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Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie Gaëlle Gault, Cellule de l’Institut de veille sanitaire en région (Cire) Aquitaine 3 février 2010. Plan. Présentation de l’InVS /Cire Surveillance épidémiologique Définition Objectifs Typologie des systèmes de surveillance - PowerPoint PPT Presentation
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1
Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie
Gaëlle Gault, Cellule de l’Institut de veille sanitaire en région (Cire) Aquitaine
3 février 2010
2
• Présentation de l’InVS /Cire• Surveillance épidémiologique
– Définition– Objectifs– Typologie des systèmes de surveillance– Caractéristiques d’un système de surveillance– Quelques systèmes de surveillance en France
• Investigation d’un épisode épidémique• La mise en place d’un système de surveillance
en situation de crise– Exemple de l’épidémie de Chikungunya
Plan
3
I. Présentation de l’InVS / Cire
4
• Etablissement public de l’Etat placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé
• Crée par la loi du 1er juillet 1998 (renforcement veille sanitaire )
• Missions : « Surveiller, alerter, prévenir »– surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé
de la population• recueil et traitement données sur l’état de santé de la
population– veille et la vigilance sanitaires
• rassembler, expertiser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leur cause et leur évolution
• détecter toute menace de santé publique– l'alerte sanitaire
• informer sans délai le Ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population
– contribution à la gestion des situations de crise sanitaire
L’Institut de veille sanitaire (InVS)
5
• Les maladies infectieuses
– infection par le VIH, virus des hépatite B et C,
– infections sexuellement transmissibles,
– risques infectieux d’origine alimentaire, zoonoses,
– maladies évitables par la vaccination,
– infections nosocomiales et résistance aux antibiotiques,
– infections respiratoires, grippe saisonnière et grippe aviaire, arboviroses , maladies tropicales et risques d’importation…
• Les effets de l’environnement sur la santé
– risques liés à la pollution de l’air, aux expositions aux polluants chimiques, aux rayonnements ionisants, risques hydriques, nuisances physiques, risques liés aux variations climatiques…
L’InVS – Champ d’actions (1)
6
• Les risques d’origine professionnelle – Cancers d’origine professionnelle, effets de l’amiante et des fibres
de substitution, troubles musculo-squelettiques, morbidité liée aux expositions professionnelles…
• Les maladies chroniques et les traumatismes – Cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, nutrition, accidents
et traumatismes, santé mentale, maladies rares ...
+ des services « transversaux »
L’InVS – Champ d’actions (2)
7
• Administrativement rattachée à la Drass• Scientifiquement rattachée à l’InVS
– Relais local de l’InVS– Déclinaison de ses missions au niveau régional
• Mission : assurer au niveau local les missions de l’InVS– Apporter une réponse aux alertes– Recueillir et analyser les données de surveillance– Mener des études en appui aux programmes de SP
régionaux– Coordonner et animer la veille sanitaire régionale
• 17 Cire en France– 15 métropolitaines et 2 ultramarines. – 9 Cire sont interrégionales, 8 sont monorégionales
La Cellule de l’InVS en région (Cire)
8
• Investigations dans l’urgence– Protocole, collecte de données, analyse et recommandations
– Recherche de cas
– Quantification d’impact sanitaire
• Surveillance épidémiologique– Spécifique : pathologies données
– Non spécifique : activité, syndromique
• Evaluation de risques sanitaires
Activités de la Cire
9
En Aquitaine : historique depuis 1999
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tiac – Pollutions – Rougeoles – Hépatites – Gale – Coqueluches – Cancers…
Cas groupés de méningites à méningo C
Rage canine
CaniculesTempête
« Martin »
SHU
Grippe A(H1N1)2009
Cas groupésde méningites à méningo B
Naufrage « Prestige »
Légionelloses
Tempête « Klaus »Sras Grippe
H5N1
Contaminations d’huîtres ?
10
II. Surveillance épidémiologique
11
« Collecte continue et systématique, l’analyse et
l’interprétation de données de santé essentielles pour la
planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques
en santé publique, étroitement associée à la diffusion en
temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin.
L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de
ces données au contrôle et à la prévention des maladies et
accidents.»
Thacker SB. Surveillance. In : Gregg MB, editor. Field Epidemiology.
New York : Oxford University Press, 1996:16-32.
1. Définition
12
• 3 notions importantes– Processus continu
– Rapidité du traitement et de la diffusion
– Information pour l’action et la décision
collecte
compilation
analyse
diffusion
action
Les différentes étapes
13
Ne pas confondre
• Surveillance et recherche• Surveillance et observation de la santé• Surveillance et vigilance• Surveillance et veille
14
Surveillance = Recherche (1)
Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States.Epidemiol Reviews 1988;10:164-90.
Surveillance RechercheObjectifs •suivre des tendances
•détecter un problème•évaluer
•décrire précisément•tester des hypothèses
Recueil des données
Durée •continue •limitéedans le temps
Méthodes •standardisées•passive ou active•personnel dusystème de santé
•spécifiques à l’étude•active•personnel spécifique
Sources •nombreuses •peu nombreuses
15
Surveillance RechercheAnalyse des données
QuantitéExhaustivitéAnalyse
Témoins
•minimale •détaillée•souvent incomplète •souvent complète•simple, standardisée,descriptive
•complexe, spécifique,analytique
•comparaisonshistoriques
•témoins simultanés
Diffusion des données
Rythme
Public cible
Média
•régulier, rapide •irrégulier, tardif
•décideurs / SP •chercheurs / cliniciens
•publicationsspécifiques
•publicationsscientifiques
Surveillance = Recherche (2)
16
• Surveillance– recueil ciblé d’information
– finalité = alerte et intervention « en temps opportun »
• Observation de la santé– recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion
du système de santé
– sans notion d’action immédiate
Surveillance = Observation
17
Les statistiques de santé peuvent être la base
d’un système de surveillance dés lors qu’elles
sont suivies de manière systématique et
continue dans une perspective de prévention
Surveillance = Observation, mais ...
18
• Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont :
– de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services
– d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus
Surveillance = Vigilance
19
Exemples de systèmes de vigilance
• Pharmacovigilance
• Hémovigilance
• Matériovigilance
• Biovigilance
• Toxicovigilance
20
• Veille– activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute
menace pour la santé
• Elle se nourrit de– surveillance
Mais aussi de – veille scientifique– veille médiatique
Surveillance = Veille
21
En résumé...
Veille
Surveillance
Recherche
Observation
Vigilance
22
• Besoin de surveiller ?– Importance en Santé Publique ?
• Morbidité : incidence, prévalence• Mortalité : létalité• Impact socio-économique• Perception de l’événement dans le public
– Autres sources d’information ?• Enquêtes, études de recherche• Systèmes d'information
• Utile de surveiller ?– Existence de mesures de contrôle ?
• Cas évités
• Moyens de surveiller ?
Pertinence de la surveillance
23
2 . Objectifs
TEMPS
LIEU
PERSONNE
• DECRIRE– Ampleur, caractéristiques, tendance d’un phénomène de
santé
• ALERTER– Sur début d’une épidémie, modification de l’épidémiologie
d’une maladie, émergence nouveau phénomène, d’un changement de pratique
• EVALUER– Impact d’actions préventives, mesures de contrôles
24
Taux d’incidence hebdomadaire des syndromes grippaux en France métropolitaine, 1995 – 2010 (source : Réseau Sentinelles)
Décrire : temps
25
Incidence des diarrhées aiguës en France (S-13 -2010)(source : Réseau Sentinelles)
Décrire : lieu (1)
26
Mortalité par tumeurs
(1995-97)
ICM standardisé âge-sexeFrance entière = 100
108,3 à 119 ,5 (4)103,4 à 108,3 (4)
99,9 à 103,4 (4)94,9 à 99,9 (5)88 à 94,9 (5)
Décrire : lieu (2)
27
Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Décrire : personne
28
• Émettre des hypothèses
• Détecter des phénomènes nouveaux
• Détecter des changements de pratiques
• Guider la planification sanitaire
Décrire sert à …
29
Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux
WORKHOUSE
CA
RN
AB
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HA
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BROAD STREET
SILVER STREET
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XX
X
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GOLDEN
SQUARE
N
S
EW
PUMP B
PUMP
PUMP C
PUMP A
PUMP
Golden Square, Londres, 1854
Émettre des hypothèses
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0
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40
60
80
100
120
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94
Années
Tau
x d
'inci
den
ce
Belarus
Ukraine
Briansk
Gomel
Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les
enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994
Détecter des phénomènes nouveaux
31
Détecter des changements de pratique
Proportion d'accouchements par césarienne,États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS)
0
5
10
15
20
25
30
19
70
19
72
19
74
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86
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88
19
90
19
92
Année
Po
urc
enta
ge
32
Guider la planification sanitaire
Cas de SIDA déclarés par région de domicile
1/04/94 - 31/03/95
Répartition régionale des crédits spécifiques
attribués au titre du SIDA en 1995
Source : BEH 22/1995 & Direction des Hôpitaux, Mission SIDA
33
Alerter : quand, sur quoi ?
• Phénomènes connus – cas groupés d’une maladie habituellement rare– épidémies saisonnières (si niveau attendu ou
acceptable dépassé)
• Phénomènes nouveaux– prévoir l’imprévisible…
34
Alerter
Déclarations obligatoires de
méningites en Aquitaine
35
Exemples de traitement des données de MDO
Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (1)
• Contexte– Décembre 2008 : signalement d’1 cas – Janvier 2009 : 4 cas en une semaine même zone
• Nombre anormalement élevé de cas : ALERTE– De février à mai 2009 : 5 cas supplémentaires
• Caractéristiques des cas– Agés de 7 mois à 47 ans (moyenne 17 ans)– Même zone géographique– Un même complexe clonal majoritaire
36
Exemples de traitement des données de MDO
Alerter - Cas groupés méningites à méningo B (2)
• Investigation Situation inhabituelle dans une zone
géographique (excès de cas dans la tranche d’âge des
15-24 ans)
• Recommandations et mesures– Traitement des contacts– Pas de traitement élargi dans la population– Communication auprès du grand public– Communication aux professionnels de santé dans
la zone
• Vigilance des professionnels de santé et de la population
37
0
5
10
15
20
Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Mois
Mo
rtal
ité (p
ou
r 10
0 ac
cou
chem
ents
) Introduction du lavage des mains au chlorure de chaux
Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.
Évaluer (1)
Taux de mortalité maternelle,Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847
38
Évaluer (2)
Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
39
Incidence des oreillons en France, 1985-1996
Source: Réseau National Télématique des Maladies Transmissibles
85
27
85
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01
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Semaine
0
5
10
15
20
25
30Cas estimés/100000
Moy. Mob. 16s.
Evaluer (3)S
ou
rce
: r
és
ea
u S
en
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ell
es
Incidence de la rougeole en France, 1985-1996
Source: Réseau National Télématique des Maladies Transmissibles
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01
85
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93
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Semaine
0
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10
15
20
25
30
35Cas estimés/100000 Moyenne mobile de 16 semaines
introduction du ROR (1986)
40
3. Typologie des systèmes de surveillance
• Surveillance directe / indirecte
• Surveillance exhaustive / sentinelle
• Surveillance active /passive
41
Surveillance directe / indirecte
• Surveillance directe– Recueil de données spécifiquement mis en place
pour répondre aux objectifs de la surveillance• Maladies à déclaration obligatoire
• Surveillance indirecte– Utilisation de données d’observation
• Causes médicales de décès• Registres
– Utilisation de statistiques administratives• Etat-civil• PMSI• Consommation médicamenteuse
42
Surveillance exhaustive / sentinelle
• Surveillance exhaustive– recherche de tous les cas dans l'ensemble de la
population (exemple : MDO)– maladies graves ou peu fréquentes nécessitant
une réponse
• Surveillance sentinelle (échantillon)– recherche des cas dans un échantillon de sites ou
de sources (exemple : grippe)– Maladies fréquentes ou peu graves
43
Surveillance active / passive
• Surveillance active– les sources d ’information sont régulièrement
interrogées• exemple : registres, surveillance de cohortes autour d’un
site à risque, ...
• Surveillance passive– les sources d’information doivent prendre l’initiative
de notifier• exemple : les MDO
44
• Composante d’un système de surveillance épidémiologique
• Vise à détecter le plus précocement possible tout événement
sanitaire anormal représentant un risque potentiel pour la
santé publique, quelle qu’en soit la nature
• L’objectif est de permettre une réponse rapide sous forme de
mesures de protection de la santé de la population
La surveillance à visée d’alerte (1)
45
La surveillance à visée d’alerte (2)
• Identification de situations inhabituelles pouvant conduire
à des alertes sanitaires• Maladies à déclaration obligatoire (MDO)
• Réseaux de laboratoires
• Renforcement de la surveillance suite à une alerte• Amélioration de l’exhaustivité
• Élargissement de la zone sous surveillance
• Évaluation des actions de contrôle
• Quantification de l’impact sanitaire
• Nouveaux systèmes avec nouvel objectif
46
• simple très peu d'info
• réactif capable de donner l'alerte
• acceptable léger et intéressant
• adaptable facile à modifier
• utile objectifs atteints ?
• représentatif description correcte de la réalité
4. Caractéristiques d’un système de surveillance (1)
47
Caractéristiques d’un système de surveillance (2)
• sensibilité capacité du système à mettre en évidence le problème surveillé
• VPP probabilité de correctement identifier les cas
Valeur prédictive négative
VN/(FN+VN)
Vrai négatif (VN)
Faux négatif (FN)
Cas non déclaré
Spécificité
VN/(FP+VN)
Sensibilité
VP/(VP+FN)
Valeur prédictive positive
VP/(VP+FP)
Faux positif (FP)Vrai positif (VP)Cas déclaréSurveillance
Non maladeMalade
La "réalité"
48
5. Quelques systèmes de surveillance en France
• Systèmes de surveillance spécifiques
– Maladies infectieuses
– Environnement et travail
– Maladies chroniques et traumatiques
• Systèmes de surveillance non spécifique
Analyse automatisée de données ayant une relation avec la
santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un
diagnostic spécifique soit posé
49
Systèmes de surveillance spécifiques (1)
• Maladies infectieuses
– Maladies à déclaration obligatoire (MDO)
– Centres Nationaux de Référence (CNR)
– Réseaux de laboratoires de microbiologie
– Réseau de médecins généralistes ou spécialistes (Réseau
Sentinelles, Grog)
– Enquêtes périodiques ou ponctuelles (leptospirose, psittacose,
maladies de Lyme, IST…)
– Autres systèmes
50
Maladies à déclaration obligatoire
• Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP)
• Liste établie par décret (n°99-362, 6 mai 1999)
• Données anonymes et sécurisées
• 30 maladies à déclaration obligatoire :
– Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose)
– Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : VIH)
• Données cliniques et microbiologiques ,facteurs de risque, cas groupés...
• Système passif et exhaustif
51
52
Botulisme
Brucellose
Charbon
Chikungunya
Choléra
Dengue
Diphtérie
Fièvres hémorragiques africaines
Fièvre jaune
Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes
Hépatite aiguë A
Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B
Infection par le VIH quel qu'en soit le stade
Infection invasive à méningocoque
Légionellose
Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire
Listériose
Orthopoxviroses dont la variole
Paludisme autochtone
Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer
Peste
Poliomyélite
Rage
Rougeole
Saturnisme de l'enfant mineur
Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines
Tétanos
Toxi-infection alimentaire collective
Tuberculose
Tularémie
Typhus exanthématique
53
Les acteurs de la Déclaration Obligatoire
1.Biologistes, médecinsDéclaration
4. InVS + DGSRétro-information
2. DdassValidation
De l'information ...
... pour l'action
3. InVSAnalyse
Surveillance
Traitement
Programmesde santé
Investigation
54
Objectif du système de surveillance des MDO
L'objectif est de détecter et de déclarer les 30 maladies à déclaration obligatoire
- pour agir et prévenir les risques d'épidémie,
- mais aussi pour analyser l'évolution dans le temps de ces maladies
- et adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population.
55
Suivi des tendances des MDO (1)
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
inc/
1 00
0 00
0
Aquitaine France
Incidence annuelle des IIM par million d’habitants en Aquitaine et en France. Données de 1995 à 2007
56
Exemples de traitement des données de MDO
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
inci
den
ce/1
000
000
B Aquit C Aquit B France C France
Evolution des sérogroupes de méningocoques en France et Aquitaine 1995 – 2007
- Pic sérogroupe C en 2002 campagne de vaccination
Suivi des tendances des MDO (2)
57
Exemples de traitement des données de MDOIncidence de la légionellose en France et en Aquitaine 1997 – 2007
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Tau
x d
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den
ce/ 1
00 0
00
Aquitaine France
- Pic en 2002 : épidémie de légionellose dans un établissement de santé
Suivi des tendances des MDO (3)
58
Exemples de traitement des données de MDOEvolution du nombre de foyers selon l’agent responsable (germes et
histamine) en Aquitaine de 1996 à 2007
0
5
10
15
20
25
30
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Autres
Histamine
Bacillus cereus
Clostridium Perfringens
Staphylocoque
Salmonelle
Suivi des tendances des MDO (4)
59
Réseau Sentinelles (1)
Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf
60
• 1298 médecins généralistes libéraux (au 1er janvier 2008)
• Surveillance de 10 indicateurs de santé– 7 indicateurs infectieux
• grippe (depuis 1984)
• diarrhée aiguë (depuis 1990)
• oreillons (depuis 1985)
• varicelle (depuis 1990)
• zona (depuis 2004)
• urétrite masculine (depuis 1984)
• maladie de Lyme (depuis le 1er janvier 2009)
– ainsi que 3 indicateurs non infectieux :• crises d'asthme (depuis 2002)
• tentatives de suicide (depuis 1999)
• recours à l'hospitalisation (depuis 1997)
Réseau Sentinelles (2)
Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf
61
• Bulletin hebdomadaire
Source : http://websenti.b3e.jussieu.fr/sentiweb/documents/fr/plaquette_sentinelles.pdf
Réseau Sentinelles (3)
62Source : http://www.sentiweb.org/
Exemple 2 – Données du Réseau Sentinelles• Suivi d’indicateurs de santé dont les pathologies
saisonnières• Surveillance communautaire des syndromes
grippaux …
Réseau Sentinelles (4)
63Source : http://www.grog.org
Exemple 2 – Données du Réseau Sentinelles• Groupes régionaux d’observation de la grippe– Surveillance des infections respiratoires aigues + prélèvements
virologiques
Réseau Grog
64
Systèmes de surveillance spécifiques (2)
• Environnement et travail
– surveillance des milieux
• eau : Ddass
• air extérieur : Aasqa
• pollens : RNSA
– surveillance des effets
• Intoxication au CO, TMS…
– surveillance des risques
• Pollution atmosphérique et indicateurs de santé
• Maladies chroniques et traumatismes
– registres des cancers de Gironde, réseau Epac (Accidents de
la vie courantes),…
65
Surveillance des effets - Intoxications au CO (1)
• Système de surveillance existant depuis 2005
– Renseigner cas et adapter les mesures prévention
– Environ 50 épisodes par an en aquitaine (200 personnes)
– Appareils en causes : chaudières, gaz
• Tempête Klaus Augmentation inhabituelle du nombre
des intoxications au CO
– 63 épisodes en 6 jours (192 personnes dont 2 décès)
– Groupes électrogènes (75 % des épisodes et 79 % des cas)
ou à des chauffages d’appoint
66
Surveillance des effets - Intoxications au CO (2)
Série temporelle hebdomadaire des intoxications au CO,Aquitaine 2006-2009
0
5
10
15
20
25
30
35
1° trim 2°trim 3°trim 4°trim 1° trim 2°trim 3°trim 4°trim 1° trim 2°trim 3°trim 4°trim 1° trim
no
mb
re d
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iso
des
2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9
Pic épidémique -tempête janvier 2009-
67
Surveillance des risques - Psas
• Programme de surveillance air et santé• Objectifs
– Surveiller les risques sanitaires liés à la pollution atmosphérique urbaine et leur évolution
– Permettre la réalisation d’évaluation d’impact sanitaire
• Méthodes– Relier variations temporelles d’un indicateur de santé d’une
population à celles d’un indicateur d’exposition de cette population à la pollution atmosphérique afin d’établir une relation exposition risque
– Facteurs à prendre en compte : tendance à long terme, variations des indicateurs de santé, périodes épidémiques, de pollinisation…
68
Surveillance maladies chroniques - traumatismes (1)
• Les registres– Recueil continu et exhaustif
• de données nominatives
• intéressant un ou plusieurs événements de santé
• dans une population géographiquement définie
• à des fins de recherche et de santé publiqu
– Objectifs• Estimer incidence
• Rechercher des facteurs de risque
• Évaluer des interventions de santé publique
• Registres des cancers– 24 en France
• 12 généraux et 12 spécialisés
– Différentes sources de données (labos, PMSI, assurance maladie…)
69
Surveillance maladies chroniques - traumatismes (2)
• Réseau EPAC : Enquête permanente sur les accidents de la vie courante– Objectifs
• Décrire nombre et caractéristiques des accidents de la vie courante donnant lieu à un recours aux urgences
– Ex : accidents de sport (20%)
• Surveillance épidémiologique des noyages– Objectif (enquête 2009)
• recueillir et analyser les noyades survenues en France au cours des mois d’été 2009, afin de guider les actions de prévention et de réglementation
70
• Système de surveillance basé sur différentes sources des
données − Urgences hospitalières et Samu− Associations de médecines d’urgence en ville− Mortalité enregistrée par les états civils (Insee) / causes de décès
(Inserm)
• Analyse automatisée de données ayant une relation avec la santé recueillies en routine et qui sont disponibles avant qu’un diagnostic spécifique soit posé
− un recueil quotidien de données− une extraction automatisée de ces données
La surveillance non- spécifique (1)
71
• Lors de la canicule 2003 – Veille sanitaire essentiellement organisée à partir de systèmes
spécifiques de surveillance de pathologies• Pas de surveillance spécifique des effets de la chaleur
– Pas de système permettant d’évaluer les effets sanitaires immédiats (mortalité, morbidité) lors d’un événement inattendu (canicule)
Néanmoins l’alerte a été donnée mais TROP TARD
• Systèmes existants incapables de détecter cette situation anormale
• Nécessité de développer un système de veille sanitaire– En temps réel– Non spécifique
Historique (1)
72
• Excès de décès observé en aout 2003 (à postériori)
Historique (2)
73
• Nouveau système alliant la surveillance de syndromes (suivi des visites pour grippe, gastro-entérites, etc.) à une surveillance non spécifique (activité des urgences
• Disposer d’informations sanitaires en temps réel et assurer un retour de ces informations aux décideurs locaux et nationaux
• Mise en place d’un système de surveillance sanitaire des urgences et des décès (Sursaud)– à échelon national et régional– à partir d’informations non spécifiques recueillies de
façon quotidienne
Evolution du système de surveillance
74
Indicateurs Sources de données
Activité- Passages aux urgences- Affaires Samu- Visites SOS Médecins
Total, par classe d’âge
Urgences (ARH)
Samu (ARH)
SOS Médecins
Syndromique- Grippe, gastro-entérite, bronchiolite- Asthme, allergie, varicelle, malaise- Pathologies liées à la chaleur, au froid, etc.
SOS Médecins
+
Réseau Oscour
Mortalité- Nombre de décès
Total, par classe d’âge
Etats civils (Insee)
Exemple d’indicateurs
75
• Identifier des situations sanitaires nécessitant une
réponse de santé publique adaptée
• Suivre phénomène sanitaire prédéfini
• Confirmer ou infirmer une alerte « potentielle »
• Quantifier l’impact d’événements sanitaires• Développer les réseaux de partenaires• Communication
Objectifs - Système surveillance non spécifique
76
•Exemple : intoxication au CO– Augmentation du nombre d’hospitalisations au CH de Pau et du
nombre de passages aux urgences du CH Orthez suite à une intoxication CO dans un hôtel à Lons (8 avril 2007)
Ex 1 - Détecter un phénomène sanitaire inattendu
Hospitalisations après passages aux urgences - CH Pau
0
20
40
60
25-m
ars
1-av
r.
8-av
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15-a
vr.
22-a
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Date (2007)
No
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atio
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Signal
Nombre d'hospitalisations - 2007
Moyenne mobile sur 7 j (Nombre d'hospitalisations)
Passages aux urgences - CH Orthez
0
20
40
60
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08-a
vr
15-a
vr
22-a
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Date (2007)
No
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tid
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s d
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assa
ges
SignalNombre de passages - 2007Moyenne mobile sur 7 j (Nombre de passages)
77
Evolution du nombre de visites hebdomadaires de syndromes grippaux – 2008-2010 - SOS Médecins Bordeaux, Bayonne et Pau
Ex 2 - Surveillance des épidémies saisonnières (1)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2008
-40
2008
-44
2008
-48
2008
-52
2009
-04
2009
-08
2009
-12
2009
-16
2009
-20
2009
-24
2009
-28
2009
-32
2009
-36
2009
-40
2009
-44
2009
-48
2009
-52
2010
-03
2010
-07
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78
Évolution du nombre de gastro-entérites – SOS Médecins Bordeaux
(sept-07 à fev-09)
Ex 2 - Surveillance des épidémies saisonnières (2)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
20001
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07
01/1
1/07
01/0
1/08
01/0
3/08
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5/08
01/0
7/08
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9/08
01/1
1/08
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1/09
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rite
s
79
•Catastrophe naturelle ou technologique•Phénomènes météorologiques•Grand rassemblement de population
Ex 3 - Estimer l’impact d’un événement identifié
80
Augmentation du nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur
en juillet 2006 (16 au 27 juillet) (Données de SOS Médecins Bordeaux)
Ex 3 - La vague de chaleur en juillet 2006
0
2
4
6
8
10
12
14
01/0
7/06
03/0
7/06
05/0
7/06
07/0
7/06
09/0
7/06
11/0
7/06
13/0
7/06
15/0
7/06
17/0
7/06
19/0
7/06
21/0
7/06
23/0
7/06
25/0
7/06
27/0
7/06
29/0
7/06
31/0
7/06
02/0
8/06
04/0
8/06
06/0
8/06
08/0
8/06
10/0
8/06
12/0
8/06
14/0
8/06
Date
No
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la
chal
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Nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur Moy. mobile sur 7 jours
81
Augmentation du nombre d’affaires traitées par le Samu pendant les fêtes de Bayonne
Ex 3 - Les fêtes de Bayonne
Sam u Bayonne
0
100
200
300
400
500
600
1-ju
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15-ju
in
29-ju
in
13-ju
il.
27-ju
il.
10-a
oût
24-a
oût
7-se
pt.
21-s
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2007 (moy mobile 7j.) 2008 (nombre + moy mobile 7j.)
82
• Coupe du monde de rugby = Rassemblement population
• Période du 7 septembre au 5 octobre 2007
• Systèmes de surveillance– Activité des urgences, Samu, Sdis
– SOS Médecins
– Données de mortalité
– Maladies à déclaration obligatoire
– Réseau de laboratoire d’analyse de biologie médicale (LABM)
– Signalement de pathologies tropicales importées
– Bilan activité postes secours-santé
• Rétro-information régulière
Ex 4 - Surveillance d’événements particuliers (1)
83
• Services des Urgences du département – Activité relativement stable
– Pas d’augmentation inhabituelle
• Samu : activité comparable à la même période en 2006
0
200
400
600
800
1000
1200
7-se
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ept.
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ept.
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ept.
1-oc
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3-oc
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2006 2007
Ex 4- Surveillance d’événements particuliers (2)
84
• Impact sanitaire très limité– Aucune alerte sanitaire
– Aucune variation inhabituelle des indicateurs sanitaires
suivis
– Pas d’événement grave signalé par les postes de secours
santé
– Aucun phénomène épidémique inhabituel pour la saison
• Activation de ce dispositif– Multiplicité des sources de données
– Nouvelles collaborations (laboratoires, service de médecine
tropicale)
– Renforcement de la participation de l’ensemble des
partenaires
Ex 4 - Surveillance d’événements particuliers (3)
85
• Crise des huîtres
• Frelons asiatiques
• Épidémies de gastro-entérites dans collectivité
• Etc.
Ex 5 - Données pour « calmer les esprits »
86
III . Investigation d’un épisode épidémique
87
L’épidémie
Nombre supérieur au nombre de cas attendus– ex : 2 cas de variole = urgence ++ ,
– grippe : dépassement de seuils prédéterminés
• Pas exclusivement infectieux– Maladies infectieuses et non infectieuses : listériose, légionellose …
mais aussi intoxications, leucémies…
88
Quelques définitions
Investigation Processus rapide, limité dans le temps ≠ système de surveillance
Source Point d’émergence de l’agent pathogène Ponctuelle ou persistante Source commune ou transmission inter-humaine ?
Véhicule Support contribuant a à la diffusion de l’agent pathogène Eau, aliment, air, homme….
89
Pourquoi investiguer ? (1)
D’une manière générale pour :
Enrayer la progression de l’épisode
Prévenir la survenue de nouveaux épisodes
Approfondir les connaissances sur la maladie (relations entre l’hôte, l’agent causal et l’environnement )
Evaluer la qualité des systèmes d’alerte (ou bien mettre en place un système)
90
Pourquoi investiguer ? (2)
De manière plus spécifique pour :
Identifier l’agent causal
Localiser la source
Déterminer la mode de transmission ou le véhicule
Identifier la population à risque
Déterminer les facteurs de risques
91
Etapes de l’investigation (1)
Réalisation en 2 phases
Une première phase descriptive, essentielle – Eviter les « a priori » sur la cause éventuelle– Quelle(s) hypothèse(s) tester ?
Une deuxième phase analytique – Recherche étiologique– Tester les hypothèses
92
Etapes de l’investigation (2)
Les 10 étapes de l’investigation
1. Déterminer l’existence de l’épidémie
2. Confirmer le diagnostic
3. Définir les cas
4. Rechercher les cas et collecter les données
5. Décrire l’épidémie en termes de temps lieux personnes
6. Formuler des hypothèses
7. Tester les hypothèses
8. Vérifier la cohérence biologique
9. Rédiger un rapport
10. Mettre en place mesures de contrôle et prévention
Phase descriptive
Phase analytique
Conclusions / communication
93
1- Existence d’une épidémie
• Observation• Nombre de cas supérieur au nombre de cas attendus sur
la même période
• On dispose d’un système de surveillance• Dépassement du seuil épidémique
• Pas de système de surveillance• Survenue d’un nombre de cas manifestement élevé
• Attention • au nombre de cas attribuable à un artefact du système
de surveillance ?• nouveaux moyens diagnostics, amélioration du système,
nouvelles personnes
– comparer si possible plusieurs sources de données
94
2 - Confirmer le diagnostic
Examens de laboratoire– sérologie
– isolement de l’agent causal
– recherche de toxiques
Tous les cas n’ont pas besoin d’être confirmés
Il suffit que l’on observe– Mêmes signes cliniques pour tous les cas
– 15 à 20% de cas vérifiés par examens de laboratoire
95
3 - Définir un cas (1)
Définition d’un cas : base de l’investigation– repose sur plusieurs critères
cliniques et/ou biologiques notions de temps, de lieu caractéristiques individuelles
Exemple :« un cas fut défini comme toute personne, pensionnaire ou employée, de la maison de retraite X, ayant présenté plus de trois selles liquides par jour pendant au moins 48 heures et/ou un examen de selles positif à Salmonella enteritidis, entre le 18 et le 31 janvier 2007 »
96
3 - Définir un cas (2)
Risques dans le choix de la définition– inclure parmi les individus des cas qui ne sont pas des cas
(définition trop sensible)
– exclure certains des cas réels (définition trop spécifique)
Critères simples mais précis font en général les meilleures définitions– fièvre > 39°C, évidence radiologique de pneumonie….
97
3 - Définir un cas (3)
Maladie connue– définition officielle (rougeole)
Maladies inconnue– plusieurs définition de cas
– cas certains : isolement de l’agent causal ou sérologie
– cas probables : faisceau d’arguments cliniques / biologiques
– cas possibles : exclure de l’analyse si pas confirmés
98
4- Rechercher les cas et collecter les données
Compter les cas– méthodes variables selon la maladie
intensification des déclarations de cas médecins, hôpitaux, laboratoires, écoles, industries
information générale du public enquête par téléphone, porte à porte, enquêtes sérologiques
Données à recueillir : socio-démographiques et maladie (signes, date, durée, sévérité….)
Taille de la population (dénominateur)
99
5 – Décrire l’épidémie (1)
Une épidémie se caractérise par Un nombre total de cas Un taux d’attaque
Nombre cas pendant épidémie/population à risque pendant épidémie
Un nombre de décès liés à l’épidémie Une létalité
Nombre de décès dus à la maladie/nombre de patients atteints par cette maladie
Une cause éventuelle Distribution Temps, Lieu, Personnes
100
5 – Décrire l’épidémie (2)
Temps : la courbe épidémique– affirmer l’existence d’une épidémie– mesurer l’importance, apprécier l’évolution– identifier le mode de transmission
Lieu : distribution géographiques– identifier des zones à risque– systèmes de distribution d’eau, ventilation des immeubles
Caractéristiques individuelles : portrait des cas– âge, sexe, origine ethnique ou religieuse, catégorie
socioprofessionnelle
101
1- source commune ponctuelle 3- source commune persistante
2- transmission personne à personne 4- source commune initiale + transmissionpersonne à personne
temps temps
temps temps
nombre de cas nombre de cas
nombre de cas nombre de cas
5 – Décrire l’épidémie - Courbes épidémiques
102
6 - Formuler une hypothèse
Elle doit expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique– Source de l’épidémie
– Véhicule
– Modes de transmission
– Facteurs favorisant la transmission
103
6 – Tester les hypothèses
Enquête étiologique– Enquête cas-témoins : comparaison de l’exposition à un
facteur chez M et T
– Enquête cohorte : compare la maladie chez E et NE
– Ex : épisode épidémique (gastro-entérite) au cours d’un banquet
consommation de la tarte aux fraises….
104
Approche cas-témoins
Exposition Cas Témoins Total
Ont consommé 48 20 68
N’ont pas consommé 2 100 102
Total 50 120 170
% d’exposition 96% 16,7% 40%
105
Approche cohorte
Exposition Cas Non-cas Total Tauxd’attaque
Ont consommé 48 20 68 70,6%
N’ont pas consommé 2 100 102 2,0%
Total 50 120 170 29,4%
106
Cas-témoins ou cohorte
Etude de type cohorte : préférable– calcul du taux d’attaque– comparaison directe– faisable quand la population à risque est connue (ici les
participants au banquet)
Retenir la notion de comparaison– comparer groupe de cas avec un groupe de témoins– comparer groupe exposé avec un groupe non exposé
107
8- Vérifier la cohérence biologique
Avec les données cliniques, les résultats de laboratoire...– est ce que l’exposition incriminée , le mode de transmission
et la population touchée correspondent à ce que l’on connaît de la maladie ?
– gastro-entérite et lait cru laissé à température ambiante pendant 24 heures ? Staph.aureus
108
9 - Rédiger un rapport
Documenter l’investigation, ses résultats et les recommandations– considérations administratives et opérationnelles
« document pour l ’action » mesures prises après la lecture du rapport permet d’apprécier le travail effectué mémoires des problèmes de santé publique documents sur les méthodes document légal (pièce à conviction - expertise)
– considérations scientifiques amélioration des connaissances (histoire des épidémies…) outil pour l’enseignement et les investigations futures
109
10 - Mettre en place mesures de lutte, prévention
Responsabilité des autorités administratives et sanitaires
Utiliser les recommandations Mettre en place les mesures de lutte et de
prévention
MAIS pas toujours nécessaire d’attendre la fin de l’enquête
formuler des recommandations et mettre en place des mesures préventives ou curatives
110
Exemple de l’épidémie de Chikungunya sur l’île de la Réunion
IV. La mise en place d’un système de surveillance en
situation de crise
111
Alphavirus de la famille des Togaviridae– Identifié en Afrique de l’Est en 1952 (Tanzanie)– Vecteur : Aedes (aegypti, albopictus…)– Des épidémies connues
•Afrique de l’Est•Asie du Sud-Est
Tableau clinique (début brutal)
– Hyperthermie avec arthralgies invalidantes, éruption cutanée, myalgies, œdèmes des articulations– Arthralgies invalidantes parfois persistantes– Evolution connue pour être bénigne
Le Chikungunya
112
17 mars 2005 : signalement par l’InVS d’une épidémie de Chikungunya aux Comores
L’alerte initiale
113
A la suite de l’alerte initiale…
• Mars-avril 2005 : mise en place dispositif de vigilance– Information médecins, hôpitaux, LABM, réseau sentinelle, presse
– Signalement cas confirmés
– Renforcement LAV, information des voyageurs
• 29 avril 2005 : – Un cas importé confirmé à St-Pierre
• 3 mai 2005 : – Trois cas autochtones cliniquement
– Suspectés à St-Pierre (même clinicien)
• 9 mai 2005 : – Enquête de la LAV
– Nombreux cas suspects autour des cas signalés
– Mise en évidence de 3 autres cas supplémentaires
114
• Objectif– Identifier les cas incidents de chikungunya
• Zone sous surveillance– Ile de la Réunion
• Population cible– Population de l’île de la Réunion
Mise en place d’un système de surveillance
115
• Cas suspect Fièvre > 38°5 de début brutal ET douleurs articulaires incapacitantes, éventuellement accompagnées de céphalées, éruption cutanée, myalgies, oedèmes ET en l'absence de tout autre point d'appel infectieux
• Cas confirméSérologie Chikungunya positive (IgM ou IgG sur 2 prélèvements) ou détection du virus par isolement ou PCR
Définition de cas
116
1er niveau Signalement
* Médecins sentinelles : cas suspects (ORS)
* LABM : cas confirmés (ORS)
* Médiateurs communautaires : cas suspects
* Malades : cas autodéclarés (juillet 2005)
2éme niveau Recherche active/rétrospective des cas/actions de lutte
* 10 maisons autour des cas signalés ou découverts
* Technique de proche en proche identification des foyers de transmission
3éme niveau Exploitation des données
* Suivi de l’épidémie : analyse temporelle, spatiale, et en nombre de cas
* Documentation des caractéristiques des cas
* Communication hebdomadaire autorité sanitaire, presse, site Web ORS
LAV
Cire
Surveillance « pré-épidémique » (Jusqu’au 19/12/05)
117
14 mai 2005
118
• Transmission materno-fœtale et méningo-encéphalites signalées le 24 septembre
• Responsabilité du virus affirmée par le CNR pour 3 cas le 4 novembre
L’émergence des complications
119
L’EMERGENCE DES COMPLICATIONS
120
• Les complications vont entraîner une première rupture avec l’opinion :
– l’hiver n’a pas vaincu l’épidémie,– la maladie était présentée comme « bénigne »– la presse connaît l’information avant l’autorité sanitaire– l’opinion ne comprend pas la lenteur mise à confirmer
l’information
L’émergence des complications (2)
121
• Infections materno-néonatales et formes graves• Le système de surveillance
– Temps : depuis l’apparition du premier cas autochtone– Lieu : île de la Réunion– Personnes
• Nouveaux nés• Tous les patients « chikungunya » hospitalisés
• Grosses difficultés– Définition de cas– Structure du système de surveillance
• Procédures• Moyens humains• Expertise• Contexte
Mise en place d’un système de surveillance spécifique
122
0
50
100
150
200
250
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350
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cas confirmés cas confirmés avec DDS estimée cas suspects cas suspects avec DDS estimée
Courbe épidémique au 13/11/2005
Persistance des cas
123
• A partir du 19 décembre 2005–Brutale augmentation de l’incidence hebdomadaire
•Evolution de moins de 400 cas semaine 50 à plus de 2000 semaine 51
–La LAV n’est plus en mesure d’investiguer tous les cas–Le dispositif de surveillance ne peut plus suivre la tendance épidémique
• Le suivi de la tendance est basculé sur le réseau de médecins sentinelles –Confronté à un faisceau d’autres indicateurs
•Passage aux urgences, hospitalisations, certificats de décès,…•Formes graves
• L’incidence hebdomadaire est estimée –Etude de corrélation : données du réseau / recherche active (40 premières semaines de l’épidémie)–Application d’un coefficient multiplicateur
Evolution du dispositif
124
Répartition des 45 médecins depuis la sem 5 de 2006
125
Estimation des cas : méthode « série historique (1) »
sentinelles LABM sentinelles + LABM Total (LAV) total/sentinelles
0 0 0 12 #DIV/0!0 1 1 30 #DIV/0!1 1 2 39 391 1 2 68 682 15 17 144 723 71 74 325 108,33
21 91 112 459 21,8516 64 80 377 23,5622 27 49 325 14,7714 60 74 389 27,78
8 41 49 275 34,37
3 23 26 210 701 26 27 185 1853 15 18 175 58,33
Corrélation sentinelles vs total = 0,85
Corrélation sentinelles +LABM vs total = 0,58
Moyenne Total/sentinelles = 66,68
126
Semaine Cas sentine lles Cas totaux S9 à S50 155 6854
S51 26 1733S52 63 4200S1 111 7400S2 151 10067S3 145 9667S4 390 26001S5 703 46869S6 479 31935S7 371 24735S8 336 22401S9 226 15067
S10 103 6867S11 67 4467Total 3326 218287
Données historiques, recherche active LAV
Données estimées, semaine 11
Estimation des cas : méthode « série historique (2) »
127
Courbe épidémique au 28 mai 2006
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000S
9
S12
S15
S18
S21
S24
S27
S30
S33
S36
S39
S42
S45
S48
S51 S2
S5
S8
S11
S14
S17
S20
Données incomplètes
0
100
200
300
400
500
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2005 2006
128
• Autour de Noël 2005• Saturation du système de surveillance initial
avec difficulté à chiffrer en temps réel ce qui se passe • Épidémie d’allure cataclysmique
(jusqu’à 45000 cas / semaine début février),• Deuxième point de rupture avec la population
et avec les médecins qui contestent les chiffres de la surveillance,
• Mobilisation politique et montée en puissance très forte des moyens de lutte
La flambée épidémique
129
19 janvier 2006
130
• Nombre total de cas estimés : 262 000 cas
246 formes graves confirmées biologiquement– Formes neuro-méningées – Décompensations cardio-vasculaires– Défaillances respiratoires– Hépatites aiguës sévères– Atteintes cutanées sévères– Insuffisance rénale
• 48 cas d’infections materno-néonatales survenues entre 0 et 9 jours après la naissance, confirmés biologiquement
Résultats au 28 mai 2006
131
• Maladie réputée bénigne
• Aucun décès rapporté en 2005
• Certificats mentionnant “chikungunya” début janvier 2006
• Deux décès d’enfants, évocateurs d’une causalité directe, trés médiatisés
Les décès
132
133
Surmortalité en 2006
Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006
sur la base des 13 états civils communaux informatisés
Nombrede décès
Décès observés Borne supérieur de l’intervalle de confianceDécès attendus
134
228 certificats de décès mentionnant le Chik
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000S
9
S12
S15
S18
S21
S24
S27
S30
S33
S36
S39
S42
S45
S48
S51
S2
S5
S8
S11
S14
S17
S20
Nb
de
cas
esti
més
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Nb
de
cert
ific
ats
de
déc
ès
Certificats de décès Nb de cas estimés
2005 2006
135
Récapitulatif Surveillance épidémiologique
Personnes infectées dont asymptomatiques
Malades dont non consultants
Malades consultants en ville
Malades aux urgences
Hospitalisés
Formes graves
ou émergentes
Décès
Autodéclarations à un numéro vert(DRASS)
Décès totaux INSEE (DRASS) Certificats de décès associés à une infection (DRASS)
Cas hospitalisés dont formes neurologiques et transmissions mère-enfant (CIRE)
Hospitalisation des cas cliniques (ARH)
Notification des passages aux urgences (ARH)
Réseau sentinelle (ORS, CIRE) Signalements des médecins (DRASS, CIRE) Arrêts de travail (CGSS)
136
• Intoxication par les produits utilisées dans le cadre de la lutte anti-vectorielle
• Le système– Cas : Toute personne présentant des symptômes en lien avec une exposition aux produits
• Des difficultés– Estimation de l’exposition– Quel effet pour quel produit– Nécessité d’une expertise
Mise en place d’une toxicovigilance
137
• Identifier un toxicologue sur place– Absence d’un centre anti poison (CAP)– « Construire » un CAP
• Organiser le système– Inventorier des sources de données
• Réactives• Fiables
– Définir le type de signal à recueillir– Sensibiliser à ce type de signalement– Construire un partenariat
• En situation de crise• Des personnels soignants débordés
Système de toxicovigilance
138
• Bonne réactivité suite au signal initial• Conception et mise en place d’un dispositif de
surveillance répondant à une pathologie émergente – Détection « exhaustive » des cas symptomatiques
en période d’incidence faible et géographiquement hétérogène
– Mise en place d’un système de surveillance à partir d’un réseau existant
– Un système de surveillance évolutif permettant une estimation fiable du nombre de cas et un suivi des tendances de l’épidémie
Conclusion (1)
139
• Passage d’une épidémie à une crise majeure de santé publique– Remise en question du système– Communication difficile auprès population et médias
Depuis 2006 : chikungunya = maladie à déclaration obligatoire
Système de surveillance épidémiologique par la Cire Réunion-Mayotte et la Cellule de Veille Sanitaire (CVS) de la Drass
• signalement biologique du chikungunya pendant la phase inter-épidémique
Conclusion (2)