Symptômes respiratoires

Encombrement bronchique

Dyspnée

Encombrement bronchique

1. Traitement étiologique : corticoides, diurétiques, antibiotiques…

2. Lorsque le patient est trop fatigué pour tousser: scopolamine. Attention aux EI atropiniques

3. Éviter les aspirations endobronchiques

Seule indication: pour évacuer les sécrétions en attendant une efficacité de la scopolamine

Encombrement bronchique

 4. Drainage postural

position à horizontal de ¾ sur coté droit ou semi assise

5. Diminuer hydratation 500 ml à 1000 ml par 24 heures

6. Prévention des fausses routes

Garder position relevée 1 à 2 heures

Soin de bouche / résidu alimentaire

Alternatives nutritionnelles?

Dyspnée aigue angoissante et/ou terminale

Sensation subjective de respiration courte, d’un manque d’air, d’une incapacité à retrouver son souffle

Progressive ou rapide voire brutale Evaluation: cyanose, f.respiratoire, saturomètre

Autoévaluation fondamentale: dissociation fréquente entre signes objectifs et ressenti 0 absente 1 légère et supportable 2 modérée mais gênante 3 sévère et/ou insupportable

Démarche thérapeutique

Traitement étiologique si possible

Traitement symptomatique

Information et demande de consentement

Concertation pluridisciplinaire

Démarche thérapeutique 1. Traitement étiologiqueCause de la dyspnée traitement

Syndrome obstructif bronchique

aérosols de βmimétiques de terbutaline ou salbutamol en bouffées ou inhalation

Obstruction des grosses voies aériennes

Stent endobronchique

Insuffisance cardiaque Diurétiques, digoxine, iec…

Obstruction VCS Endoprothèse caveRadiothérapie, Héparinothérapie,corticoides

lymphangite corticoides

pleurésie Ponction évacuatrice ou drainage

infection antibiotique

anémie Transfusion, EPO

douleur Traitement antalgique

Dyspnée2. Mesures non médicamenteuses

Aération , positionnement, présence, massages

3. Oxygénothérapie

Utile que si hypoxémie (intérêt saturométrie

4. morphine

diminue la sensation de gêne respiratoire

(CR, toux ,anxiété, cœur)

Indications: Polypnée: ralentit la FR (FR doit rester supérieure à 10)

dyspnée importante mais peu de polypnée: question du double effet

Non indication: Hypercapnie en détresse respiratoire sans polypnée majeure ,souvent associée à délire et sans plainte

posologie : 2.5 à 5mg per os toutes les 4 heures ou augmenter de 30 % la posologie antérieure

5. benzodiazépines Réduit l’angoisse

BZD demie-vie courte Per os : Lorazepam, Alprazolam, Bromazepam par voie iv ou sc : Midazolam 0,25 à 0,5 mg/heure en continu

Occlusion intestinale maligne1ère étape

1.Réhydratation parentérale

2.Sonde naso-gastrique, (à discuter au cas par cas)

3.Antiémétique: Haldol ® (halopéridol) ou Largactil® (chlorpromazine)

4. Antisécrétoire et antispasmodique anticholinergique : Scoburen ® ou scopolamine ®

5.Corticoïdes : Solumédrol ® (méthylprédnisolone) ou équivalent

6.Antalgiques (selon la clinique) : 1er, 2e ou 3e palier de l’OMS voie SC ou IV avec ou sans PCA

Occlusion intestinale maligne2ème étape

Occlusion intestinale maligne3ème étape

Constipation: prévention

Peut entraîner un état subocclusif voire une occlusion (fécalome)

Favorisée par opioides, psychotropes, scopolamine, antiH1…,

alitement prolongé, apports hydriques et alimentation insuffisants

Constipation: prévention

Prévention :

La constipation est un effet secondaire quasi systématique des opiacés (fréquence : 95 %).

Elle est dose-dépendante.

Il n’y a pas de tolérance ou habituation.

Elle doit être prévenue systématiquement dès la prescription d’un médicament de palier II ou III

C’est un effet secondaire qui est un frein important à l’utilisation des morphiniques en pratique quotidienne si sa prise en compte est insuffisante.

Règles hygiénodiététiques de

prévention Activité physique…

Massage cadre colique

Mesures nutritionnelles: hydratation, jus de fruits frais, compotes,jus de pruneaux, fibres et mucilages

Favoriser environnement: Accès aux boissons, installation aux repas,aide à prise alimentaire

Accès et installation aux toilettes, chaise garde-robe,respect intimité et habitues (horaires..),

Constipation: traitement préventif

2 classes utiles en première intention Osmotiques émollients : lactulose, macrogol Retiennent eau dans lumière intestinale, augmentent volume des selles

Selles dures, exonération difficile Stimulants

Augmentent charge aqueuse colique, stimulent péristalstisme

Ttt opiacé, selles molles et rares, hypotonie rectale

18

Conduite à tenir

J3 sans selle: règles hygiénodiététiques + augmenter laxatif ou stimulant + traitement rectal

J4 sans selle soit bithérapie laxative + lavement rectal si selles au tr

soit laxatif idem + methylnatrexone (relistor)

+/- lavement

Conduite à tenir

J6 Soit reprise transit : poursuite bithérapie laxative

Soit pas de reprise: Préparation pour investigation colique Ou péristaltogène +/- grand lavement

AE 07 21

Déshydratation Privilégier le voie orale

La réhydratation parentérale n’est pas systématiquement recommandée particulièrement en phase ultime Si indiquée (symptômes gênants pour le malade) privilégier la voie sc 500ml à 1l/24h

possible sur PAC, éviter la voie veineuse Si récusée, en fonction stade évolutif et souhaits patients ou famille, diminuer les posologies des médicaments

Dans tous les cas : soins de bouche pluriquotidiens

Que se passe t-il quand hydratation et alimentation sont

arrêtés? En 48h, coma progressif et calme Décès entre 8 et 15 jours lié à déshydratation et tr électrolytiques (acidose, hyperNa, hyperCa)

La sensation de faim et de soif diminue à l’approche de la mort 34% ont faim 66% ont soif et sensation de bouche sèche (iatrogène)qui disparaît avec petites quantités d’eau et soins de bouche

Jeûne prolongé: anorexie et production de corps cétoniques Effet anesthésiant sur neuromédiateurs Métabolisation de substances à propriétés analgésiques Augmentation production endorphines

Que se passe t-il quand hydratation et alimentation sont

arrêtés? A contrario, l’absence d’hydratation:

Diminue les sécrétions bronchiques Diminue la diurèse Évite les vomissements Diminue les troubles trophiques

Dénutrition

Evaluation de la dénutrition:

perte de poids de plus de 10%Interrogatoire

- Ancienneté et importance

- Importance pour le patient sur le plan objectif mais aussi retentissement psychologique

- Goûts et aversions, carences

- Anorexie, dysphagie

- Troubles associés : douleurs, dyspnée, nausées

- « vécu », retentissement sur autonomie et image corporelle

 Examen clinique

maigreur, déshydratation et amyotrophie

cavité buccale++

 Examen biologique

dosage albumine

 Bilan alimentaire sur 48h

Conduite à tenir: Selon état

clinique et stade évolutif

de la maladieContexte psychologique

Contraintes techniques et économiques

Questions :

Est-il nécessaire d’intervenir

Serons-nous efficaces ?

Comment évaluer la stratégie alimentaire ?

Privilégier la qualité de vie et la convivialité

L’assistance nutritionnelle doit rester exceptionnelle et son

efficacité régulièrement évaluée

soit pour franchir un cap et attendre que des symptômes

gênants soient jugulés

soit parce que atteinte de la filière digestive haute est

définitive

soit parce que pertes digestives intenses

 

  Assistance nutritionnelle

Alimentation entéraleSes indications : patients ayant une atteinte de la filière digestive haute, gardant une bonne autonomie et acceptant les contraintes physiques et psychologiques du traitement

Il est nécessaire de réaliser une gastrostomie car la sonde nasogastrique est douloureuse, inesthétique et mal supportée.

Accidents : pneumopathies d’inhalation.

L’alimentation doit être réalisée sur des patients assis et vigilants

Alimentation parentérale

Elle est exceptionnelle en phase terminale uniquement sur des patients en bonne autonomie physique et psychique

L’accès est veineux par chambre implantable

Les conditions d’asepsie doivent être strictes et le débit de perfusion stable

Soins de Bouche Fondamentaux en soins palliatifs

Bouche sèche,asialie,hyposialieLangue épaisse, moins colorée, lèvres sèches,

gerçures, difficultés à parlerFaire boireGlaçons, jus,bonbonsSpray: Artisial ° Aequasyal°Bains Bicarbonate de NaBrumisateurGras sur lèvresHumidifier

AE 0728

Soins de Bouche Bouche douloureuse

Herpès Xylocaine visqueuse Bains de bouche Bicar Zelitrex° 1cpx2 pendant 5 jours

Aphtes , ulcérations mucitiques Antalgique général Xylocaine visqueuse en gel 2% Bains de bouche en alternance

Solumedrol° (40 à 120 mg) -+ xylocaine 2% un flacondans 500ml de bicar Ulcar °: 1 sachet de 1g dans eau en gargarisme2 à

3mn puis avaler

AE 0729

Soins de Bouche Bouche mycosique:

langue rouge,framboisée, dépapillée etou tâches blanches ,dépôts blanchâtres

Antimycosique :Triflucan° Bains de bouche bicar

Bouche hémorragique• Éviter aliments chauds et durs• compresse

Bouche malodorante Trouver la cause Flagyl° 3 poches 500 mg /jr en

bains de bouche

AE 0730

Soins de bouche

Bouche saleCroûte marron et noirâtreAnanas frais ou en jus, coca colaBains bicarbonate de Na 1.4%

AE 0731

Syndromes confusionnels

Fréquent en soins palliatifs jusqu’à 85% en phase terminale

Peut annoncer la phase terminale

A reconnaître rapidement car : Source d’anxiété pour le patient et l’entourage Peut entraîner une déshydratation et un arrêt de

l’alimentation

Rechercher D’abord une étiologie médicamenteuse (surdosage) Puis une cause métabolique (déshydratation) Et une cause mécanique (fécalome, globe urinaire)

Réorienter fréquemment dans le temps et l’espace, préserver la vigilance, éviter une contention

AE 0732

ÉtiologiesCauses physiques /Douleur non contrôlées, rétention urinaire/fécalomeHypercalcémie, hyponatrémie, hyperkaliémie, tr glycémique ou acidobasiqueHémorragie digestive, insuffisance foie ,poumon, reinpathologie cérébraleFoyer infectueuxhypoxie,/dyspnée persistante

Causes iatrogéniques :Psychotrope, Corticoides, Opiacéssevrage

Causes psychiatriquesÉtats anxieux, dépressionÉtats maniaquesMécanisme de défenseModification de environnement

Traitement

Etiologique

NeuroleptiquesHaldol ® Gouttes 2mg/ml 1 mg= 10 gouttes 0.3 à 2mg 2 à 3 fois par jour

En cas d’agitation +++ 1/2 ampoule de 5 mg en im à répéter toutes les 60 minutes jusqu’à un contrôle correct ou 5 mg perfusion IV/12h

Largactil ®, Tercian ®, Nozinan ®, Loxapac®

Adjonction de BZD si angoisse sous-jascente

Prise en charge entourage et équipe soignante

Atmosphère calme

Phase terminale

Décès imminent et inévitable en l’absence de réanimation

Défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales

Apparition de signes de régulation végétative qui permettent de différencier phase préagonique de phase agonique

Phase préagonique : peut être réversible

spontanément (ou avec réa) Régulation neurovégétative se met en

place pour préserver oxygénation cérébrale FR avec cyanose périphérique FC avec marbrures périphériques (VC cutanée)

Diarrhée profuse par VC splanchnique et ischémie digestive

Phase agonique: irréversible

Signes de décérébration Coma FR Hyper sécrétion bronchique FC et TA

Phase terminale

signes Phase préagonique

Phase agonique mort

Neurologiques Conscience ±Hallucinations ±

ComaCornéens abolis

0

respiratoires FR Cyanose ±Encombrement ±

Râles agoniquesCyanoseencombrement

0

cardiovasculaires Pouls TA variablemarbrures

PoulsTA

0

Traitement de l’agonie

Phase préagonique Phase agonique

Traitement per os arrêt arrêt

scopolamine Si besoin oui

Aspirations bronchiques Non, si possible non

oxygène Si besoin inutile

morphine Si besoin inutile

anxiolytiques Si besoin inutile

corticoides Si besoin inutile

Sondage urinaire Si besoin non

Soins de bouche Si besoin non

Prévention, soins escarres

non non

Transfusion, antibiotique

non non

Soins hygiène minimum minimum

Pourquoi ces distinctions?

Penser autrement soi-même le passage de la vie à la mort

Expliquer le processus naturel de la mort à la famille

Avertir de l’imminence de la mort

Eviter de médicaliser excessivement