Symptômes respiratoires

en soins palliatifs

DU de Soins PalliatifsDrs C Fournier, X Dhalluin

et Pr A Scherpereel

Situation particulière, populations particulières

• Etiologies variables selon la maladie d’origine :

– Patients avec cancer pulmonaire

– Patients avec cancer d’une autre origine et atteinte pulmonaire

– Patient avec une atteinte respiratoire non cancéreuse, patient en

fin de vie

• Rapidité de déclenchement :

– Aigue

– Chronique

Quels symptômes ? Quelles conséquences ?

• Dyspnée

• Hémoptysie

• Toux, encombrement

• Hoquet

• Douleurs

Angoisse majeure pour le patient et son entourage

Dyspnée

• Définition :

– sensation d’une respiration inconfortable, pénible et laborieuse. Perception

consciente de sa propre respiration

– Symptôme subjectif

– Elle est dépendante de facteurs physiques, culturels, émotionnels et

environnementaux

• Prévalence :

– 35 à 85% des patients avec un cancer pulmonaire

– Au moins 20 à 30% des patients en SP tous cancers confondus

– 70% des patients sont dyspnéiques durant les 6 dernières semaines de vie

– 90% des patients en SP avec une insuffisance respiratoire chronique

Physiopathologie de la dyspnée

coeur

muscle

poumon

Dissociation neuro-mécanique

Augmentation de la consommation en 02

Capacité a transporter 02 du Poumon aux organes diminuée:

Perturbation de la fonction cardiaqueanémie

Cerveau

Mécanique ventilatoire altérée:Bronches et trachée anormales obstruées

Capacité d’échanges gazeux diminuéeParenchyme pulmonaire altéré, diminué

Rendement musculaire diminuéFonte musculaire

Étiologies

• Multiples ++++• Selon le terrain:

– Cancer intrathoracique ou ORL ?– Autres types de cancer avec

atteinte pulmonaire ?– Comorbidité du patient ?

• Selon les traitements reçus

• Selon la présentation clinique

Revue de pneumologie clinique 2008 (64) p 62-68

Prise en charge

• Pour tous : savoir gérer l’urgence la dyspnée aigue

– Y a-t-il urgence ?• Fréquence respiratoire• Saturation en 02• Agitation du patient

– Que puis-je faire de simple pour le patient ?• Calme• Prévenir• Oxygène ?• Aérosols ?

Quand on a plus de temps

Caractériser la dyspnée (un peu comme la douleur) :

* Quand: - aigue / chronique ? - Facteurs déclenchants / améliorants ?

* Comment: - Analyse qualitative:

description par le patient temps de survenue (inspiratoire expiratoire)Bruits surajoutésSymptôme associés: hémoptysies, douleurs,

somnolence, anxiété….

- Analyse quantitative: échelles

* Conséquence:- Anxiété, handicaps….

Guide des soins palliatifs du médecin vaudois

Démarche diagnostique

• Un objectif : trouver une anomalie qui est traitable ou au moins soignable sans effet secondaire important pour le patient

• Démarche :– Analyse sémiologique de la dyspnée et du terrain– Examen clinique– Examens complémentaires ?

• Radiographie, prise de sang, gaz du sang, scanner, échographie cardiaque ou pleurale…

• Toujours se poser les questions : • Dans quelle situation se trouve le patient ?• Que va m’apporter l’examen ? Va-t-il modifier ma prise en charge ?• Quels bénéfices pour le patient ?• Quels risques et inconvénients pour le patient ?

• Le rapport bénéfice risque guide l’équipe et le médecin dans ses choix d’examens complémentaires

Traitements?

Courrier du médecin vaudois

Le traitement de la cause de la dyspnée : Si c’est possible et approprié

• Obstruction bronchique ?– Non tumorale: bouchon muqueux

• Diagnostic clinique et radio standard

• Souvent chez des patients avec amyotrophie et effort de toux peu important

• Difficulté de prise en charge car le traitement passe par la fibroscopie souple (invasive et désagréable) et les récidives sont fréquentes

– Tumorale :• Spécificité des cancers avec atteinte du médiastin

• Tableau bruyant de dyspnée progressivement croissante avec notion de seuil (apparition d’une détresse respiratoire)

• Le diagnostic passe par la fibroscopie bronchique +/- le scanner

• Un geste endoscopique avec pose de prothèse peut-être discuté

Bronchoscopie rigide• Sous anesthésie générale• Palliative : laisse un peu de temps mais la

tumeur re-progresse souvent• Désobstruction de la trachée et des grosses

bronches• Pose d’endoprothèse en silicone• Effets indésirables et risques :

– Liés à l’anesthésie– Liés a la prothèse :

• Toux• Risque de surinfection, migration, bouchon (aérosols

nécessaires)

• Sténoses extrinsèques ou mixtes

sténoseextrinsèque

sténosemixte

Sténoses extrinsèques ou mixtes = prothèses

effeteffetde voutede voute

effeteffetde barrièrede barrière

Choix de la prothèse = pas de prothèse Choix de la prothèse = pas de prothèse idéale!!idéale!!

Atteinte pleurale ?

• Epanchement pleural ?

• Présence de liquide ou d’air dans l’espace pleural

• Dyspnée progressivement croissante avec

possible douleur thoraciques souvent latéralisée

• Diagnostic clinique +/- radiographique

• Traitement :– Ponction pleurale

– Drain pleural

– Dans les épanchements récidivants• Drain à demeure (Pleur’X)

• Talcage – sous thoracoscopie (intervention quasi-chirurgicale)

– Par un drain thoracique

Bouteille sous vide

pièce Polyester

Suivi

• Domicile : évacuation par bouteilles sous vide • 3 fois par semaine au départ ( 1 or 2 bouteilles); arrêt si

douleurs, toux ou dyspnée

• 2 fois par semaine après réduction du volume aspiré ( moins de 250 ml)

• 1 fois par semaine quand le volume < 50 ml

• Ablation du cathéter si volume < 50 ml, 3 semaines de suite

• En France passer par HAD• Infirmières à domicile

• Achat des bouteilles ( 100 euros pièce)

• Pneumothorax ?

– Dyspnée de début brutal, associée souvent à des

douleurs latéralisées

– Diagnostic clinique et radiographie standard

– Traitement : • exsuflation à l’aiguille

• Souvent un drain thoracique et nécessaire

En cas de PNO important ou de PNO avec dyspnée on

propose une évacuation de l’air de la cavité pleurale

a) par exsufflation simple à l’aiguille

– en 1ère intention, notamment en cas de PNO idiopathique

– de préférence par voie antérieure 

– taux de succès de l’ordre de 50 % si PNO idiopathique; pose d’un drain

thoracique en 2ème intention en cas d’échec de l’exsufflation

– taux de succès moindre en cas de PNO spontané secondaire

proposer plus volontiers la mise en place d’un drain pleural

PNO suffocant

• « Décompression » du

pneumothorax par mise en

place d'une aiguille ou d'un

trocart au niveau du 2ème ou

3ème espace intercostal sur la

ligne médio-claviculaire

puis, au calme

• mise en place d'un drain

pleural

pneumothorax complet

compressif

b) Alternative : Pose d’un drain thoracique en 1ère intention– Le taux de récidive est le même après exsufflation ou drainage

– Drain de préférence de petit calibre, posé soit par voie antérieure soit par voie axillaire (3ème au 5ème eic et ligne axill moy) sous AL

– drain est laissé en siphonage sur un système à bocaux ou sur valve anti-retour (valve de Heimlich) pendant 24-48H (si bonne tolérance clinique). Après, en cas de non réaccolement du poumon on met le drain en aspiration douce (- 10cm d’H2O).

– Maintien 24-48 heures et retrait en l’absence de récidive

– si le bullage persiste au delà du 4ème jour de drainage on propose un geste de pleurodèse ?

Autres atteintes traitables

• Cause cardiaque :– Décompensation cardiaque :

• diagnostic clinique, ECG +/- prise de sang (BNP) +/- échographie cardiaque

• Traitement : médicamenteux : diurétique, anti arythmique (ttt d’un trouble du rythme…)

– Péricardite :• Diagnostique clinique difficile au départ

• Une échographie cardiaque est absolument nécessaire

• Le traitement passe par la ponction péricardique avec un drain

• Pulmonaire– Embolie pulmonaire :

• Dyspnée brutale +/- douleur• Le médecin y pense toujours quand il n’y a pas de cause évidente• Le diagnostic passe par la prise de sang, les gaz du sang, l’écho-doppler des

membres inferieurs mais surtout le scanner thoracique• Traitement : anticoagulants

– L’infection pulmonaire :• Tableau de dyspnée avec hyperthermie (pas toujours présente)

+/- encombrement• Le diagnostic passe par la clinique et la radiographie de thorax• Traitement : Antibiotiques

– Le syndrome cave supérieur :• Dyspnée progressivement croissante avec œdème en pèlerine (face et

membres sup). Céphalées associées.• Diagnostic : clinique et TDM• Ttt : stent cave (pose sous anesthésie locale par voie endovasculaire)

• Générale :

– Anémie

– Anxiété (diagnostic d’élimination)

– Fonte musculaire majeure….

Traitement symptomatique

• Les questions :

– Qu’est-ce qui marche ?

– Pour quelles situations ? Quels patients ?

– A quel moment ?

– Qu’est ce qu’en pense le patient ?

– Qu’est ce qu’en pense les proches ?

– Qu’est ce qu’en pense l’équipe ?

• Ce qu’il faut toujours faire: évaluer le bénéfice ressenti par le patient

après l’intervention thérapeutique

Traitement symptomatique

• Non pharmacologique :

– Mesures simples de confort et d’environnement

– Ventilateur

– Acupuncture

– Musique

– Relaxation

– Electrostimulation

– Conseil coaching

– réhabilitation

Mesures générales

• Ventilateur – Principe : le froid sur le visage diminue la dyspnée

(par stimulation du tri jumeau)– Efficacité non démontrée et transitoire mais pas

compliqué à mettre en œuvre

• Acupuncture/Acupression :– Résultats discordant– Pas d’efficacité dans les études sur les patients

cancéreux

• Musique :

– Pas d’exploration chez les patients atteints de cancer

– Chez les BPCO, amélioration modérée de la

sensation de dyspnée a la marche

• Relaxation :

– Pas d’étude chez les patients atteints de cancer

– Chez BPCO petite amélioration

• Soutien à la marche : Rolator déambulateur– Diminution de la dyspnée et augmentation des activités

quotidiennes chez les BPCO– Pas d’étude chez les patients avec un cancer

• Conseil :– Seul: pas efficace– Associé a des technique de relaxation basée sur la

respiration : amélioration de la tolérance et diminution des accès dyspnéique

• Pharmacologique :

– Oxygénothérapie

– Aérosols

– Morphine

– Anxiolytique

• L’ Oxygène :

– C’est pas automatique

– Seul intérêt chez le patient avec une hypoxémie

– Revue Cochrane et article Lancet 2010

• Les aérosols de bronchodilatateurs n’ont pas d’intérêt en

dehors du bronchospasme

• Les Aérosols de SSI ont pour intérêts d’humidifier les VA

Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs

Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs

La dyspnée en Soins Palliatifs – Conseils pratiques

CONDUITE A TENIRFACE A UNE HEMOPTYSIE

1/ Faire le diagnostic : est-ce une hémoptysie?

2/ Appréhender la gravité de l ’hémoptysie• volume de saignement +++• le terrain respiratoire +++• signes de détresse respiratoire (H. abondante)• signes d ’anémie : absents en règle générale

3/ Quelle est son étiologie?Clinique, radio de thorax, scanner thoracique +++, fibroscopie bronchique …. Jusque où aller en SP ?

4/ Proposer une attitude thérapeutique adaptée

(source : Collège des Enseignants de Pneumologie)

Est-ce une hémoptysie ?

Hémoptysie :

rejet par la bouche de sang en provenance des

voies aériennes sous-glottiques

Ce qui n’est pas une hémoptysie :

saignements de la sphère ORL et stomatologique

ou digestifs hauts

Est-elle grave ?

Deux facteurs conditionnent la gravité

d’une hémoptysie

Est-elle grave ? (2)

1. Le volume du saignement

Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24H)

Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 cc/24H)

Grande abondance : plus de 200cc (un bol) en une fois

ou >300 cc/24H

L’asphyxie est la cause de la mort aux cours des hémoptysies

et non le choc hémorragique. En pratique toute quantité de

sang qui est à même d’obstruer l’espace mort anatomique

(150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain.

Figure 1 : une cuillère à soupe pleine au ¾ représente environ 10 ml; un verre ou un crachoir plein au ¾ représente environ 100 ml ; un haricot (ou un bol) plein au ¾ représente environ 500 ml 

Figure 2 : surveillance du saignement par recueil de toutes les expectorations par tranches de 3 heures

Est-elle grave ? (3)

2. Le terrain respiratoire

Chez l’insuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut

entraîner une détresse respiratoire

En pratique :

1. on surveille et on mesure la quantité du saignement

(par tranches horaires)

2. on surveille la tolérance respiratoire (clinique et

oxymétrie ± gaz)

Quelle est son étiologie?

1. Éléments Cliniques d ’orientation

Interrogatoire : analyse des ATCD pulmonaires (de bronchectasies ou de

primo-infection tuberculeuse), cardiaques, et autres; histoire médicale

récente (hospitalisation ?), conditions de survenue, aspect du sang : foncé

ou rouge vif

Examen clinique : signes de phlébite, syndrome cave, souffle mitral…

2. Éléments Paracliniques :

jusque ou aller dans ce contexte ??

Tableau 1 :étiologies des hémoptysies (* principales causes)

Origine Tumorale (K primitif bronchique : 20-30%)

• Cancer bronchique primitif : 1ère cause d’hémoptysie chez le fumeur > 40 ans

le + souvent de faible abondance

• Métastases endobronchiques (cancers sein, rein et thyroïde)

• Tumeur bénigne carcinoïde typique (chez le sujet jeune; rare)

volumineuse néoformation hilaire gauche. A l’endoscopie : infiltration tumorale sous muqueuse débutante dès la fin du tronc souche gauche avec prolifération tumorale obstruant partiellement l’origine de la LSG et LIG

TRAITEMENT (1)

• REPOS

• OXYGENE : Débit ad hoc (maintenir SaO2>90 %)

• SURVEILLANCE (pots/3h)

• traitement CAUSAL +++ (tuberculose, etc. …)

TRAITEMENT (2)

• VASOCONSTRICTEURS : Glypressine®

en pratique on l’utilise hors AMM (ttt des hémorragies

digestives) pour le ttt des hémoptysies

1 à 1,5 mg en IV sur 10-20 min à renouveler toutes les 4 h

maximum

Effets secondaires :

pâleur, crampes digestives (ischémie), angor, HTA

bradycardies (sensibles à l’atropine)

hyponatrémie (analogue de l’ADH) restriction hydrique

TRAITEMENT (3)

• vaso-occlusion

des artères bronchiques et/ou artères

trans-pariétales (risque d’ischémie

médullaire, de largage de plaques

d’athérome)

vaso-occlusion des artères

pulmonaires (anévrysme artério-

veineux)

en cas de non réponse ou de CI à la

Glypressine

TRAITEMENT (4)

• traitement chirurgical de la lésion

causale (exceptionnel et certainement pas ici !)

NB : Les autres médications (Dycinone, Adrénoxyl) ainsi

que le régime “ repas froid ” n’ont aucun intérêt !!

Position en décubitus latéral gauche chez un patient avec une

hémoptysie massive issue de l’arbre bronchique gauche.

Cette position prévient l’inondation du poumon sain controlatéral.

Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58

Embolisation endobronchique du

segment postérieur du lobe supérieur

droit avec un « spigot » en silicone

comme traitement temporaire pour une

hémoptysie massive

Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58

Bronchoscopie rigide pour la prise en charge endoscopique d’une hémoptysie massive issue d’une artère bronchique sous-muqueuse. a hémorragie de la bronche lobaire moyenne. b Utilisation d’un cathéter d’aspiration pour la libération des voies aériennes et la visualisation d’un saignement actif d’origine artérielle bronchique. c Tout en aspirant, le laser permet une coagulation simultanée et une dévascularisation des tissus entourant l’artère. d Enfin, la carbonisation du site hémorragique.

Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58