Dans te groupe ~ indication absolue ~, les taux de cancers r6siduels apr~s traitement au laser 6taient de 0 % (0/24) et le taux de r6cidive tumorale apr6s traitement au laser 6tait de 4,2 % (1/24). Le taux cumul6 de curabilit6, comportant la gu6rison de la 16sion tumorale r6cidivante apr~s traitement suppl6mentaire, 6tait de 100 % pour le m6me groupe (20/24). Dans le groupe ,, indication relative ~, le taux d~ cancers r6siduels 6tait de 17,4 % (8/46), le taux de r6cidive 6tait de 13,2 % (5/38) et le taux cumul6 de curabilit6 6tait de 97,4 % (37/38).

Ces r6sultats montrent que les r6ponses au traitement d'un canc?r gastrique au d6but sont meilleures apr~s application du laser qu'apr~s r6section par RME. N6anmoins, la RME pr6sente l'avantage de fournir des 6chantillons tissulaires disponibles pour examen histopathologique. Cette caract6ristique de la RME la rend recommandable en premiere intention pour le traitement d'un cancer au d6but class6 dans le groupe ,~ indication absolue ~, puisqu'il est possible apr6s traitement, d'assurer sur base histopathologique la curabilit6 de la 16sion. Un traitement par laser est indiqu6 en cas d'6chec du traitement du cancer gastrique par RME ou dans les cas pour lesquels une RME est techniquement difficile h effectuer. Dans le groupe h ,, indication relative ~, sans 61imination possible de m6tastases lymphatiques, certaines techniques op6ratoires permettent l'ex6r6se simultan6e des ganglions lymphatiques et donc, sont recommandables en premiere intention.

Le traitement endoscopique par laser est recommand6 pour les patients de ce groupe lorsqu'ils refusent la chirurgie ou sont expos6s ~t des risques inacceptables du far de maladies intercurrentes ou de leur grand hge.

S U M M A R Y

We retrospectively analyzed the results o f endoscopic mucosal resection (EMR) in 106 cases o f early gastric cancer and laser therapy in 108 cases o f early gastric cancer, and examined criteria for the selection o f optimal methods o f treating early gastric cancer, including the selection o f operative procedure. Based on the histological examination o f resected tissues for lymph node metastasis, the lesions were divided into two groups. Absolute indication group and relative indication group. The complete resection rate with E M R was 69.7 % (53/76) for the absolute indication group and 20.0 % (6/30) for the relative indication group. In the absolute indication group, the residual cancer rate after laser therapy was 0 % (0/24) and the tumor recurrence rate after laser therapy was 4.2 % (1/24). The cumulative curative rate, including healing o f recurrent tumor with additional treatment, was 100 % (24/24) for the same group. In the relative indication group, the residual cancer rate was 17.4 % (8/46), the recurrence rate was 13.2 % (5/38) and the cumulative curative rate was 97.4 % (37/38). These results indicate that the responses o f early gastric cancer to laser therapy are better than those to EMR. However, E M R has the advantage that it provide tissue specimens for histopathological examination. I f this feature o f E M R is taken into account, it seems advisable to select E M R first for cases o f early gastric cancer which belong to the absolute indication group, so that a judgment o f healing or non-healing can be made based on histopathological examination o f the tissue resected. Laser therapy is indicated in cases o f early gastric cancer which resist E M R or cases in which E M R is difficult. For the relative indication group, in which lymph node metastases cannot be ruled ovt, some operative procedures which allow simultaneous lymph node excision should be selected first. Endoscopic laser therapy is recommended for those patients o f this group who refuse surgery or in whom surgery involves high risks due to concurrent disease or high age.

INTROD UCTION

Le traitement endoscopique du cancer gastrique au d6but a d6marr6 il y a plus de dix ans. L'ap- proche th6rapeutique initiale comportait le traitement endoscopique par laser de cas inop6rables de

cancer gastrique au d6but. Ensuite, la r6section muqueuse endoscopique (RME), qui permet l'examen histologique des tissus r6s6qu6s, a 6t6 d6ve- lopp6e et largement utilis6e, parce qu'elle pr6sente l'avantage de ne pas requ6rir d'instrumentation sp6ciale. Toutefois, pour des raisons techniques, le

Tir6s h part : Docteur H. SHIMAO, Kitasato University East Hospital, 2-1-1 Asamizodai Sagamihara Kanagawa 228 (Japan).

Mots-cl~s: cancer gastrique au d6but, r6section muqueuse endoscopique, traitement endoscopique, traitement par laser.

Key-words : early gastric cancer, endoscopic treatment, endoscopic mucosal resection, laser therapy.

Acta Endoscopica Volume 25 - N ~ 1 - 1995 21

champ d'application de ce traitement par RME reste limit6. La pr6sente revue analyse de faqon r6trospective les r6sultats de la RME et du traitement par laser et 6value les crit~res de s61ection du traitement endoscopique optimal de chacune de ces lgsions, tenant compte des diff6rences de cri- t6res utilis6s pour choisir de pr6f6rence la RME ou le traitement par laser.

MATERIELS ET MI~,THODES

1. Mat6riels

La pr6sente 6tude, entre 1981 et septembre 1993, a inclus 184 16sions n6oplasiques ~ l 'examen histologique, diagnostiqu6es comme cancer au d6but par l 'endoscopie ou la radiographie. Parmi ces 16sions, 106 ont 6t6 trait6es par RME et 108 ont 6t6 soumises h u n traitement par laser, dont 30 16sions furent soumises /l un traitement par laser apr~s un premier traitement par RME. Pour chaque lgsion, ont 6t6 pris en consid6ration avant traitement �9 le type macroscopique, la profondeur de l 'envahissement, la dimension et le type histologique. Les types macroscopiques ont 6t6 ~valu6s sur base d 'une classification endoscopique. La profondeur de l 'envahissement a 6t6 6va- lu6e selon trois degr6s :

<< m >>, 16sion uniquement limit6e h la couche muqueuse

<< sm (+)>>, 16ger envahissement de la couche sous-muqueuse

<< sm(++)>>, large envahissement de la couche sous-muqueuse.

Ces degr6s ont 6t6 fond6s sur des donn6es endoscopiques, radiologiques, et au cours des cinq derni~res ann6es, sur base de donn6es 6choen- doscopiques (USE). Les dimensions des 16sions ont 6t6 mesur6es par la m6thode des disques [7], en plaqant au contact des 16sions, avec une sonde

biopsie, de petits disques de caoutchouc de 5 10 mm. Les 16sions ont 6t6 r6parties en deux groupes : les indications absolues et les indications relatives (figure 1). Toutes les 16sions satisfaisant les conditions suivantes ont 6t6 intggr6es dans le groupe <( indication absolue >> :

1. dimensions inf6rieures h 20 mm dans le cas d 'une 16sion de type saillant ou (~ plat >> ;

2. dimensions inf6rieures ~ 10 mm, sans 16sion ulc6reuse ou cicatrices ulc6reuses associ6es, dans le cas des 16sions de type <, d6prim6 >> ;

3. pas d'envahissement en-dessous de la couche muqueuse (c'est-~-dire profondeur estim6e = Tis), et

4. classement histologique selon le type intestinal (type diff6renti6).

Les cancers gastriques au d6but qui ne satisfaisaient pas ces conditions ont ipso facto 6t6 class6s dans le groupe ~< indication relative >>. Le tableau I

I. Indication absolue

1. Type endoscopique

_-< 2,0 cm < 1,0 cm et exempt d'ulc6re

2. Profondeur de I'envahissement : Tis (invasion muqueuse)

3. Type microscopique type intestinal (type diff6rencie)

I1. Indication relative

Sans le groupe I, cas inoperables en raison d'affections intercurrentes

Figure t

Indications du traitement endoscopique pour cancer gastrique au debut du point de vue endoscopique.

TABLEAU I

COMPARAISON DE LA REM ET DU T R A I T E M E N T PAR LASER

DANS LE G R O U P E <~ INDICATION RELATIVE >>

Homme : femme

Age moyen

Type macroscopique : - - saillant (sur61ev6) - - d6prim~ - - ul (+)

Dimensions de la 16sion 0-10 mm

11-20 mm 21-30 mm 30 mm

Type histologique - - Type intestinal - - Type diffus

Profondeur de la 16sion - - m

- - sm (+) - - sm ( + + )

Traitement RME

n = 30 par laser n = 46

28 : 2 32 : 14

72 ans 71 ans

9 21

0

2 17 9 2

25 5

22 6 2

9

37 12

5 19 15 7

31 15

21 13 12

compare les caract6ristiques des 30 16sions trait6es par RME et celles des 36 16sions trait6es par laser dans le groupe h << indication relative >>. Le carac- t~re endoscopique 6tait le type sur61ev6 pour 9 16sions traitges par RME et 9 16sions trait6es par laser, et le type << d6prim6 >> pour 21 16sions trai- t6es par RME (routes exemptes d'ulc6re) et 37 16sions trait6es par laser (y compris 12 16sions ulc~re-positif). Les dimensions variaient de 0 10 mm pour 2 16sions trait6es par RME et 5 16sions trait6es par laser, 11 ~ 20 mm pour 17 lgsions trait6es par RME et 19 16sions trait6es par laser, 21 ~ 30 mm pour 9 16sions trait6es par RME et 15 16sions trait6es par laser, et plus de 30 mm pour 2 16sions trait6es par RME et 7 16sions trait6es par laser.

A l 'examen histologique, le cancer 6tait de type intestinal pour 25 16sions trait6es par RME et 31 16sions trait6es par laser et de type diffus pour 5 16sions trait6es par RME et 15 16sions trait6es par laser.

22 V o l u m e 25 - N ~ 1 - 1995 A c t a E n d o s c o p i c a

La profondeur de l 'envahissement 6tait limit6e au stade ,~ m ~ pour 22 16sions trait6es par RME et 21 16sions trait6es par laser, ,~ sm ( + ) ~ pour 6 16sions trait6es par RME et 13 16sions trait6es par laser, et enfin ~ sm ( + + ) ~ pour 2 16sions trait6es par RME et 12 16sions trait6es par laser.

2. M6thodes de traitement

La RME a 6t6 effectu6e selon le proc6d6 de Tada et al. [13]. Celui-ci consiste h sur61ever la 16sion par injection de s6rum physiologique sous la couche sous-muqueuse, en utilisant un endoscope

double canal. La r6section est effectu6e h l'aide d'un courant de haute fr6quence tandis que la 16sion est agripp6e par une pince et ensuite r6s6- qu6e ~ l'anse. Le tissu recueilli est soumis h l'examen histopathologique. Le traitement par laser a 6t6 effectu6 avec un instrument Nd-YAG de puis- sance 50-70 Watts, en utilisant la m6thode sans contact.

La surveillance endoscopique avec biopsies a 6t6 effectu6e respectivement une semaine, deux semaines, un mois, deux, trois, six et neuf mois apr6s traitement, ensuite t ous l e s six mois entre le 12 ~ et le 36 ~ mois et une lois par an apr6s 36 mois.

3. Evaluation du traitement

L'efficacit6 de la RME a 6t6 6tablie sur base de l 'examen histopathologique des tissus r6s6qu6s. Les cas ne comportant pas d'envahissement des berges et des coupes longitudinales du fragment r6s6qu6 ont b6n6fici6 en principe d 'une r6section complete. Les cas pour lesquels des cellules n6o- plasiques ont 6t6 identifi6es au moins sur l 'une des berges de la 16sion ont 6t6 class6s comme incom- pl~tement r6s6qu6s. L'efficacit6 du traitement par laser a 6t6 6valu6e sur base de biopsies endoscopiques au niveau de la 16sion irradi6e et de son environnement tissulaire. Les cas porteurs de tissu n6oplasique r6siduel macroscopiquement d6celable ont 6t6 d'embl6e class6s comme cancer r~siduel.

Les cas pour lesquels la biopsie endoscopique apr/~s traitement laser a r6v616 des cellules n6opla- siques en d6pit de l 'absence de 16sion macroscopiquement visible, ont 6t6 class6s comme r6cidive n6oplasique [11]. L'efficacit6 a 6t6 6valu6e dans les cas suivants :

1. cas porteurs de n6oplasme r6siduel ;

2. cas avec r6cidive ;

3. cas trait6s par laser et soumis ensuite ~ une intervention chirurgicale avec examen histopathologique de la piece r6s6qu6e ;

4. cas autopsi6s ;

5. cas suivis par endoscopie pendant plus d 'un an apr~s absence d6montr6e de tissu canc6reux r6siduel.

R E S U L T A T S

1. R6sultats de la RME

Le tableau II fournit les r6sultats de la RME. Une r6section complete a 6t6 possible dans 59/ 106 cas (55,7 %). Le pourcentage de cas compl~tement r6s6qu6s a 6t6 de 69,7 % (53/76) dans le groupe ~< indication absolue >~ et 20,0 % (6/30) dans le groupe <~ indication relative ~.

TABLEAU lI

RI~SULTAT DE LA RI~SECTION MUQUEUSE ENDOSCOPIQUE (RME)

Totalit6 des cas (n = 106) Groupe ,~ indication absolue ~

(n = 76) Groupe ~ indication relative

(n : 30)

Taux de r6section complete

55,7 % (59/106)

69,7 % (53/76)

20,0 % (6/30)

2. Evolution th~rapeutique apr~s traitement au laser

La durde de la surveillance apr6s traitement laser est 6troitement li6e h l '6valuation de l'effica- cit6 du traitement. La figure 2 montre l '6volution des patients apr6s traitement laser. Tous les patients concern6s ont 6t6 suivis apres ce type de traitement. La dur6e de la p6riode de surveillance a 6t6 sup6rieure a un an chez 53 patients et inf6rieure h u n an chez les 47 patients restants. Dans ce groupe de 47 patients, 22 sont d6c6d6s de

I CAS I~VALUABLES 70 I

Surveillance endoscopique

Periode de ~ Decks surveillance = ou < 1 an. 47

\ \

Traitement par laser ~ ' ~ 108

Lesions I Chirurgie J l residuelle (+) 4

8 ~ ' ~ , [ Pas de lesion \L residuelle (-) 4

Autres 2

Periode de surveillance

> ou = 1 an. 53

[ Autopsie (+)11 I

/ Autres affections 22

~ - Autopsie (-) 11

Pendant la periode de surveillance 11

Surveillance impossible 14

Figure 2 Evolution therapeutique apres traitement par laser.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 25 - N ~ 1 - 1995 23

maladie intercurrente. Onze sur 22 patients ont EtE autopsies et l'examen a confirmE, soit l'absence, soit la presence de cancer rEsiduel. Chez 11 patients, le temps EcoulE aprEs la fin du traitement par laser est jusqu'fi present infErieur un an. Tousles 11 patients ont EtE inclus dans le schema de surveillance sans montrer de cancer jusqu'h present. Les 14 autres patients, pour lesquels nous disposons d'une pEriode de surveillance actuellement infErieure ~ un an, n'ont pas EtE suivis par endoscopie en raison de l'aggravation de la maladie intercurrente ou d'une absence de compliance vis-fi-vis de la surveillance endoscopique. Les 8 patients qui Echapp~rent h la surveillance endoscopique ont subi une intervention chirurgicale apr~s traitement par laser. Sur les 108 patients de la sErie, 70 ont EtE EvaluEs, parmi lesquels 53 patients surveillEs pendant une pEriode supErieure ~ un an, 11 patients autopsies et 6 patients soumis ~ la chirurgie.

3. R6sultats du traitement par laser

1. Rdsultats en fonction des indications

Le tableau III montre les rEsultats du traitement par laser pour chaque groupe d'indication.

TABLEAU III

RI~SULTAT D U T R A I T E M E N T P A R L A S E R D U POINT D E V U E INDICATIONS

Groupe. indication absolue ,,

(n = 24) Groupe. indication relative ,,

(n = 46) Totalit6 des cas

(n = 70)

Taux de lesions rEsiduelles

0,0 % (0/24)

17,4 % (8/46)

11,4 % (8/70)

Taux de

rEcidives

4,2 % (1/24)

13,2% (5/38)

9,7 % (6/62)

Taux cumulEs de curabilit6

(apr~s laser complEmentaire)

100 % (24/24)

97,4 % (37/38)

98,4 % (61/62)

Dans le groupe ~ indication absolue ~, (n = 24), aucun patient n'Etait porteur de cancer rEsiduel, et 1 patient (4,2 %) a present6 une rEcidive. Ce dernier a bEnEficiE d'un traitement complEmen- taire par laser, qui a entrainE la disparition incomplete du cancer.

Dans le groupe ~ indication relative ~ (n = 46), 8 patients (17,4 %) prEsentaient un cancer rEsi- duel. Parmi les 38 patients exempts de cancer rEsiduel, 5 ont dEvelopp6 une rEcidive, soit un taux de 13,2 %. Ces 5 patients ont EtE soumis fi un traitement supplEmentaire par laser, qui a obtenu une disparition incomplSte du cancer dans 4 cas.

Le taux final des patients exempts de lesion cancEreuse sur les 38 malades porteurs de rEcidive a EtE de 97,4 %. Sur l'ensemble des patients des deux groupes d'indication, 8 sur 70 Etaient por-

teurs d'un cancer rEsiduel (11,4 %). Parmi les 62 patients exempts de cancer rEsiduel, 6 (9,7 %) ont dEveloppE une rEcidive. Le taux d'exemption de cancer apr~s traitement supplEmentaire au laser pour rEcidive nEoplasique a EtE de 98,4 %.

2. R~sultats en fonction des dimensions de la l~sion

Le tableau IV montre les rEsultats du traitement par laser analyses en fonction des dimensions de la lesion chez 79 patients EvaluEs parmi les 117 qui avaient EtE soumis au traitement par laser avant la fin du mois de fEvrier 1994. Le taux de curabilitE est de 90,0.% (9/10) pour les lesions de diam~tre infErieur h 9 mm, 88,5 % (23/26) pour les lesions de 10 ~ 19 mm, 65,4 % (17/26) pour les lesions de 20 fi 29 mm, 70,2 % (8/11) pour les lesions de 30

39 mm, et 33,3 % (2/6) pour les lesions de dimension supErieure ~ 40 mm.

TABLEAU IV

Rl~SULTAT EN FONCTION DE LA TAILLE DE LA LI~SION

Taille de la lesion Taux de curabilit6

- 9 mm 10 - 19 mm 20 - 29 mm 30 - 39 mm 4 0 -

90,0 % (9/10) 88,5 % (23/26) 65,4 % (17/26) 72,2 % (8/11) 33,3 % (2/6)

74,5 % (59/79)

4. Rdsultats du traitement par laser chez les patients porteurs de cancer rdsiduel apr~s RME

Parmi les 47 patients dont la resection par RME Etait incomplete, 30 ont EtE soumis fi un traitement par laser. Le tableau V montre les rEsultats de cette thErapeutique supplEmentaire. Sur 30 patients, 22 ont pu 6tre EvaluEs. Le pourcentage de patients porteurs de lesion nEoplasique rEsiduelle apr~s traitement au laser a EtE de 4,5 % (1/22) et le pourcentage de patients ayant dEve- loppE une rEcidive aprEs traitement laser a EtE nul (0/12). Les pourcentages ont EtE respectivement dans le groupe ~ indication absolue ~ : 0 % (0/12)

TABLEAU V

RI~SULTAT DU T R A I T E M E N T P A R L A S E R P O U R LI~SIONS RI~SIDUELLES APRILS R M E

Cas 6valuEs (n = 22)

Groupe << indication absolue }} (n = 12)

Groupe ~ indication relative ,, (n = 10)

Taux Taux de lesions de rEcidive rEsiduelles

4,5 % (1/22)

0,0 % (0/12)

10,0 % (1/10)

14,3 % (3/21)

8,3 % (1/12)

22,2 % (2/9)

24 V o l u m e 25 - N ~ 1 - 1995 A c t a E n d o s c o p t c a

et 8,3 % (1/12) et dans le groupe ~ indication relative ~ : 10,0 % (1/10) et 22,2 % (2/9).

DISCUSSION

Les chirurgiens sont souvent confront6s h des difficult6s de s61ection du traitement optimal du cancer gastrique au d6but. Le taux de survie 5 ans apr~s chirurgie conventionnelle est r6cem- ment mont6 h plus de 90 % [1]. Consid6r6 du point de vue traitement du cancer, ce taux de survie est satisfaisant. Toutefois, le traitement chirurgical implique de multiples probl~mes chez les patients ~g6s ou souffrant d'affections intercurrentes telles que le stress per-op6ratoire, la pneu- monie post-op6ratoire, l'insuffisance de l'anasto- mose, les perturbations post-op6ratoires des fonc- tions gastrointestinales et le dumping syndrome [2, 9]. Pour cette raison, le traitement chirurgical du cancer gastrique au d6but est r6serv6 ~ des patients strictement s61ectionn6s auxquels on appli- que un proc6d6 chirurgical minimal plut6t qu'une op6ration 6tendue. En termes d'importance du stress subi par le patient, les proc6d6s endoscopiques conventionnels sont de loin sup6rieurs aux techniques chirurgicales.

La pr6sente 6tude a compar6 les r6sultats th6ra- peutiques de deux groupes de patients : les ~ indications absolues ~ et les ~ indications re la t ives , [10]. Cette classification a 6t6 fond6e sur les don- n6es histologiques de pi~ces de r6section chirurgicale et l'analyse des ganglions m6tastatiques [8]. Les patients exempts de ganglions m6tastatiques ont 6t6 attribu6s au groupe ,, indication absolue ~ s'ils satisfaisaient les autres contraintes li6es aux crit6res assurant la s6curit6 du traitement endoscopique. Les patients pour lesquels l'existence de ganglions m6tastatiques n'a pu 6tre 6car- t6e ont 6t6 inclus dans le groupe ,, indication relative ~. Dans le groupe ~ indication absolue ~, la gu6rison du cancer a 6t6 obtenue lorsque la 16sion 6tait compl~tement trait6e. En revanche, dans le groupe ~ indication relative , , les ganglions lymphatiques n'ont pas pu 6tre 6cart6s m6me lorsque la 16sion 6tait compl~tement trait6e. Notre analyse des tissus r6s6qu6s de 631 cancers gas.triques au d6but a r6v616 que le taux de ganglions lymphatiques m6tastatiques du groupe ~ indication relative ,~ 6tait de 11,8 % [8].

Dans la confrontation des r6sultats de la RME et du traitement par laser, il importe de comparer des 16sions dont les caract6ristiques sont sembla- bles. En ce qui concerne les 16sions attribu6es au groupe ~ indication absolue , , cette comparaison est ais6ment r6alisable, puisque les crit~res d'attribution des 16sions de ce groupe comportent des limites concernant leur dimension, leur profondeur et leur caract~re ulc6r6. En revanche, les crit6res d'attribution au groupe ~, indication re la t ive , ne comportent pas de limites concernant ces caract6- ristiques. Pour cette raison, dans le groupe ~ indication relative ~, la possibilit6 d'appliquer le traite-

ment varie selon les individus. Les patients porteurs d'~ ulc6ration positive ~ ou les patients avec invasion tumorale sous-muqueuse, sont d'habitude, pour des raisons techniques, difficilement traitables par RME, alors que le traitement par laser offre la possibilit6 d'un contr61e th6rapeutique complet de la tumeur. Cette diff6rence entre les deux types de traitement est plus 6vidente dans le groupe ~ indication relative , .

L'efficacit6 de la RME est 6valuable sur base de l'examen histologique des pi~ces de r6section, tandis que l'6valuation de l'efficacit6 du traitement par laser se r6f~re aux biopsies pr61ev6es dans la zone de photocoagulation. Ces pr61~vements biop- siques ne posent pas de probl~me lorsque le cancer r6siduel est mis en 6vidence apr6s traitement par laser. En revanche, dans des cas de tr~s petit cancer, non d6celable par l 'examen macroscopique, les biopsies pr61ev6es apr6s traitement laser sont non significatives tant qu'elles n'ont pas 6t6 prises avec pr6cision dans la zone n6oplasique r6siduelle. Cette restriction donne h la surveillance apr~s traitement par photocoagulation, une importance majeure puisqu'un tr~s petit ilot r6siduel n6oplasique peut croitre au cours du temps jusqu'h devenir une 16sion macroscopiquement d6celable. Dans notre institution, toutes les 16sions tumorales qui ont r6cidiv6 apr6s traitement par laser ont pu 6tre d6tect6es dans le courant de l'ann6e qui a suivi, avec des taux d'efficacit6 comparables ceux de la litt6rature [14]. Ceci explique pourquoi le d6passement de cet intervalle se limite h deux cas qui ont 6t6 suivis pendant plus d'un an apr~s traitement laser.

La distinction entre cancer r6siduel et r6cidive est encore controvers6e. La diff6rence essentielle repose sur le fait de savoir si ces 16sions sont ou non d6tectables ~ l 'examen macroscopique. Les approches th6rapeutiques diff6rent fondamentale- ment entre ces deux types de cancer. Le cancer r6siduel, qui est macroscopiquement 6vident, ne peut 6tre trait6 compl6tement par laser. Certaines autres m6thodes th6rapeutiques sont n6cessaires pour obtenir un traitement complet. Le cancer r6cidivant, qui se d6veloppe en raison d'une cou- verture inad6quate par l'irradiation laser, peut 6tre trait6 compl6tement par une photocoagulation compl6mentaire tel que le sugg~rent nos r6sultats, qui montrent une curabilit6 cumul6e apr~s traitement laser compl6mentaire, atteignant 98,4 %. L'6valuation de l'intervalle de temps pendant lequel le tissu n6oplasique r6cidive apr~s traitement laser pourrait 6tre d6termin6 sur la base d'une revue des cas exempts de r6cidive tumorale et cette 6valuation serait utile h l'61aboration d'un plan de surveillance optimal. Tous les cas de r6ci- dive tumorale observ6s dans notre institut ont 6t6 d6tect6s au cours de l'ann6e qui a suivi le traitement par laser. Les patients ont 6t6 surveill6s intervalles de 3 mols ou moins. Lorsque les patients ont 6t6 suivis ~ ce rythme, les r6sultats du traitement compl6mentaire par laser apr6s d6tec- tion de la r6cidive, ont 6t6 favorables. Par cons6-


quent, le protocole utilis6 dans la surveillance de nos patients 6tait ad6quat.

S~lection des mdthodes de traitement du cancer gastrique au ddbut

Dans la pr6sente 6tude, les r6sultats de la RME sont 6videmment moins favorables que ceux du traitement par laser. Toutefois, la RME pr6sente l'avantage de fournir le tissu r6s6qu6 en vue d'un examen histopathologique. De plus, l'efficacit6 de la RME est 6valu6e sur une courte p6riode de temps (habituellement une semaine), alors que le traitement par laser n6cessite une surveillance long terme avant de permettre l'6valuation de son efficacit6. Ces deux particularit6s constituent les principaux inconv6nients de la RME compar6e au traitement par laser.

Tenant compte de ces faits, nous avons examin6 la m6thode optimale de recours ~ la RME ou au laser dans le traitement du cancer gastrique au d6but. Dans le groupe ,~ indication absolue ~, il nous parait recommandable d'utiliser en premier lieu la RME et d'6tablir l'efficacit6 par l 'examen histopathologique. Si la RME dans ce groupe n'a pas obtenu la r6section compl6te, un traitement compl6mentaire par laser est recommand6.

En fonction de ces donn6es, la RME assure une r6section compl6te dans 67,9 % des cas du groupe ~ indication absolue ~. Ce taux de la RME est relativement satisfaisant. De plus, les patients trait6s par laser pour 16sion r6siduelle de la RME, ont un taux de r6cidive de 8,3 % dans le groupe ~ indication absolue ~.

Ces observations sont en faveur de la validit6 de la RME en premiere intention dans le groupe ~ indication absolue ~. Lorsque les 16sions sont localis6es h la petite courbure du corps gastrique ou sont proches du cardia, la pratique de la RME est techniquement difficile et ses r6sultats sont d6favorables [12, 15]. Dans de pareils cas, il est recommand6 de choisir le traitement par laser.

Dans le traitement des 16sions appartenant au groupe ~ indication relative ~, l'impossibilit6 d'exclure les 16sions m6tastatiques joue un r61e important. Les m6thodes de diagnostic courantes ne permettent pas avec fiabilit6, d'affirmer la pr6- sence ou l'absence de ganglions m6tastatiques. En outre, avec les techniques endoscopiques courantes, seules les 16sions endoluminales peuvent ~tre trait6es et non point les ganglions m6tastati- ques. Pour ces raisons, nous pr6conisons la chirurgie conventionnelle comme m6thode de premier choix dans le traitement des patients du groupe ~ indication relative ~,. Le traitement endoscopique est indiqu6 chez les patients qui refusent la chirurgie ou sont r6cus6s en raison de hauts risques li6s

une affection intercurrente ou h leur ~ge. Dans la pr6sente 6tude, le taux de r6section complete par RME 6tait faible (20.0) pour le groupe ~ indication relative ~, alors que le pourcentage de patients avec tissu tumoral r6siduel apr~s traite-

ment par laser 6tait de 17,4 % dans le m6me groupe. De plus, il semble raisonnable de r6server le traitement endoscopique par laser aux cas pour lesquels l'endoscopie est indiqu6e. D'autre part, la RME m6rite d'6tre tent6e en premier lieu afin de fournir un examen histopathologique de la 16sion r6s6qu6e, dans les cas de cancer type IIc, de taille inf6rieure h 10mm, de type diffus, exempt d'ulc~re et localis6 au versant ant6rieur de l'angle gastrique. En pareil cas, les r6sultats du traitement par laser apr~s RME sont 6galement favorables. La curabilit6 apr~s traitement laser dans le groupe ~ indication relative ~ analys6e en fonction de 16sions r6parties par tranches de 10 mm de large, a montr6 que le taux de curabilit6 6tait de 65 % ou plus lorsque la 16sion a une dimension inf6- rieure ~ 39 mm. Toutefois, ce taux de curabilit6 tombait h 33,3 % lorsque la dimension de la 16sion d6passait 40 mm. Pour cette raison, la dimension maximale des 16sions traitables par laser semble 6tre d'environ 40 mm. La figure 3 r6sume la ligne de conduite recommand6e.

En ce qui concerne les m6thodes de traitement du cancer gastrique au d6but, diverses modifications ont 6t6 r6cemment introduites afin de r6duire le stress op6ratoire et d'am61iorer l'effica- cit6 de la chirurgie. Ces modifications comportent :

1. modifications des proc6d6s op6ratoires en substituant ~ l'ex6r~se ant6rieure des ganglions de type 2, une ex6r6se des ganglions de type 1 [5] et d'autre part, l 'introduction d'une m6thode op6ra- toire conservant le grand 6piploon,

2. modifications de l'6tendue de la gastrectomie par une intervention pr6servant le pylore [4], ex6- r~se locale, r6section laparoscopique cun6iforme [6], r6section muqueuse endoluminale et

3. modifications de la RME comportant une r6section muqueuse avec une capsule fix6e l'extr6mit6 de l'endoscope [3].

Les r6sultats de ces modifications techniques commencent ~ faire l 'objet de publications. Les m6thodes de traitement du cancer gastrique au d6but devraient progresser et s'am61iorer l'avenir.

Indication absolue

Cancer gastrique au debut

\ Indication relative

. , . , ~ I ~ E - I "li" L(}sion residuelle (+)

\ RME difficile I=

I~ Inoperable ~[~-]~

Figure 3 Ligne de conduite therapeutique dans le cancer gastrique au debut.


R~F~RENCES

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INTRODUCTION

Endoscopic treatment of early gastric cancer was started more than 10 years ago. The initial form of this treatment was endoscopic laser therapy for inoperable early gastric cancer. Subsequently, endoscopic mucosal resection (EMR), which per- mits histological examination of resected tissues, was developed and its use has spread, because of the advantage that no special apparatus is needed for this procedure. However, because of technical problems, the scope of lesions which can be treated by EMR is limited. We retrospectively analyzed the results of EMR and laser therapy, and examined criteria for the selection of optimal endoscopic techniques for various lesions, taking into account the fact that the method used to assess the data for EMR differs from that for laser therapy.

MATERIALS AND METHODS

1. Materials

This study included 184 lesions which were histo- logically classified as cancers, and diagnosed endoscopically and roentgenographically as early gastric cancers between 1981 and September 1993. Of these lesions, 106 were treated by EMR and 108 lesions were treated by laser therapy, including 30 lesions which were treated by laser therapy after EMR. For each lesion, we examined the

macroscopic type, depth of invasion, size and histological type before treatment. The macroscopic type was rated, using the endoscopic classification. The depth of invasion was rated on a three-point scale : "m", evidently confined to the mucosal layer ; "sm (+)", slight invasion to the submucosal layer ; and "sm (++)", marked invasion to the submucosal layer. This rating was based on endoscopic findings, radiographic findings and, for the cases encountered during the latest 5 years, on the findings from endoscopic ultrasonography (EUS). The size of lesions was measured by the disk method [7], placing a 5 mm or 10 mm rubber disk in the lesions with biopsy forceps. Lesions were divided into two groups : the absolute indication group and the relative indication group figure 1. Lesions satis-

I. Absolute indication

1. Endoscopic type

_-< 2.0 cm _-< 1.0 cm & without ulcer

2. Depth of invasion: Tis (mucosal invasion)

3. Microscopic type intestinal type (differentiated type)

II. Relative indication

Without group I, & inoperable cases due to concurrent disease

Figure 1

Indications of endoscopic treatment for early gastric cancer from the stand point of endoscopy.

Acta Endoscopica V o l u m e 25 - N ~ 1 - 1995 27

fying all of the following requirements were assigned to the absolute indication group: 1)size below 20 mm in the case of protruded or flat elevated type, 2)size below 10 mm and free of associated ulcer and ulcer scars in the case of depressed type, 3) no invasion beyond the mucosal layer (i.e., estimated depth = Tis), and 4) histologi- cally classified as an intestinal type (differentiated type). Early gastric cancers which did not satisfy all of these requirements were assigned to the relatively indication group. Table 1 compares the features of the 30 lesions treated with EMR and the 36 lesions treated with laser therapy from the relative indication group. The endoscopic tumor type was the elevated type for 9 EMR-treated lesions and 9 laser- treated lesions, and the depressed type for 21 EMR- treated lesions (all without ulcers) and 37 laser- treated lesions (including 12 ulcer-positive lesions). The size was 0-10 mm for 2 EMR-treated lesions and 5 laser-treated lesions, 11-20 mm for 17 EMR- treated lesions and 19 laser-treated lesions, 21- 30 mm for 9 EMR-treated lesions and 15 laser- treated lesions, and over 30 mm for 2 EMR-treated lesions and 7 laser-treated lesions. The histological type was the intestinal type for 25 EMR-treated lesions and 31 laser-treated lesions, and the diffuse type for 5 EMR-treated lesions and 15 laser-treated lesions. The depth of invasion was m for 22 EMR- treated lesions and 21 laser-treated lesions, sm (+) for 6 EMR-treated lesions and 13 laser-treated lesions, and sm (++) for 2 EMR-treated lesions and 12 laser-treated lesions.

TABLE I

COMPARISON OF EMR AND LASER THERAPY IN RELATIVE INDICATION GROUP

Male : female

Mean age

Macroscopic type : - - protruded (elevated) - - depressed - - ul (+)

Size of lesion 0-10 mm

11-20 mm 21-30 mm 30 mm

Histological type - - Intestinal type - - Diffuse type

Depth of invasion - - m

- - sm (+) - - sm ( + + )

EMR Laser therapy n = 30 n = 46

28 : 2 32 : 14

72 y 71 y

9 21 0

2 17 9 2

25 5

22 6 2

9 37 12

5 19 15 7

31 15

21 13 12

2 . M e t h o d s o f t r e a t m e n t

EMR was performed according to the procedure of Tada e t al. [13]. That is, the lesion was elevated by an injection of physiological saline into the

submucosal layer, using a 2-channel scope. It was resected with high frequency electric currents, while the lesion was pulled with grasping forceps, and snared. The resected tissues were collected for histopathological examination. Laser therapy was performed with an Nd-YAG laser output of 50- 70 Watts, using the non-contact method. Endo- scopic follow-up and biopsy were carried out 1 week, 2 weeks, 1 month, 2, 3, 6 and 9 months after treatment, every 6 months from the 12th month to 36th month, and once a year from the 36th month.

3 . T h e r a p e u t i c a s s e s s m e n t

The effectiveness of EMR was assessed based on histopathological examination of resected tissues. Cases in which the horizontal margin and the lon- gitudinal stump of the resected tissues contained no cancer cells were regarded as being completely resected. Cases in which cancer cells were detected in at least one margin were classified as being incompletely resected. The effectiveness of laser therapy was evaluated based on endoscopic biopsy of the irradiated lesions and the surrounding tissues. Cases in which residual cancer was macroscopically visible were classified as having residual cancer. Cases in which endoscopic biopsies after laser therapy revealed cancer cells despite no macroscopically visible residual cancer were classified as having recurrence [11]. The effectiveness was assessed for the following cases: 1)cases with residual cancer, 2)cases with recurrence, 3)cases in which surgery was performed after laser therapy and the surgically resected tissues could be examined histo- pathologically, 4)cases autopsied, 5)cases which were endoscopically followed up for more than one year after a judgment of the absence of residual cancer.

R E S U L T S

1. R e s u l t s o f E M R

Table 2 shows the results of EMR. Complete resection was possible in 59 (55.7 %) of the 106 cases. The percentage of cases completely resected was 69.7 % (53/76) for the absolute indication group and 20.0 % (6/30) for the relative indication group.

TABLE II

RESULT OF ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION (EMR)

All cases (n = 106) Absolute indication

group (n = 76) .Relative indication

group (n = 30)

Rate of complete resection

55.7 % (59/106)

69.7 % (53/76)

20.0 % (6/30)

28 Volume 25 - N ~ 1 - 1995 Acta Endoscopica

2. Therapeutic course after laser treatment

The duration of the follow-up period after laser therapy is closely related to the evaluation of the effectiveness of this therapy. Figure 2 shows the course of patients after laser therapy. All patients were followed up after laser therapy. The follow-up period was longer than one year in 53 patients and less than one year for the remaining 47. Of the latter 47 patients, 22 died of concurrent disease. Eleven of these 22 patients were autopsied, and were confirmed to have residual or no cancer. In 11 patients, the time from the end of laser therapy to date is less than one year. All 11 of these patients are being followed up, without showing any cancer at present. The other 14 patients, in which the follow-up period to date is less than one year, are now not followed up endoscopically because of aggravation of the concurrent disease or refusal of the follow-up endoscopy. The 8 patients, who were not endoscopically followed-up, underwent surgery after laser therapy. Of all patients (108), 70 were evaluated, including 53 patients followed up for more than one year, 11 autopsied patients and 6 who underwent surgery.

I EVALUABLE CASES 70 I

Follow-up I Endoscopic period => 1 yr. 53

follow-up 100

Death

Follow-up J Other disease 22 period _-< 1 yr. 47 ~ Autopsy (-) 11

Laser108therapy " ~ During follow-up 11 Follow-up impossible 14

Operation8 / [ Residual(-)2 ]

] ~ others 2

Figure 2 Therapeutic course after laser treatment.

3. Results of laser therapy

1. Results for each indication

Table 3 shows the results of laser therapy for each indication group. In the absolute indication group (n = 24), no patient had residual cancer, and 1 (4.2 %) had recurrence. The patient with recurrence received additional laser therapy, which resulted in complete disappearance of cancer. In the relative indication group (n = 46), 8 patients (17.4 %) had residual cancer. Of the 38 patients

TABLE III

R E S U L T OF L A S E R T H E R A P Y FROM T H E STAND POINT OF INDICATION

Absolute indication group (n = 24)

Relative indication group (n = 46)

All cases group (n = 70)

Residual Recurrent Cumulative curative rate

rate rate (after add. laser)

0.0 % (0/24)

17.4 % (8/46)

11.4 % (8/70)

4.2 % (1/24)

13.2 % (5/38)

9.7 % (6/62)

100 % (24/24)

97,4 % (37/38)

98,4 % (61/62)

without residual cancer, 5 developed recurrence, with a recurrence rate of 13.2 %. These 5 patients received additional laser therapy, which resulted in complete disappearance of cancer in 4 cases. The final cancer-free rate for the 38 patients with recurrence was 97.4 %. Among all patients in both indication groups, 8 of the 70 patients had residual cancer (11.4 %). Of the 62 patients without residual cancer, 6 (9.7 %) developed recurrence. The cancer-free rate after additional laser therapy for recurrent cancer was 98.4 %.

2. Results for each size of lesions

Table 4 shows the results of laser therapy analyzed by the size of lesions for the 79 evaluated patients out of the 117 who underwent laser therapy before the end of February 1994. The curative rate was 90.0 % (9/10) for tumors below 9 mm in size, 88.5 % (23/26) for the size 10-19 mm, 65.4 % (17/26) for the size 20-29 ram, 72.2 % (8/11) for the size 30-39 ram, and 33.3 % (2/6) for the size over 40 mm.

TABLE IV

RESULT IN RELATION TO SIZE OF LESION

Size of lesion Curative rate

- 9 m m

10 - 19 mm 20 - 29 mm 30 - 39 mm 4 0 -

90.0 % (9/10) 88.5 % (23/26) 65.4 % (17/26) 72.2 % (8/11) 33.3 % (2/6)

74.5 % (59/79)

4. Results of laser therapy for cases with residual cancer after EMR

Of the 47 patients in which the resection with EMR was incomplete, 30 received laser therapy. Table 5 shows the results of additional laser therapy. Of these 30 patients, 22 could be evaluated. The percentage of patients with residual cancer after laser therapy was 4.5 % (1/22) and the percentage of patients who developed recurrence after laser therapy was 0 % (0/12). These two percentages were 0 % (0/12) and 8.3 % (1/12) for the absolute indication group and 10.0 % (1/10) and 22.2 % (2/9) for the relative indication group, respectively.


TABLE V

RESULT OF LASER THERAPY FOR RESIDUAL TUMOR AFTER EMR

Cases for evaluation group (n = 22)

Absolute indication group (n = 12)

Relative indication group (n = 10)

Redisual Recurrent rate rate

4.5 % (1122)

0.0 % (0/12)

10.0 % (l/10)

14.3 % (3/21)

8.3 % (1112)

22.2 % (2/9)

DISCUSSION

Surgeons often face difficulties in selecting the optimal therapy for early gastric cancer. The 5-year survival rate after conventional operative procedures has recently increased to over 90 % [1]. This survival rate is satisfactory when viewed from the stand- point of cancer treatment. However, surgical treatment involves many problems for patients with concurrent disease and elderly patients, such as stress during operation, postoperative pneumonia, anasto- motic insufficiency, postoperative impairment of gastrointestinal function, and dumping syndrome [2, 9]. For this reason, surgical treatment of early gastric cancer has been used for strictly selected cases, and minimized operative procedure, rather than extended operation, has often been used. In terms of the magnitude of the patient's stress, the conventional endoscopic procedure is far superior to the operative procedure.

In the present study, the therapeutic results were compared between two groups of patients: the absolute indication group and the relative indication group [10]. This classification was based on histological findings of surgically resected tissues and analyses of lymph node metastases [8]. Patients without lymph node metastasis were assigned to the absolute indication group if they satisfied some other requirements which were incorporated into the criteria to ensure the safety of endoscopic therapy. Patients in whom lymph node metastases could not be ruled out were assigned to the relative indication group. In the absolute indication group, cancer can be completely cured if the lesion is treated completely. In the relative indication group, on the other hand, lymph node metastases cannot be ruled out even when the lesion is treated completely. Our analysis of the tissues resected from 631 cases of early gastric cancer revealed that the lymph node metastasis positive rate for the relative indication group was 11.8 % [8].

When the results of EMR are to be compared with the results of laser therapy, it is important that lesions with similar features are compared. The lesions allocated to the absolute indication group allow this comparison to be performed relatively easily, because the criteria for the allocation of lesions to this group involved limitations concerning the size, depth and ulceration of the lesions. The criteria for the allocation of lesions to the relative

indication group, on the other hand, include no limitations on these features of lesions. For this reason, the feasibility of treatment can vary among individual lesions in the relative indication group. In ulcer-positive patients or patients with submucosal tumor invasion, complete resection with EMR is often difficult for technical reasons, when compared to the feasibility of complete tumor control using laser therapy. This difference between the two the- rapies is more evident in the relative indication group.

The effectiveness of EMR can be evaluated based on histopathological examination of resected tissues. The evaluation of the effectiveness of laser therapy, however, relies on biopsy of the laser-coagulated area. The biopsy for this purpose involves no problems in cases where residual cancer after laser therapy is evident. However, in cases where very small cancer, which cannot be detected macroscopically, remains after laser therapy, biopsy will be meaningless unless it is precisely done for the cancer-remaining area. For this reason, follow-ups after treatment are more important after treatment using tissue coagulation, e.g., laser therapy, because the very small residual cancer will increase in size to a macroscopically detectable level with time. In our institute, all tumor which recurred after laser therapy could be detected within one year after laser therapy, similar to the figures repor- ted from others [14]. This is why our evaluation of the cases after laser therapy was limited to those cases which had been followed up for more than one year after laser therapy.

The distinction of residual cancer from recurrent cancer is still controversial. An essential difference between these two cancers is whether or not they can be detected macroscopicaUy. Therapeutic approaches differ markedly between these two cancers. Residual cancer, which is macroscopically evident, cannot be completely treated by laser therapy. Some other therapeutic methods are needed to treat residual cancer completely. Recurrent cancer, which developed because of inadequate coverage of laser irradiation, can be treated completely by additional laser therapy, as suggested by our finding that the cumulative curative rate after additional laser therapy was high (98.4 %). I f the time when tumor most often recurs after laser therapy can be deter- mined by a review of cases with tumor recurrence, it will be useful in devising the optimal follow-up plan. All cases of tumor recurrence in our institute were detected within one year after laser therapy. The patients had been followed up at intervals of 3 months or less. When patients were followed up at this interval, the results of additional laser therapy following the detection of recurrence were favorable. Thus, the protocol used for the follow-up of our patients was appropriate.

Selection of therapeutic methods for early gastric cancer

l~n the present study, the results of EMR were evidently less favorable than those of laser therapy.


However, EMR has the advantage that it provides resected tissues for histopathological examination. Furthermore, the effectiveness of EMR can be assessed in short periods of time (usually one week), while laser therapy requires relatively long- term follow-up before its effectiveness can be evaluated. These two features are the greatest advan- tages of EMR when compared with laser therapy.

Taking these features into account, we examined the optimal method for using EMR and laser therapy for the treatment of early gastric cancer. For the absolute indication group, it seems advisable to use EMR first and to assess its effectiveness histo- pathologically. I f EMR for this group has not achieved complete resection, additional laser therapy is recommended. According to our data, EMR allowed complete resection in 67.9 % of all cases in the absolute indication group. This rate with EMR is relatively satisfactory. Furthermore, in patients receiving laser therapy to treat residual tumor after EMR, the recurrence rate was 8.3 % in the absolute indication group. These findings sup- port the validity of using EMR first for the absolute indication group. In cases where lesions are located along the lesser curvature of the gastric body or close to the cardia, EMR is technically difficult, and its results were unfavorable [12, 15]. For such cases, it is advisable to select laser therapy.

In treating lesions in the relative indication group, it is important that lymph node metastases cannot be ruled out in this group. With the current diagnostic techniques, the presence or absence of lymph node metastases cannot be diagnosed with a high reliability. Furthermore, with the current endoscopic techniques, only intraluminal lesions can be treated, and lymph node metastases cannot be treated. For these reasons, we make it a rule to select the conventional operative procedure as the method of first choice to treat the relative indication group. Endoscopic treatment is indicated in patients who refuse surgery or patients in whom surgery is regarded as involving high risks because of concurrent disease or high age. In the present study, the complete resection rate with EMR was low (20.0 %) for the relative indication group, while the percentage of patients with residual tumor after laser therapy was 17.4 % for the same group. The- refore, it seems more rational to select endoscopic laser therapy first in cases where endoscopy is

indicated. However, EMR deserves to be tried first to allow histopathological examination of resected tissues in cases where the tumor is type 11c, below 10 mm in size, diffuse type, ulcer-free and located on the anterior wall of the gastric angle. In such cases, the results of laser therapy after EMR were also favorable. When the curative rate with laser therapy for the relative indication group was analyzed by dividing the size of lesions into lO-mm wide categories, the curative rate was 65 % or more when the size was below 39 mm. The curative rate, however, was 33.3 % when the size was over 40 mm. Therefore, the maximal size of lesions indicated for laser therapy seems to be about 40 mm. Figure 3 summarizes these guidelines.

Regarding the methods of treating early gastric cancer, various modifications have recently been made to reduce operative stress and to improve their efficacy. These modifications include 1) modifications of operative procedures such as substitu- tion of group I lymph node excision for the pre- vious group 2 lymph node excision [5] and introduction of omentum-preserving operation, 2) modifications of the extent of gastrectomy such as pylo- rus-preserving gastrectomy [4], local excision, laparoscopic wedge resection [6] and intraluminal mucosal resection, and 3)modifications of EMR such as mucosal resection with the cap attached to the endoscope tip [3]. The results of these modified techniques have begun to be published. Methods for treating early gastric cancer will be further advanced and improved in the future.

Absolue indication

Early gastric t cancer

\ Relative indication

I - - ~ -I~ Residual (+)

\ EMR difficult , I=

I= Inoperable ~ [ ~ ~ "' l oPE ,TlON I

Figure 3 Therapeutic guideline for early gastric cancer .


Documents

Surveillance endoscopique et traitement du cancer gastrique au début